關鍵詞：RF-Ⅱ內固定系統(tǒng);減壓;復位;PLIF(經后路椎間融合);腰椎滑脫癥/手術治療摘要 目的：探討腰椎滑脫癥的治療方法。方法：1998年8月～2006年12月，應用后路減壓RF-Ⅱ復位內固定并椎間植骨融合術治療腰椎滑脫癥，對其手術方法進行回顧性分析。結果：術后滑脫完全復位率為91.89﹪（34/37）。本組37例均得到隨訪，隨訪12～48個月，平均22個月，36例示椎間植骨融合良好，無復位丟失及斷釘,融合率97.30%(36/37)；臨床療效綜合評價優(yōu)良率為94.59﹪（35/37）。結論：RF-Ⅱ系統(tǒng)主要適用于輕、中度滑脫的治療，后路減壓RF-Ⅱ復位內固定椎間植骨融合術不失為治療腰椎滑脫癥的一種較好方法。腰椎滑脫癥主要分為腰椎峽部裂伴腰椎滑脫（真性滑脫）和退行性腰椎滑脫（假性滑脫），是腰腿痛最常見的病因之一。隨著人們對該病病理機制認識的不斷深入，治療方案的不斷改進，特別是各種經椎弓根內固定器械在臨床上的應用，療效有了顯著提高。我院自1998年8月~2006年12月，應用后路減壓RF-Ⅱ復位內固定并椎間植骨融合術治療腰椎滑脫癥37例，療效滿意，報告如下。1.臨床資料1.1一般資料 37例中男22例，女15例，年齡36~64歲，平均48歲；病程5~62個月，平均21個月。主要臨床表現：所有患者均有頑固性下腰痛，伴有向臀部及下肢放射痛29例；間歇性跛行24例；直腿抬高試驗陽性26例；部分下肢肌力減弱23例；皮膚針刺覺減退25例。1.2影像學檢查:所有病例均行腰椎正側位、雙斜位及過伸過屈位X線片檢查。根據Meyerding分級標準[1]：Ⅰ度滑脫5例，Ⅱ度滑脫28例，Ⅲ度滑脫4例；L4~5滑脫25例，L5~S1滑脫12例。峽部裂伴腰椎滑脫19例；退行性滑脫18例。詳細分類見表1： 表1：Ⅰ Ⅱ Ⅲ退行性滑脫 3 14 1峽部裂性滑脫 2 14 3所有病例腰椎過伸過屈位X線片均示相關節(jié)段明顯不穩(wěn)。CT掃描31例：雙側側隱窩狹窄27例，伴椎間盤突出23例，單側側隱窩狹窄4例。腰椎MRI檢查19例，均顯示相應節(jié)段腰椎管狹窄。1.3手術方法：患者取俯臥位，連續(xù)性硬膜外麻醉或腰麻下，以滑脫間隙為中心，取后正中切口，顯露滑脫間隙之上下椎板、兩側小關節(jié)突及橫突。在C臂機監(jiān)視指導下分別于滑脫椎及下位椎椎弓根內置入椎弓根釘（滑脫椎椎弓根內置入提拉復位釘，該釘螺紋較粗）。全部病例均采用全椎板切除減壓，并擴大狹窄的側隱窩及神經根管，徹底減壓。對于峽部裂及小關節(jié)突明顯增生內聚者，同時行小關節(jié)突部分或全部切除，清除峽部增生的瘢痕組織，神經根充分徹底的減壓。牽開馬尾及相應神經根并保護之，顯露前方變性或突出的椎間盤組織，分別于后縱韌帶和椎間盤的纖維環(huán)上左右對稱的切開，徹底清除間盤組織并刮除上下椎體的軟骨終板。安裝RF-Ⅱ支撐桿，擰緊鎖死下位椎弓根釘與支撐桿的連接部，以此為支撐點，逐漸撐開椎間隙并應用提拉復位釘復位滑脫之椎體。C臂機監(jiān)視見滑脫椎體復位并椎間隙基本恢復正常后緊固RF-Ⅱ裝置各個螺釘螺帽。術中撐開復位時，時時探查雙側神經根的松緊度，保持神經根能輕松地內外移動至少0.5cm，若神經根活動度小，則不可強行撐開復位。RF-Ⅱ系統(tǒng)固定可靠后，在髂后上棘處取全厚髂骨塊，修成3面皮質骨的全厚髂骨塊2塊（高約10~11mm，長約25~30mm）分別自雙側植入椎間，另把切除的棘突、椎板骨質制成碎骨塊植入兩塊髂骨塊之間，植骨后通過RF-Ⅱ系統(tǒng)壓縮功能對植骨塊輕度加壓固定，以防止植骨塊脫出或移動。再次探查，神經根管及椎管減壓徹底、內固定物固定牢固可靠后，沖洗、止血、置負壓引流，逐層縫合切口，結束手術。1.4術后處理：術后常規(guī)應用抗生素，24~48小時后拔除負壓引流管，1周后行腰背肌及腹肌功能鍛煉，4~6周后在腰部支具保護下逐漸下床活動。所有病人術后6個月內佩戴腰部支具，并禁止腰部屈曲及旋轉活動。1.5治療結果：本組病例無神經損傷及感染，切口Ⅰ/甲愈合。術后復查X線片示，34例滑脫椎體完全復位，3例滑脫椎體部分復位（2例術前為Ⅲ度滑脫，術后殘留Ⅰ度滑脫；1例術前Ⅱ度滑脫術后Ⅰ度滑脫），滑脫完全復位率為91.89﹪（34/37）。術后患者原有癥狀均獲得不同程度的改善，按臨床療效綜合評價標準[2]，優(yōu)31例，良4例，可2例，優(yōu)良率為94.59﹪（35/37）。隨訪12~48個月，平均22個月，36例示椎間植骨融合良好，無復位丟失及斷釘, 融合率97.30%(36/37)；1例未融合，并有上位椎弓根釘釘棒連接處斷裂，由術后的Ⅰ度丟失為Ⅱ度（該病人為Ⅲ度真性滑脫，年齡為64歲，有輕微骨質疏松癥）。2.討論：腰椎滑脫癥是腰椎不穩(wěn)、腰腿痛的最常見原因之一，對于非手術治療無效或效果欠佳者，大多數學者均主張采用復位內固定融合，以恢復腰椎穩(wěn)定性及腰骶部的生物力學功能，解除椎管及椎間孔的狹窄，消除神經癥狀[3]，重建脊椎正常序列，對滑脫椎進行復位固定是治療腰椎滑脫的基礎[4] [5]，也應該被視為治療腰椎滑脫癥的常規(guī)[6]。因此，理想的手術治療應該包括：受壓神經的減壓，滑脫椎體的復位，與鄰近椎體的融合[7]。腰椎滑脫癥病人腰腿痛癥狀主要是由椎體滑脫后椎管周圍組織的增生壓迫神經根或馬尾神經而引起的[8]，所以徹底的神經根減壓是緩解臨床癥狀、預防術后疼痛的關鍵。減壓不應是傳統(tǒng)的去除椎板減壓，而應以小關節(jié)為中心，徹底切除雙側上下關節(jié)突及以小關節(jié)為核心繼發(fā)的一切病理組織，徹底顯露脊膜及雙側神經根[4]，應重點清理病椎椎間孔及峽部增生之纖維軟骨痂，徹底松解受壓神經，一方面可減少復位時對神經根的牽拉傷，另一方面充分的減壓也有利于復位[8]。盡管目前對于腰椎滑脫癥是否需要復位仍存在爭議，但多數學者認為良好的復位無疑會提高脊椎的植骨融合率[9]。由于腰椎滑脫可導致腰骶部剪切應力明顯增加，所以手術過程中雖不需刻意追求完美的解剖復位，但至少應將腰椎剪切應力恢復至生理水平，從而取得較高的融合率[10]，同時亦可更好的消除滑脫椎體對椎旁軟組織及椎管內馬尾神經和韌帶的牽拉，恢復椎管容積，使馬尾神經及神經根得到進一步的減壓。達到椎間的骨性融合和長久穩(wěn)定是腰椎滑脫手術的最終目的[11]?，F在大多數學者認為應用內固定可取得較高的融合率和長期臨床療效[12]。但任何器械固定所起的作用均是臨時性的，只有植骨融合才能達到重建和保持脊柱的長期穩(wěn)定。根據Denis三柱理論，椎體和椎間盤承受脊柱的大部分負荷，因此，椎體間植骨融合才最符合生物力學要求，能夠恢復椎間隙高度及腰椎生理性前凸，提供椎體間縱向支撐，可以減少術后椎間隙高度的丟失，提高融合率[13]。阮狄克等[14]的研究亦證實PLIF(經后路椎間融合)較PLF（后外側融合）骨融合率高，內固定失效率低，滑脫矯正率丟失少，晚期慢性下腰痛發(fā)生率低。RF-Ⅱ內固定系統(tǒng)操作簡單，具有可靠的撐開壓縮功能，提拉復位釘的應用能有效而安全地復位滑脫椎體，恢復正常的脊柱力線和腰骶部的穩(wěn)定，有效的完成馬尾和神經根的減壓，解除癥狀；通過較堅強的內固定及撐開壓縮功能，防止植骨塊移位并促使骨質融合，提高植骨融合率。RF-Ⅱ系統(tǒng)已預設撐開角度（10°、15°等不同角度），可根據病人不同的腰骶角來選擇RF-Ⅱ系統(tǒng)。RF-Ⅱ系統(tǒng)只對滑脫平面單一節(jié)段固定，最大限度地保留了脊柱運動功能單位，對脊柱生物力學干擾較小，符合腰椎滑脫癥的治療要求，我院的臨床應用所取得的滿意療效亦證實后路減壓RF-Ⅱ復位內固定椎間植骨融合術不失為治療腰椎滑脫癥的一種較好方法。根據我們的臨床經驗及應用，RF-Ⅱ系統(tǒng)主要適用于輕、中度滑脫的治療，對于重度滑脫仍以侯樹勛教授研制的Dick-Hou器械為宜，對于重度滑脫具有更好的復位固定作用[9]，本組病例中4例Ⅲ度滑脫僅有2例完全復位亦證明此點。本組病例中1例術后植骨未融合與病人年齡大、骨質疏松有關，亦與早期手術植骨量不足有關，經改進后未再出現植骨不融合及斷釘現象。參考文獻1. Meyerding H. Low backache and sciatic pain associated with spondylolisthesis and protrnded intervertebral clisc:incidence,significance and treatment. J Bone Joint Surg(Am),1947,29:461-470.2. 鄒德威，海涌，馬華松，等.重度腰椎滑脫的治療[J].中華骨科雜志,1998,18(5):261-263.3. 饒書誠主編.脊柱外科手術學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993,413-426.4. 鄒德威，海涌，馬華松，等.中度腰椎滑脫的治療[J].中華骨科雜志,1998,18(4):259-260.5. 洪天祿,唐天駟,董天華.節(jié)段不穩(wěn)在脊椎滑脫癥外科治療中的臨床意義[J]. 中華骨科雜志.1996,16(5):412-413.6. Hohmann F,Sturz H.differential indications for lumbosacral fusion and reposition oposion in sponclilolisthesis[J].Orthopacle,1997,26(7):781-789.7. 侯樹勛.正確掌握腰椎滑脫的治療原則[J].中國脊柱脊髓雜志,1999,9(4):183.8. 黃平,劉平濤,洪琦,等.DRFS椎弓根螺釘系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(12):744-745.9. 史亞民,侯樹勛,李利,等.單臂懸吊腰椎滑脫復位固定器(HOIST器械)的設計與臨床應用[J].中華骨科雜志.2000,20(12):732-734.10. 陳亮,唐天駟,楊惠林.Steffee手術治療崩裂性腰椎滑脫癥的遠期療效[J].中華骨科雜志.2001,21(3):163-166.11. 范順武,方向前,張宏軍,等.椎間隙撐開在腰椎滑脫癥復位和融合中的應用價值[J].中華骨科雜志.2006,26(2):105-109.12. 西永明,賈連順.退行性腰椎滑脫外科治療中的相關問題[J].中國脊柱脊髓雜志.2006,16(1):65-67.13. 全國腰椎退行性疾患座談會會議紀要[J].中華骨科雜志.2006,26(10):711-716.14. 阮狄克,何勍，丁宇，等。PLF與PLIF手術治療腰椎滑脫癥的療效比較[J]. 中國脊柱脊髓雜志.2004,14(3):156-160.

關鍵詞：顯微內窺鏡、傳統(tǒng)開放手術、腰椎間盤突出癥手術治療腰椎間盤突出癥(Lumber disc herniation,LDH)是腰腿痛最常見的原因，大多數甚至絕大多數是可以通過非手術治療好的［1］，僅有少數需行手術治療。微創(chuàng)技術是現代外科發(fā)展趨勢之一，內窺鏡下腰椎間盤摘除術（Microendoscopic discectomy,MED）因創(chuàng)傷小等優(yōu)點被普遍接受，在國內外已廣泛應用。但因MED技術也有其自身的缺點［2］，手術操作技術要求很高、難度大，并發(fā)癥高于傳統(tǒng)手術［3］［4］，手術適應癥相對較窄。在MED技術觀念的啟示下，作者自2000.1-2005.12應用顯微內窺鏡配合傳統(tǒng)開放手術治療不適宜應用MED技術的腰椎間盤突出癥病例42例，效果甚佳，報告如下。1資料與方法1.1手術適應癥本組病例均選擇（1）腰椎間盤呈中央型、巨大突出，（2）游離型，（3）多節(jié)段，（4）術后原節(jié)段同側復發(fā)，（5）鈣化型，（6）鈣化型或合并有狹窄或側隱窩狹窄嚴重者等不宜應用MED治療者； MED術中操作困難需轉傳統(tǒng)開放手術者亦作為手術適應癥。1.2一般資料本組42例：男29例，女13例。年齡21~59歲，平均36.5±3.4歲。病程3個月~4年，平均1.8±1.4個月。單節(jié)段者26例（腰3~4 4例；腰4~5 13例；腰5~骶1 9例），其中中央型巨大突出9例，鈣化型5例，合并有椎管狹窄或側隱窩狹窄者6例，游離型3例，MED術中轉開放者2例，術后原節(jié)段同側復發(fā)者1例；兩個節(jié)段者14例，（腰4~5和腰5~骶1 11例；腰3~4、腰4~5 3例）。三節(jié)段者2例（均為腰3~4、腰4~5及腰5~骶1）。1.3手術方法1.3.1術前準備：全部病例均經CT掃描確定診斷。術前常規(guī)攝腰椎正側位X線片以全面了解腰骶椎情況，并確定手術間隙。懷疑合并椎管狹窄者均經MRI檢查以明確診斷并確定手術減壓范圍及方法。其它術前準備與一般手術相同。1.3.2體位、麻醉及術中定位：全部病例均采用連續(xù)性硬膜外阻滯麻醉。單側開窗者采用屈膝健側臥位，雙側開窗者均俯臥于脊柱橋式架上，腹部懸空，腰椎適當后突以擴大椎板間隙，方便術中進入椎管。術前均應用C臂機定位標記切口線，術中椎板開窗前應用C臂機再次確認椎板間隙。1.3.3操作方法：根據術前定位標記對應病變節(jié)段后正中作一長約3~4cm的縱形切口，依次切開皮膚、皮下、腰背筋膜（緊貼棘突患側骨質旁），沿棘突用骨膜剝離子骨膜下剝離，并應用椎板拉鉤牽開棘旁肌，顯露相應椎板間隙及關節(jié)突內側緣。用無菌繃帶將椎板拉鉤固定于手術床邊，不需助手扶持。對于“疊瓦狀”椎板及椎板間隙較小者應用張春霖等［5］研制的“腰椎安全鉆”于椎板間隙鉆一圓形骨窗，鉆進時保持鉆與椎板表面垂直。安裝并調整內窺鏡焦距，使內窺鏡顯示器上切口內視野清晰，術者可根據內窺鏡像進行操作，必要時可用肉眼直視下操作，助手扶持內窺鏡及吸引器，通過顯示器觀察手術切口深部情況，保持術野干凈、清晰，并配合術者進行操作。擴大椎板間隙并清除黃韌帶。對于椎管或側隱窩明顯狹窄者用咬骨鉗咬除側隱窩內肥厚的黃韌帶及增生的骨質結構，擴大椎管、側隱窩及神經根管，牽開并保護神經根，即可見突出或合并鈣化的椎間盤。常規(guī)摘除突出變性的髓核組織，并用L型鑿鑿除突出鈣化部分。神經根及椎管徹底減壓后結束手術。1.3.4術后處理：術后切口內常規(guī)留置橡皮條引流24~48h，術后平臥6h，應用抗生素及激素治療3d后視病人情況改用口服抗生素。術后2~3d后適當下床活動，10~12d拆線，2~3周后逐漸恢復日?；顒印?結果：本組手術時間40~60min，平均45min.。術中失血50~150ml，平均80ml。術中均無硬膜及神經根損傷發(fā)生。術后無切口及椎間隙感染，切口均Ⅰ/甲愈合。術后隨訪12~34個月，平均18個月，療效按NaKai標準分級［6］：優(yōu)36例，良4例，可2例，優(yōu)良率95.2%（40/42）。3．討論：脊柱外科的微創(chuàng)傷、有限化，用最小的創(chuàng)傷得到最好的療效，這不僅是幾代醫(yī)務工作者的苦苦追求，也是廣大患者的最大夙愿，是大勢所趨［7］。隨著影像學、生物力學和材料科學的發(fā)展，內窺鏡技術和微創(chuàng)概念的應用，內窺鏡下椎間盤切除術（MED）在臨床上得到了越來越多的應用，取得了優(yōu)良的臨床效果。但MED技術也有其自身的缺點：手術操作難度大、訓練周期長、手術適應癥相對較窄。而傳統(tǒng)開放手術手術切口長、損傷大、術中出血較多、術后病情恢復時間長等缺點也越來越不為患者所接受。傳統(tǒng)開放手術方式若單純地推崇小切口（小于5cm），術中因切口較深、光照不足，僅有術者本人能看清切口深部情況，甚至術者也不能完全看清深部組織結構，助手則根本不能看到術中情況，術中配合困難，往往影響了手術的順利進行，增加了手術時間及出血量，也增加了手術中硬膜及神經根損傷的風險性，更不利于年青醫(yī)師的培養(yǎng)與提高。對于不適于應用MED技術的病例，如何才能盡量減少術中損傷，又能更清晰地顯露術野，方便操作，是值得臨床醫(yī)師們探討的一個問題。MED原是為單純椎間盤切除而設計的，其最佳適應癥是單節(jié)段椎間盤突出，突出大小不超過椎管的50％或無明顯移位的脫出，既往無手術史［8］，隨著這項技術的廣泛應用和器械的改進，目前這項技術的使用范圍有所擴展，但對于中央型、巨大突出、游離型、多節(jié)段、復發(fā)和鈣化型或合并有椎管狹窄者，因其病變范圍大，切除骨和其它組織等顯露過程與開放手術相差不大，同時由于MED顯露局限，很容易損傷其它組織，這就完全違背了“微創(chuàng)”的初衷［9］。故仍以傳統(tǒng)開放手術為宜。王沛［10］提出對腰椎間盤摘除術中病變神經根的微創(chuàng)比創(chuàng)口的微創(chuàng)更有意義。實行“有效前題下的有限手術”才是微創(chuàng)技術的核心所在。摘除突出的椎間盤組織并進行椎管包括神經根管的徹底減壓是獲得滿意療效的根本保證［11］。因此腰椎間盤突出癥和側隱窩、神經根管狹窄癥手術的真正目的應該是在創(chuàng)傷最小的前題下保證術后效果最好。術者穩(wěn)、準、輕，對硬膜和神經根無副損傷的操作，又完全取出突出、脫出或游離髓核，才是真正意義上的微創(chuàng)。針對MED技術與傳統(tǒng)開放手術的各自優(yōu)、缺點，結合作者十余年來進行MED及傳統(tǒng)開放手術操作的經驗教訓，采用顯微內窺鏡配合傳統(tǒng)開放手術技術治療不宜采用MED治療的腰椎間盤突出癥，既充分吸收了MED技術切口小，創(chuàng)傷小，照明直接、充分，顯像放大清晰，對髓核小碎塊、硬膜囊外脂肪纖維化、硬脊膜和神經根外束帶粘連等微小病變的觀察優(yōu)于傳統(tǒng)手術的優(yōu)點［5］，又克服了MED管道化、非直視下操作、手眼分離所帶來的一系列技術問題，如沒有周圍視野，空間狹小，操作方向單一，缺乏直視下觸覺及不能立體成像，導致定位、進入椎管、止血和安全有效切除神經根所有致壓組織（包括上關節(jié)突內緣及前方黃韌帶）均比較困難［10］［12］等問題。建立了創(chuàng)傷小、安全有效的既可直視下操作又可鏡下操作的手術通道，從根本上解決了傳統(tǒng)小切口手術因切口小、通道狹窄、深部照明困難造成的直視下無法手術的最大難題。由于MED冷光源導管開口直接伸入切口深部，直接照在術野深部，術者既可在直視下進行操作，而光線遮擋之豫，又可和助手同時在鏡下操作，克服了MED手術適應癥單一、手術操作困難和術中副損傷等問題。顯微內窺鏡配合傳統(tǒng)手術，手術切口僅為3~4cm，同MED相比僅長1~2cm，手術通道卻遠大于MED。因椎板拉鉤不是封閉管道，通道周圍的椎板、關節(jié)突、椎間黃韌帶等組織結構及其毗鄰關系清晰可辨，直視下視野清晰，立體感強，極大地提高了手術效率，減少了術中硬膜及神經損傷的可能性。此術式是介于MED和傳統(tǒng)開放手術之間的“有限化手術”，手術方案符合“微創(chuàng)化”要求，手術適應癥完全同傳統(tǒng)開放性手術。術中采用“腰椎安全鉆”進行椎板間開窗，椎間開窗時間大大縮短，熟練掌握后僅需30s~1min即可在椎板間開出一直徑約14mm的圓形骨窗，鉆上的安全擋又能防止鉆頭突然陷入椎管，對“疊瓦狀”椎板開窗最為有利［5］。本術式更能在傳統(tǒng)手術的基礎上逐漸訓練適應鏡下操作，逐步做到手眼分離，使MED操作更加嫻熟，同時也有利于年青醫(yī)師的培養(yǎng)與提高。參考文獻：［1］張光鉑.再談椎間盤突出癥診治中存在的問題［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004,14(6):325-326.［2］呂宏樂,劉全喜,辛陸軍，等.顯微內窺鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的回顧［J］.中國脊柱脊髓雜志,2004,14(6):358-360.［3］唐天駟,鄭召民.積極健康地發(fā)展我國微創(chuàng)脊柱外科［J］.中國脊住脊髓雜志，2003,13(2):69-70.［4］王歡,王海義,安春厚.經顯微內窺鏡手術治療腰椎間盤突出癥［J］.中華骨科雜志,2002,22(1):17-19.［5］張春霖,唐恒濤,于遠洋,等.腰椎后路椎間盤鏡手術及療效分析［J］.中華骨科雜志,2004,24(2):84-87.［6］Nakai O,Ookan A ,Yamaura L.Long-tern roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis［J］.J Bone Joint surg (Am), 1991,73:1184-1191.［7］任喜龍.大勢所趨勢理智相待［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，14(2):72-72.［8］Mathews HH, Long BH. Minimally invasive techniques for the treatment of intervertebral disk herniation［J］.J Am Acad Orthop Surg ,2002,10(2):80-85.［9］李佛保.正確認識和使用內窺鏡下椎間盤切除術［J］.中國脊柱脊髓雜志,2003,13(7):393-394.［10］王沛.有關腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥討論的問題［J］.中華骨科雜志，2002,22(12):763-766.［11］李佛保,龍厚清.腰椎間盤突出癥病理轉歸和對各種治療方法的評估［J］.中國脊柱脊髓雜志,2003,13(7):445-448.［12］王歡,王海義,安春厚.經顯微內窺鏡治療腰椎間盤突出癥［J］.中華骨科雜志，2002,22(1):17-19.