經(jīng)常碰上一些談“瘤”色變的女性，發(fā)現(xiàn)自己患有子宮肌瘤十分恐慌，經(jīng)常很緊張地問醫(yī)生：這種病是不是很嚴重？是不是一定得做手術(shù)？會不會惡變成癌癥……更甚者，來找大夫，就是要求做手術(shù)的。相反，有一些需要手術(shù)的子宮肌瘤女性，對手術(shù)極為恐懼，需要做手術(shù)了，卻躊躇不決，一推再推，直至身體漸漸跨下來，甚至并發(fā)了貧血性心臟病、發(fā)生了暈厥或休克等。當然，也經(jīng)常有患者詢問，除了手術(shù)，有沒有其他治療方法？ 實際上，作為一種最常見的良性腫瘤，子宮肌瘤的發(fā)病率很高，據(jù)報道，35歲以上婦女中約20%患有此病，以40-50歲最多見，20歲以下少見。一般為宮體部位肌瘤（占92%），而宮頸肌瘤較少見（占8%）；子宮壁結(jié)構(gòu)如同房屋的一堵墻，子宮壁內(nèi)層即子宮腔的內(nèi)表面，相當于屋內(nèi)粉刷的墻面，為粘膜層，子宮壁外表面被覆一層漿膜，為漿膜層，粘膜層和漿膜層之間的部分，為子宮壁的肌層，根據(jù)肌瘤與子宮壁的關(guān)系肌瘤分為肌壁間肌瘤(位于子宮壁肌層)、漿膜下肌瘤(位于子宮壁的漿膜層)和粘膜下肌瘤(位于粘膜層)。 為什么會得子宮肌瘤？ 不少患子宮肌瘤的女性曾問過該問題，“我為什么這么倒霉，得了子宮肌瘤？”遺憾的是，子宮肌瘤同其他腫瘤一樣，具體病因并沒有徹底搞清楚，但一般認為，子宮肌瘤屬于一種激素依賴性腫瘤，與女性體內(nèi)的雌孕激素有關(guān)系，故多發(fā)生于生育年齡婦女，妊娠期往往迅速增大，而絕經(jīng)后肌瘤大多停止生長，甚至萎縮。有些患者有家族史，即有一定家族聚集現(xiàn)象。 子宮肌瘤有哪些表現(xiàn)？ 一些肌瘤患者并無明顯癥狀，僅于體檢時偶被發(fā)現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)與肌瘤部位、生長速度及肌瘤變性密切相關(guān)，常見癥狀有：①月經(jīng)改變：最常見癥狀。多表現(xiàn)為經(jīng)量多、經(jīng)期長，月經(jīng)周期縮短，也有不規(guī)則流血者；②白帶增多；③腹部包塊；④下腹疼痛：如肌瘤紅色變、漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)或粘膜下肌瘤娩出時；⑤下腹墜脹、腰酸背痛；⑥壓迫癥狀：排尿異常、排便異常、尿潴留等；⑦不孕：約占25%-40%；⑧繼發(fā)貧血等。查體時，表現(xiàn)為腹部包塊者，在腹部即可捫及質(zhì)硬、不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀塊物。婦科檢查時，子宮常增大，表明不規(guī)則、單個或多個結(jié)節(jié)狀突起；漿膜下肌瘤有時可捫及質(zhì)硬、球狀物與子宮相連；粘膜下肌瘤子宮常均勻增大，有時宮口擴張，肌瘤位于宮口內(nèi)或脫出在陰道，紅色，實性、表明光滑，伴感染時表面則有滲出液覆蓋或潰瘍形成。常用的輔助檢查手段是超聲檢查。 如何診斷子宮肌瘤？ 對于有不適癥狀者，通過婦科檢查，結(jié)合超聲，子宮肌瘤的診斷多無困難。當然，有不少子宮肌瘤患者并無特殊不適癥狀，僅體檢時發(fā)現(xiàn)的。 如何治療子宮肌瘤？ 大部分肌瘤小，無癥狀，根本不需要治療，僅隨訪觀察即可；癥狀輕微者，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能耐受手術(shù)者，可給予藥物對癥治療；而需要手術(shù)治療者，僅限于一小部分患者。治療是許多患者迫切想了解的，在此重點介紹。一、隨訪觀察 子宮肌瘤患者中需要治療者是少數(shù)。大多數(shù)肌瘤患者是不需治療或暫時不需要治療的，包括無明顯癥狀，肌瘤小，特別是近絕經(jīng)或已絕經(jīng)的患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎縮或消失，可每3-6個月隨訪一次，若隨訪期間，發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或出現(xiàn)明顯癥狀，再考慮進一步治療。隨訪觀察的方法，使大多子宮肌瘤患者受益而免于手術(shù)之苦，即便是對于后來又需要手術(shù)治療的患者，一般不會帶來不良影響。 然而，對年輕要求生育的婦女，孕前發(fā)現(xiàn)肌瘤>3cm直徑(而不是>5-6cm直徑)或疑為粘膜下肌瘤者，不論有無明顯癥狀，應手術(shù)摘除肌瘤，以免妊娠后肌瘤增大而造成不良影響，對不孕的肌瘤患者應進行肌瘤摘除，而不應列入期待療法之內(nèi)。詳細介紹見：為什么未生育患者有大的子宮肌瘤要挖除？二、藥物治療 1.藥物治療的適應證 子宮肌瘤是一種激素依賴性良性腫瘤，發(fā)病原因與雌孕激素有關(guān)。采用針對女性激素的藥物治療往往能收到暫時緩解的效果，如子宮及肌瘤縮小，癥狀改善，貧血的相關(guān)癥狀得到糾正，手術(shù)時術(shù)中出血量明顯下降等，但如果患者沒有絕經(jīng)，停藥后往往又“反彈”。因此，藥物治療主要用于：近絕經(jīng)的子宮肌瘤婦女，經(jīng)藥物治療后，往往可過渡到自然絕經(jīng)，可達到治療肌瘤的目的；肌瘤合并貧血，為避免術(shù)中輸血,可以藥物治療達到閉經(jīng),貧血得以糾正后擇期手術(shù)；較大的子宮肌瘤，術(shù)前需要將肌瘤體積縮小，以減少手術(shù)難度,或者為腹腔鏡手術(shù)或陰式子宮切除提供機會；因子宮肌瘤擬行內(nèi)鏡手術(shù),術(shù)前 (如宮腔鏡下粘膜下肌瘤切除術(shù))，可先藥物治療,縮小瘤體,以便減少術(shù)中出血；有外科手術(shù)禁忌者，先藥物治療，緩解癥狀。 2.常用藥物、治療原理及常見副作用 主要有雄激素、性腺激素釋放激素激動藥(GnRHα)和米非司酮等。 ⑴雄激素：如甲基睪丸素、丙酸睪丸酮等，雄激素有對抗雌激素的作用，也可直接作用于子宮或血管平滑肌使之收縮，致子宮內(nèi)膜萎縮，控制子宮出血。長期使用雄激素制劑可以抑制垂體，使卵巢的內(nèi)分泌功能抑制，使絕經(jīng)提前，肌瘤縮小。適用于近絕經(jīng)期合并子宮肌瘤的婦女，每月總量不宜超過300 mg，否則易導致男性化，高血壓患者和肝腎功能不全者不用。 ⑵性腺激素釋放激素激動藥(GnRHα)：目前多選用亮丙瑞林(抑那通)3.75mg/支，每4周皮下埋植1次；戈舍瑞林(諾雷德)3.6mg/支，每28天皮下埋植1次；曲普瑞林(達菲林)3.75mg/支，每28天肌內(nèi)注射1次，共3～6個月。主要副作用為與雌激素水平低下相關(guān)的癥狀，類似于絕經(jīng)婦女的改變，如潮熱、多汗、陰道干燥、性欲下降、情緒波動等，停藥后可恢復。GnRHa較長時間應用可導致骨質(zhì)疏松。一般用藥3個月以上，應采用反向添加治療，即補充少量的雌、孕激素。反向添加治療可延長GnRHa的應用時間，減輕副作用，而不降低治療子宮肌瘤的療效。反向添加治療中為避免雌激素水平過高而造成肌瘤復發(fā)，一般可監(jiān)測血雌激素(E2)水平，以不高于35pg/ml為準。另外，GnRHa治療價格昂貴，尚難在國內(nèi)普及。 ⑶米非司酮：米非司酮每日10-25mg，連續(xù)服用3個月。偶可出現(xiàn)抗糖皮質(zhì)激素效應，部分患者出現(xiàn)輕微的潮熱、關(guān)節(jié)疼痛和轉(zhuǎn)氨酶暫時性升高，患者均可耐受，停藥后即可恢復。 ⑷其他：如炔諾酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂環(huán)）能有效地控制子宮肌瘤生長，減少出血，而且副反應如對體重、肝腎功能和心血管系統(tǒng)的影響比全身用藥小。芳香化酶抑制劑有望成為子宮肌瘤新的治療藥物，也有丹那唑、孕三烯酮和三苯氧胺成功治療子宮肌瘤的例子，中藥對治療子宮肌瘤也有一定療效。 ⑸子宮收縮藥及止血藥的應用：對子宮肌瘤本身無治療作用，在子宮肌瘤患者出血多時應用有暫時的止血作用。子宮收縮藥如益母草浸膏、麥角浸膏和麥角新堿等；止血藥如抗纖溶藥物氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸)，增強血小板功能藥物酚磺乙胺和巴曲酶等。三、手術(shù)治療 除了定期隨訪者之外，需要治療者，手術(shù)治療仍為主要的子宮肌瘤治療方法，手術(shù)方式仍分為子宮肌瘤摘除手術(shù)和子宮切除術(shù)兩類手術(shù)。與既往觀念不同的是，子宮肌瘤剔除保留子宮的手術(shù)與子宮切除術(shù)相比有增多的趨勢；經(jīng)陰道與經(jīng)內(nèi)鏡進行的微創(chuàng)手術(shù)有增多趨勢。這不僅僅是因為部分子宮肌瘤患者尚未生育或仍有生育要求，很重要的另一個原因是對子宮內(nèi)分泌功能的認識和人們對生活質(zhì)量的高要求，歷來認為子宮僅有產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒兩大功能，但近年發(fā)現(xiàn)子宮還有內(nèi)分泌功能如可分泌前列腺素、泌乳素、松弛素、胰島素生長因子，內(nèi)皮素及上皮生長因子等，這些激素參與下丘腦垂體卵巢功能的調(diào)節(jié)，子宮切除后卵巢供血受影響，卵巢功能下降、內(nèi)分泌紊亂，所以子宮作為一個內(nèi)分泌器官越來越受到重視。臨床發(fā)現(xiàn)子宮切除可影響卵巢功能，子宮切除后的婦女更早出現(xiàn)更年期綜合征，陰道干澀、性功能減退，生活質(zhì)量受到影響。因而，切除子宮一定要審慎，近些年來，越來越多的子宮肌瘤患者要求保留子宮。詳見切除子宮會變老么？隨著微創(chuàng)化觀念的深入，子宮肌瘤領(lǐng)域的微創(chuàng)手術(shù)也越來越多，而經(jīng)腹肌瘤剔除術(shù)相對有所下降。此外，介入治療也逐漸得到人們關(guān)注。還出現(xiàn)了高強度聚焦超聲，射頻以及各種消融治療技術(shù)等。治療方案的選擇，應根據(jù)患者的癥狀，年齡、生育狀況及保留生育的愿望，腫瘤的大小與部位，以及全身情況來決定。 哪些患者需要手術(shù)治療呢?一般來講，子宮肌瘤的手術(shù)指征有以下情況： 1.癥狀性子宮肌瘤：（1）患者由于子宮肌瘤，經(jīng)量多，經(jīng)期長，長期月經(jīng)失血過多可導致繼發(fā)性貧血，甚至引起貧血性心臟病，嚴重時，出現(xiàn)全身乏力，面色蒼白，氣短、心慌等癥狀。多見于黏膜下子宮肌瘤和肌壁間子宮肌瘤。此種情況，不能隨意拖延，建議在合適時機手術(shù)才是有效的治療方法，否則，有可能危及生命。有一位邊遠山區(qū)子宮肌瘤患者，由于多發(fā)子宮肌瘤，長期月經(jīng)量大，持續(xù)時間長，貧血越來越重，出現(xiàn)乏力、氣短、心慌，不能再勞動時，才來就診，患者重度貧血貌，血色素僅40g/L，勸其住院治療，患者卻自行回家，在家上廁所時暈倒，患者死亡。；（2）肌瘤壓迫盆腔器官出現(xiàn)相應癥狀：如壓迫膀胱出現(xiàn)尿急、尿頻甚至小便困難；壓迫直腸出現(xiàn)直腸刺激癥狀甚至大便困難等；肌瘤位置低或為子宮頸肌瘤或為闊韌帶肌瘤，壓迫輸尿管致輸尿管、腎盂出現(xiàn)積水者。出現(xiàn)盆腔器官壓迫癥狀者不一定同時有經(jīng)量多，經(jīng)期長的表現(xiàn)。 一般來講，宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤、黏膜下肌瘤，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，就應考慮手術(shù)治療。 2.懷疑肌瘤惡性變者：子宮肌瘤惡變的幾率很小，一般在1％以下。多見于年齡大，肌瘤大且生長快者，特別是絕經(jīng)后肌瘤增長迅速或絕經(jīng)后再出現(xiàn)肌瘤時更應提高警惕。因此，盡管大多數(shù)子宮肌瘤絕經(jīng)后萎縮，但是仍不能完全掉以輕心，仍應當定期復查一些時間。 3.漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時：往往表現(xiàn)為急性下腹疼痛，如不及時手術(shù)，可扭轉(zhuǎn)壞死的肌瘤可繼發(fā)感染，嚴重時感染性休克，還可繼發(fā)腸粘連，腸梗阻等。 4.肌瘤引起不孕不育：因子宮角部肌瘤壓迫輸卵管入口，妨礙受孕，此外肌瘤患者常伴有卵巢功能障礙導致不孕。子宮肌瘤使子宮變形妨礙受精卵著床，還可影響子宮內(nèi)膜的增生，即使胚胎著床，因為肌瘤的存在，容易造成流產(chǎn)。子宮肌瘤婦女不孕而其他一切檢查正常，此時不孕的原因可能就是子宮肌瘤。懷疑肌瘤引起不孕不育，應當及時手術(shù)。 5.當子宮肌瘤不易與卵巢腫瘤區(qū)分開時：有時，無論是從臨床癥狀，體格檢查還是輔助檢查如超聲等，辨別不清是子宮肌瘤還是卵巢腫瘤時，要及時手術(shù)。 6.一些相對適應證：單個肌瘤直徑達到5厘米以上；肌瘤患者子宮增大超過懷孕10周子宮大小時，不伴有上述情形時。 在此，奉勸患者朋友，莫要談“瘤”色變，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，不要恐慌，在醫(yī)生的指導下，采取合適的措施，有手術(shù)適應證時，及時手術(shù)；另外，還給醫(yī)務人員提個醒，子宮肌瘤手術(shù)一定要把握好手術(shù)適應證。 保留子宮的子宮肌瘤剔除術(shù)有哪些手術(shù)方式？ 1.腹式子宮肌瘤剔除術(shù)：應用最為普遍，凡有手術(shù)指征的所有子宮肌瘤患者，如需要或要求保留子宮，均可進行該手術(shù)。 2.經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)：除了摘除有蒂的粘膜下肌瘤外，肌瘤患者，要求保留子宮，如果適應證選擇好，也可選擇陰式子宮肌瘤剔除術(shù)。陰式子宮肌瘤剔除術(shù)比腹式子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)效果好、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、康復快，是一種值得推廣、應用的微創(chuàng)術(shù)式。當然，經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的視野相對于腹式手術(shù)小，手術(shù)難度相對大，需要有經(jīng)驗的醫(yī)生來進行。 3.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)：除粘膜下肌瘤外，理論上講，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)無絕對禁忌證，但子宮肌瘤剔除術(shù)在腹腔鏡下進行是一類較為困難的手術(shù)，應根據(jù)肌瘤的個數(shù)、大小、部位、類型及手術(shù)者的熟練程度進行綜合評價，判斷能否進行腹腔鏡手術(shù)。 4.宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)：任何有癥狀的粘膜下、肌壁間內(nèi)突型肌瘤和宮頸管肌瘤可考慮行宮腔鏡手術(shù)治療。當然在實際臨床工作中應由大夫考慮決定。 妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除肌瘤絕對安全嗎？ 我國近些年來妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。剖宮產(chǎn)時行子宮肌瘤剔除是否安全一直是婦產(chǎn)科工作者和廣大患者關(guān)注的問題。大多數(shù)認為，剖宮產(chǎn)術(shù)中選擇性行子宮肌瘤剔除術(shù)，一般是安全的，術(shù)中出血量往往在可接受范圍內(nèi)，對患者影響輕微或無明顯不良影響，對患者來說可以說是“一箭雙雕”，避免了日后手術(shù)的風險。但是有以下情況者不宜同時行肌瘤剔除術(shù)：⑴特殊部位肌瘤，如子宮下段、宮角部位、闊韌帶內(nèi)的大肌瘤和宮頸肌瘤。這些部位一旦發(fā)生出血，往往來勢洶涌，難以控制，損傷慘重，有時對患者帶來的損失是難以彌補的；⑵子宮收縮乏力時不宜剔除肌瘤；⑶危重病人如妊娠合并心臟病、重度子癇前期或子癇、 彌漫性血管內(nèi)凝血、妊娠期急性脂肪肝等剖宮產(chǎn)時，應盡量縮短手術(shù)時間，為了產(chǎn)婦生命安全，不應行肌瘤手術(shù)；⑷特別大的肌壁間肌瘤特別是直徑在10cm以上的肌瘤，以及多發(fā)性子宮肌瘤，大出血的風險極高者。剖宮產(chǎn)剔除子宮肌瘤術(shù)中有可能出血多，患者及其家屬一定要明白利害關(guān)系，術(shù)中備足血，由于妊娠時肌瘤的軟化，加上妊娠子宮肌層肥厚，即使直接在子宮上排摸，也可能難以發(fā)現(xiàn)肌瘤的可能。對于妊娠合并子宮肌瘤，只要選擇好病例，作好充分的準備和預防措施，剖宮產(chǎn)時剔除子宮肌瘤是大部分情況下是安全可行的。 切除子宮的手術(shù)，方式基本同剔除手術(shù)，包括經(jīng)腹子宮切除，經(jīng)陰道子宮切除，腹腔鏡切除或腹腔鏡輔助下陰式子宮切除等?？捎芍髦未蠓騺頉Q定。 介入治療或子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤是怎么回事？ 子宮動脈栓塞術(shù)即在局部麻醉下行股動脈穿刺，置入導管，在 X線數(shù)字減影血管造影 (DSA) 下通過同軸導絲的引導，超選擇性插管至子宮動脈并注入栓塞劑的一種介入性治療技術(shù)。由于子宮肌瘤患者的子宮動脈則明顯增粗，肌瘤局部的血供非常豐富，栓塞左右子宮動脈后，肌瘤部位的血管供應被阻斷，子宮及其肌瘤的平滑肌細胞缺氧，發(fā)生細胞變性壞死，從而達到治療肌瘤的目的。子宮動脈栓塞術(shù)能在短期內(nèi)控制子宮肌瘤導致的月經(jīng)量過多、過頻、經(jīng)期延長等臨床癥狀，使子宮肌瘤體積縮小，緩解盆腔壓迫和貧血癥狀。 什么情況下適合子宮動脈栓塞術(shù)？ 國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的意見。認為癥狀性子宮肌瘤，患者要求保留子宮或者希望避免手術(shù)均可行子宮動脈栓塞治療，但以下幾種情況不提倡使用：瘤蒂細長的漿膜下肌瘤；較小或蒂長的粘膜下肌瘤，可經(jīng)陰道或借助宮腔鏡切除者；巨大的肌壁間肌瘤；年輕患者要求生育者；闊韌帶肌瘤、血流不豐富的肌瘤也不宜實施介入治療。治療前，對患者進行評價，以確定子宮肌瘤是其癥狀的唯一或主要原因，并排除其他婦產(chǎn)科疾患。 什么情況下絕對不能應用子宮動脈栓塞術(shù)來治療子宮肌瘤？ 有血管造影禁忌；心、肺、肝、腎等重要器官病變；凝血功能障礙； 不能排除子宮惡性腫瘤 (如子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤等)；卵巢 (附件) 腫塊；婦科急慢性炎癥；嚴重動脈硬化；盆腔有手術(shù)史 (因盆腔側(cè)枝循環(huán)不豐富)；嚴重盆腔動脈畸形；子宮脫垂、妊娠、張力性尿失禁等。 子宮動脈栓塞術(shù)對對生育功能有影響嗎？ ⑴對卵巢功能的影響：部分學者認為子宮動脈栓塞術(shù)會影響子宮動脈卵巢支對卵巢的血供，而且子宮動脈卵巢支的血供占卵巢血供的50%-70%，栓塞卵巢支會導致卵巢功能受影響；而部分學者則認為由于有卵巢動脈的存在，而且子宮動脈栓塞術(shù)未破壞卵巢內(nèi)正常的血管網(wǎng)，因此不影響卵巢的功能。目前一般認為，子宮動脈栓塞術(shù)對卵巢功能無影響或只有輕微的、短暫的、可恢復的影響，不影響以后患者的生育。⑵對子宮內(nèi)膜的影響：目前尚無子宮肌瘤介入治療導致子宮內(nèi)膜損傷的程度、發(fā)生率等確切數(shù)據(jù)的報道，但在宮腔鏡下確實觀察到子宮肌瘤介入治療后子宮內(nèi)膜收到損傷的病例。從臨床上看，發(fā)生閉經(jīng)者很少，永久性閉經(jīng)的更少。故認為，子宮內(nèi)膜即使受損，絕大多數(shù)可以恢復正常。⑶介入治療后妊娠情況：有學者認為，子宮動脈栓塞術(shù)不影響子宮、卵巢的正常功能，并有患者治療后懷孕的報道。但目前報道的受孕率尚不夠滿意，且產(chǎn)后胎盤粘連，產(chǎn)后大出血幾率增加，有待進一步觀察。目前，對于年輕子宮肌瘤患者要求生育者一般不能行介入治療。 子宮肌瘤有無其他治療方法？ 近些年來也有一些新技術(shù)用于子宮肌瘤的治療如子宮肌瘤的射頻自凝刀和剛興起的聚焦超聲治療技術(shù)等，均有一定局限性。 1.射頻凝固術(shù)和射頻自凝刀：僅用于治療直徑<5cm的單發(fā)肌瘤或直徑<3cm、個數(shù)少于3個的多發(fā)肌瘤，且不能用于漿膜下肌瘤的治療。術(shù)后可有下腹墜痛，可能發(fā)生子宮穿孔、膀胱腸管等臟器損傷以及陰道流血、感染等。 2.高強度聚焦超聲(即海扶刀HIFU )：目前僅用于：位于子宮前壁的單個肌瘤，直徑4-6cm，肌瘤血供不豐富，生長緩慢，患者無生育要求，且無手術(shù)史，且腹壁較薄。應用時間尚短，尚需更多的病例來進一步觀察。 總之，子宮肌瘤是最常見的女性良性腫瘤，大多數(shù)僅隨訪觀察即可，僅少數(shù)需要治療，隨著對子宮內(nèi)分泌功能的認識和人們對生活質(zhì)量的高要求，保留生育功能的治療越來越受到關(guān)注，子宮肌瘤剔除術(shù)明顯增多，微創(chuàng)手術(shù)比例也逐漸增加，此外，藥物治療、介入治療和高強度聚焦超聲等技術(shù)也可選擇性地用于子宮肌瘤的治療。注意新技術(shù)的適用情況，應恰當運用新方法來正確處理子宮肌瘤。患者朋友在選擇治療方法時，一定要多聽聽主管大夫的建議，因為，主管大夫一般是在綜合了各方面的因素后慎重選擇出的治療方法。鄭州大學一附院 婦產(chǎn)科郭瑞霞

CIN在育齡期婦女中相當常見，不適當?shù)腃IN處理可能增加宮頸癌的發(fā)病風險，抑或過度處理可導致的并發(fā)癥發(fā)生。因此，對CIN采取科學合理的處理是預防宮頸癌的關(guān)鍵組成部分。一、診斷CIN標準化診斷程序是“細胞學—陰道鏡—組織病理學”。1、宮頸細胞學檢查：是宮頸病變“三階梯”診斷的第一步。TBS分類見異常上皮細胞者的處理可參照2006年美國陰道鏡和宮頸病理學會ASCCP制定的指南；巴氏分級II級及其以上者需做陰道鏡檢查，必要時陰道鏡下取材作活組織病理學檢查。2、陰道鏡檢查：是“三階段”診斷中關(guān)鍵的一步。觀察轉(zhuǎn)化區(qū)、上皮、血管，觀察醋酸及碘試驗情況，可以病變部位活檢。目前主要存在兩個問題；一是濫用陰道鏡；二是陰道鏡活檢與術(shù)后病理的符合率較低而受到質(zhì)疑。3、組織病理學檢查：是確定CIN或?qū)m頸癌的“金標準”。1）宮頸活檢：組織病理學診斷是確診CIN的金標準。選取陰道鏡下可疑病變部位活檢，必要時多點活檢或碘試驗不染色區(qū)活檢以提高確診率。2）頸管搔刮術(shù)ECC：ECC能幫助確定隱匿性宮頸浸潤癌。以下情況可選擇ECC：可疑宮頸管的病變（例如陰道排液量多、宮頸管膨大等）；巴氏III級以上或HSIL，陰道鏡圖像滿意/未見病變；CIN2/3治療后陰道鏡檢查隨訪時，陰道鏡檢查圖像不滿意時。原則上，妊娠期陰道鏡檢查禁行ECC。3）診斷性宮頸錐形切除術(shù)：適應癥參見2006ASCCP指定的指南：①組織學活檢為CIN1，陰道鏡檢查不滿意者；②組織學活檢為CIN1，病變持續(xù)存在達1年以上者；③組織學活檢確診為HSIL（CIN2/3和原位癌CIS）者；④三階梯技術(shù)的診斷結(jié)果不一致者；⑤ECC提示宮頸管內(nèi)病變陽性者；⑥錐切標本切緣陽性者（首選4—6個月的陰道鏡隨訪或ECC，也可重復錐切）；⑦妊娠期高度懷疑浸潤癌者（僅提倡宮頸診斷性切除，不提倡大錐切，建議用LEEP或冷刀錐切）。4）刮宮術(shù)：≥35歲AGC患者可疑子宮內(nèi)膜病變者可行刮宮術(shù)。二、處理強調(diào)個體化治療原則。治療依據(jù)：1）CIN級別；2）病變部位與范圍；3）年齡和生育生理要求；4）先前細胞學結(jié)果；5）高危HPV DNA檢測結(jié)果；6）醫(yī)療資源、技術(shù)水平、醫(yī)師經(jīng)驗；7）隨訪條件；8）特殊人群。1、CIN1 處理：治療原則：以隨訪為主，酌情處理。經(jīng)組織學診斷的CIN1，應再次回顧病史及陰道鏡圖像，根據(jù)細胞學、HPV DNA檢測結(jié)果及移行帶類型、患者年齡、生育要求以及是否存在明顯異常陰道鏡表現(xiàn)等綜合考慮。1）細胞學為HSIL或AGC-AOS，陰道鏡圖像不除外宮頸浸潤癌者，應行宮頸錐行活檢。2）陰道鏡圖像滿意，未見特殊異常表現(xiàn)者，可隨訪或行激光氣化治療。3）陰道鏡圖像不滿意，未見特殊異常表現(xiàn)者，應行宮頸管搔刮活檢。4）陰道鏡圖像不滿意，且有異常陰道鏡圖像，可能存在更重病變者，宜行宮頸錐形活檢。5）年輕有生育要求者，可定期以細胞學、陰道鏡檢查隨訪，時限為24個月。6）CIN1病灶累及腺體的處理要點：建議按照CIN2/3處理，不建議單純隨訪。隨訪要點：1）如果陰道鏡檢查結(jié)果（圖像）滿意，未見更高級別CIN者可選擇隨訪，于第6和12個月重復細胞學檢查以及第12個月重復高危性HPV DNA。如果細胞學檢查結(jié)果為ASC及以上級別的病變，或HPV DNA陽性，應進一步行陰道鏡檢查。如果兩次重復細胞學涂片結(jié)果陰性，或1次HPV DNA陰性，轉(zhuǎn)為常規(guī)隨訪。2）妊娠期婦女：陰道鏡檢查結(jié)果不滿意的CIN1可定期隨訪。3）青春期（≤20歲）和年輕婦女：采用12個月重復細胞學隨診。如第12個月時，細胞學結(jié)果為HSIL或以上者，做陰道鏡檢查；如第24個月時，細胞學結(jié)果仍為ASC或以上改變者，做陰道鏡檢查。不宜通過HPV DNA檢測方法進行隨訪。注意事項：1）經(jīng)活檢確診的CIN1，可選擇的治療方法包括宮頸病變消融或切除，但在治療前應行宮頸管診刮。2）對于采用消融治療后復發(fā)的CIN1，最好選擇宮頸病灶切除。3）對于陰道鏡檢查結(jié)果不滿意的CIN1，最好采用病灶切除術(shù)，不宜采用消融治療。因為宮頸管內(nèi)可能存在隱匿性的高級別CIN或病灶，在這類患者錐切標本中，CIN2，CIN3的檢出率為10%。4）不宜將子宮切除術(shù)作為首選和主要的治療手段。2、CIN2/3的處理。治療原則1）對于陰道鏡檢查結(jié)果滿意的CIN2/3患者，在除外浸潤癌之后，可選擇宮頸病灶切除或消融治療。為保證療效，這一操作應去除整個移行帶，而不只是陰道鏡下的可見病變。宮頸病灶切除可以得到所切除標本的病理診斷，減少隱匿性浸潤癌漏診的風險。2）對于陰道鏡檢查結(jié)果不滿意的CIN2/3患者，由于有高達7%幾率存在隱匿性浸潤癌，可在診斷性宮頸錐切時發(fā)現(xiàn)，目前多推薦采用診斷性宮頸錐切切除術(shù)。隨訪要點1）對于治療后的2/3患者，可采用細胞學或細胞學與陰道鏡相結(jié)合的方法隨訪，間隔為4—6個月。如采用細胞學隨訪，結(jié)果≥ASC，進一步行陰道鏡檢查同時ECC。連續(xù)2次細胞學結(jié)果陰性，可常規(guī)細胞學篩查隨訪?？蛇x擇至少間隔6個月的HPV DNA檢測作為隨訪方法。如果高危型HPV DNA陽性，推薦采用陰道鏡檢查同時ECC。HPV DNA檢測結(jié)果陰性者，可常規(guī)篩查隨訪。治療后6個月和12個月內(nèi)需行一次陰道鏡評估，建議同時行ECC。2）對于宮頸錐切后組織邊緣受累的病例，最好采用陰道鏡檢查同時ECC的方法隨訪，間隔4—6個月。對于選擇進一步治療的患者，可重復宮頸病變切除。對于不宜行再次宮頸病變切除術(shù)的病例，才采用全子宮切除術(shù)。3）妊娠期CIN2/3極少發(fā)展為浸潤癌，產(chǎn)后自然消退率較高。而妊娠期CIN的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高；①嚴重的手術(shù)中出血；②完全性切除病灶幾率低，導致高復發(fā)率或持續(xù)病灶存在。因此，原則上應避免妊娠期治療CIN；妊娠期宮頸錐切的唯一指征是疑診宮頸浸潤癌。陰道鏡檢查排除宮頸浸潤癌，進行隨訪，待妊娠終止后6周復診進一步處理。若診斷為浸潤癌，則按妊娠期宮頸癌診療方案處理。4）青春期CIN2/3者，既可宮頸錐切治療，也可定期隨訪觀察；確診為CIN2者，首選隨訪觀察；確診為CIN3者，或陰道鏡圖像不滿意者，首選宮頸錐切。定期隨訪者，建議間隔6個月行陰道鏡檢查和細胞學檢查，時限不超過24個月；2次細胞學檢查陰性結(jié)果，同時陰道鏡檢查結(jié)果正常者，可進入常規(guī)篩查周期。若陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變加重或細胞學檢查為巴氏III級以上或HSIL，或陰道鏡下病變持續(xù)1年，建議再次活檢；若組織病理學診斷為CIN3或從最初診斷起CIN2/3已持續(xù)達24個月者，建議行宮頸錐切術(shù)。注意事項1）不宜以連續(xù)的細胞學和陰道鏡檢查觀察CIN2/3，特殊人群除外。2）不宜將全子宮切除術(shù)作為CIN2、CIN3首要的或初始的治療手段。3）不宜根據(jù)1次HPV DNA的陽性結(jié)果行重復錐切或子宮全切術(shù)。

“宮頸糜爛（cervical erosion）”這一婦產(chǎn)科學的專業(yè)術(shù)語，自1850年至上世紀的80年代，用于診斷“慢性宮頸炎”達百余年。隨著醫(yī)學科學的進步，特別是近10年來對宮頸癌及其癌前期病變病因與發(fā)病機理的深入研究，在全球范圍內(nèi)不斷獲得的大量的循證醫(yī)學的研究成果表明：大約有15種致癌型人乳頭瘤病毒（HPV）的持續(xù)性感染（至少超過2年以上），與宮頸癌及其癌前期病變的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。曾認為與宮頸癌有關(guān)的“宮頸糜爛”,現(xiàn)認為與宮頸癌的發(fā)生無關(guān)。 上世紀80年代，美國的婦產(chǎn)科學專著與教科書將術(shù)語“宮頸糜爛”刪除，改稱“宮頸柱狀上皮外翻或移位（cervical ectopy）”。我國也在近年修訂出版的婦產(chǎn)科學教科書中將其擯棄。 遺憾的是，迄今國內(nèi)還有相當多的婦產(chǎn)科醫(yī)生繼續(xù)使用“宮頸糜爛”這一術(shù)語，給那些雖有“宮頸糜爛”卻無宮頸疾病的婦女提供不必要的治療并帶來傷害。 一、“宮頸糜爛”的本質(zhì)是什么？ 國內(nèi)教科書以往對“宮頸糜爛”的描述是：宮頸外口充血、發(fā)紅、顆粒狀外觀。宮頸被覆上皮在胚胎發(fā)生期有兩種：原始鱗狀上皮與柱狀上皮。青春期前，原始鱗-柱交界位于宮頸管內(nèi)或外或陰道穹窿的任何處。青春期后，在雌激素的作用下，宮頸體積迅速增長并大大地超過了子宮體，隨即發(fā)生宮頸外翻。外翻使宮頸柱狀上皮暴露于宮頸外口，呈“紅色粗糙狀”：紅色是因為柱狀上皮呈單層排列其下方有豐富的血管網(wǎng)；粗糙是因為柱狀上皮相互融合呈絨毛或顆粒狀。過去，將宮頸外口“紅色粗糙狀”誤作“被覆上皮缺失”用術(shù)語“宮頸糜爛”描述，這是一個不恰當?shù)?、錯誤的術(shù)語，應該放棄。 “宮頸糜爛”的本質(zhì)是宮頸外翻，這一生理現(xiàn)象從女性青春期持續(xù)到未來的幾十年中。 二、“宮頸糜爛”-宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)與鱗狀上皮化生 宮頸被覆上皮由宮頸管內(nèi)至外依次為：柱狀上皮、化生上皮和原始鱗狀上皮。宮頸管外口常為宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)（transformation zone, TZ）的區(qū)域。轉(zhuǎn)化區(qū)由活躍的化生上皮所構(gòu)成。 1. 宮頸柱狀上皮外移與鱗狀上皮化生：已知雌激素作用于子宮頸，可使柱狀上皮由宮頸管內(nèi)移動至宮頸管外。當柱狀上皮暴露于陰道的酸性環(huán)境中，引起位于柱狀上皮下方的儲備細胞暴露、增生，分化，進而形成薄而多層的假復層（即化生上皮）。這種由宮頸柱狀上皮向鱗狀上皮方向轉(zhuǎn)化的生理過程稱為鱗狀上皮化生，化生大約需1-3周，且不可逆轉(zhuǎn)。女性一生中大約有60%以上的柱狀上皮發(fā)生鱗化。 2. 新近的研究顯示，宮頸的化生上皮對致癌型HPV特別地易感！但原因不明。這就解釋了為什么絕大多數(shù)的宮頸癌及其癌前期病變位于轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)而非外。 3. 轉(zhuǎn)化區(qū)類型與宮頸病變的解剖學位置：宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)在女性一生中呈動態(tài)變化（即上下移動）。胚胎期（胎盤激素的作用）、青春期、妊娠期或長期口服避孕藥的婦女，其轉(zhuǎn)化區(qū)多位于宮頸管外口（舊稱“宮頸糜爛”），其內(nèi)的鱗狀上皮化生十分活躍。為判斷宮頸病變的解剖學位置，陰道鏡下將轉(zhuǎn)化區(qū)分為三種類型，：I型轉(zhuǎn)化區(qū)（滿意的陰道鏡檢查）：轉(zhuǎn)化區(qū)全部位于宮頸管外。II型轉(zhuǎn)化區(qū)（不滿意的陰道鏡檢查）：轉(zhuǎn)化區(qū)部分位于宮頸管外/部分位于宮頸管內(nèi)。III型轉(zhuǎn)化區(qū)（不滿意的陰道鏡檢查）：轉(zhuǎn)化區(qū)全部位于宮頸管內(nèi)。CIN或?qū)m頸 癌多位于轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)，識別轉(zhuǎn)化區(qū)的類型，是為了判斷宮頸病變是位于宮頸管內(nèi)、外、還是內(nèi)外皆有？了解宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的類型與鱗狀上皮化生機制，對臨床醫(yī)生識別宮頸的病生理變化并對宮頸疾病進行鑒別診斷是十分有用的基礎(chǔ)知識。 三、治療“宮頸糜爛”的危害有哪些？ 幾十年來國內(nèi)對宮頸中、重度糜爛提倡給予電熨、激光、冷凍等物理治療。近年來還將西方發(fā)達國家專門用于治療宮頸癌前期病變（CIN）的LEEP（即宮頸電外科環(huán)形切除術(shù)）技術(shù)，也用于宮頸糜爛的治療。在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，這種治療有進一步擴大化的趨勢，令 人十分擔憂！ 治療“宮頸糜爛”的危害都有那些？首先，治療“宮頸糜爛”有悖醫(yī)學倫理，因受治的婦女可能并無宮頸疾病，因治療帶給婦女身心的負擔與經(jīng)濟的損失是不道德的！其次，不做宮頸篩查即行治療，可能遺漏宮頸浸潤癌或高級別癌前期病變（CIN3/AIS），這對患病婦女 來說是危險的。另外，治療還可能帶來以下傷害，如：宮頸外口粘連或閉鎖、創(chuàng)傷導致“宮頸炎癥”或“宮頸子宮內(nèi)膜異位癥”引起性交后出血或長期白帶有血、宮頸機能受損致妊娠期流產(chǎn)或早產(chǎn)等等。 人們認識宮頸癌已有200多年歷史，在不發(fā)達的國家與地區(qū)，宮頸癌是最常見的惡性腫瘤。在我國的多數(shù)地區(qū)，因醫(yī)療條件有限，臨床醫(yī)生習慣僅以肉眼觀察來判斷宮頸有無疾病。可經(jīng)肉眼辨識的宮頸浸潤癌僅為少數(shù)。典型的宮頸浸潤癌，其解剖學外觀多有失常，癌組織的無序增長使宮頸呈不規(guī)則或菜花狀，表面多伴有被覆上皮的脫失（即真實的糜爛：其病理學意義與淺表潰瘍相一致）或有侵蝕性、空洞型的潰瘍，宮頸表面常有出血或接觸性出血等。相反，外表光滑的宮頸被普遍認為是健康的。這些認知用今天循證醫(yī)學的思維重新審視，都是錯誤的。僅靠肉眼觀察來判斷有無宮頸疾病，通常是困難的。 四、宮頸癌前期病變的診斷方法為“三階梯技術(shù)” 宮頸浸潤癌起源于子宮頸的鱗狀上皮或腺上皮。其自然史的早期階段為高危型HPV的持續(xù)性感染，導致宮頸移行區(qū)上皮的成熟分化過程被緩慢地破壞，這一早期階段即為宮頸癌前期病變。篩查宮頸癌的主要方法為宮頸細胞學，輔助方法有高危型HPV DNA檢測。確診宮頸癌及其高級別癌前期病變（≥CIN2/AIS）的方法為“三階梯技術(shù)”，即：宮頸細胞學、陰道鏡與組織病理學。對高級別癌前期病變的治療方法只有一種：切除全部病變。 宮頸癌防治的重點在于早期檢出宮頸癌及其高級別癌前期病變并給予規(guī)范化治療。