作者：鐘朝輝編輯：郭子英春節(jié)之后，我給37歲的某女士做了甲狀腺癌手術(shù)。她的病情不算嚴重也不算復(fù)雜，腫瘤單側(cè)單發(fā)小于1cm，術(shù)后病理VI區(qū)和IV區(qū)提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這位女士在藥廠工作，認識不少醫(yī)生，生病以后，意識到自己的專業(yè)知識和人脈關(guān)系，到了需要發(fā)揮作用的時候。于是，她去不同醫(yī)院咨詢了多位專家，讀了很多甲狀腺癌的專業(yè)文獻，最終，把自己給弄糊涂了。就好比，有一塊手表，可以知道準(zhǔn)確的時間；有十塊手表，還能說出精準(zhǔn)到秒的時間嗎？十塊手表都是精準(zhǔn)的，但是每塊手表必然有細微的時間差，也就是說每塊手表的時間都是不一樣的。實際上，霍金在時間簡史中談到，每個人所處的時間都是不一樣的。扯遠了，再扯回來。在治療的大方向上，不同專家一般會有共識，比如某種情況，就一定要手術(shù)治療了，而某種程度的病情，應(yīng)該以觀察為主。但是在治療的細節(jié)上，各個醫(yī)生會有所差別。如果咨詢過很多專家，又過于糾結(jié)治療中方方面面的細節(jié)，必然會感到崩潰：為什么他們說的都不一樣？某女士的情況更為復(fù)雜，她還上網(wǎng)看了很多資料……于是，她在萬分糾結(jié)之下，找我問了一連串的問題：醫(yī)生，這是我的病理報告，你看，上面說淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，是不是很嚴重啊?這是術(shù)前彩超，上面提示VI區(qū)有一個淋巴結(jié)腫大，這個淋巴結(jié)是腫大，不一定是轉(zhuǎn)移吧，而且也只有一個腫大呀，為什么還要清除IV區(qū)的淋巴結(jié)？醫(yī)生，這兩個區(qū)域淋巴結(jié)都比較多，您是出于什么考慮，只清除了這兩個區(qū)域的淋巴結(jié)？為什么切除的淋巴結(jié)，是不是要一個個做術(shù)中冰凍？醫(yī)生，我的病理報告說有7個淋巴結(jié)中有3個轉(zhuǎn)移，是不是要再做手術(shù)啊?醫(yī)生，我的病理報告說淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有多個，是不是很容易復(fù)發(fā)啊?醫(yī)生，我的病理報告說淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到了側(cè)頸區(qū)，后續(xù)治療有沒有什么特殊處理啊?……其實，在門診或病房，也經(jīng)常遇到甲狀腺癌的患者，提出關(guān)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的問題。部分病友非常焦慮和擔(dān)心，甚至影響日常生活和手術(shù)后的恢復(fù)。下面就來集中回答一下這類問題。還是做個事先申明：以下論述部分采用現(xiàn)行權(quán)威文獻、指南，同時結(jié)合個人經(jīng)驗，應(yīng)理解為個人觀點，如果與其他專家的回答，或者其他說法不符，請自行判斷。1、人體的淋巴結(jié)到底是起什么作用的?淋巴系統(tǒng)分為淋巴管、淋巴組織和淋巴器官，在全身網(wǎng)絡(luò)狀分布。大家可以把淋巴系統(tǒng)，想象成一張分布在全身的大網(wǎng)，網(wǎng)線就是淋巴管，網(wǎng)線交界處的節(jié)點就是淋巴結(jié)。人體有600多個淋巴結(jié)，絕大多數(shù)的淋巴結(jié)都無法觸摸到。淋巴系統(tǒng)的主要功能，是保護人體不受有害病菌或其他有害物質(zhì)的侵犯。淋巴系統(tǒng)分為幾個區(qū)域，如果把這幾個區(qū)域比作對敵作戰(zhàn)的軍區(qū)，那么淋巴結(jié)就好比不同軍區(qū)的武裝部隊，各管一個部分。哪個部分出了問題，淋巴結(jié)就會被激活腫大，征召更多的淋巴細胞攻擊病原部位，使炎癥局限在一個區(qū)域，不至于擴散到全身。然后集中整個區(qū)域的力量，殺滅病菌。舉個例子，大家都有口腔、耳、鼻，或者扁桃腺發(fā)炎的經(jīng)歷。這個時候，下頜、耳后及頸部的淋巴結(jié)就會有腫大的現(xiàn)象。有些患者察覺到脖子上腫起一個包，擔(dān)心是哪里出了問題，然后慌慌張張地到醫(yī)院就診。遇到這種情況，我會先觀察患者的口腔有沒有牙齦炎、齲齒，或者扁桃腺腫大，這是絕大多數(shù)頸部淋巴結(jié)腫大的原因。實際上，超過50%的淋巴結(jié)腫大患者，最終發(fā)現(xiàn)病因是口腔齲齒，牙齦炎，或者鼻咽部紅腫。還有反流性食管炎，往往也會引發(fā)鎖骨上和胸骨上窩的淋巴結(jié)腫大。這些情況要和腫瘤轉(zhuǎn)移進行區(qū)別。2、甲狀腺癌手術(shù)后，病理報告淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，還需要再手術(shù)擴大切除嗎?和其他很多癌一樣，甲狀腺癌也主要通過淋巴管、淋巴結(jié)途徑向其他部位轉(zhuǎn)移。根據(jù)長期研究結(jié)果，甲狀腺癌容易從特定區(qū)域的淋巴結(jié)進行轉(zhuǎn)移。因此，手術(shù)中對淋巴結(jié)的清掃是分區(qū)域進行的，對容易造成甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)區(qū)域，進行淋巴結(jié)切除，然后術(shù)中冰凍，做病理分析。淋巴結(jié)是分區(qū)清掃的，不是哪個可能有問題就切哪個。病理報告上的結(jié)果，是來自于已經(jīng)清掃掉的淋巴結(jié)。即便病理報告有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這些轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)已經(jīng)切除了，所以一般不需要再做手術(shù)。3、甲狀腺癌術(shù)后淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，說明疾病比較嚴重嗎?任何腫瘤出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，說明腫瘤肯定不是處于最早期了。疾病已經(jīng)從發(fā)生腫瘤的器官跑出來，擴散到了附近第一站——淋巴結(jié)。但此時，也并不能說明病情就比較嚴重，因為評判病情的嚴重性，還有一個更重要的指標(biāo)，就是腫瘤特性。腫瘤有很多種，特性并不相同。比如說有些腫瘤一般不轉(zhuǎn)移，一旦轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，那么就會擴散到全身。對于這種腫瘤來說，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移確實可以反映疾病的嚴重程度。不過，還有一些腫瘤，很容易轉(zhuǎn)移到近處的淋巴結(jié)，但一般不向其他器官和全身擴散。此種情況下，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移只是疾病嚴重程度的參考指標(biāo)之一，而不是決定因素。甲狀腺乳頭狀癌就屬于“容易轉(zhuǎn)移附近淋巴結(jié)，但一般不向其他器官和全身擴散”的類型。根據(jù)國內(nèi)外權(quán)威研究，反映甲狀腺癌嚴重程度的指標(biāo)排名如下：第一重度：病理類型——甲狀腺乳頭狀癌的預(yù)后比非乳頭狀癌好。第二重度：腫瘤侵犯——腫瘤未侵犯周圍器官的比侵犯的好。第三重度：年齡——小于55歲的比大于55歲的患者預(yù)后好。第四重度：性別——女性預(yù)后比男性好。第五重度：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的比有轉(zhuǎn)移的好。這個評判標(biāo)準(zhǔn)是以MACIS評分為依據(jù)的。MACIS評分是美國梅奧醫(yī)學(xué)中心通過對大量病例資料進行統(tǒng)計分析，在著名的AGES評分系統(tǒng)上進行改進，最終得到的評分系統(tǒng)。在評定甲狀腺乳頭狀癌的指標(biāo)方面，這套系統(tǒng)是醫(yī)學(xué)界公認的權(quán)威，是目前最準(zhǔn)確的評分系統(tǒng)。4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個數(shù)越多，代表疾病越嚴重嗎?從問題3的解答就可以看出，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀態(tài)比數(shù)目更重要。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目只是參考指標(biāo)之一，有些醫(yī)生憑個人經(jīng)驗將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為3個作為一個分界點，有些醫(yī)學(xué)機構(gòu)評分則是以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例進行分級。5、甲狀腺癌術(shù)后淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，后續(xù)需要特殊治療嗎?根據(jù)甲狀腺癌手術(shù)后危險度分級，甲狀腺癌術(shù)后淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移屬于中度復(fù)發(fā)風(fēng)險，要求第一年把TSH控制到0.1以下，也就意味著比沒有轉(zhuǎn)移的病友吃優(yōu)甲樂的劑量要大。至于是否要行碘131治療，要看手術(shù)范圍，如果是單側(cè)全切或加對側(cè)部分切除，不需要行碘131治療。如果是雙側(cè)全切，可以考慮行碘131治療。但在是否行碘131治療上，醫(yī)學(xué)界尚未有一致定論，有些醫(yī)生把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目大于等于3個，作為行碘131治療的標(biāo)準(zhǔn)。所以如果做了全切，淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，建議咨詢相關(guān)手術(shù)醫(yī)生，聽聽他的建議。6、甲狀腺癌一定需要全頸淋巴結(jié)清掃嗎？關(guān)于甲狀腺癌清掃的范圍和術(shù)式，目前多采用改良頸清掃術(shù)，它和傳統(tǒng)頸清掃術(shù)一樣也是一種全頸清掃術(shù)，但越來越多的學(xué)者認識到，對于甲狀腺癌，沒有必要對所有患者都行全頸清掃，而是可以采用“選擇性頸清掃”(selectiveneckdissection，SND)。SND是1991年提出的，2001年進行了再次修訂。它將甲狀腺癌的淋巴結(jié)分為6個區(qū)(組)，將其中的1個或1個以上區(qū)域清掃就稱為SND。SND成為除全頸清掃以外甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃的另一種規(guī)范術(shù)式。SND出現(xiàn)以前，在一些早、中期患者，因創(chuàng)傷較大，術(shù)者常難于下決心行全頸清掃，只好無規(guī)律地行局灶性的淋巴結(jié)摘除，這樣不僅影響手術(shù)療效，其病理結(jié)果對評價預(yù)后也不準(zhǔn)確，還增加局部復(fù)發(fā)率和手術(shù)并發(fā)癥。所以，對早、中期患者，選擇SND可以彌補這些不足，是一種實用的方法，畢竟甲狀腺癌的早、中期患者不少。綜上所述，甲狀腺癌淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移只是評估復(fù)發(fā)風(fēng)險的指標(biāo)之一，并不是最重要的指標(biāo)。甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀態(tài)比數(shù)目更重要。甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移意味著要吃更多的優(yōu)甲樂。甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否要行碘131治療，要根據(jù)手術(shù)范圍和參考手術(shù)醫(yī)生的意見。由全文可見，手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗、眼界、責(zé)任心等等因素，對治療結(jié)果是有決定性作用的。相比咨詢多個專家，收集海量信息，將精力集中在應(yīng)對各種細枝末節(jié)上，不如找個靠譜的、信任的醫(yī)生，將專業(yè)問題留給專業(yè)人士，這樣才能得到最佳治療效果。