先天性心臟病相關(guān)問題解讀1、什么是先天性心臟病？ 先天性心臟病是出生后就具有的心血管疾病。在先心病的發(fā)病中，室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄和法洛氏四聯(lián)癥是臨床最常見的幾種先天性心內(nèi)畸形。2、先心病有什么癥狀？ 先心病可以沒有任何癥狀，癥狀的嚴(yán)重程度不一定與疾病的嚴(yán)重程度呈正比。先心病常見的癥狀有紫紺、胸悶、氣短、心慌、運(yùn)動(dòng)耐量下降、暈厥、浮腫、出汗、發(fā)育不良、反復(fù)肺炎，容易感冒，心前區(qū)隆起，心臟雜音。在小嬰兒則表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲緩、吃奶時(shí)咳嗽氣促、無原因陣發(fā)性哭鬧、哭鬧時(shí)紫紺。3、先心病是什么原因造成的？先心病的病因目前還不能完全闡明，主要是在胚胎期由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致心臟血管異常發(fā)育所致,其遺傳度為55～65％。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，除了少數(shù)先心病是單基因突變和染色體畸變引起的，大多數(shù)先心病屬于多基因遺傳病，是由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用引起的，有些先心病高發(fā)家系的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。先心病不但涉及多種基因，而且與這些基因在不同時(shí)間和不同空間的先后表達(dá)和相互作用有關(guān)，其中任何基因表達(dá)的質(zhì)或量異常，都可能影響心臟的發(fā)育，導(dǎo)致先心病的發(fā)生。除了遺傳因素以外，引起先心病的環(huán)境因素也比較多，母親孕期年齡偏大，父親飲酒，母親孕早期服用阿司匹林、四環(huán)素、避孕藥，接觸化學(xué)毒物，罹患風(fēng)疹和感冒是先心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素?？傊?，先天性心臟病的發(fā)病原因比較復(fù)雜，其具體的發(fā)生機(jī)制仍在研究中。4、先心病遺傳嗎？ 先天性心臟病有一定的遺傳因素存在，直系親屬中有先心病成員的產(chǎn)婦生出先心病患兒的機(jī)率較正常人群明顯升高，其具體遺傳機(jī)制仍未完全闡明。但有遺傳因素不一定發(fā)病，它還與環(huán)境因素、妊娠早期的感染、用藥，射線的照射等因素有關(guān)。5、如何預(yù)防先心病的發(fā)生？ 如美國(guó)有90％的孕婦在產(chǎn)前進(jìn)行了胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，使先心病的患兒出生率顯著降低。發(fā)達(dá)國(guó)家為預(yù)防神經(jīng)管畸形，孕婦葉酸服用率很高，近年研究表明孕前服用一定量的葉酸還能有效預(yù)防心臟畸形的發(fā)生。隨著我國(guó)近30年來經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，環(huán)境因素變化對(duì)先心病發(fā)生的影響也要引起足夠的注意，注意避免先心病可能的相關(guān)危險(xiǎn)因素，如妊娠早期感染、先心病家族史、高齡妊娠及放射線、重金屬、有機(jī)溶劑、吸煙、酗酒、毒物、藥物等因素的影響。另外，先心病作為先天性出生缺陷的一種，注意優(yōu)生優(yōu)育是最基本的預(yù)防措施。6、先心病發(fā)病率有多高？ 先心病的發(fā)病率在新生兒約為0.7％，是發(fā)生率最高的一類出生缺陷。我國(guó)現(xiàn)有先心病患者200萬人，且每年以10萬人的速度遞增。根據(jù)1993～1995年的數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)有1000000例先心病患者，發(fā)病率是0.34％。每1000個(gè)存活新生兒就有9個(gè)有心臟缺陷。發(fā)生率最高的是主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形，可以達(dá)到1.37 ％（按活產(chǎn)新生兒比例計(jì)算，如果計(jì)入死產(chǎn)新生兒，比例可能更高），雖然這類畸形在嬰兒期多數(shù)不需要干預(yù)，并且由于不容易被發(fā)現(xiàn)而被忽略，但成年后會(huì)出現(xiàn)癥狀而需要干預(yù)。7、先心病的自然死亡率有多高？ 據(jù)研究，三分之一死于先天缺陷的嬰幼兒是患有或合并有先心病患兒。由于先心病缺乏有效的預(yù)防方法，加上沒有經(jīng)過治療的先心病到1歲時(shí)有一半死亡，到2歲時(shí)2／3死亡。根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)，30％的兒童死因是先心病，先心病死亡數(shù)是兒童腫瘤所導(dǎo)致死亡數(shù)的近兩倍。在美國(guó)，2000年在65歲前死于先心病的約213000人，這大約相當(dāng)于死于白血病、前列腺癌和阿爾采默氏病死亡人數(shù)的總和。8、為什么有的先心病患兒紫紺而有的不紫？ 先心病分為紫紺型和非紫紺型兩種。紫紺型的先心病多數(shù)存在右向左分流，導(dǎo)致體循環(huán)中的血液混合了非氧合血；而非紫紺型先心病則不存在分流或存在左向右分流，體循環(huán)血液為氧飽合狀態(tài)；不能以是否存在紫紺簡(jiǎn)單地評(píng)判先心病是否嚴(yán)重，以及預(yù)后。9、先心病的診斷方法有哪些？ 先天性心臟病的診斷與其它疾病一樣，病史和體征是至關(guān)重要的。但是現(xiàn)代的輔助檢查手段也是不可或缺的。除了常規(guī)的一些檢查，如心電圖和全胸片以外，心臟相關(guān)的特異性檢查則可以提供詳細(xì)的疾病信息，對(duì)于進(jìn)一步的治療有著重要意義。這些特異性檢查包括無創(chuàng)性診斷和有創(chuàng)性診斷。 先心病的無創(chuàng)傷性診斷手段常用的有：超聲心動(dòng)圖檢查和核磁共振（MRI）以及計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）。超聲心動(dòng)圖目前已經(jīng)成為小兒心臟病診斷常規(guī)的檢查手段，該方法具有相對(duì)準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)傷性、可多次重復(fù)、費(fèi)用相對(duì)低廉等優(yōu)點(diǎn)。核磁共振 (MR)和CT則是新興的另一種無創(chuàng)傷性影像診斷方法，包括平面成像、電影成像和三維重建成像等技術(shù)，結(jié)合造影能對(duì)許多心臟病做出準(zhǔn)確解剖學(xué)診斷，對(duì)于術(shù)前精確評(píng)估具有重要價(jià)值。 先心病的有創(chuàng)傷性診斷常用的有：心導(dǎo)管檢查術(shù)和心血管造影檢查術(shù)。心導(dǎo)管檢查又分為右心及左心導(dǎo)管檢查兩種。右心導(dǎo)管檢查術(shù)是經(jīng)皮穿刺股靜脈后，將心導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈送至右心房、右心室及肺動(dòng)脈。左心導(dǎo)管檢查術(shù)則是經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，導(dǎo)管經(jīng)降主動(dòng)脈逆行至左心室。心導(dǎo)管檢查術(shù)的作用在于：右心導(dǎo)管檢查能了解右側(cè)心臟、血管有無異常通道及其壓力等心臟血流動(dòng)力學(xué)改變，但不能直接反映左心病變。同樣左心導(dǎo)管檢查術(shù)主要了解左心房、左心室及主動(dòng)脈壓力等病理生理改變情況。心導(dǎo)管檢查術(shù)有助于明確先心病的診斷，并能準(zhǔn)確提供血液動(dòng)力學(xué)資料。心血管造影檢查術(shù)則是借助于心導(dǎo)管（一般在心導(dǎo)管檢查后再換造影導(dǎo)管）將造影劑直接快速注入選定的心臟某一部位或大血管進(jìn)行電影攝片，可清楚顯示心臟房室、大血管、瓣膜及心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)有無異常；心臟與大血管間是否有異常通道；還可反映心臟的功能狀態(tài)，因而大大提高了先心病特別是復(fù)雜型先心病的確診率。10、先心病能在胎兒期診斷出來嗎？ 近10余年來國(guó)內(nèi)少數(shù)一些醫(yī)院也開始開展胎兒先心病的產(chǎn)前篩查和診斷，一定程度上減少了嚴(yán)重先心病胎兒的出生。但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，在胎兒先心病的診斷方面，無論在硬件設(shè)備，還是全國(guó)的技術(shù)水平與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還有較大差距。 產(chǎn)前診斷先心病可以達(dá)到三個(gè)目的：(1)對(duì)于嚴(yán)重的先心病在知情同意的原則下可以選擇終止妊娠；(2)對(duì)于繼續(xù)妊娠者選擇合適的醫(yī)院分娩，及時(shí)做好圍產(chǎn)期的處理；(3)對(duì)于某些心功能不全或心動(dòng)過速者可以實(shí)施宮內(nèi)治療，宮內(nèi)治療在國(guó)內(nèi)仍停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。對(duì)于產(chǎn)前診斷先心病的意義和價(jià)值國(guó)外做了較多的研究，而國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)的資料。由于國(guó)情和意識(shí)形態(tài)的區(qū)別，對(duì)于嚴(yán)重心臟病胎兒國(guó)內(nèi)多選擇終止妊娠，舍棄胎兒，而國(guó)外資料顯示對(duì)于22周以上診斷出的復(fù)雜先心病尚有很多選擇繼續(xù)妊娠。11、先心病如果不及時(shí)治療會(huì)出現(xiàn)什么后果？ 先心病有很多種類，有些先天性心臟病畸形比較嚴(yán)重，如室間隔完整型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，大多數(shù)患兒在新生兒期死亡，因此這類疾病需要及時(shí)手術(shù)治療，但是由于孩子太小，對(duì)手術(shù)耐受差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。另一部分先心病，暫無生命危險(xiǎn)，但是由于心臟畸形導(dǎo)致心功能差，大量心內(nèi)分流或者全身缺氧引起體格和智力的發(fā)育受影響，或者由于肺血多引起反復(fù)的呼吸系統(tǒng)感染，也需及時(shí)手術(shù)治療，否則患兒容易死于感染，或者身體發(fā)育受限。另一類情況就是肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生，中大量的左向右分流在一部分患者可以一直無癥狀，到診斷時(shí)已合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，此時(shí)多數(shù)患兒已喪失手術(shù)機(jī)會(huì)或最佳治療時(shí)機(jī)，即時(shí)勉強(qiáng)手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大且遠(yuǎn)期結(jié)果不良。因此發(fā)現(xiàn)先心病一定要到心臟外科?？漆t(yī)師處就診，以免貽誤治療時(shí)機(jī)。12、什么時(shí)間手術(shù)最佳？ 一般的規(guī)律是，孩子年齡越大，就越能耐受心臟手術(shù)的打擊。按照這個(gè)規(guī)律就應(yīng)該在孩子盡可能大的年齡時(shí)進(jìn)行手術(shù)。當(dāng)然我們還要同時(shí)考慮到疾病的嚴(yán)重程度，如果疾病較為嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)，則要盡快手術(shù)。同時(shí)，如果孩子發(fā)育喂養(yǎng)困難，發(fā)育遲緩，反復(fù)呼吸道感染則也要盡早手術(shù)。另外如果疾病可以引起一些繼發(fā)性的損害，肺動(dòng)脈高壓、栓塞、繼發(fā)性梗阻、瓣膜損害、心內(nèi)感染等問題，則也要盡早擇期手術(shù)。當(dāng)然許多的社會(huì)學(xué)因素在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇時(shí)也需要考慮到。13、先心病是否有自己愈合可能？吃藥能治愈嗎？先心病一般是無法自行愈合的，大多需通過手術(shù)或者介入的方法根治。但是有些先心病手術(shù)前后需要藥物輔助治療。14、先心病可以進(jìn)行介入治療嗎？ 手術(shù)是治療先心病的傳統(tǒng)方法，目前已經(jīng)有了非常豐富的經(jīng)驗(yàn)和治療效果，并且仍在不斷發(fā)展。但先心病外科手術(shù)創(chuàng)傷大，有時(shí)術(shù)后會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或手術(shù)治療效果不理想。新生兒及早產(chǎn)及低體重兒對(duì)手術(shù)耐受性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，小切口，胸腔鏡，非體外循環(huán)外科手術(shù)及介入技術(shù)的嘗試大大地提高了手術(shù)效果，減少手術(shù)并發(fā)癥及死亡。其中介入治療及與外科技術(shù)相結(jié)合的雜交手術(shù)（Hybrid Technique）被越來越廣泛地用于兒童先心病的治療，但這些新技術(shù)的應(yīng)用的同時(shí)需要技術(shù)革新和療效及并發(fā)癥評(píng)估，在這些工作的開展目前仍處于初級(jí)階段。目前動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和房間隔缺損這種先心病可以有選擇性地進(jìn)行介入治療，并取得了較好的早中期結(jié)果，但遠(yuǎn)期結(jié)果仍有待評(píng)估。室間隔缺損的介入治療目前尚存在許多問題，如主動(dòng)脈瓣及三尖瓣的損傷，以及影響傳導(dǎo)束導(dǎo)致III度房室傳導(dǎo)阻滯的問題，另外尚有出現(xiàn)術(shù)后原因不明的心肌病的報(bào)導(dǎo)，因此國(guó)內(nèi)外的許多大的心臟中心已不再將其列為常規(guī)的治療手段，僅在高度選擇性的患兒中謹(jǐn)慎開展。15、先心病手術(shù)以后能和正常人一樣嗎？ 先心病的手術(shù)效果主要與其畸形程度有關(guān)，一般來說，畸形越輕越容易矯治，且矯治效果越好，相反，畸形越嚴(yán)重矯治困難，結(jié)果也差，有的甚至無法行根治性手術(shù)，只能行姑息性手術(shù)，或者減狀性手術(shù)，且遠(yuǎn)期有可能需要接受二次甚至三次手術(shù)。 16、先心病術(shù)后要注意哪些？ （1）三至六個(gè)月內(nèi)要限制劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)，一般術(shù)后3-6個(gè)月可以去上學(xué)；（2）按醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行停藥，增減藥物用量；（3）經(jīng)過體外循環(huán)的心臟手術(shù)，早期仍需限制液體入量； （4）如有呼吸困難、痰多、發(fā)熱、水腫、紫紺及時(shí)進(jìn)行復(fù)診；（5）飲食上無特殊禁忌，但要營(yíng)養(yǎng)均衡，以高蛋白低鹽高纖維素飲食為主，少量多餐，勿暴飲暴食，限制煙、酒、茶、咖啡及刺激性食物； （6）按醫(yī)囑返院復(fù)查：一般來說手術(shù)后3-6個(gè)月要復(fù)查心電圖，胸片，心臟彩超等。如果無異常一年后再?gòu)?fù)查，2年后無異常就不需要復(fù)查了。17、先心病手術(shù)所引起的心肌瘢痕是否會(huì)帶來遠(yuǎn)期的問題？ 從理論上講，心肌上的瘢痕可以引起心律失常的問題，并且也有相關(guān)的報(bào)道。但是多數(shù)都是良性心律失常，較少有惡性心律失常的病例，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示心肌瘢痕不會(huì)明顯影響遠(yuǎn)期的生存率和生活質(zhì)量。18、先心病術(shù)后需要吃抗凝藥嗎？ 有的先心病術(shù)后需要吃抗血小板藥物，如Fontan類手術(shù)，應(yīng)用人工管道的體肺分流術(shù)。進(jìn)行人工瓣膜置換術(shù)后要進(jìn)行較強(qiáng)的抗凝治療，置入人工瓣環(huán)的患兒也需要3個(gè)月至半年的抗凝治療。多數(shù)的先心病手術(shù)術(shù)后不需要抗凝治療。19、體外循環(huán)會(huì)不會(huì)對(duì)其它臟器造成損傷？ 體外循環(huán)過程是一個(gè)低溫低流量非搏動(dòng)性灌注的過程，有異于正常的循環(huán)狀態(tài)，短時(shí)間的體外循環(huán)對(duì)多數(shù)臟器不會(huì)有太大的影響。但體外循環(huán)過程還可能存在不同程度的栓塞，腦部的栓塞最為常見。體外循環(huán)術(shù)后對(duì)認(rèn)知功能的研究目前仍存在不同的結(jié)論。20、術(shù)后需要長(zhǎng)期服藥嗎？ 多數(shù)先心病手術(shù)后不需要長(zhǎng)期口服藥物，但是術(shù)后心功能差的以及需要長(zhǎng)期抗血小板治療以及抗凝治療的患兒則需要長(zhǎng)期口服藥物。21、術(shù)后何時(shí)打疫苗？一般術(shù)后患兒精神、體力基本恢復(fù)正常（3-6個(gè)月），無免疫缺陷，不伴有其他疾病，均可接種疫苗。22、何為先心美容術(shù)？先心美容術(shù)是指?jìng)?cè)開胸（腋下開胸）。側(cè)開胸適用于房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及部分室間隔缺損的患兒。正中開胸需切開胸骨，而側(cè)開胸?zé)o需切開胸骨，對(duì)胸廓的破壞小，且傷口在側(cè)面，不影響美觀。23．手術(shù)后是否就不在容易感冒了？手術(shù)后的半年內(nèi)仍然比較容易感冒，這是由于做完手術(shù)后兒童抵抗力下降引起的。半年后感冒會(huì)較手術(shù)前明顯減少。24．手術(shù)后固定胸廓的“鋼絲”是否需要取出？“鋼絲”不需要取出，它不會(huì)兒童身體及生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生任何影響。心臟手術(shù)后常見的問題1、關(guān)于水的問題清醒后，剛剛接受了心臟手術(shù)的病人都會(huì)感覺非?？剩浅Ｏ牒人?。這是正?，F(xiàn)象。人體受到大的創(chuàng)傷后，體內(nèi)的內(nèi)分泌系統(tǒng)起了變化，會(huì)讓人感覺很渴。電影里，人受了重傷，總要水喝，也是這個(gè)道理。但是病人在醫(yī)院里，有醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)，有靜脈輸液，病人一般不會(huì)缺水。所以說，這種渴是假的。這時(shí)如果喝多了水，水進(jìn)入腸道后被吸收到血管中，成為血液的一部分，血容量就會(huì)增加，心臟負(fù)擔(dān)就會(huì)加重。手術(shù)后早期病人多合并低蛋白血癥，這些多余的水就會(huì)跑到組織間隙，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫。病人的癥狀是不能平臥。一躺下就咳嗽，咳出來的是類似口水樣的透明泡沫。個(gè)別病人甚至發(fā)生急性心功能不全。所以，手術(shù)后喝水多了，會(huì)導(dǎo)致很多問題。水對(duì)手術(shù)后的恢復(fù)非常重要。病人需要水緩解口渴，帶入食物，帶出體內(nèi)的廢物。沒有一定量的水，病人不會(huì)恢復(fù)好的。那么，一天喝多少水合適？怎么喝好呢？我們所說的“一天”，是指24小時(shí)，不是一般人認(rèn)為的“從早到晚”。所有進(jìn)入病人身體的水，包括輸液、飲水、粥、湯、面條、水果、酸奶等，都應(yīng)該算作“入量”。對(duì)于一般成人來說，如果沒有大量出汗、大量排尿、腹瀉等情況，每24小時(shí)的總?cè)肓繎?yīng)該控制在2000毫升左右。飲水的方法要像喝白酒那樣，用小藥杯，一次少量，一天勻開。切勿拿水杯喝或者拿吸管吸。家屬應(yīng)該用筆記錄下每次各種食物和水的量。如果水喝多了，只好利尿，排出多余的水分，可能還要輸白蛋白，提高血漿膠體滲透壓。這樣會(huì)影響病人的睡眠，可能會(huì)導(dǎo)致低血鉀，還會(huì)增加費(fèi)用。2、關(guān)于飯的問題俗話說得好，人是鐵，飯是鋼，一頓不吃餓得慌。心臟手術(shù)后，病人失了血，傷了肉，必須有足夠的營(yíng)養(yǎng)才可以康復(fù)。手術(shù)后，有些病人沒有食欲，不想吃飯。家屬應(yīng)該鼓勵(lì)病人進(jìn)食，做些病人喜歡的、可口的、有營(yíng)養(yǎng)的食物。這些食物應(yīng)該以動(dòng)物蛋白為主，包括各種瘦肉（雞鴨豬牛羊肉均可），雞蛋（尤其是蛋清），酸奶或牛奶（但含水量大），避免吃過多的淀粉類食物，不必非得吃甲魚、鴿子、烏雞等“補(bǔ)品”。每頓吃六、七分飽即可，每天可吃五頓，少吃多餐。如果一頓吃得多了，消化系統(tǒng)負(fù)擔(dān)重了，會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，還可能影響呼吸。如果術(shù)后飲食不好，營(yíng)養(yǎng)不良，被迫靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)液體和白蛋白，醫(yī)療花費(fèi)會(huì)也會(huì)增加很多。3、關(guān)于大便的問題手術(shù)前禁食，手術(shù)后吃得少，活動(dòng)少，導(dǎo)致有些病人術(shù)后幾天不大便。大便在結(jié)腸中保留時(shí)間長(zhǎng)了，其中的水分會(huì)被腸壁吸收，大便變干，導(dǎo)致排便困難，個(gè)別病人甚至需要用手指將大便摳出。所以，手術(shù)后應(yīng)該每天積極排便，不一定排很多，只要干凈了就行了。病人可以增加水果、蔬菜的進(jìn)食量（糖尿病人就只能多吃些黃瓜、西紅柿了），多些粗纖維。必要時(shí)可以服用通便藥物或使用開塞露。4、關(guān)于咳嗽的問題心臟手術(shù)后，肺及氣管、支氣管內(nèi)會(huì)有些痰。如果不能及時(shí)排除，會(huì)影響肺部的氣體交換，造成病人缺氧或二氧化碳潴留。所以，及時(shí)、徹底地排痰是很重要的。排痰有三個(gè)措施，一個(gè)是有效的咳嗽，二個(gè)是體療（翻身和拍背），三是霧化吸入。病人剛剛接受完手術(shù)，傷口比較疼，咳嗽和體療會(huì)加重疼痛。解決的辦法，是使用彈力肋骨固定帶。這種固定帶有很多牌子，如LP等，很多藥店和體育用品店都有售。買個(gè)合適大小的，系在胸部，盡量靠近腋下，不要系在腹部。應(yīng)該系得稍微緊一些，讓帶子吃些力。手術(shù)中被縱行鋸開的胸骨是被不銹鋼絲固定的。骨質(zhì)疏松、劇烈咳嗽等因素可能導(dǎo)致鋼絲將胸骨切斷。用肋骨固定帶可以避免這種情況的發(fā)生。另外，病人術(shù)后積極下床活動(dòng)，可以明顯改善肺部的情況，避免呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。傷口疼痛是在所難免的，必要時(shí)可以服用止痛藥物。5、關(guān)于睡眠的問題有些病人年紀(jì)大了，睡眠本身就減少了，手術(shù)后回到病房，白天的時(shí)候，一會(huì)兒睡一小覺，一天三、四回。到了晚上，睡不著了，翻來覆去，影響休息，第二天沒有精神，白天又睡，影響進(jìn)食和下床活動(dòng)。最后干脆睡顛倒了。解決的辦法，一是白天不要多睡，二是晚上服用安眠藥物。部分病人實(shí)際上是飲水多了，一躺下就咳嗽，影響睡眠。這些病人必須找值班醫(yī)生處治一下。6、關(guān)于疼痛的問題心臟手術(shù)的大多數(shù)病人是胸骨正中切口。胸骨縱向鋸開后，要用撐開器將傷口撐開，冠狀動(dòng)脈搭橋的病人還需將其左側(cè)胸壁抬高，游離胸廓內(nèi)動(dòng)脈。因此，除了胸骨的鋸傷外，胸壁組織會(huì)有些挫傷，甚至小的骨折。手術(shù)后疼痛是注定的，程度可以不同，強(qiáng)忍則是不必的。手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，由于手術(shù)中麻藥（主要是芬太尼類藥物）的作用尚未消失，一般病人并不覺得疼痛。但是，第二天開始，疼痛就會(huì)變得強(qiáng)烈了。減輕這種疼痛的關(guān)鍵是積極應(yīng)用嗎啡類鎮(zhèn)痛劑，口服、注射或持續(xù)泵入。不用太擔(dān)心，因?yàn)橛嗅t(yī)護(hù)人員的控制，很少有病人因此發(fā)生藥物成癮。這種止痛藥物在全世界每年的用量很大，范圍很廣，沒有證據(jù)顯示其會(huì)對(duì)病人的大腦產(chǎn)生不利的影響。如果病人沒有嚴(yán)重的呼吸功能不全或劇烈嘔吐等情況，就可以放心使用止痛藥物，沒有必要害怕一些不太可能的副作用。7、關(guān)于發(fā)熱的問題如果心臟內(nèi)沒有感染性病灶，一般情況下心臟手術(shù)屬于無菌手術(shù)。但是，幾乎百分之百的病人心臟手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱。如果沒有感染，這種發(fā)熱通常持續(xù)3-4天，最長(zhǎng)可以持續(xù)2周。分析其原因，一是體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的影響，二是體內(nèi)殘存的積血、積液和壞死組織的吸收。這種發(fā)熱與感染所致的發(fā)熱有著明顯的不同。首先，病人的體溫一般都在37.5 C°左右，大多數(shù)不超過38.0 C°，38.5 C°以上的非常少見。第二，病人在發(fā)熱前沒有寒戰(zhàn)或發(fā)冷的現(xiàn)象，通常是感覺身體微微發(fā)熱。第三，病人沒有中毒癥狀，如無食欲、周身酸痛、全身乏力、精神萎靡。第四，吲哚美辛、泰諾等退燒藥物非常有效。第五，病人血像不高。所以，病人手術(shù)后發(fā)熱不必緊張，只要注意上述情況，好好測(cè)量體溫，如實(shí)告訴醫(yī)生自己的感覺就可以了。手術(shù)后病人心臟中多有人工異物（如人工瓣膜、補(bǔ)片、成形環(huán)、縫線等），一旦有微生物感染有可能發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，故手術(shù)中及手術(shù)后醫(yī)生會(huì)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。如果醫(yī)生判斷病人發(fā)生感染的可能性高于正常情況時(shí)，會(huì)加強(qiáng)抗生素治療。

我應(yīng)該選擇什么瓣膜？生物瓣？還是機(jī)械瓣？阜外醫(yī)院 董超 病人接受心臟瓣膜替換手術(shù)前，醫(yī)生會(huì)征求病人和家屬的意見，使用什么種類的瓣膜。病人本身缺乏這方面的知識(shí)，被突然一問，往往不知如何決定。選用何種瓣膜，對(duì)病人手術(shù)后的生存質(zhì)量，還是有一定影響的。理想的狀況是：人工瓣膜得耐用，能用得越久越好，而且不會(huì)給病人帶來其他麻煩。但目前的任何人工瓣膜都尚不能達(dá)到這個(gè)理想的要求。 人的血液在血管和心臟里流動(dòng)時(shí)接觸的是血管內(nèi)皮細(xì)胞，血液不會(huì)凝固。一旦血液接觸到除血管內(nèi)皮細(xì)胞外的幾乎其他任何異物，血液的血凝過程都會(huì)被激活，產(chǎn)生血塊。人工瓣膜是人造的，植入心臟后肯定屬于異物，一定會(huì)激活血凝過程。血塊生成后，可能阻擋人工瓣膜瓣葉的活動(dòng)，導(dǎo)致瓣膜機(jī)械故障，也可能被血流沖離瓣膜，隨血液流動(dòng)，堵在身體其他部位的血管里（醫(yī)學(xué)上稱之為栓塞）。解決這個(gè)問題的方法是服用抗凝藥物，降低血液的凝固能力。 現(xiàn)在，被正式批準(zhǔn)大規(guī)模用于臨床的人工瓣膜，按其制造材料分，有兩種，機(jī)械瓣和生物瓣。 機(jī)械瓣是由碳材料、金屬及人造織物制造的。它的優(yōu)點(diǎn)有幾個(gè)。第一是結(jié)實(shí)，就是耐久性好，不會(huì)因磨損而損壞。在試驗(yàn)臺(tái)上模擬工作，機(jī)械瓣可以承受超過100年的磨損。第二是小口徑（19毫米及以下）的機(jī)械瓣，其幾何瓣口面積相對(duì)較大，尤其是新一代的機(jī)械瓣，對(duì)某些主動(dòng)脈根部細(xì)小的病人來說，其應(yīng)用是不易被取代的。第三是機(jī)械瓣膜的高度低，適合某些特殊情況。臨床數(shù)據(jù)已經(jīng)證明，雙葉瓣的瓣膜血栓發(fā)生率低于傾碟型機(jī)械瓣。 但是，機(jī)械瓣膜需要病人終身接受抗凝治療，有抗凝治療禁忌癥的病人不能使用?？鼓委熡邪l(fā)生致死性并發(fā)癥出血的危險(xiǎn)。在中國(guó)漢族人群中，出血的比例較高。另外，植入機(jī)械瓣膜后的病人，在懷孕、接受其他手術(shù)時(shí)有一定的麻煩，需要階段性的肝素替代華法林治療，但是很多地方的醫(yī)院目前無此類情況的處治經(jīng)驗(yàn)。女性病人還可能有月經(jīng)增多的問題。盡管醫(yī)生強(qiáng)調(diào)規(guī)范抗凝治療的重要性，病人也按照醫(yī)生的要求去做了，但是，總體上看，仍有一定比例的病人因?yàn)榭鼓委煹牟l(fā)癥而致死、致殘。另一個(gè)麻煩是非瓣膜結(jié)構(gòu)性人工瓣膜功能障礙，簡(jiǎn)單地說就是人工瓣膜機(jī)械障礙。這是因?yàn)橹踩氲娜斯ぐ昴ぶ車慕M織增生過度，干擾到了瓣葉的活動(dòng)，使瓣葉啟閉異常。人工機(jī)械瓣膜功能障礙是瓣膜病人進(jìn)行再次手術(shù)的主要原因之一。 生物瓣是用其他動(dòng)物的心包或主動(dòng)脈瓣加上一些人工支架和織物制成的。其中又分支架生物瓣和無支架生物瓣。這種生物瓣膜是沒有生物活性的，也就是說，它在人體內(nèi)是沒有新陳代謝的死東西，不會(huì)自我更新、修復(fù)和生長(zhǎng)。說得通俗一點(diǎn)兒，生物瓣在人體內(nèi)像是一個(gè)在良好環(huán)境下工作的、高級(jí)的、精細(xì)的皮革制品。生物瓣被植入人體后，時(shí)間長(zhǎng)了（一般半年左右），由于制造材料的特性，其表面會(huì)被沉積的纖維蛋白和血管內(nèi)皮等組織覆蓋，如同在它的上面刷了一層油漆。這樣，其表面就不與血液接觸，避免了激活血液的凝血反應(yīng)。 基于上述原因，生物瓣的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)后只需要抗凝半年即可，以后不需要持續(xù)抗凝治療。這里特別要注意的一點(diǎn)是，生物瓣膜植入手術(shù)后持續(xù)房顫的病人，必須抗凝治療。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的指南建議，對(duì)于無瓣膜疾病、僅僅是單純持續(xù)房顫的病人，都必須進(jìn)行華法林抗凝治療。單純房顫如此，何況你還有人工瓣膜呢。當(dāng)然，生物瓣缺點(diǎn)顯而易見，就是耐久性不好，使用時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)壞，醫(yī)學(xué)上稱為損毀。二尖瓣位支架生物瓣膜損毀出現(xiàn)在第五年，主動(dòng)脈瓣位第八年，第十年后損毀率迅速上升，以致對(duì)生存率產(chǎn)生影響。 生物瓣的使用壽命與幾個(gè)因素有關(guān)。第一個(gè)是瓣膜的受力大小。壓力越高，瓣膜越大，瓣膜總的受力就越大，損壞就越早。這就是為什么生物瓣在二尖瓣位比在主動(dòng)脈瓣位壞得早的原因。第二個(gè)是心率的快慢。這個(gè)好理解，當(dāng)總的工作次數(shù)不變時(shí)，單位時(shí)間內(nèi)瓣膜工作次數(shù)越多，總的工作時(shí)間越少。第三個(gè)是血鈣代謝的情況。血鈣代謝旺盛或血鈣代謝異常都可能加速生物瓣膜的鈣化。兒童期骨骼處于生長(zhǎng)階段，血鈣代謝活躍，所以兒童及青少年使用生物瓣時(shí)，瓣膜容易損壞。慢性腎功能衰竭的病人，血鈣及血磷代謝異常，生物瓣膜也容易損壞。2012年1月份，心血管疾病領(lǐng)域的權(quán)威雜志Circulation發(fā)表了一篇文章，比較了1,113例患有II型糖尿病的病人與相同數(shù)量的配對(duì)病人（病人的年齡、性別等其他情況相同或近似）植入生物瓣后長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果。瓣膜植入后7年時(shí)，糖尿病人的瓣膜損毀免除率是73.2%，非糖尿病人為95.4%。糖尿病人中，如果應(yīng)用胰島素、空腹血糖或糖化血紅蛋白高，則瓣膜損毀的概率更高。目前，權(quán)威的臨床資料證明，妊娠不會(huì)加速生物瓣的損毀。生物材料本身的不均一性也是影響瓣膜耐久性的因素之一，而且很難完全被避免。以牛心包為例，動(dòng)物個(gè)體間的體質(zhì)差異造成其心包質(zhì)量的差異，如果在選材過程中不能減小這一差異，則最終的成品瓣膜的耐久性會(huì)受到影響。人工材料的均一性遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于生物材料。 生物瓣壞了只能再換新的。再次手術(shù)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)也是必須考慮的因素之一。使用生物瓣后，當(dāng)其中的任何一個(gè)瓣膜損壞（不是在手術(shù)后早期），除非有非常明確的手術(shù)技術(shù)原因，一般均須將心臟內(nèi)的全部生物瓣同期進(jìn)行更換。無論在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，再次手術(shù)替換兩個(gè)或三個(gè)人工瓣膜，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)都是很大的。所以，病人預(yù)計(jì)需要植入兩個(gè)或三個(gè)人工瓣膜時(shí)，如果其預(yù)期壽命還較長(zhǎng)，這個(gè)因素很值得考慮。 小直徑的支架生物瓣，其有效瓣口面積較同直徑的新型機(jī)械瓣小，植入后血流動(dòng)力學(xué)效果不好，所以只有部分廠家生產(chǎn)19毫米直徑的生物瓣，多數(shù)廠家的產(chǎn)品中，最小的人工瓣膜直徑是21毫米。無支架生物瓣的優(yōu)點(diǎn)是瓣膜有效瓣口面積是比較大。它的問題有四個(gè)，一是手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，二是價(jià)錢太貴，三是目前商品化的無支架生物瓣只能用在主動(dòng)脈瓣位，四是瓣膜損毀后再次手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高。這種瓣膜主要應(yīng)該用在主動(dòng)脈根部細(xì)小的老年病人。 基于上述道理，當(dāng)存在病人年齡較大（特別是65歲以上），竇性心律，單瓣膜疾病，經(jīng)濟(jì)情況好，有抗凝治療禁忌癥，不合并慢性腎功能衰竭等情況時(shí)，醫(yī)生傾向于建議病人選擇生物瓣膜。手術(shù)后想生孩子的女性病人也可以考慮生物瓣。如果病人年輕，術(shù)前持續(xù)房顫，多瓣膜病變，主動(dòng)脈根部細(xì)小等情況下，醫(yī)生則更支持機(jī)械瓣膜的選擇。目前，某些心臟外科領(lǐng)域內(nèi)的人員對(duì)生物瓣瓣膜（尤其是支架生物膜）的耐久性提供了不完全客觀的相關(guān)數(shù)據(jù)。他們將支架生物瓣在某些特定病人獲得的良好結(jié)果宣傳為一般人群的預(yù)期結(jié)果。1.將一些年齡較大的（65歲以上甚至是70歲的病人）接受主動(dòng)脈瓣替換的病人瓣膜衰敗的免除率泛化為此瓣膜在各個(gè)年齡層次的預(yù)計(jì)值（病人接受生物瓣膜植入的年齡越大，與瓣膜耐久性相關(guān)的數(shù)據(jù)就越好）。2.用病人因人工瓣膜衰敗接受再次瓣膜替換手術(shù)的免除率來代表人工瓣膜衰敗的免除率（瓣膜發(fā)生衰敗后部分病人因?yàn)榉N種原因未能接受再次手術(shù)，故瓣膜衰敗后接受再次手術(shù)的病人數(shù)量肯定少于發(fā)生瓣膜衰敗病人的數(shù)量）。3.在文章中提供病人實(shí)際（actual）瓣膜衰敗數(shù)量而不是應(yīng)該在統(tǒng)計(jì)學(xué)上使用的精算值（actuarial，如果病人因?yàn)槠渌蛩劳鲇诎昴ぐl(fā)生衰敗前，瓣膜就沒有衰敗，但假定這個(gè)瓣膜用在了一個(gè)年輕病人身上，此瓣膜仍然有可能發(fā)生衰敗，故病人越年輕，預(yù)期生存時(shí)間越長(zhǎng)，上述兩個(gè)數(shù)值差距越大）。4.用臨床應(yīng)用后短時(shí)間（5至8年）內(nèi)的結(jié)果代表最終的耐久性數(shù)值（當(dāng)任何一種新的人工瓣膜開始臨床應(yīng)用后，有關(guān)其耐久性的數(shù)據(jù)要等到此瓣膜大規(guī)模應(yīng)用于臨床足夠長(zhǎng)的時(shí)間（10至15年）后發(fā)生足夠數(shù)量的衰敗后才能得出，這個(gè)時(shí)間通常是20年左右）。 成人肺動(dòng)脈瓣替換效果比較好的是同種異體主動(dòng)脈瓣或美敦力公司的FreeStyle無支架生物瓣。三尖瓣位應(yīng)選擇支架生物瓣或雙葉型機(jī)械瓣，避免使用傾碟型機(jī)械瓣。 患者如何選擇適合自己的人工心臟瓣膜？阜外醫(yī)院 楊秀濱 許多患者在實(shí)施心臟瓣膜替換時(shí)，都面臨如何選擇適合自己的人工心臟瓣膜問題，在此給出我的一些經(jīng)驗(yàn)，希望對(duì)需要換瓣的患者有所幫助。 首先介紹一下什么是生物瓣？什么是機(jī)械瓣？ 生物瓣是指應(yīng)用其他動(dòng)物身體上的材料，經(jīng)過加工處理制成的人工心臟瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣（圖1）和豬的主動(dòng)脈瓣（圖2）兩種，兩種瓣膜的使用壽命基本沒有差別；還有一種馬的心包瓣膜，由于用量很少，在此不多介紹。生物瓣從結(jié)構(gòu)上又可分為：有支架生物瓣和無支架生物瓣（圖3）兩種。有支架生物瓣是將豬的主動(dòng)脈瓣或牛心包片縫制、固定在人工支架上，使其保持心臟瓣膜形狀；無支架生物瓣是把豬的主動(dòng)脈瓣和與支相連的升主動(dòng)脈一并取下來處理，這樣就形成了一個(gè)瓣膜并連帶一段管道結(jié)構(gòu)。目前臨床上應(yīng)用最多的是有支架生物瓣，原因是植入方便，性能穩(wěn)定。 機(jī)械瓣是用非金屬材料和金屬材料制成的人工瓣膜，結(jié)構(gòu)很像我們熟悉的“門”，不過門框是圓形的，其內(nèi)有一扇或兩扇“門”。安裝一扇門的是單葉瓣（圖4），兩扇門的是雙葉瓣（圖5）。多數(shù)機(jī)械瓣均是用熱解碳材料制成，強(qiáng)度和耐磨性相當(dāng)于金剛石，因而非常結(jié)實(shí)耐用。 生物瓣有哪些特點(diǎn)？ 無論有支架生物瓣還是無支架生物瓣，從結(jié)構(gòu)上看都類似人類自身的主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)，植入人體后血流動(dòng)力學(xué)與人體瓣膜也十分近似。生物瓣植入人體后3-6個(gè)月左右，瓣葉表面會(huì)被沉積的纖維蛋白和血管內(nèi)皮組織覆蓋，瓣葉材料不再與患者的血液接觸，避免了激活血液的凝血反應(yīng)，因此也就不再需要抗凝治療了，這是生物瓣最大的優(yōu)點(diǎn)。不過，由于生物材料都有自身使用壽命，一般認(rèn)為術(shù)后7-10年，生物瓣開始出現(xiàn)一定壞損，不過功能尚可維持；到術(shù)后15-20年就需要再次替換瓣膜了，這是生物瓣最大的不足。 生物瓣的壞損速度受哪些因素影響？ 首先是植入部位。由于二尖瓣位置所承受的壓力（收縮壓，就是俗稱的高壓）明顯高于主動(dòng)脈瓣（舒張壓，俗稱低壓），因此生物瓣在主動(dòng)脈瓣位置的使用壽命要略長(zhǎng)于二尖瓣位置。 其次是年齡。由于兒童處于骨骼生長(zhǎng)發(fā)育階段，血鈣代謝活躍，生物瓣植入后容易較早鈣化損壞。慢性腎功能不全也會(huì)影響血鈣代謝，可以發(fā)生上述現(xiàn)象，不過過程要相對(duì)慢的多。 還有心率過快也會(huì)加速瓣膜壞損。 最好，生物材料的好壞也對(duì)使用壽命有較大影響，不過該因素醫(yī)生和患者不好掌控。 有支架和無支架生物瓣哪種好？ 單純從使用使用壽命上講，兩種瓣膜基本沒有差別，但理論上無支架生物瓣的開口面積要比同型號(hào)有支架生物瓣略大，特別是在小號(hào)瓣膜上更明顯。從應(yīng)用部位講，有支架生物瓣膜可以應(yīng)用于心臟各個(gè)病變部位，包括主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣；而無支架生物瓣只能用于主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣。從外科技術(shù)上講，兩種瓣膜的植入技術(shù)差別很大，無支架生物瓣膜的植入技術(shù)要復(fù)雜很多，而且不良的植入技術(shù)會(huì)顯著影響植入后瓣膜的功能。因此，如果沒有特殊需要，一般不建議患者選擇無支架生物瓣膜。但是對(duì)于除主動(dòng)脈瓣病變以外，還需要同時(shí)處理主動(dòng)脈根部病變的患者；以及主動(dòng)脈瓣環(huán)比較小，但需要或希望植入生物瓣的患者，可以選擇無支架生物瓣膜。 機(jī)械瓣有哪些特點(diǎn)？ 機(jī)械瓣最大的優(yōu)點(diǎn)是耐久性好。單純從實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)上看，現(xiàn)代機(jī)械瓣的理論使用壽命均在50年以上，因此使用壽命可以滿足所有年齡段的患者。另外，小號(hào)機(jī)械瓣（如19或21號(hào)）的開口面積顯著大于同型號(hào)有支架生物瓣，非常適合植入主動(dòng)脈瓣環(huán)較小的患者；機(jī)械瓣的瓣架結(jié)構(gòu)也顯著低于生物瓣，這是機(jī)械瓣的另外兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)。機(jī)械瓣最大的不足是需要終生抗凝治療，就是需要每天服用一定劑量的華法林，并根據(jù)抗凝檢查結(jié)果（INR）調(diào)整藥物劑量。每天服用抗凝藥一方面是比較麻煩，另一方面藥物調(diào)整不到位容易發(fā)生出血（抗凝過度）或血栓形成（抗凝不足）情況。當(dāng)抗凝治療中的患者發(fā)生內(nèi)臟出血（腦出血）或需要手術(shù)治療時(shí)，處理起來也比較麻煩。由于華法林可以通過胎盤導(dǎo)致胎兒畸形，這也是需要嚴(yán)重關(guān)切的問題。 單葉瓣和雙葉瓣哪種好？ 對(duì)于瓣環(huán)較大的患者（特別是主動(dòng)脈瓣環(huán)），單葉瓣和雙葉瓣沒有明顯差別，有個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道單葉瓣血流動(dòng)力學(xué)似乎更符合生理要求。但對(duì)于瓣環(huán)較小患者，雙葉瓣的開口面積更大，血流動(dòng)力學(xué)更好。從抗凝治療上講，機(jī)械瓣的血栓發(fā)生率和血栓發(fā)生后果，雙葉瓣均要好于單葉瓣。因此，臨床上雙葉瓣的使用率顯著高于單葉瓣，特別是三尖瓣位置建議選擇雙葉瓣。 患者如何選擇適合自己的人工瓣膜？ 我們知道了機(jī)械瓣和生物瓣的各自特點(diǎn)，就可以結(jié)合自身情況進(jìn)行選擇了。 生物瓣推薦在以下患者應(yīng)用： 1. 年齡大于65歲、心率齊、無房顫的患者，特別是大于70歲的患者推薦生物瓣。對(duì)于年齡小于65歲，預(yù)期壽命在15-20年以內(nèi)的患者，也推薦使用生物瓣。 2.手術(shù)后希望生育小孩的育齡婦女患者。雖然替換機(jī)械瓣后仍可以嘗試應(yīng)用肝素替代華法林進(jìn)行懷孕，不過仍有發(fā)生畸形和出血、栓塞風(fēng)險(xiǎn)。因此，強(qiáng)烈建議準(zhǔn)備懷孕婦女選擇生物瓣。 3.有出血傾向患者推薦生物瓣。這包括有出血性素質(zhì)、出血性疾病、以及其它原因而不能接受長(zhǎng)期抗凝治療的患者。 4.由于地域或條件限制，無法進(jìn)行抗凝檢查的患者推薦生物瓣。 5.三尖瓣替換患者也推薦使用生物瓣。 6.對(duì)于各方面條件都適合或需要替換生物瓣，但主動(dòng)脈瓣環(huán)和主動(dòng)脈發(fā)育較小的患者，可以考慮應(yīng)用無支架瓣膜行主動(dòng)脈根部替換手術(shù)。 機(jī)械瓣推薦在以下患者應(yīng)用： 1. 65歲以下，無抗凝禁忌的年輕病人，特別是術(shù)前持續(xù)房顫和多瓣膜病變患者。 2. 不適合植入生物瓣患者。如主動(dòng)脈根部細(xì)小的患者，或者左室較小，左室流出道不寬，這種情況下二尖瓣位置植入生物瓣常?？梢詫?dǎo)致左室流出道繼發(fā)狹窄，支持使用機(jī)械瓣膜。 3.如果患者要求三尖瓣替換使用機(jī)械瓣，推薦選擇雙葉瓣，避免使用單葉瓣。結(jié)束語： 生物瓣和機(jī)械瓣的應(yīng)用不是絕對(duì)的，可以根據(jù)自身情況，通過與醫(yī)生深入交流確定。在國(guó)外，80%的換瓣患者選擇生物瓣，主要是考慮生活質(zhì)量較高，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少，再次手術(shù)沒有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而國(guó)內(nèi)正好相反，80%的患者選擇機(jī)械瓣，主要原因是經(jīng)濟(jì)問題，另外害怕二次手術(shù)也是原因之一。不過隨著生物瓣技術(shù)的逐步發(fā)展，生物瓣的使用壽命會(huì)逐漸延長(zhǎng)，另外人們的經(jīng)濟(jì)和觀念的轉(zhuǎn)變也會(huì)逐步提高生物瓣的使用率。圖1 牛心包瓣圖2 豬的主動(dòng)脈瓣圖3 無支架生物瓣圖4,5

如何選擇冠心病治療方案，吃藥？支架？還是搭橋？阜外醫(yī)院 楊秀濱 大家知道，冠心病的治療方法可以分為三種，分別是：藥物治療、支架治療和外科手術(shù)治療，讓患者自己選擇治療方案是件極其困難的事。在此，我根據(jù)2010年“歐洲冠心病治療指南”的相關(guān)內(nèi)容，介紹一下我們醫(yī)生選擇最佳治療方案的依據(jù)。 首先，介紹一下冠狀動(dòng)脈解剖和名稱。 冠狀動(dòng)脈血管是專為心臟自身提供血液供應(yīng)的血管系統(tǒng)，也是主動(dòng)脈上的第一對(duì)血管分支，分別是左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈。左冠狀動(dòng)脈的起始段血管雖然較短，但卻異常重要，這段血管叫做“左主干”，請(qǐng)大家記住這個(gè)重要名字，它會(huì)在冠心病的描述中被反復(fù)提到；左主干向下分為兩支，分別是“前降支”和“回旋支”；前降支的再分支叫做“對(duì)角支”，回旋支的再分支叫做“鈍緣支”。右冠狀動(dòng)脈在遠(yuǎn)端也分為兩支，分別是“后降支”和“左室后側(cè)支”，由于前者較后者更重要，所以，我們?cè)倜枋鲇夜跔顒?dòng)脈病變時(shí)更多的是提“后降支病變”。上述這些“名詞”是冠心病描述中常常提到的學(xué)術(shù)名稱。 其次，介紹一下冠心病是咋回事。 由于心臟在人的一生中需要24小時(shí)不停的跳動(dòng)，氧耗量很大；特別是當(dāng)我們劇烈活動(dòng)時(shí)，氧耗量劇增，這就要求冠狀動(dòng)脈能夠源源不斷地提供充足的新鮮血液。當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重狹窄病變時(shí)，就會(huì)影響血液的正常供給，表現(xiàn)為心肌缺血，發(fā)生心絞痛；當(dāng)患者活動(dòng)時(shí)，血液供給的缺口量就會(huì)加大，心肌缺血更明顯。這就是為什么冠心病患者在活動(dòng)時(shí)，容易發(fā)生心絞痛的原因。 多重的狹窄需要治療？ 正常情況下，冠脈系統(tǒng)對(duì)血液的供給是有一定富余的，只要冠狀動(dòng)脈血管的狹窄程度小于50%，血管可以通過自身的擴(kuò)張進(jìn)行代償，基本不會(huì)影響心肌供血。當(dāng)重要部位血管發(fā)生50%以上狹窄（如左主干和前降支近端部位）或其他部位發(fā)生70%以上狹窄時(shí)，單純依靠血管的自身調(diào)節(jié)就難以滿足心肌供血需求，這時(shí)就需要相應(yīng)的治療了。 一般來講，癥狀較輕的穩(wěn)定型冠心病病人、或非重要部位冠狀動(dòng)脈小于90%的狹窄，單純藥物治療可以取得滿意療效，遠(yuǎn)期生存率良好，不需要進(jìn)行介入或手術(shù)治療。不過對(duì)于穩(wěn)定型冠心病患者出現(xiàn)下列情況，就應(yīng)該考慮介入或手術(shù)治療了。 哪種情況下需要考慮介入或手術(shù)治療？ 我把需要有創(chuàng)治療的情況列在下表中。在推薦級(jí)別中，“I” 代表積極推薦有創(chuàng)治療，“II” 代表推薦有創(chuàng)治療，“III” 代表不推薦。冠狀動(dòng)脈病變情況推薦級(jí)別左主干狹窄 >50%I前降支近端狹窄 >50%I2支病變或3支病變合并左心功能損害I左心室缺血面積 >10%I單支通暢血管狹窄 >50%I任何>50%的狹窄合并心絞痛，藥物治療不理想I呼吸困難或有慢性心功能不全癥狀，同時(shí)心肌缺血面積>10%并有存活心肌，該部位供血血管狹窄>50%II非前降支近端病變的“單支”血管狹窄病變，心肌缺血面積不到10%III藥物治療后癥狀消失III 如何選擇手術(shù)治療？還是介入治療？“指南”的推薦如下表。冠狀動(dòng)脈病變情況推薦搭橋手術(shù)推薦介入治療1支或2支非前降支近端的狹窄病變III1支或2支前降支近端的狹窄病變III3支簡(jiǎn)單的狹窄病變III左主干開口病變 (單獨(dú)或合并1支其他血管病變)III左主干分叉處病變 (單獨(dú)或合并1支其他血管病變)III左主干病變+2支病變或+3支病變，危險(xiǎn)程度較輕III3支復(fù)雜狹窄病變IIII左主干病變+2支病變或+3支病變，危險(xiǎn)程度較重IIII急性冠脈綜合征和急性心肌梗死患者IIII 從上述表中我們可以發(fā)現(xiàn)，冠心病多數(shù)情況下應(yīng)該優(yōu)先選擇冠脈搭橋手術(shù)，只有單支或兩只簡(jiǎn)單病變，以及冠狀動(dòng)脈急性閉塞所引發(fā)的急性冠脈綜合征或急性心肌梗死時(shí)，才優(yōu)先選擇介入治療。這是因?yàn)榕c介入治療相比，冠脈搭橋手術(shù)可以顯著提高患者遠(yuǎn)期生存率，降低血管再狹窄率，顯著提高患者治療的費(fèi)/效比。 有關(guān)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的幾個(gè)問題阜外醫(yī)院 董超什么是冠心病？ 心臟在人體循環(huán)系統(tǒng)中的作用像一個(gè)水泵，把血液從壓力低的靜脈泵到壓力高的動(dòng)脈。如同水泵將水從井里泵入水塔上時(shí)電動(dòng)機(jī)需要消耗電力一樣，使血液的壓力由低到高同樣需要心臟消耗能量。這個(gè)能量從何而來呢？這個(gè)能量從血液中來。血液中的氧氣和葡萄糖進(jìn)入心肌細(xì)胞，發(fā)生氧化反應(yīng)，反應(yīng)過程釋放能量，心臟正是利用這個(gè)能量工作。所以說，心肌的供血如同水泵的供電一樣重要。一旦心肌的供血受阻，哪怕是局部的供血受阻，都會(huì)影響心臟的功能。那么，血液是通過什么途徑流（醫(yī)學(xué)上稱“灌注”）到心肌里的呢？答案是通過冠狀動(dòng)脈。所以冠狀動(dòng)脈就好比人體循環(huán)系統(tǒng)中那個(gè)永遠(yuǎn)不能停止工作的“水泵”的“供電線路”，由此可見其重要性。冠狀動(dòng)脈是主動(dòng)脈的第一對(duì)分支，它起自主動(dòng)脈根部，一般情況下分左右兩支，左冠狀動(dòng)脈又分為兩大支。這就是為什么醫(yī)生常說“冠狀動(dòng)脈三支病變”的道理。冠心病的全稱是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，其基本的病變就是冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)的粥樣斑塊堵塞部分或全部冠狀動(dòng)脈管腔，導(dǎo)致后者狹窄，致使血流受阻。當(dāng)心肌缺血時(shí)，心肌細(xì)胞可能出現(xiàn)的功能損害大致有三種。一是心肌細(xì)胞缺血，導(dǎo)致其收縮力減弱，同時(shí)病人有心絞痛發(fā)作。二是心肌細(xì)胞壞死，導(dǎo)致心肌細(xì)胞失去收縮功能，臨床上稱為心肌梗死。同時(shí)，組織的壞死，可以導(dǎo)致乳頭肌斷裂、室間隔穿孔或心室壁破裂。三是心肌細(xì)胞呈現(xiàn)“冬眠”狀態(tài)，既不壞死，亦無收縮功能。在第一種和第三種情況下，當(dāng)心肌的血液供應(yīng)恢復(fù)時(shí)，心肌的收縮功能可以恢復(fù)。而第二種情況下，心肌的收縮功能就永遠(yuǎn)喪失了。換句話說，發(fā)生心肌缺血時(shí)，如果及時(shí)恢復(fù)缺血心肌的供血，則心臟的功能得以保存和恢復(fù)；如果已經(jīng)發(fā)生心肌梗死，則心臟功能肯定受到無法恢復(fù)的損害。除了冠狀動(dòng)脈，人體上其他血管有類似的病變嗎？ 有。中、小動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)系統(tǒng)性疾病，系統(tǒng)中各個(gè)部分的病變程度可能是不均一的，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化只是這個(gè)系統(tǒng)疾病當(dāng)中的一部分。類似冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病變?cè)谌梭w其他部位的血管壁上同樣可以發(fā)生，而且有這樣的規(guī)律，即：血流量越大的血管，病變發(fā)生的概率越高，程度也越重。人體的器官，從維持生命的角度看，其重要性往往和器官的代謝率相關(guān)。越是重要的臟器，其代謝率就越高。代謝率高則為其供應(yīng)其血液的血管內(nèi)的血流量大。人體高代謝的器官有大腦、心臟、腎臟和視網(wǎng)膜等。這些部位也是中小動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率高的地方。比如大家熟悉的腦梗塞，其病理基礎(chǔ)和心肌梗死幾乎完全相同。臨床上，冠心病人合并腎動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄和腦梗塞的不在少數(shù)。冠心病如何治療？ 治療冠心病的目的有兩個(gè)，一是延長(zhǎng)病人的預(yù)期壽命，二是提高病人的生活質(zhì)量。目前，冠心病的治療有三種方法。第一種是藥物治療，即服藥控制癥狀，要點(diǎn)是擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、減低心臟負(fù)荷和抑制血小板聚集。第二種是做經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，就是我們常說的放支架。第三種是冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，即冠狀動(dòng)脈架橋。人類已經(jīng)獲得的經(jīng)驗(yàn)證明，單純藥物治療的近期及遠(yuǎn)期效果明顯劣于支架和冠狀動(dòng)脈架橋。冠狀動(dòng)脈架橋和介入支架各有優(yōu)缺點(diǎn)，適應(yīng)不同的情況。總的來說，冠狀動(dòng)脈架橋手術(shù)再血管化充分，緩解心肌缺血徹底，術(shù)后效果好，但風(fēng)險(xiǎn)稍大。支架的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，可以多次進(jìn)行。但是，其適應(yīng)征窄（尤其不應(yīng)用于左主干分叉處病變、未控制的糖尿病人及合并心內(nèi)其他病變需要手術(shù)治療的病人），術(shù)后需要再干預(yù)（即架橋手術(shù)或再次支架）的概率是架橋手術(shù)的6-7倍。費(fèi)用上，如果置入多個(gè)支架，可能比手術(shù)的花費(fèi)更貴。在美國(guó)，2006年冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)253,000例，冠狀動(dòng)脈支架1,313,000（CABG:PCI=1:5.2）。在中國(guó)，2007年冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)估計(jì)14,000例（心臟手術(shù)14萬例，按冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)占總量的10%計(jì)算），冠狀動(dòng)脈支架144,673例（CABG:PCI=1:10.3）。并不是中國(guó)的病人病情都更適合放支架，也不是中國(guó)的醫(yī)生放支架的技術(shù)比外國(guó)高。唯一的解釋是，由于冠狀動(dòng)脈手術(shù)的技術(shù)要求高，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院達(dá)不到手術(shù)治療的要求，只能放支架了。有大量的支架病人是不應(yīng)該放而放了支架的。不按照病情科學(xué)地選擇治療方法，對(duì)病人造成的損失最大。阜外醫(yī)院2009年冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)2,104例，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入6,771例（1:3.2）。搭橋手術(shù)的“橋”是用什么做的？ 冠狀動(dòng)脈架橋手術(shù)中所用的血管“橋”，在醫(yī)學(xué)中被稱為血管旁路移植物。血管如果可以被當(dāng)作冠狀動(dòng)脈血管旁路移植物，應(yīng)該符合幾個(gè)要求：長(zhǎng)度足夠，來源廣泛，獲取時(shí)對(duì)病人損傷小，血管遠(yuǎn)期通暢率高。來源最廣泛的是人造血管或經(jīng)過處理的異種動(dòng)物的血管，但是遠(yuǎn)期通暢率最低的也是這些血管，所以臨床上不采用。病人自身其他部位的血管被取下后用于冠狀動(dòng)脈血管橋，通暢率是最好的。自體血管不外乎自體靜脈和自體動(dòng)脈。人體上來源最多、長(zhǎng)度最長(zhǎng)的血管是下肢的表淺靜脈，即大隱靜脈和小隱靜脈。獲取時(shí)對(duì)病人創(chuàng)傷最大的是胃網(wǎng)膜動(dòng)脈（開胸搭橋的同時(shí)還需開腹取血管）。遠(yuǎn)期通暢率最高的是胸廓內(nèi)動(dòng)脈（亦稱為乳內(nèi)動(dòng)脈）。因此，如果病人接受的動(dòng)脈橋數(shù)量越多，手術(shù)緩解心肌缺血的療效就持續(xù)得越久。當(dāng)然，用什么橋還要綜合考慮病人的情況。獲取動(dòng)脈橋時(shí)的創(chuàng)傷都比較大，手術(shù)耗時(shí)也比較長(zhǎng)。冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后應(yīng)注意什么？ 從前面的內(nèi)容里我們已經(jīng)知道，冠狀動(dòng)脈架橋手術(shù)不能根治冠心病，只能夠緩解由于冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的心肌缺血。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的指南中指出，接受冠狀動(dòng)脈架橋手術(shù)后的病人，其最終死于冠心病的概率大約為50%。究其原因，不外乎有兩個(gè)，即冠狀動(dòng)脈自身粥樣硬化病變的持續(xù)發(fā)展和新建血管橋上的新發(fā)病變及其發(fā)展。因此，手術(shù)后如何減緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展就成為術(shù)后治療的主要任務(wù)。降低血脂，控制血糖，控制血壓，戒煙，正確的藥物治療，這些都可以延緩病變的發(fā)展。 搭橋手術(shù)后的病人應(yīng)該避免吃的食物大致有：高膽固醇食物，包括：各種動(dòng)物內(nèi)臟，所有蛋黃，魚子，蝦蟹（尤其是蟹黃），貝類，無鱗海魚（帶魚，魷魚）；高脂食物，包括各種油炸食物，避免攝入過多食用油；飽和脂肪酸，主要是各種動(dòng)物脂肪，如豬油，牛油，羊油，黃油；含大量反式脂肪酸的食物，如蛋糕，珍珠奶茶，冰激凌等。糖尿病的一個(gè)重要并發(fā)癥就是中小動(dòng)脈的粥樣硬化，很多病人的冠心病都與此相關(guān)。糖尿病的一個(gè)重要并發(fā)癥就是中小動(dòng)脈的粥樣硬化，很多病人的冠心病都與此相關(guān)。 手術(shù)后48小時(shí)以內(nèi)就開始并長(zhǎng)期持續(xù)的口服阿司匹林可以明顯提高靜脈橋的遠(yuǎn)期通暢率。氯吡咯雷也有阿司匹林的效果，但長(zhǎng)期服用費(fèi)用較高。他汀類降脂藥物是近30年來冠心病藥物治療上最重要的進(jìn)展。與阿司匹林相同，他汀類藥物也可以明顯提高靜脈橋的遠(yuǎn)期通暢率。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的指南中建議，因冠心病接受冠狀動(dòng)脈架橋手術(shù)的病人，如果沒有禁忌癥，無論手術(shù)后血脂是否正常，均需服用他汀類降脂藥物。需要注意的是，他汀類藥物可能會(huì)有肝臟損害的副作用，為了不影響術(shù)后早期的恢復(fù)，阜外醫(yī)院一般建議病人手術(shù)后一個(gè)月開始服用（與對(duì)阿司匹林的要求明顯不同）。服藥后一定注意定期化驗(yàn)肝功能，尤其是術(shù)前沒有服用過的病人。我們有過病人服用他汀類藥物后肝功能損害被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院誤診為肝炎的病例。