輸尿管狹窄是泌尿外科常見疾病，究其原因，主要有炎癥、創(chuàng)傷、放療、腫瘤侵犯以及先天性因素引起。臨床當中最常見的多為輸尿管狹窄環(huán)或狹窄段較短，對于輸尿管長段狹窄，治療上一直都是泌尿外科的難點問題。目前治療方式主要有轉移膀胱瓣，腸代輸尿管，闌尾代輸尿管以及口腔粘膜鑲嵌重建輸尿管等。本例患者為中年女性，宮頸癌術后兩年，術后放療化療多次，一年前出現(xiàn)左側腎積水，予放置輸尿管支架管引流，因反復感染，血尿，此次行輸尿管整形手術，術中探查發(fā)現(xiàn)盆腔粘連嚴重，輸尿管中下段長段狹窄，輸尿管與髂血管，盆壁粘連緊密，無法游離至輸尿管下段。于髂血管以上水平離斷輸尿管，再游離膀胱，裁剪膀胱瓣，卷曲縫合成管狀，放置支架管后與輸尿管吻合。 根據(jù)輸尿管狹窄段的長度，裁剪適當長度的膀胱瓣，術中需注意膀胱瓣的寬度及血供。 縫合成型的膀胱瓣。 此類手術關鍵在于設計及游離足夠長度的膀胱瓣，膀胱瓣裁剪需上窄下寬，保持血供。

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術已經(jīng)成為腎上腺腫瘤切除術的標準術式。腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術又可分為腹膜后入路（后腹腔入路）和經(jīng)腹入路。兩種入路各有利弊，經(jīng)后腹腔入路解剖層次相對簡單，對腹腔騷擾小，術后并發(fā)癥相對較少。但對于較大的腎上腺腫瘤，受限于空間狹小，操作相對困難。特別對于較大的功能性腫瘤，如4公分以上的嗜鉻細胞瘤，因瘤體血供豐富，瘤體表面血管怒張，術中分離瘤體時易引起出血，并可因為擠壓瘤體引起血壓驟升。對于這類腫瘤，經(jīng)腹腔入路往往優(yōu)勢明顯，術中操作空間大，分離瘤體及結扎中央靜脈相對簡單。以下是近期做的一例嗜鉻細胞瘤經(jīng)腹腔入路腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術，手術時間約一個多小時，術中幾乎零出血。 經(jīng)腹膜后入路有單層面法和三層面法，經(jīng)腹腔入路也可按層面法來處理，如處理右側腎上腺腫瘤，可按瘤體與腎上極之間層面，瘤體與腔靜脈之間層面以及瘤體與腰大肌間三個層面解剖分離?？傊慌_完美的手術，選擇正確且擅長的手術入路，術中清晰的手術思路以及精細的解剖密不可分。

病例資料:患者男性，56歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎及輸尿管積水入院。CT檢查發(fā)現(xiàn)右側腹膜后囊性灶，考慮輸尿管重復畸形。MRU考慮腎盂輸尿管重復畸形并輸尿管下端開口異常。 結合CT及MRU檢查，考慮右側重復腎畸形，上半腎及輸尿管重度積水。充分術前準備后，采用經(jīng)腹腹腔鏡下半腎及輸尿管切除術。 患者病程長，腎盂切開后尿液呈膿性，腎盂與結腸系膜及周邊粘連較嚴重，術中分離及暴露腎血管有一定難度。通過轉換鏡頭Trocar，向下游離輸尿管至盆腔深處，個人體會較經(jīng)腹膜后入路有一定優(yōu)勢。術中比較遺憾的是，未能將擴張積水的上半腎完整切除，殘留很少部分皮囊樣結構，但結合影像學檢查，上半腎無功能，考慮對預后無影響。術中將膿性尿液送常規(guī)及培養(yǎng)檢查，奇怪的是常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細胞弱陽性、精子3+，猜測其下端開口與生殖腔相通。