嗜鉻細胞瘤手術(shù)麻醉的處理要點！【嗜鉻細胞瘤病人的病情特點】（一）嗜鉻細胞瘤是一種腎上腺髓質(zhì)的腫瘤，特點是陣發(fā)性不穩(wěn)定性高血壓。腎上腺髓質(zhì)如同巨大的交感神經(jīng)末梢，平時釋放正常量兒茶酚胺進入血液，作用于全身器官的相應(yīng)受體。一旦轉(zhuǎn)為腫瘤，腫瘤持續(xù)釋放大量兒茶酚胺，促使交感神經(jīng)經(jīng)常處于過度興奮狀態(tài)，由此可出現(xiàn)一系列相應(yīng)的征象。如果腫瘤以釋放腎上腺素為主者，征象有血壓升高、脈壓宏大、心動過速、心律失常及血糖升高；以釋放去甲腎上腺素為主者，主要表現(xiàn)為血壓升高。（二）長期大量兒茶酚胺釋放引起的持續(xù)性高血壓，可導(dǎo)致全身組織器官受損，以心肌受累最為重要，早期出現(xiàn)心肌纖維性退變，后期心肌細胞相繼被組織細胞及疏松結(jié)締組織替代，病變主要侵犯左心室。（三）嗜鉻細胞瘤引起的高血壓可分三類：1. 陣發(fā)性高血壓發(fā)作，占30%～50%。發(fā)作時伴劇烈頭痛、心悸、氣短、心前區(qū)痛、惡心、 嘔吐，同時伴體溫升高、血糖升高、血及尿兒茶酚胺增多。發(fā)作終止時常大汗淋漓及極度衰弱。2. 持續(xù)性高血壓，無陣發(fā)性發(fā)作，表現(xiàn)頭痛、多汗、顫抖及衰弱等癥狀。3. 在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)上，血壓波動很大。【嗜鉻細胞瘤病人的麻醉前準備】（一）控制高血壓術(shù)前需要應(yīng)用腎上腺素能阻滯藥作充分準備。1. 苯芐胺或里杰?。é?腎上腺素能阻滯藥）的應(yīng)用：(1) 有明顯高血壓，收縮壓高于150 mmHg,舒張壓高于110 mmHg時，可用苯芐胺，初次量40 mg/天，口服，每天遞增10～20 mg，嚴重者可達200 mg/天。（或口服里杰丁25 mg/天，術(shù)前1 ～2 h再肌注里杰丁3～5 mg。）用藥期間要預(yù)防直立性低血壓。(2) 如需迅速控制陣發(fā)性嚴重高血壓發(fā)作，可在應(yīng)用苯卞胺的同時，用里杰丁1～5 mg（加于250 ml液體中靜滴）。應(yīng)用1～2天后隨血壓的下降即可停滴里杰丁。2. 心得安或艾司咯爾（β-腎上腺素能阻滯藥）的應(yīng)用：β-腎上腺素能阻滯藥一般不能單獨使用，只能在應(yīng)用α-阻滯藥見效后才允許應(yīng)用，否則有可能引起強烈的全身血管收縮，而導(dǎo)致嚴重高血壓危象及心力衰竭。因此，只適用于應(yīng)用α-腎上腺素能阻滯藥而并發(fā)心動過速，或病人合并嚴重心動過速或房性心動過速時。（二）補充血容量這類病人常伴有紅細胞增多，血細胞壓積>50%。又因血管經(jīng)常處于高度收縮狀態(tài)，丟失了大量血漿，促使機體處于低血容量狀態(tài)。因此，必須強調(diào)術(shù)前、術(shù)中必須補充血容量的不足。（三）對長期持續(xù)高血壓而潛在充血性心力衰竭或心肌炎者，可給予洋地黃類藥和利尿。（四）術(shù)前灌腸準備，應(yīng)予避免，有可能誘發(fā)高血壓發(fā)作的危險，可改用流質(zhì)飲食和服緩瀉藥。（五）麻醉前用藥可用哌替啶50～75 mg、異丙嗪25 mg和東莨菪堿0.3 mg肌注。不宜用阿托品。【嗜鉻細胞瘤病人的麻醉】（一）麻醉藥的選擇1. 全身麻醉藥：可用N2O、硫噴妥鈉、安定類藥、異丙酚、芬太尼、安氟醚、異氟醚等。2. 肌松藥：可用潘庫溴胺、阿屈可林、維庫溴胺等。少用琥珀膽堿，避用筒箭毒，禁用三碘胺酚。（二）麻醉方法選擇1. 吸入復(fù)合麻醉：快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，吸入安氟醚（或異氟醚）-N2O-O2，復(fù)合肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥維持全麻。為控制高血壓，可并用擴張血管藥（如硝普鈉）靜脈滴注；也可在全麻后硬膜外腔注入低濃度局麻藥，以阻滯交感神經(jīng)、擴張周圍血管產(chǎn)生降壓作用，對控制術(shù)中高血壓發(fā)作有效。（具體方法：全麻前施行胸9～10硬膜外腔穿刺置管，于切腹膜前10 min一次注入0.5%～0.8%利多卡因15～20ml；術(shù)中血壓上升時，根據(jù)需要可再注射。2. 硬膜外麻醉：也可采用，但在術(shù)中血壓驟升驟降的過程中容易引起病人極度不適，需應(yīng)用輔助藥解除?！臼茹t細胞瘤病人的術(shù)中控制血壓的方法】（一）這是嗜鉻細胞瘤手術(shù)麻醉的一項最為關(guān)鍵性的處理措施。在探查和分離腫瘤時常出現(xiàn)血壓驟然上升，收縮壓可達200～280 mmHg，甚至更高。一旦切斷腫瘤的周圍血管后，常發(fā)生血壓驟降，甚至測不到。對手術(shù)中的這種血壓一升一降，在麻醉處理中必須加以主動控制：1. 麻醉前利用外套管穿刺針開放二條靜脈通路，其一供輸液輸血用，另一作為控制血壓的用藥途徑。 2. 麻醉者必須與手術(shù)者保持密切聯(lián)系，連續(xù)監(jiān)測血壓、脈率的變化，隨時了解手術(shù)分離腫瘤的進展程度，力求緊密配合手術(shù)的血壓驟升和驟降的過程，以取得降壓和升壓的最佳效果。（二）降壓 探查分離腫瘤時，血壓常突然上升，如果超過原血壓水平的20%時，即應(yīng)立即開始降壓。降壓方法（除上述復(fù)合硬瞙外腔注射低濃度利多卡因降壓方法外），常用擴張血管藥（如硝普鈉、里杰丁等）靜脈滴注降壓，滴速先慢，根據(jù)降壓效果隨時調(diào)整滴速。如果降壓不夠理想，可單次追加里杰丁3～5 mg，或單次追加硝普納1～3mg靜脈慢注。降壓的理想程度為：降至原最高血壓升高水平的20%～30%即足。手術(shù)野滲血往往厲害，必須及時補足血容量，不能因為血壓高而施行欠缺補充方案，十分重要?。。。ㄈ┥龎?當(dāng)腫瘤的周圍組織和血管全部切斷時，常出現(xiàn)血壓突然劇降，因此必須稍提前30秒鐘停止一切降壓措施，并給以充分補充液體，【同時】立即靜脈慢速滴注去甲腎上腺素（1mg加入500 ml液體，從10滴/min開始，根據(jù)血壓隨時酌情增減滴速）力求迅速升壓。去甲腎上腺素的滴注速度及滴注持續(xù)時間 取決于病人術(shù)前的苯芐胺準備程度，以及術(shù)中血容量的補足程度。 術(shù)前準備滿意和術(shù)中血容量補足者，一般僅需慢速短時間滴注，否則常需持續(xù)滴注數(shù)小時至十?dāng)?shù)小時，或更長時間，才能使血管張力恢復(fù)正常。一旦血壓回升并已維持穩(wěn)定，應(yīng)盡早逐步減慢滴速，直至完全停用去甲腎上腺素?！臼茹t細胞瘤病人麻醉中的其它處理】（一）手術(shù)操作腫瘤時力求平穩(wěn)輕柔，盡量減少擠壓和牽拉，以減少誘發(fā)高血壓的因素。（二）麻醉中力求避免缺氧和二氧化碳蓄積，因兩者均促使腫瘤的兒茶酚胺分泌增加，尤其在二氧化碳蓄積時極易并發(fā)嚴重心律失常，如室性心動過速，甚至心室纖顫。（三）輸血補液量應(yīng)比失血量大。在切斷腫瘤的最后血管之前，需適當(dāng)擴充血容量，這樣可顯著減少去甲腎上腺素的用量。（四）術(shù)中需常規(guī)連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心律、心電圖、周圍循環(huán)及SpO2、PetCO2等。如果出現(xiàn)室性心動過速或頻繁室性早搏，應(yīng)提高警惕，可靜脈慢注利多卡因1～2mg/kg治療。急性心力衰竭并不多見，必要時可用快速洋地黃制劑。（五）如果手術(shù)切除兩側(cè)腎上腺，或術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，應(yīng)考慮使用腎上腺皮質(zhì)激素治療。（六）對術(shù)前沒有被診斷出來的嗜鉻細胞瘤而按“腹部包塊”剖腹探查的病人，上述的麻醉方案也同樣適用，但是由于缺少術(shù)前嚴格準備的一項工作，因此，風(fēng)險性倍增。麻醉處理必須格外細致謹慎；麻醉危險性倍增的問題，必須與病人家屬再次談話，以征得諒解與同意，并執(zhí)行簽字認可

寫這個題目之前，猶豫再三。為何？因為在許多前輩專家的教誨中已經(jīng)多次談及這個話題，再重復(fù)是否會引起反感？是否會被認為我總是要老調(diào)重彈，在大家的耳邊嘮叨使人厭惡？春節(jié)在家休息，清理自己的思想，反復(fù)看近年來園子里以及他人報告的一些麻醉意外和并發(fā)癥的報告，感覺作為一個工作多年的老麻醉人還是應(yīng)該說。我們國內(nèi)發(fā)生的許多麻醉事件，總體分析既有條件良好的大醫(yī)院，也有條件極差的基層醫(yī)院，死人、致殘，后果令人觸目驚心！為何在麻醉技術(shù)和條件有了很大進步的今天，還會不斷出現(xiàn)這些事件？對照在臨床工作中的一些眼見耳聞，感覺很多的事件之所以會出現(xiàn)，之所以讓人感覺十分遺憾，總體上還是缺乏警惕性，沒有充分做好準備工作，一旦事件發(fā)生缺乏及時有效的應(yīng)對措施，將原本可能預(yù)防、及時有效處置就可以避免的小事，由于缺乏準備而延誤導(dǎo)致嚴重后果。 一、首先分析一下惡性事件原因：大致可以分成幾類問題 1、已經(jīng)預(yù)見到可能的問題，但是沒有充分關(guān)注。在一些大醫(yī)院發(fā)生的事件，大多數(shù)屬于這一類。這些醫(yī)院的專家不可謂不多，技術(shù)和設(shè)施條件不可謂不強，但是問題的出現(xiàn)又不可謂不低級。比如已經(jīng)知道病人可能有氣管插管困難，卻首選快速誘導(dǎo)，而不是老老實實地進行準備，比如表面麻醉下窺視聲門，比如備好引導(dǎo)探條等設(shè)施，比如保留自主呼吸深度鎮(zhèn)靜插管后再用肌松藥等等。一旦出現(xiàn)插管困難，又會著急一頭汗，甚至反復(fù)試插導(dǎo)致咽腔損傷出血，使得他人更難處置。 2、思想準備不到位，對于可能的問題缺乏預(yù)見性：這種情況更多見于年輕人，由于經(jīng)驗的不足，對于一些潛在的問題風(fēng)險缺乏預(yù)見，將病人當(dāng)做一般情況而常規(guī)處置，一旦發(fā)生風(fēng)險措手不及?；蛘哂捎诮?jīng)驗實在不足，主要見于基層醫(yī)院，沒有足夠的培訓(xùn)是主要原因。 3、麻醉前設(shè)施藥品等準備不到位：包括：術(shù)前沒有進行充分的評估，或雖有評估但是經(jīng)驗不足而不能預(yù)測風(fēng)險；應(yīng)有的準備沒有做好，比如插管困難的設(shè)施、多條不同粗細的導(dǎo)管、喉罩備用；麻醉機沒有檢查就開始誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后不能進行有效機械通氣；惡性神經(jīng)反射沒有藥物準備，一旦發(fā)生臨時處置時候心跳已經(jīng)停止。這一方面是由于條件所限，主要發(fā)生在基層醫(yī)院。另一方面是由于過于自信和過于依賴麻醉護士等人的幫助，自己事先不檢查，一旦出現(xiàn)問題就拼命辯解，主要見于大醫(yī)院。 4、經(jīng)驗不足，排班不當(dāng)?shù)龋罕热绻?jié)假日、夜間和交接班的時候，是最容易出現(xiàn)問題的時刻。如果安排一個經(jīng)驗不足的醫(yī)師單獨值班，二線、三線聽班不在場，一旦發(fā)生危機事件，臨時打電話已經(jīng)來不及。這在大醫(yī)院最常見，中小醫(yī)院反而因為醫(yī)院和科室要求嚴格比較少見。5、體制機制原因：由于中國的國情所限，目前很多醫(yī)院的年輕醫(yī)師可能只有短暫的1年時間進行初步的培訓(xùn)就單獨上崗工作，80后、90后的年輕人中大多數(shù)都很自信，甚至有很多人工作1年就已經(jīng)自稱已經(jīng)有什么工作習(xí)慣了。這一點雖然表現(xiàn)在年輕人，實際上責(zé)任還在科主任和老一輩。該說的話沒有說，該管的不管，形成一種不良的科室人文環(huán)境。更深層次說，在于中國的教育，麻醉學(xué)教育尤其是本科教育功過是非應(yīng)該有一個公正的評價和了結(jié)了，再這樣下去肯定會害了中國麻醉的。 二、第二談?wù)勅绾巫龊靡恍┞樽硪馔獾臏蕚洌? 談到麻醉意外這個詞，很多人或許不同意，因為在這些所謂的意外中，其實大多數(shù)是可以預(yù)料到的，甚至很多都是低級的原則性的錯誤。但是在中國這種現(xiàn)狀下，我們能夠做的實在是僅有盡量提醒大家盡可能做好準備而已，把意外變成意料之中就可以大大減少這種所謂的意外。 1、加強培訓(xùn),提高年輕醫(yī)師的知識和技能：國內(nèi)已經(jīng)有地區(qū)開始進行規(guī)范化的培訓(xùn)，比如四川華西和上海等，是一個好事但是有極大的困難。我認為目前情況下，我們能夠做到的是利用本地區(qū)，包括省市區(qū)域的交流會議等方式，是唯一可行的最快捷有效的培訓(xùn)方式。我市有8個縣市一個區(qū)，我們學(xué)會每年至少進行四次一科主任為主的學(xué)科之間的交流，主要是進行一個專題的講座，輪流到每一個縣市進行。這樣每一個縣市區(qū)的大多數(shù)麻醉醫(yī)師就可以對這一個問題有充分的理解，在工作中 就可以對相關(guān)問題有足夠的警惕性，對困難有充分的準備。 2、充分利用一切資源，改善現(xiàn)有的設(shè)施條件：工欲善其事必先利其器，對于有些問題沒有足夠的設(shè)施條件是根本不可能解決的。比如插管困難我們?nèi)绻幸龑?dǎo)探條就可以解決很多問題，但是有很多醫(yī)院沒有這種東西。對于條件可以借助王鐵人的一句話：“有條件要上，沒有條件創(chuàng)造條件也要上”。有些東西是可以自己做的，比如探條就可以用一根胃管內(nèi)置一條細銅絲解決。比如喉鏡應(yīng)該經(jīng)常檢查連接處是否導(dǎo)電不良等等。這些不需要花很大的錢。 3、加強科室技術(shù)規(guī)范化管理，要求所有醫(yī)師按照規(guī)范進行工作。年輕醫(yī)師最容易犯的錯誤就是在工作幾年內(nèi)過于自信，不知道問題的嚴重性。對此唯一的解決辦法就是加強規(guī)范化管理，包括制度化的人文管理，流程化的技術(shù)管理等等。比如對于全身麻醉的用藥，芬太尼類是最常用的全麻組分之一，但是有人要用芬太尼，有人要用瑞芬太尼，有人要用素芬太尼，還有人要把幾種短效、中效和長效的阿片類聯(lián)合使用，這中間肯定是有差異的，至少應(yīng)該規(guī)定基本的流程化用于一般病人如何如何，對于特殊病人又要如何如何，才是真正的規(guī)范化管理。如果一個醫(yī)師說自己習(xí)慣于用什么，那就絕對是錯誤的，是不規(guī)范的。 4、加強科室人文環(huán)境的建造：麻醉科處于一個天天與各個科室相互交流的環(huán)境中，相互之間的關(guān)系非常復(fù)雜，包括與手術(shù)室護士的關(guān)系，與外科醫(yī)師、婦產(chǎn)科等手術(shù)醫(yī)師的關(guān)系，與病房主任大夫、與醫(yī)院各層次的管理層領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系等等。科主任要做到八面玲瓏實在不易。我們在園子里也看到許多醫(yī)院的醫(yī)師對自己的科主任意見很大，甚至謾罵攻擊。我想人生在世，爭執(zhí)不過在于利益而已。只要科主任把利益問題處理好，大多數(shù)人贊成支持你你就可以問心無愧了，試問當(dāng)今的科主任你做到了嗎？如果你總是利用大家去獲得自己的利益，而不是努力為大家爭取利益，你就是一個失敗的主任。在這種環(huán)境中如果要求大家心平氣和的為你工作就是一句空話！ 5、加強自身修養(yǎng)，不斷自我學(xué)習(xí)提高：在當(dāng)今這個海量信息的時代，哪一個人要想再做什么技術(shù)壟斷之類的傻事，那他才真正是一個傻瓜。不過你出身何等的高貴，到那個發(fā)達國家留樣鍍金。反過來，每一個人要想靠他人幫助自己一生也是很可笑的，甚至就是一次幫助也要你付出很大的代價。像我們這種愿意主動幫助他人的人已經(jīng)是稀有動物了，等我們退休了死光了之后的將來只有靠你自己。沒有人主動給你講什么，你就要自己去看去聽，去上網(wǎng)學(xué)習(xí)，去讀書，不但要看要讀，更要用心思考體會，要把一切可能的技術(shù)和方法拿來到工作中去歷練。同時要充分利用我們這些將死未死的老家伙們，有困難一定要真心實意、誠心誠意的請教學(xué)習(xí)。如此你就會用5年時間度過他人花費10年時間才能度過的磨礪，盡快地成長起來。

人最重要，人的健康最重要，為人類健康服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員最重要。當(dāng)我們面對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入和醫(yī)療市場激烈競爭的時候，深深地認識到肩負的責(zé)任、任務(wù)和使命重如泰山。“發(fā)展才是硬道理”，發(fā)展的支撐是管理。管理已成為當(dāng)今決定醫(yī)院或科室興衰及專業(yè)成敗的關(guān)鍵，而管理者自身具備的素質(zhì)與能力則顯得更為重要。怎樣培養(yǎng)和造就一批優(yōu)秀的科主任與學(xué)科帶頭人，真正起到“以人帶科”、“以人促科”的作用。李樹人教授曾指出：麻醉科主任不能安于現(xiàn)狀，要不斷創(chuàng)新，不斷開拓進取，才能成為一名稱職的麻醉科主任。此外，我認為還應(yīng)具備或培養(yǎng)以下十個方面的素質(zhì)與能力：一、高尚的醫(yī)德與沉穩(wěn)的性格相結(jié)合衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)字（89）第12號《關(guān)于將麻醉科改為臨床科室的通知》文件將麻醉科定為二級學(xué)科一級臨床科室，麻醉學(xué)科作為一門研究臨床麻醉、急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)測和疼痛診療的綜合學(xué)科，其學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展至關(guān)重要。如何實現(xiàn)“規(guī)?；⒔Y(jié)構(gòu)化、重質(zhì)量、要效益、突特色”的內(nèi)涵建設(shè)并相協(xié)調(diào)統(tǒng)一的良性循環(huán)；如何從學(xué)科發(fā)展的高度為學(xué)科間互動發(fā)展提供必要的平臺；如何去尋求適應(yīng)客觀規(guī)律的發(fā)展模式，機遇與挑戰(zhàn)共存。麻醉學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展是醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的基礎(chǔ)；是維系眾多相關(guān)學(xué)科的紐帶；是整個手術(shù)科室運轉(zhuǎn)的中軸；是體現(xiàn)醫(yī)院整體技術(shù)實力的窗口；同時也是制約醫(yī)院提高經(jīng)濟效益與社會效益的瓶頸；是促進或阻礙相關(guān)學(xué)科發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。因此，麻醉學(xué)科發(fā)展最核心的要素是人才，是使用和管理人才的管理者（麻醉科主任）?！耙恢华{子帶領(lǐng)的一群綿羊可以擊敗一只綿羊帶領(lǐng)的一群獅子”，綿羊和獅子的寓言蘊含著科主任/學(xué)科帶頭人培養(yǎng)的重要性，而如何能培養(yǎng)和造就千百個優(yōu)秀的科主任/學(xué)科帶頭人，那么他自身的素質(zhì)與能力起著決定因素?！睹献与稀吩唬骸皠谛恼咧稳?，勞力者治于人。治于人者食人，治人者食于人，天下之通義也”。認為培養(yǎng)和造就學(xué)科帶頭人和科室的管理者，德行是素質(zhì)與能力的具體體現(xiàn)，高尚的醫(yī)德是前提，沉穩(wěn)的性格是必備條件，德與才相兼?zhèn)涫瞧浔M快成長的先決條件，缺一不可。德乃道德、品行，恩惠，信念，德才兼?zhèn)涫侵讣扔袃?yōu)秀的品德，又有較高的才能；穩(wěn)即安定平靜，沉著而不輕浮，沉穩(wěn)則指沉著穩(wěn)重，安穩(wěn)踏實。醫(yī)德給人以口碑，穩(wěn)重給人以形象，展示一個干練利落、膽大心細、遇事沉著而老練的形象，往手術(shù)臺那兒一站就能使所有在場的人員頓感心里踏實。這就是麻醉醫(yī)師獨具的氣質(zhì)與風(fēng)度、這就是麻醉科主任特有的性格魅力。穩(wěn)源于經(jīng)驗，穩(wěn)是麻醉成功的基石。此外，年輕主任的成長還要取決于主觀與客觀兩方面的因素，即：主觀因素——依賴自身的主觀努力，如通過科室行政管理不斷積累管理方面的經(jīng)驗，增長才干；通過刻苦自學(xué)，豐富專業(yè)理論知識，不斷提高臨床業(yè)務(wù)技能，去逐漸熟悉、去適應(yīng)、去勝任這個角色，成為一名合格的麻醉科主任；客觀因素——主要是依靠醫(yī)院的重視與培養(yǎng)，良師們的循循善誘與教誨，益友間的相互切磋與提攜等，亦是促進盡早成才的重要客觀條件。“大醫(yī)精誠”、“醫(yī)家首在立品”，可見孫思邈和清江筆花歷代醫(yī)家深知懸壺的精髓所在。德乃群育之冠、為眾育之首，是為人處事的基本品德、道德；是區(qū)分正誤曲直的基本標準；是麻醉科主任時刻遵循的行為規(guī)范；也是遵紀守法的自律操守。醫(yī)德的實質(zhì)是誠信，科主任的管理工作應(yīng)時刻秉承“童叟無欺”，在制度與紀律面前人人平等的原則?！凹翰徽y以正人”，嚴以律己，忠實履行自己的職責(zé)。舉凡科室行政管理與臨床麻醉力求一絲不茍，做到“科室的事就是我的事，科室職工的事就是我的事”，認真處理科室每一項工作，落實為職工辦實事、辦好事，不延誤、不推委、勿怠慢。“群雁南飛頭雁領(lǐng)”，科主任對內(nèi)他應(yīng)是科室的核心，是管理者，是下屬的榜樣；對外又是醫(yī)院的中層領(lǐng)導(dǎo)。因此我認為麻醉科主任的一言一行應(yīng)是誠實、守信、仁愛的忠實執(zhí)行者。二、改善心智模式與掌握管理技巧相協(xié)調(diào)（一）改善心智模式，注重威信建立學(xué)習(xí)型組織是當(dāng)今世界最前沿的宏觀管理理論，其理論的創(chuàng)新之處在于它提出了新的認識論，又借此指導(dǎo)、整合、創(chuàng)新了管理方法。因此，管理方法要求科主任自身的思維與觀念，其中包括心智模式的改善尤為重要。改善心智模式就是檢驗、審視自己的心智模式，意味著否定、拋棄或修正陳舊的心智模式，去改善、去修煉新的心智模式。在漫長的改善過程中，必須努力做到對自己心智模式的不斷反思（總結(jié)、修正）和對他人心智模式的反復(fù)探尋（汲取、借鑒）?！拔崛杖∥嵘怼保褪桥Πl(fā)掘內(nèi)心世界對外部事物的某些反應(yīng)，使這些反應(yīng)（現(xiàn)象）浮出水面，并從多種角度、不同層次進行審視。在審視過程中可以運用反思、省身的技巧，或放慢整個思考過程，或回顧一些重要片斷，使我們更容易發(fā)覺自己的心智模式，以及它是如何影響我們（自己）的行動。一旦找到了事物的癥結(jié)所在，就要有勇氣去正視它，采取回避、躲藏、繞彎或阻撓都不是一個優(yōu)秀管理者的氣度與氣量。面對癥結(jié)形成的原因和正反兩方面的反應(yīng)，采取聆聽→思考→分析→結(jié)論的方式?？梢哉f，得出正確結(jié)論的過程就是科主任威信逐步建立的過程。（二）人盡其才，營造群體優(yōu)勢1.用人之長：按照馬斯洛的“需要層次理論”，人的需要分五個層次，即：①基本的需要：對于食物和衣物的需要，以抵御饑餓和寒冷；②安全的需要：對居住在一個可以感到安全地方的需要；③社會的需要：與他人分享興趣、愛好和交友的需要；④獲得尊重的需要：要求別人贊揚和認可的需要；⑤充分發(fā)揮能力和自我實現(xiàn)的需要：達到自我實現(xiàn)與充分發(fā)揮自身潛能的需要。馬斯洛的研究還發(fā)現(xiàn)，人的需要具有由低到高的漸進過程，在低層次滿足后而追求高層次的特點。論證了只有未滿足的需要才具有激勵作用，未滿足的層次越高激勵作用則越大?；诖?，因人制宜，量才使用，建立有效機制發(fā)揮人才的創(chuàng)新精神和工作熱情勢在必行。高爾基說：“一個人追求的目標越高，他的才力就發(fā)揮得越快，對社會就越有益。”一般來說，優(yōu)秀人才都處于高度自信和自我實現(xiàn)的需求，通常具有挑戰(zhàn)環(huán)境和條件證實自我的欲望。如果科主任適時給他們施以必要的壓力，創(chuàng)造適宜的環(huán)境和條件，賦予他們富有挑戰(zhàn)性的工作或任務(wù)，他們就會覺得自己受到關(guān)注，受到重視，也就認為得到了成長鍛煉的機會和施展才華的舞臺。因此便會竭盡全力，調(diào)動自身所有潛能，全力以赴地發(fā)揮和展示自己的水平與能力（超越極限）。2.容人之短：古人云：水至清則無魚，人至察則無徒。人非圣賢孰能無過？科主任對下屬的缺點與不足可以說看得清清楚楚，不經(jīng)意間形成了自己固定的看法（框框），自然而然就會在臨床工作中投入更多的注意。帶著框框或有色眼鏡看人就會忽略了他們的優(yōu)點及長處，忽略了發(fā)揮其主觀能動性和潛力，忘記了“尺有所短，寸有所長”的道理，在臨床實際工作中這種情況極為不利。知人善任，用其所長，補其所短，最大限度地將每個職工的聰明才智發(fā)揮到極致。3.情感管理：“曉之以理，動之以情”。管理者積極實施情感管理，增強與職工之間的情感聯(lián)系和思想溝通，最大程度地滿足他們的心理需求，形成和諧融洽的工作氛圍。因此，情感管理體現(xiàn)了人與人之間相互尊重、相互關(guān)心的人際關(guān)系。只有通過真心實意地培植與營造科室主任與職工之間的感情，增強科室內(nèi)部的親和力，使職工的個人發(fā)展與科室的興衰融為一體，樹立“科榮我榮，科衰我恥”的理念。當(dāng)然還要妥善處理好老、中、青三代人員之間的層次距離；注重科室內(nèi)部人才培養(yǎng)與人才引進之間的關(guān)系，充分調(diào)動起各級各類人才的積極性，從而形成一個頗具實力的優(yōu)秀人才群體（群體優(yōu)勢），使他們心甘情愿地為醫(yī)院、為科室的發(fā)展貢獻自己的智慧與才華。可以看出，麻醉科的發(fā)展需要人才來推動，麻醉學(xué)人才的自我實現(xiàn)需要以醫(yī)院/科室的發(fā)展為載體。4.身體力行麻醉科主任的角色特征具有多重性：即是學(xué)科帶頭人，又是學(xué)術(shù)帶頭人；即是管理者，又是被管理者；既是“教練”，又是“運動員”；既是醫(yī)生，又是老師，一身多任，身兼數(shù)職。在其位，謀其政。謹記上行下效，尊規(guī)守矩，做人第一，做學(xué)問第二。記得明嘉靖郭元禮曰：“吏不畏吾嚴，而畏吾廉；民不服吾能，而服吾公；公則民不敢慢，廉則吏不敢欺。公生明，廉生威”。藝高為師，身正為范，施以嚴格的管理與體恤關(guān)心才是明智之舉，只有恩威并重才能發(fā)揮其影響力，才會樹立真正的威信和性格魅力。（三）學(xué)會溝通，善于表達“溝通的責(zé)任100%在于自己”——張聲雄語。行為專家伯格茲通過研究發(fā)現(xiàn)：管理者在實施管理活動時的言語活動（含書面的）要遠遠多于其它活動。所以，一位勝任的管理者（麻醉科主任）應(yīng)該在信息發(fā)布、相互商談、協(xié)調(diào)勸阻、彼此激勵等交流與溝通方面所花費的時間必然要多于其它活動花費的時間。也就是說，科主任要學(xué)會運用溝通的技巧、交流的方式，逐步學(xué)會溝通，不斷溝通，善于溝通，通過溝通而去求大同，存小異，最終達成共識；通過溝通與交流表明自己的觀點和看法，取得對方的理解、信任和支持。在臨床麻醉工作中，科室之間的溝通可以達成專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的互補，實現(xiàn)技術(shù)和效益（經(jīng)濟效益與社會效益）的雙贏；與醫(yī)患之間的溝通可以加強情感交流，相互配合，在很大程度上可以取得患者的信任、理解和支持，對于一些醫(yī)療行為的實現(xiàn)消除了障礙與隔閡，在某種意義上也不同程度增加了治療效果。在現(xiàn)代管理方法中，學(xué)會理解、注意傾聽、有效發(fā)問、極富激情的演講等溝通技能已成為管理者勝任本職工作的必備條件。而“寫”與“說”是溝通交流行之有效的手段，也是科主任在行政管理方面必備的基本素質(zhì)與技巧。比如能寫而不善表述，“啞巴吃餃子——心中有數(shù)”，對方很難及時理解你的情緒和激情，不知所云？更有甚者，科室職工的思想政治工作缺如，耐心細致的解釋不夠。表現(xiàn)為或簡單，或粗暴，或不注意分寸，或不講求方式，或主次不分，或雜亂無章，本來挺清晰的思路脈絡(luò)則被批講的一頭霧水；反之亦然，有些光會滔滔不絕的“忽悠”而不善于動手寫作，惰性較大。偶爾動手或文筆不暢，或文理不通，或錯別字連篇，或字體潦草難看，甚至連一個像樣的請示匯報或科室總結(jié)都拿不出來，怎么向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報？怎么總結(jié)經(jīng)驗彌補不足？怎么與去年同期進行比較？不比較怎么找出今后努力的方向？所以，一系列現(xiàn)實問題擺在科主任日常繁雜的事務(wù)中?？磥怼皩憽迸c“說”式的溝通與交流技巧應(yīng)引起我們足夠的重視，兩者都要抓，要抓兩手都要硬。許多研究結(jié)果顯示，管理者努力創(chuàng)造一個共同的理想，并通過有效的溝通手段使科室職工達成共識，形成組織愿景，制定奮斗目標。對麻醉科來說這種理想和目標的實施，能起到如虎添翼，事半功倍的效果，真正變“要我干”為“我要干”，調(diào)動其積極性，挖掘潛力，超越極限。此舉定會增強職工的工作動力與工作效率，還會使他們對自己的未來和發(fā)展前景充滿期望和信心，并產(chǎn)生強烈的感情依附，這樣科室才具有向心力和凝聚力。三、修煉“三Q”與提高“三量”相補充（一）修煉“三Q”《如何創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織》一文中對“三Q”的修煉進行了詳盡的描述，包括智商IQ、情商EQ和逆境商AQ。一個優(yōu)秀的管理者對此需在潛移默化中不斷進行修煉，加強其自身的綜合修養(yǎng)。1.智商：智商是人類衡量成功的指數(shù)，但它不是最重要的，更不是唯一成功的指數(shù)，因為先天的稟賦并不是成功的決定因素。“勤能補拙”，普通人經(jīng)過后天的勤奮和努力，或“笨鳥先飛”，或持之以恒，同樣可以登上成功的頂峰。所以，既承認人類存在個體差異，又不為之所困，才是真正的馬克思唯物主義的觀點。智商的修煉主要是通過不斷提高自己的知識水平與綜合素養(yǎng)來獲得，這是唯一的捷徑。2.情商：情商是一種心靈的力量；是一種為人的涵養(yǎng)；是一種人的性格潛質(zhì)；是一種綜合心理能力的體現(xiàn)；因而也是一種能促使和激勵人們事業(yè)成功的重要力量。我認為情商就是科主任駕馭科室的性格魅力（能力）。一個勝任或成功的麻醉科主任修煉情商主要從認識、了解、管理和控制自己情緒的能力、或理解別人的情緒及協(xié)調(diào)人際關(guān)系的能力等諸多方面著手，可以說情商等于素質(zhì)與能力。學(xué)習(xí)研究情商，學(xué)會控制情緒，不斷培育情商，對于提高科主任的素養(yǎng)，做好行政管理工作具有十分重要的意義。3.逆境商：逆境商是一個管理者面對逆境的應(yīng)對和反應(yīng)能力，也就是我們常說的挫折商。嚴格的講，逆境商是每個人面對和超越困境能力的心理素質(zhì)量化指標，也可由高到低將其分為三個層次：知難而退→半途而廢→勇于攀登。比如同樣身處逆境，不同的人則有不同的反應(yīng)與選擇。逆境商指數(shù)高的人，當(dāng)他面對逆境時，不懼怕，不退縮，把逆境當(dāng)作激勵自己前進的動力，并調(diào)動和發(fā)揮最大的潛能去克服重重困難，最終獲得成功；反之，逆境商指數(shù)較低的人在困難面前，懼怕、沮喪或遷怒別人，表現(xiàn)出患得患失，很快敗下陣來。兩者相比，涇渭分明。聯(lián)想到醫(yī)院和科室的不斷發(fā)展，任重而道遠，作為兵頭將尾的科主任的壓力與日俱增，壓力＝動力，動力≥壓力，這便是壓力與動力的辯證關(guān)系。大量研究證實，管理者的逆境商指數(shù)越高，就越能化危機為契機，變壓力為動力，沿著自己判斷的思路堅定地走下去，最終獲得成功。（二）提高“三量”“三量”包括氣量、肚量和眼量。1.氣量：氣量是指一個人的涵養(yǎng)。氣量中既包含和悅順耳的阿諛奉承，能使人昏昏欲睡，辨不清是非；也包括措辭激烈的尖銳批評與忠告，讓人為之一振，促人猛醒，兩者涇渭分明?！靶∪碎L戚戚，君子坦蕩蕩”，淡泊名利，心底無私。正反兩方面的經(jīng)驗告訴我們：管理者（麻醉科主任）要學(xué)會有氣量，有涵養(yǎng)，名事理，有品位。不偏聽偏信，求兼聽則明?！巴艘徊胶ｉ熖炜铡保瑫r學(xué)會感恩，感激傷害你的人，因為它磨練了你的心智。2.肚量：肚量源于寬闊的胸懷、非凡的膽識和寬容的心態(tài)?！度绾蝿?chuàng)建學(xué)習(xí)型組織》一文的解釋：所謂肚量就是領(lǐng)導(dǎo)對下屬缺點的容忍程度，即寬宏大量。我們要讓人把話說完，即使尷尬難堪之事，刺耳難聽之話或是諷刺謾罵自己的語言，也能做到“肚大能容天下難容之事”。學(xué)會感激（因為對方太在乎你了），最終要感激斥責(zé)你的人，因為他助長了你的定慧。3.眼量：“風(fēng)物長宜放眼量”，眼量長于洞察一切，分析緣由，找出癥結(jié)，解決矛盾。這就要求我們的科室管理者（科主任）同樣把眼光放得遠一些，手筆大一點兒，步子邁得快一些，處理好眼前利益與長遠目標之間的矛盾。決不能小肚雞腸，斤斤計較；或只顧眼前蠅頭小利而胸?zé)o大志，忽略了科室發(fā)展的近期計劃與遠景規(guī)劃。真正具備寬闊的胸懷、非凡的膽略，哪怕是經(jīng)歷了暫時的失敗或挫折，持之以恒，決不放棄，沿著既定的方針走下去。只要努力了就有成功的機會，而不努力就不可能成功。四、豐富的專業(yè)知識與精湛的專業(yè)技能相統(tǒng)一麻醉專業(yè)在臨床科室中既有共性，又有其特殊性。麻醉醫(yī)師不但具備外科醫(yī)師精細敏捷的動手操作能力，還要具有內(nèi)科專業(yè)的基本理論及知識，臨床工作中才能夠運用自己掌握的知識和經(jīng)驗去分析問題、判斷問題與解決問題，因此他又是“外科醫(yī)師中的內(nèi)科醫(yī)師”?；诖?，麻醉科主任首先要有堅實的現(xiàn)代麻醉學(xué)專業(yè)基本理論和知識，并且能夠理論聯(lián)系實際指導(dǎo)臨床實踐。因為他們面對的主要任務(wù)是大量而繁重的臨床麻醉工作，如何運用先進的理論為臨床麻醉服務(wù)是十分關(guān)鍵的問題。而作為科主任要努力掌握為臨床所需要的專業(yè)知識，腳踏實地、謙虛謹慎地學(xué)習(xí)專業(yè)理論與經(jīng)驗，才能解決臨床的實際問題。隨著現(xiàn)代麻醉專業(yè)理論與技術(shù)的日新月異和迅速發(fā)展，早已從單純的硬膜外阻滯發(fā)展到腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）；從簡單的硫噴妥鈉誘導(dǎo)加普魯卡因維持發(fā)展到靜-吸復(fù)合全身麻醉的“三明治”法；從一般的外周靜脈穿刺到各種深靜脈置管開放靜脈通路；從普通血壓計、聽診器加捏皮球原始的“老三樣”發(fā)展到具有各種無創(chuàng)與有創(chuàng)動態(tài)的血流動力學(xué)連續(xù)監(jiān)測與電子揮發(fā)裝置的麻醉工作站；以及聽覺誘發(fā)電位、腦電功能與熵指數(shù)麻醉/鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測；全憑靜脈麻醉的開環(huán)與閉環(huán)式的靶控輸注（TCI）；經(jīng)食道多普勒超聲連續(xù)心功能監(jiān)測等一系列先進的麻醉監(jiān)護設(shè)備、麻醉專業(yè)技術(shù)和專業(yè)技能已經(jīng)產(chǎn)生了質(zhì)的飛躍。因此，摒棄陳舊的固步自封和安于現(xiàn)狀的不思進取，提高新技術(shù)和新理念的普及率、接受率和知識更新率，盡快去適應(yīng)、去掌握這些先進的理論至關(guān)重要，迫在眉睫。因此，要求普通麻醉醫(yī)師能夠完成的麻醉技術(shù)工作，科主任更應(yīng)熟練掌握，只有這樣才能勝任學(xué)科帶頭人，確立自己在麻醉科的權(quán)威地位。當(dāng)然“藝無止境”，需要經(jīng)常保持謙虛謹慎的良好心態(tài)，孔子曰：“三人行，必有吾師”，知之謂知之，不知謂不知，是知也。五、優(yōu)秀的組織能力與科學(xué)的管理能力相匹配醫(yī)院實行的“科主任目標管理責(zé)任制”是考驗科主任組織管理能力與業(yè)務(wù)發(fā)展的一個量化指標，這不僅要求保質(zhì)（麻醉成功率）保量（麻醉完成數(shù)量）圓滿完成臨床麻醉任務(wù)，還要注重兼顧科研、教學(xué)和人才梯隊建設(shè)等一系列工作。（一）醫(yī)療技術(shù)管理與掌握醫(yī)療技術(shù)管理包括：①加強麻醉理論學(xué)習(xí)：隨著現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展，一些新理論與新技術(shù)層出不窮。這就需要我們既要重視臨床實踐，又不能忽略理論學(xué)習(xí)；既要刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，又要時刻了解和掌握新的知識與尖端技術(shù)；②注重臨床麻醉工作：科主任在日常麻醉管理工作中必須隨時根據(jù)手術(shù)科室的手術(shù)需要和技術(shù)特點，包括手術(shù)病人的具體情況、手術(shù)持續(xù)時間、創(chuàng)傷大與小、手術(shù)醫(yī)師的熟練程度，以及本科的技術(shù)優(yōu)勢等綜合考慮，來正確選擇最佳的麻醉方案及麻醉用藥，將風(fēng)險降低至最小程度；③科學(xué)有效的行政管理：有效利用時間優(yōu)勢，合理安排手術(shù)，保持張弛有度的節(jié)奏，避免醫(yī)護人員的疲勞操作。嚴格三級醫(yī)師負責(zé)制，配備相應(yīng)職稱的麻醉醫(yī)師進行適宜難度的麻醉工作。在多臺手術(shù)同時進行時，要能夠準確判斷出每個手術(shù)的難易程度，根據(jù)病人的ASA體質(zhì)情況及麻醉方法的選擇，來按照技術(shù)梯隊安排日常工作，在人員的使用上科學(xué)調(diào)配，合理使用，量力而行。準確地講應(yīng)該是因人因時而宜，應(yīng)該是科學(xué)而有目的，這樣才能事半功倍，反之亦然；④理論與實踐相結(jié)合：掌握扎實的麻醉基本理論，具備精湛的麻醉操作技術(shù)，包括豐富的臨床經(jīng)驗和純熟的操作能力，達到理論聯(lián)系實際的目的。這需要時間和經(jīng)歷，需要潛移默化，潤物無聲，需要通過長期的臨床實踐而獲得，舍此別無它途?！皩嵺`出真知”無需贅述，達到理論與實踐相結(jié)合才是真諦。（二）麻醉質(zhì)量管理與控制麻醉質(zhì)量管理最重要的中心工作就是安全，所有臨床工作都是圍繞著這個中心來進行。一方面科主任在日常工作重要反復(fù)強調(diào)，嚴格按照麻醉質(zhì)量控制的具體要求，使維護手術(shù)病人麻醉安全成為每一位麻醉醫(yī)師的自覺行動；使保證麻醉安全成為全科人員的首要指導(dǎo)思想，每一位麻醉醫(yī)師在自己臨床工作中必須始終貫穿這一思想。另一方面要積極建章立制，要求在麻醉過程中嚴格規(guī)范執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，明確任務(wù)與分工，比如圍術(shù)期評估、嚴格麻醉藥物使用中“三查七對”制度等，做到各盡其職，各負其責(zé)。圍術(shù)期評估是麻醉質(zhì)量控制的具體落實。術(shù)前評估包括病人的生理狀態(tài)；病理生理狀態(tài)；重要臟器功能狀態(tài)和麻醉手術(shù)的干擾程度。術(shù)中評估涵蓋對麻醉藥的反應(yīng)及對手術(shù)侵擾的反應(yīng)。而術(shù)后評估則圍繞圍術(shù)期整體狀態(tài)；術(shù)后的影響因素和重要臟器功能的維護調(diào)節(jié)等。評估的目的在于做到胸中有數(shù)，有的放矢，在一定程度上可以有效降低麻醉風(fēng)險系數(shù)。如術(shù)前仔細地訪視病人，認真制定麻醉方案，危重病人與死亡病例必須經(jīng)全科病例討論，及時總結(jié)經(jīng)驗與教訓(xùn)；麻醉過程中根據(jù)病人的術(shù)中具體情況對麻醉方案酌情修改；術(shù)后及時認真地隨訪病人，了解與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥；對一些具有臨床意義的病例及時總結(jié)等。實際上這也是麻醉醫(yī)師責(zé)任心與職業(yè)道德的具體體現(xiàn)，不能一味強調(diào)安全而忽略了麻醉的本質(zhì)。（三）麻醉安全與風(fēng)險管理“病人醫(yī)療安全”是二十一世紀全球醫(yī)界的關(guān)注焦點。日本成立了醫(yī)療質(zhì)量和安全學(xué)會；美國衛(wèi)生風(fēng)險聯(lián)合會（ASHRM）與醫(yī)學(xué)會（IOM）于1999年倡議成立患者安全聯(lián)盟。同時在調(diào)查51所醫(yī)院3萬多份病歷顯示，醫(yī)療事故3.7%，醫(yī)療過失27.6%；醫(yī)療事故81%發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，手術(shù)室為41%，病房為26.5%；在全部醫(yī)療事故中，與手術(shù)有關(guān)的占48%，與手術(shù)無關(guān)的占19.4%（藥物治療）。主要原因：對藥物知識掌握不全面；對患者情況掌握不充分；操作標準化核對遺漏等，可以看出醫(yī)療系統(tǒng)缺陷是造成醫(yī)療失誤的重要原因！國內(nèi)抽樣調(diào)查統(tǒng)計100家大型醫(yī)院結(jié)果顯示，1998年醫(yī)患糾紛1400件，訴訟法律588件，占42%。發(fā)生直接原因是醫(yī)患雙方對與病情的判斷及愈合認知的差異，其中包括：溝通態(tài)度與技巧；措辭用語不謹慎；言語表達不恰當(dāng)；解釋病情不詳細等。另據(jù)全國326所醫(yī)院問卷調(diào)查表明，由于醫(yī)務(wù)人員態(tài)度不好引發(fā)糾紛的占49.5%?；诖耍樽戆踩c風(fēng)險管理已成為麻醉科主任的當(dāng)務(wù)之急。1.麻醉安全與風(fēng)險管理的思考思考一：學(xué)科建設(shè)存在的問題。麻醉隊伍建設(shè)呈現(xiàn)出擴大與緊缺、素質(zhì)亟待提高與現(xiàn)存不足之間的矛盾。麻醉人員梯隊分析顯示，大學(xué)學(xué)歷以上不足60%；大專以下則超過40%；而麻醉護士有增加的趨勢；麻醉技師與工程師從無到有等方面。體現(xiàn)在編制緊缺；麻醉從業(yè)人員超負荷勞動；全面業(yè)務(wù)素質(zhì)達不到二級學(xué)科一級臨床科室的要求；固步自封，安于現(xiàn)狀，對一些新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新觀點、新理念的接受程度和知識更新率遠遠跟不上醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展。思考二：掌握必需的法律法規(guī)?？浦魅涡枰J真學(xué)習(xí)法律法規(guī)，逐字逐句地理解相關(guān)條款的內(nèi)容，不斷更新與轉(zhuǎn)變已有的觀念。牢固樹立“以醫(yī)療為中心”，“以病人為中心”，“以顧客為中心”和“病人無過錯”的理念。細心而深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理暫行條例》中關(guān)于醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛的界定。醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療糾紛：指醫(yī)患雙方及雙方相關(guān)人對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對患者的診療行為所致的后果存有不同看法，引起爭議并訴諸法定程序解決的事件。對此科主任應(yīng)有一個清醒的認識，充分了解事態(tài)的嚴重性，盡早采取相應(yīng)的應(yīng)對措施。思考三：醫(yī)療安全。醫(yī)療安全或不安全是相對的，所謂醫(yī)療安全：是病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中，不發(fā)生允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。而醫(yī)療不安全：指病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中，凡是有與醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)或醫(yī)療管理過失等原因而給病人造成允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙或死亡。醫(yī)療安全是醫(yī)院生存發(fā)展的底線。對于醫(yī)療安全，認為不同時期、不同的主客觀條件有不同的標準；在評價醫(yī)療安全與不安全時，不能超越當(dāng)時所允許的范圍和限度；在制訂醫(yī)療安全標準時，應(yīng)以時代所允許的范圍和限度為依據(jù)，如限于當(dāng)時的醫(yī)療技術(shù)水平和客觀條件，發(fā)生難以預(yù)料的意外或難以避免的后遺癥時，不能認為是醫(yī)療不安全。思考四：舉證倒置。舉證倒置是麻醉安全防范方面又一新特點、新內(nèi)容，新動向，給我們提出了更多更高的要求。歸納起來責(zé)任、規(guī)范至關(guān)重要！舉證倒置的防范環(huán)節(jié)很多也很細，其中包括①術(shù)前：主要職責(zé)就是了解病情，評估風(fēng)險，制定預(yù)案和醫(yī)情告知。杜絕不訪視、不評估、無預(yù)案、停手術(shù)及不告知等做法；②術(shù)中：職責(zé)包含規(guī)范操作，嚴密觀察，準確判斷和適時調(diào)控。防止違規(guī)操作、擅離職守、醫(yī)術(shù)不思、判斷失誤、處置失策和責(zé)任不明等陋習(xí)；③術(shù)后：職責(zé)范圍有麻醉恢復(fù)，安返病房，術(shù)后隨訪，并且關(guān)注并發(fā)癥及其防治。避免延遲恢復(fù)、延誤并發(fā)癥的治療等發(fā)生。謹記細節(jié)決定成敗，大事著眼，小事著手，否則陰溝里翻船大有人在。2.醫(yī)療風(fēng)險處理策略⑴學(xué)科建設(shè)：①規(guī)范化住院醫(yī)師培養(yǎng)；②加強麻醉?？漆t(yī)師培訓(xùn)。⑵風(fēng)險教育：①加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高文明服務(wù)質(zhì)量；②提高對醫(yī)療風(fēng)險的認識水平；③增強責(zé)任感和防范意識；④重視法制教育，用事實作為教育手段，增強自我保護意識。⑶風(fēng)險預(yù)防：①建立健全各項管理制度，認真執(zhí)行各級各類人員的崗位責(zé)任制；②不斷提高診療水平，抓好醫(yī)療文書寫；③加強醫(yī)患溝通，加大宣教力度，優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系；④加強儀器設(shè)備的維護與保養(yǎng)。⑷風(fēng)險規(guī)避：①嚴格按照國家衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療技術(shù)準入制度；②減少或停止開展具有極高風(fēng)險的醫(yī)療服務(wù)項目；③不開展不具備診療條件的項目。⑸風(fēng)險轉(zhuǎn)移：①改變不同主體對風(fēng)險的分擔(dān)狀況；②執(zhí)行外院專家或上級醫(yī)療機構(gòu)專家組的會診意見；③高危病人需簽訂麻醉知情同意書中的特殊條款；④轉(zhuǎn)診外院。⑹風(fēng)險防范：①建立醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療從業(yè)人員及診療科目的準入制度；②完善各種醫(yī)療制度和臨床應(yīng)用指南，促進醫(yī)療安全；③建立醫(yī)療質(zhì)量評價系統(tǒng)；④健全法律認可的診治規(guī)范。風(fēng)險防范的第一反應(yīng)就是“亡羊補牢”，記得古希臘著名醫(yī)學(xué)家希伯克拉底有句至理名言：“有兩件東西能治病，一是藥物，二是語言”。藥到才能病除，話到方可就醫(yī)。可見文明行醫(yī)、親切熱情不僅是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德的標尺，也是調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的規(guī)范，醫(yī)德不僅向人們展示著醫(yī)生的德行與良善，更加是醫(yī)生和患者之間的耦合劑、潤滑劑。據(jù)統(tǒng)計資料顯示，美國預(yù)防醫(yī)療事故差錯最成功的就是麻醉科！經(jīng)過八年的努力，麻醉意外等引起死亡數(shù)由1/萬下降至1/20萬。因此我們有能力、有實力、有信心共同做好這方面的工作。六、善于觀察能力與創(chuàng)造性思維能力相結(jié)合高爾基說過：生活的意義在于創(chuàng)造，而創(chuàng)造是獨立存在的，沒有止境的。作為一名麻醉科主任要廣泛接觸新生事物，有豐富的專業(yè)知識和寬廣的科學(xué)視野，還要善于觀察思考和總結(jié)臨床麻醉中出現(xiàn)的新情況及新問題，并運用現(xiàn)代麻醉學(xué)的科學(xué)觀點進行系統(tǒng)而科學(xué)的分析，創(chuàng)造性地得出新觀點和結(jié)論。眾所周知，巧妙的創(chuàng)造來源于勤奮，來源于知識積累，“厚積而薄發(fā)”。人的創(chuàng)造力是在分析問題與解決問題的同時所產(chǎn)生的，新的創(chuàng)造性設(shè)想的能力，是吸收能力、記憶能力與理解能力的總和。學(xué)習(xí)和掌握現(xiàn)代管理理論最大的收獲就是能使自己的思維變的活躍，或稱之為激活，萌發(fā)一種躍躍欲試的感覺。著名航海家哥倫布的“站立雞蛋的故事”給了我們很好的啟示，拓寬了思維面，使我們有了一種想換模式、想換觀念，采取不同角度、不同層面去觀察、去思考問題了。這可能就是站的稍微高了點兒，視野有所開闊的緣故吧。誠然，也只有站的高，才能看得遠。就是說只有不斷的站的高，不斷在實際工作中提高自己、修煉自己、培養(yǎng)自己，才能站的更高，角度擺得更正，才便于觀察，善于觀察，處理問題才會游刃有余。既然學(xué)會了觀察思考問題，那么在麻醉科研工作方面，我們的主任們更應(yīng)有較高的創(chuàng)造性思維，準確地找出日常麻醉工作中值得研究探討的問題，并加以科學(xué)的設(shè)計和研究，對其結(jié)果進行深刻的分析與總結(jié)，從而得出新的理論與成果，再用來指導(dǎo)臨床麻醉工作。曾因明教授曾指出：思維主要指①要能認識規(guī)律、掌握規(guī)律、進而駕馭規(guī)律；②要能認識機遇、抓住機遇、并且實現(xiàn)機遇。言簡意賅，從而給了創(chuàng)造性思維能力高度的概括與總結(jié)。七、敏銳的分析能力與綜合判斷能力相伍用敏銳的分析能力與綜合判斷能力綜合體現(xiàn)在處理復(fù)雜的臨床麻醉問題時，如對疑難危重病例的會診討論、術(shù)中出現(xiàn)各種情況的正確判斷與搶救等，透過精辟透徹的分析，如定性分析、定量分析、因果分析等，可以發(fā)現(xiàn)事物的本質(zhì)與規(guī)律，擺脫“假象”的困惑，為正確判斷打下堅實的基礎(chǔ)。誠然，我們分析判斷能力的提高有賴于對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)與掌握，有賴于對知識的更新與提高，有賴于對臨床麻醉經(jīng)驗的積累。比如，當(dāng)你對解剖生理知識十分熟悉，你就會正確判斷普外膽囊切除手術(shù)時出現(xiàn)的“膽-心反射”導(dǎo)致血壓與心率下降并不是麻醉本身所造成的；當(dāng)你對藥代動力學(xué)十分清楚，你就會知道肌肉松弛劑拮抗后仍存有殘余的肌松作用。反過來，準確的分析判斷力有助于我們及時發(fā)現(xiàn)臨床、教學(xué)和科研工作出現(xiàn)的問題，將不良影響降低至最小程度，使我們少走彎路，免遭挫折。八、先行的預(yù)測能力與正確的決策能力相兼容科室的行政管理與醫(yī)療質(zhì)量控制；臨床麻醉業(yè)務(wù)的不斷深入與拓展；科研工作的順利實施；科室人才梯隊的合理建設(shè)；麻醉人員的管理與使用；科室經(jīng)濟效益與社會效益的增長與否等等，一系列問題都與麻醉科主任的科學(xué)管理與決策息息相關(guān)。（一）信息掌握與預(yù)測能力隨時瀏覽麻醉領(lǐng)域的科學(xué)動態(tài)，掌握大量的臨床素材，占有相當(dāng)數(shù)量的信息，銳意創(chuàng)新進取，不斷追蹤醫(yī)學(xué)領(lǐng)域前沿。在當(dāng)今信息時代，麻醉科主任必須牢牢把握國內(nèi)外的各種醫(yī)學(xué)專業(yè)的新理論和新知識，來充實武裝自己，才能使自己管理的科室具有可持續(xù)發(fā)展的后續(xù)力量。但并不是所有的信息都必須囊括，這就需要我們的科主任運用處理信息的能力，進行分門別類，去粗取精，去偽存真，掌握醫(yī)學(xué)信息的實用性與主動權(quán)，用于指導(dǎo)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展。預(yù)測源于對臨床麻醉經(jīng)驗的感知、感覺、認識與回顧，預(yù)測就是經(jīng)驗。臨床經(jīng)驗豐富的麻醉科主任，對于一些手術(shù)的圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后具有先行的預(yù)見性。因此，在此類病人手術(shù)麻醉時，他們可以給予積極的預(yù)防措施，防止或減少并發(fā)癥與不良預(yù)后的發(fā)生。這方面的能力主要靠臨床實踐中的不斷積累，量的積累才能達到質(zhì)的飛躍。從某種意義上講，臨床麻醉工作許多方面體現(xiàn)在動手能力及悟性上，“熟才能生巧”。所以科主任不能純理論性的紙上談兵，要深入到臨床麻醉工作中去，深入到臨床手術(shù)一線，去磨爬、去滾打，才能不斷增長自己臨床經(jīng)驗，增長先行預(yù)測能力。說到底，管理工作是一門融科學(xué)性和藝術(shù)性，理論性和實踐性于一體博大精深的科學(xué)，可以說一個優(yōu)秀的科主任實際上就是一名出色的戰(zhàn)略家，“先謀后戰(zhàn)者勝”，思路決定出路，決策決定成敗。（二）分析決策的能力現(xiàn)代管理理論告訴我們，正確決策的產(chǎn)生往往有賴于對事物的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸進行正確的分析與判斷，無論是科室管理，還是臨床麻醉工作，都有它內(nèi)在的屬性及規(guī)律性。作為管理者只要認真去分析研究就能找出癥結(jié)所在，問題就能迎刃而解，就能指導(dǎo)我們的各項工作。因此，分析判斷能力是麻醉科主任開展工作的制勝法寶。麻醉科主任集責(zé)、權(quán)、利于一身，是科室的最高領(lǐng)導(dǎo)，具有相對的決策權(quán)利。要清醒地認識到手中的權(quán)力是群眾賦予的，工作中遇事在堅持原則的同時，多虛心聽取群眾不同意見與建議，力求兼聽則明，堅持民主集中制原則。遇到困難要勇挑重擔(dān)，敢于承擔(dān)責(zé)任，依靠組織和群眾解決好問題。如妥善解決醫(yī)院發(fā)展與學(xué)科建設(shè)之間的矛盾；科室發(fā)展速度、規(guī)模、質(zhì)量和效益之間的矛盾；解決好臨床、科研、教學(xué)協(xié)調(diào)發(fā)展的矛盾；科室整體發(fā)展與職工個人利益之間的矛盾，充分發(fā)揮群眾的聰明智慧，群策群力，把麻醉科工作做好。九、注重協(xié)調(diào)能力和團結(jié)互助精神相和諧麻醉科是整個手術(shù)科室的“中軸”、“紐帶”，它的運轉(zhuǎn)直接關(guān)系到醫(yī)院的整體利益。除了要求醫(yī)院對中軸經(jīng)?！吧嫌汀睗櫥?，麻醉科還要努力協(xié)調(diào)科與科之間的關(guān)系，加強團結(jié)互助，技術(shù)共享是搞好學(xué)科建設(shè)的關(guān)鍵所在。遇到問題多溝通、多交流，相互尊重，彼此理解才是解決問題的最好辦法。謙虛謹慎，戒驕戒躁是麻醉醫(yī)師為人處世的行為準則。比如手術(shù)治療是臨床實踐中最富于“集體”的項目或工作的實例，成功的手術(shù)不能看作是某一個人的業(yè)績，而是手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士（當(dāng)然還包括與其相關(guān)的醫(yī)護人員）通力合作的結(jié)果。成功的合作不分彼此，不強調(diào)主次，使集體工作如同一個人一樣的協(xié)調(diào)，步調(diào)一致；而失誤的合作也不必埋怨、推諉，甚至指責(zé)一方，造成矛盾的激化產(chǎn)生負面影響，面對事實應(yīng)該正確認識，勇于承擔(dān)自己應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任。作為集體工作中的一分子始終養(yǎng)成謙虛謹慎的品德，謹記“只有學(xué)會尊重別人的工作，才能贏得他人的尊重”的道理，謙虛、謹慎與不驕不躁是良好醫(yī)德的一個具體體現(xiàn)?？剖抑魅卧谂μ岣呖剖覙I(yè)務(wù)能力的同時，更應(yīng)該注重科室內(nèi)部的凝聚力，充分發(fā)揚麻醉科的團隊精神。就像李樹人教授所描述的那樣：讓科室像一個大家庭，科室醫(yī)護人員就像一家人一樣。而主任所要做的就是充分發(fā)揮每一個職工的優(yōu)勢和創(chuàng)造性，共同完成科室的管理工作。十、追求“儒醫(yī)精神”與“語言藝術(shù)”的完美結(jié)合儒醫(yī)之名始自宋代，《宋會要輯稿崇儒》中說：“使習(xí)儒術(shù)者通黃素，明診療，而施于疾病，謂之儒”。在宋代，醫(yī)學(xué)被認為是實現(xiàn)儒家理想的重要途徑。古代醫(yī)生的價值有一特點，就是講個人職業(yè)與時政結(jié)合，即所謂“國醫(yī)”之說。春秋時，秦國名醫(yī)醫(yī)和奉國君之命，前往晉國為晉侯治疾時說：“上醫(yī)醫(yī)國，其次疾人，固醫(yī)官也”。醫(yī)官者，醫(yī)生的天職也。醫(yī)學(xué)受儒家仁學(xué)思想的影響，源于儒家的仁民愛物的原則。孔子的理想是“老者安之，少者懷之”，孟子則說：“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”?？梢?，醫(yī)學(xué)天然地傾向具有人道主義的儒學(xué)精神，歷史上有許多知名的人道主義的文學(xué)家也都和醫(yī)藥文化結(jié)下了不解之緣，如蘇東坡、沈括、蒲松齡、曹雪芹等，這些大家的身上都閃現(xiàn)出儒學(xué)精神。簡而言之，“儒學(xué)精神”就是在醫(yī)術(shù)之外還要有學(xué)問、有道德，那么科主任更應(yīng)如此。古人云：名醫(yī)必然飽學(xué)，斷無儉腹名醫(yī)。儒學(xué)就是要通過學(xué)問來涵養(yǎng)道德，以學(xué)問來平衡功利。司馬遷在描述古代醫(yī)生群體的價值取向時曰：“醫(yī)方諸食技術(shù)之人，焦神極能，為重糈也”?！爸佤凇本褪侵妇赖娘嬍?。但這種取向一旦表現(xiàn)過重時，就顯得不夠自愛，有損自尊，甚至越過法律的邊界。這樣的主任/醫(yī)生一般也就沒有時間讀書學(xué)習(xí)和專業(yè)研究，往往成為開藥和開刀的“匠人”。匠人多了，科主任的威信和醫(yī)生的群體形象也自然會受到一定影響。醫(yī)學(xué)是醫(yī)術(shù)也是“藝術(shù)”，面對日益增多的醫(yī)患矛盾，語言藝術(shù)在醫(yī)患溝通中顯得的至關(guān)重要。醫(yī)師的語言像一把雙刃劍，正反兩方面的語言有著截然不同的效果。一般來講，手術(shù)病人心理負擔(dān)最重，往往談之色變，因此醫(yī)師的言談話語對病人的心情、心態(tài)乃至病情都能產(chǎn)生一定影響。因此麻醉醫(yī)師在溝通中多點愛心，添點語言藝術(shù)，講求溝通技巧則往往能起到事半功倍的效果。我國著名醫(yī)學(xué)家裘法祖教授一生追求：“德不近佛者不可為醫(yī)”，而作為國際紅十字標示也蘊含著愛心、細心、耐心和責(zé)任心。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會福岡宣言：所有醫(yī)生必須掌握交流和處理人際關(guān)系的技能。因而科主任應(yīng)注重語言藝術(shù)，掌握溝通技巧。誠然，醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)、人文科學(xué)和社會科學(xué)的綜合。具備扎實的醫(yī)學(xué)基本功、淵博的專業(yè)知識、豐富的臨床經(jīng)驗、高超的醫(yī)療技術(shù)才有能力面對急危重病人，才能進行正確的判斷和處理；而培養(yǎng)良好的語言駕馭能力也能給病人增加一種信心，帶來希望和力量，表現(xiàn)出病人全身免疫能力、代償能力、康復(fù)能力及各系統(tǒng)協(xié)調(diào)能力增強，不同程度提高了治療作用。在醫(yī)患溝通中，雙方都會把自己的真實感受、想法變成語言信號傳遞給對方，對方根據(jù)自己對語言信息的理解轉(zhuǎn)譯成相應(yīng)的思維與結(jié)論。在傳遞轉(zhuǎn)譯過程中，或差之毫厘謬之千里；或不同患者群體承受能力和對語言感受、理解也有所不同；或醫(yī)患雙方醫(yī)學(xué)知識不對稱，期望錯位，很容易發(fā)生交流障礙，產(chǎn)生誤解。如果科主任或麻醉醫(yī)師在麻醉手術(shù)簽字之前能從病因、診斷、手術(shù)、麻醉及存在風(fēng)險，甚至是國內(nèi)外相關(guān)新進展等方面，用通俗的語言與病人及家屬進行深入地講解與溝通，定能取得病人進一步的信任與配合，即使在治療過程中出現(xiàn)一些意料之外的特殊情況，也能得到病人及家屬的理解和諒解。這樣使手術(shù)麻醉過程始終處在一個最佳狀態(tài)，對于醫(yī)療糾紛的防范、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系也會起到積極的作用。可見，追求“儒醫(yī)精神”與“語言藝術(shù)”的完美結(jié)合也是麻醉科主任素質(zhì)與能力的一個體現(xiàn)。結(jié)語綜上所述，麻醉科主任綜合素質(zhì)及能力需要在實踐中不斷地、有意識地去培養(yǎng)；科室管理經(jīng)驗需要一點一滴地去積累；專業(yè)基本理論需要方方面面地學(xué)習(xí)借鑒。的確，能力的培養(yǎng)不是一朝一夕的一蹴而就，這得需要時間，需要一個過程，這是唯一獲得成功的捷徑，而我們要做的就是縮短這個過程。參考文獻1.張宏.圍術(shù)期麻醉安全與風(fēng)險管理.河南鄭州：多媒體課件.2007.2.劉俊杰.麻醉醫(yī)師成長.見：莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版. 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