不可忽略的肺栓塞及深靜脈血栓武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師 呂福云肺栓塞是一個多學科疾病，可以發(fā)生在外科、骨科、腫瘤科、婦產科、以及心臟科，以前未引起人們的重視，漏診率、誤診率高。西方國家發(fā)病率為1.0‰，美國肺栓塞成為第3位死亡原因，年新發(fā)病例數(shù)為20萬。我國目前尚無準確的流行病學資料。過去認為是少見病，近年來隨著診斷意識和檢查技術的提高，每年確診病例也在逐年增多，從而提高了肺栓塞的治愈率，減了致殘率、病死率。一、肺栓塞與深靜脈血栓是同一個疾病嗎？肺血栓栓塞占肺栓塞的90％以上，除此以外，還有骨折引起的脂肪栓塞，產后引起的羊水栓塞，空氣栓塞等。肺血栓栓塞是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支，引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙，當肺動脈阻塞廣泛時可引起急性肺動脈高壓，右心擴大，出現(xiàn)急性肺心病和急性呼吸衰竭的表現(xiàn)。肺血栓栓塞的血栓主要來源于深靜脈血栓形成。其中雙下肢深靜脈血栓多見，當血栓脫落后隨著血液循環(huán)阻塞肺動脈，引起肺栓塞，因此兩者為同一疾病的不同部位\不同階段的兩種表現(xiàn)形式。 二、哪些人容易患肺栓塞？肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成具有共同的危險因素，誘發(fā)該病的因素包括：原發(fā)因素和繼發(fā)因素，前者與家族遺傳有關，后者與手術、骨折、外傷、惡性腫瘤、心臟病，口服避孕藥等因素有關。引起肺血栓栓塞癥的血栓可以來自下腔靜脈、上腔靜脈或右心腔，大部分來自下腔深靜脈，特別是雙下肢深靜脈。當深靜脈血栓脫落后阻塞肺動脈，引起一系列臨床癥狀，病情的輕重取決于血栓的大小，當大塊栓子阻塞肺動脈及分支后，通過機械阻塞和神經體液、低氧血癥引起肺動脈收縮，導致肺動脈高壓，引起急性肺心病，可出現(xiàn)右心功能不全和血壓下降，危及生命。而非大面積肺栓塞有時僅表現(xiàn)為少量咯血、胸疼，但也需要及時治療。三、患了血栓塞后都有那些臨床表現(xiàn)？凡出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)時應警惕肺栓塞的可能1.不明原因的呼吸困難及氣促; 2.胸膜炎性胸痛或心絞樣胸痛 3.突發(fā)性暈厥4.煩躁不安，驚恐或頻死感; 5.咳嗽、咯血：常為小量咯血; 6.心悸; 7.新出現(xiàn)的雙下肢不對稱性腫脹；上述癥狀不一定在同一個病人身上同時發(fā)生，當出現(xiàn)其中某些癥狀時又有危險因素，應該及時就醫(yī)，以免延誤病情，失去救治機會。當然，若發(fā)生大面積肺栓塞，死亡率是很高的，有些病人甚至來不及就醫(yī)，發(fā)生猝死。因此，希望社會高危人群提高對本病的認識，出現(xiàn)臨床癥狀及時就醫(yī)。四、肺栓塞的預后如何？肺栓塞預后取決于疾病的嚴重程度和臨床醫(yī)生對該病的認識水平。早診斷、早治療，預后良好，但大面積肺栓塞即使在醫(yī)院發(fā)病，死亡率也是很高的。另外，在溶栓、抗凝治療過程中，應警惕尿血、皮下及顱內出血等并發(fā)癥。由于肺栓塞是一個多學科疾病，所以各科臨床醫(yī)生對該病的認識水平也在提高，大大降低了漏診率、死亡率。由于肺栓塞臨床無特異性，所以診斷肺栓塞需要慎重。除了相應癥狀、體征及高危因素外，還應該做血漿D--二聚體、血氣分析、心電圖、X線檢查，最后確診還靠強化螺旋CT或放射性核素肺通氣/灌注掃描以及肺動脈造影等方面的檢查。肺血栓栓塞癥一旦成立，即可根據(jù)病情的嚴重程度選擇不同的治療方案。在溶栓抗凝治療過程中一定要嚴格服從醫(yī)生的醫(yī)囑，擅自停藥，容易發(fā)生再次肺栓塞，危及生命。五、肺栓塞與心肌梗塞有無相似之處？兩者之間有相似之處，前者是肺動脈栓塞，后者是冠狀動脈梗塞，都有不同程度的胸痛。但也有不同之處，肺臟有兩套血運供應：肺動脈一旦阻塞，還有支氣管動脈供應血流，所以肺動脈栓塞的溶栓時間窗在14天以內，個別病例30天以內也可溶栓。而冠狀動脈僅1套血運供應，側枝循環(huán)不能在短期形成，所以溶栓時間窗不同。當然，不論肺梗、還是心梗，早診斷、早治療，可以改善預后。我院是全國肺栓塞協(xié)作組成員之一，擁有先進的多排螺旋CT，彩色多普勒心血管超聲儀，核磁等以及訓練有素的專業(yè)技術人員。如果您身邊發(fā)現(xiàn)肺栓塞的可疑病例，提醒他們及時就醫(yī)，以免延誤病情，失去搶救和治療時機。希望社會提高對本病的認識，加強自我保健知識的普及和宣傳。醫(yī)院地址：天津市河東區(qū)成林道 專家門診：每周二、五上午 專家熱線：呼吸科022-60577564 辦公室022-60577562

患者：咳嗽大概有四周了，開始咳嗽時喝過一瓶川貝糖漿，癥狀減輕，停藥。過兩周后又咳嗽，因為考慮不知是否懷孕沒敢喝藥，現(xiàn)在用試紙測出已經懷孕，晚上睡覺后不咳嗽，白天咳嗽。因為去年的夏天就是一直咳嗽，后來拍片后說是肺里有點炎癥，輸了七天的液才好的，也不知道今年是否和去年一樣我是經過三次流產，今年做完免疫治療才敢懷的孕，我想要孩子，但是像我這種情況一直咳嗽恐怕也不好，我能用藥嗎？要是能的話我該用什么藥？如果不能的話我又該怎么辦？謝謝！武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸科張玉華：咳嗽前期是否有上呼吸道感染病史？建議先檢查血常規(guī)，必要時抗生素治療，咳嗽可以霧化吸入藥物治療。患者：查血常規(guī)正常，懷孕早期可以用抗生素和霧化吸入嗎？謝謝！武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸科張玉華：可以有選擇使用，具體找門診醫(yī)生，您的情況不需要抗生素。 患者：謝謝張大夫！

咳嗽的診斷與醫(yī)治指南（2009版）中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組咳嗽是機體的進攻反射，有利于肅清呼吸道分泌物和無害因子，但頻繁猛烈的咳嗽對患者的任務、生活和社會活動形成嚴重的影響。臨床上，咳嗽是外科患者最罕見的癥狀，咳嗽病因單一且觸及面廣，特別是胸部影像學反省無分明異常的慢性咳嗽患者，此類患者最易被臨床醫(yī)生所忽略，很多患者臨時被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”，少量運用抗菌藥物醫(yī)治而有效，或許因診斷不清重復停止各種反省，不只添加了患者的苦楚，也減輕了患者的經濟擔負。隨著人們對咳嗽的關注，我國近年來展開了有關咳嗽病因診治的臨床研討，并獲得了初步后果。為了進一步標準我國急、慢性咳嗽的診斷和醫(yī)治，增強咳嗽的臨床和根底研討，中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組組織相關專家，參考國際外有關咳嗽的臨床研討后果，于2005年制定了“咳嗽的診斷和醫(yī)治指南（草案）”。指南制定以來，對國際的臨床理論起到了良好的指點作用，很多專家及同行提出了不少珍貴意見。為進一步完善摜，及時反映國際外咳嗽診治方面的研討停頓，中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組對2005版的“咳嗽的診斷與醫(yī)治指南（草案）”停止了修訂。一、咳嗽的分類咳嗽通常按工夫分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽工夫＜3周，亞急性咳嗽為3～8周，慢性咳嗽＞8周?？人园葱再|又可分為干咳與濕咳。不同類型的咳嗽病因散布特點不同。慢性咳嗽病因較多，通常依據(jù)胸部X線反省有無異常分為二類：一類為X線胸片有明白病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無分明異常，以咳嗽為主或唯一癥狀者，即通常所說的不明緣由慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）。二、病史與輔佐反省經過細心訊問病史和查體能減少咳嗽的診斷范圍，提供病因診斷線索，甚至得出初步診斷并停止經歷性醫(yī)治，或依據(jù)現(xiàn)病史選擇有關反省，明白病因。1、訊問病史：應留意咳嗽的繼續(xù)工夫、時相、性質、音色，以及誘發(fā)或減輕要素、體位影響、隨同癥狀等。理解痰液的數(shù)量、顏色、氣息及性狀對診斷具有重要的價值。訊問咳嗽繼續(xù)的工夫可以判別急性、亞急性或慢性咳嗽，減少診斷范圍。理解咳嗽發(fā)作的時相亦有一定提示，如運動后咳嗽罕見于運動性哮喘，夜間咳嗽多見于咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）和心臟疾病。痰量較多、咳膿性痰，應思索呼吸道感染性疾病。慢性支氣管炎?？劝咨ひ禾?，以冬、春季咳嗽為主。痰中帶血或咳血者應思索結核、支氣管擴張和肺癌的能夠。有過敏性疾病史和家族史者應留意掃除過敏性鼻炎和哮喘相關的咳嗽。少量吸煙和職業(yè)性接觸粉塵、化工物質也是招致慢性咳嗽的重要緣由。有胃病史的患者需掃除胃食道反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-related chroniccough，GERC）。有心血管疾病史者要留意慢性心功用不全等惹起的咳嗽。高血壓患者服用血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensinconverting enzyme inhibitors，ACEI）是慢性咳嗽的罕見緣由之一。2、體格檢查：包括鼻、咽、氣管、肺部等，如氣管的地位、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔狀況，雙肺呼吸音及有無哮鳴音和爆裂音。查體若聞及呼氣期哮鳴音，提示支氣管哮喘；如聞及吸氣期哮鳴音，要警覺中心性肺癌或支氣管結核，同時也要留意心界能否擴展、瓣膜區(qū)有無器質性雜音等心臟體征。3、相關輔佐檢查：（1）誘導痰檢查：最早用于支氣管肺癌的零落細胞學診斷。誘導痰檢查嗜酸粒細胞增高是診斷嗜酸粒細胞性支氣管炎（eosinophilicbronchitis，EB）的次要目標，常采用超聲霧化吸人高滲鹽水的辦法停止痰液的誘導（附件1）。（2）影像學檢查：建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)分明病變，依據(jù)病變特征選擇相關檢查。X線胸片如無分明病變，則按慢性咳嗽診斷順序停止檢查（見慢性咳嗽診斷順序）。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內小結節(jié)、縱隔腫大淋巴結，特別是胸部X線檢查不易發(fā)現(xiàn)的病變，對一些少見的慢性咳嗽病因如支氣管結石、支氣管異物等具有重要診斷價值。高分辨率CT有助于診斷晚期間質性肺疾病和非典型支氣管擴張。（3）肺功能檢查：通氣功能和支氣管舒張實驗可協(xié)助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大氣道腫瘤等。支氣管激起實驗是診斷CVA的關鍵辦法。（4）纖維支氣管鏡檢查：可無效診斷氣管腔內的病變，如支氣管肺癌、異物、結核等。（5）24h食管pH值監(jiān)測：這是目前判別胃食管反流的最常用和最有效的辦法，但不能檢測非酸性反流。經過靜態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化，取得24h食管pH值＜4的次數(shù)、最長反流時間、食管pH值＜4占監(jiān)測時間百分比等6項參數(shù)，最初以Demeester積分表示反流水平。檢查時實時記載反流相關癥狀，以取得反流與咳嗽癥狀的相關概率（symptomassociationprobability，SAP），確定反流與咳嗽的關系（附件2）。非酸性反流采用食管腔內阻抗或膽紅素監(jiān)測。（6）咳嗽敏感性檢查：經過霧化方式使受試者吸人一定量的安慰物氣霧溶膠顆粒，安慰相應的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以吸入物濃度作為咳嗽敏理性的目標。常用辣椒素吸入停止咳嗽激起實驗（附件3）。咳嗽敏理性增高罕見于變應性咳嗽（atopiccough，AC）、感染后咳嗽（post-infectiouscough，PIC）、GERC等。（7）其他檢查：外周血檢查嗜酸粒細胞增高提示寄生蟲感染及變應性疾病。變應原皮試和血清特異性IgE測定有助于診斷變應性疾病和確定變應原類型。三、急性咳嗽的診斷與醫(yī)治急性咳嗽的病因絕對復雜，普通感冒、急性氣管-支氣管炎是急性咳嗽是最罕見的疾病。（一）普通感冒普通感冒臨床表現(xiàn)為鼻部相關癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉安慰感或不適，伴或不伴發(fā)熱。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關。醫(yī)治以對癥醫(yī)治為主，普通不用運用抗菌藥物。（1）減充血劑：鹽酸偽麻黃堿（30～60mg/次，每天3次）等；（2）抗過敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏（2～4mg/次，每天3次）等；（3）退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類；（4）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽猛烈者，必要時可運用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。臨床上通常采用上述藥物的復方制劑，首選第一代抗組胺藥＋偽麻黃堿醫(yī)治，可無效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀。（二）急性氣管-支氣管炎1、定義：急性氣管-支氣管炎是由于生物性或非生物性要素惹起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最罕見的病因，但常繼發(fā)細菌感染，冷空氣、粉塵及安慰性氣體也可惹起此病。2、臨床表現(xiàn)：起病初期常有上呼吸道感染癥狀。隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細菌感染者?？赛S膿痰。急性氣管-支氣管常呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內消逝，但咳嗽、咳痰普通繼續(xù)2～3周。X線反省無分明異?；騼H有肺紋理添加。查體雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音。3、診斷：次要根據(jù)臨床表現(xiàn)，要留意與流感、肺炎、肺結核、百日咳、急性扁桃體炎等疾病鑒別。4、醫(yī)治：醫(yī)治準繩以對癥處置為主。猛烈干咳者可適當使用鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出時可用袪痰藥。若有細菌感染，如咳膿性痰或外周血白細胞增高者，可根據(jù)感染的病原體及藥物敏感實驗后果選擇抗菌藥物。在未失掉病原菌陽性后果之前，可選用大環(huán)內酯類、β-內酰胺類等口服抗菌藥物。伴支氣管痙攣時可運用支氣管舒張藥物醫(yī)治。四、亞急性咳嗽的診斷與醫(yī)治亞急性咳嗽最罕見的緣由是感染后咳嗽，其次為上氣道咳嗽綜合征（upper airway coughsyndrome，UACS）、CVA等。在處置亞急性咳嗽時，首先要明白咳嗽能否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并停止經歷性醫(yī)治。醫(yī)治有效者，再思索其他病因并參考慢性咳嗽診斷順序停止診治。當呼吸道感染的急性期癥狀消逝后，咳嗽仍拖延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原體如細菌、支原體和衣原體等均能夠惹起感染后咳嗽，其中以感冒惹起的咳嗽最為罕見，又稱為“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽多表現(xiàn)為安慰性干咳或咳大批白色黏液痰，通常繼續(xù)3～8周，X線胸片反省無異常。感染后咳嗽為自限性，多能自行緩解。通常不用運用抗生素，但對肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌惹起的感染后咳嗽，運用大環(huán)內酯類抗生素醫(yī)治無效。對局部咳嗽癥狀分明的患者可以短期使用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血劑等。異丙托溴銨能夠對局部患者無效。五、慢性咳嗽罕見病因的診治慢性咳嗽的罕見病因包括：CVA、UACS［又稱鼻后滴流綜合征（postnasal dripsyndrome，PNDS）］、EB和GERC，這些病因占呼吸外科門診慢性咳嗽病因的70%～95%。其他病因較少見，但觸及面廣，不只與呼吸零碎疾病有關，還與其他零碎的疾病有關。少數(shù)慢性咳嗽與感染有關，無需運用抗菌藥物醫(yī)治?？人跃売刹幻骰虿荒艹飧腥緯r，慎用口服或靜脈糖皮質激素。（一）UACS/PNDS1、定義：鼻部疾病惹起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或直接安慰咳嗽感受器，招致以咳嗽為次要表現(xiàn)的綜合征被稱為PNDS。由于目前無法明白上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。UACS是惹起慢性咳嗽最罕見病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關，如變應性或非變應性咽炎、喉炎、咽喉部重生物、慢性扁桃體炎等。2、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)為鼻塞、鼻腔分泌物添加、頻繁清嗓、咽后黏液附著、鼻后滴流感。變應性鼻炎表現(xiàn)為鼻癢、打噴嚏、流水樣涕、眼癢等。鼻-鼻竇炎表現(xiàn)為黏液膿性或膿性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、頭痛）、嗅覺妨礙等。變應性咽炎以咽癢、陣發(fā)性安慰性咳嗽為次要特征，非變應性咽炎常有咽痛、咽部異物感或炙烤感。喉部炎癥、重生物通常伴有聲響嘶啞。（2）體征：變應性鼻炎的鼻黏膜次要表現(xiàn)為慘白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。非變應性鼻炎鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改動，局部患者口咽部黏膜可見卵石樣改動或咽后壁附有黏膿性分泌物。（3）輔佐反?。郝员歉]炎影像學表現(xiàn)為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內呈現(xiàn)液立體等?？人跃哂袝r節(jié)性或提示與接觸特異性的變應原（如花粉、塵螨）有關時，變應原反省有助于診斷。3、診斷：UACS/PNDS觸及鼻、鼻竇、咽、喉等多種根底疾病，癥狀及體征差別較大，且很多無特異性，難以單純經過病史及體魄反省作出明白診斷，針對根底疾病醫(yī)治能無效緩解咳嗽時方能明白診斷，并留意有無兼并下氣道疾病、GERC等復合病因的狀況。4、醫(yī)治：根據(jù)招致UACS/PNDS的根底疾病而定。關于下列病因，醫(yī)治首選第一代抗組胺劑和減充血劑：（1）非變應性鼻炎；（2）普通感冒。大少數(shù)患者在初始醫(yī)治后數(shù)天至兩周內發(fā)生療效。變應性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質激素和口服抗組胺藥醫(yī)治，丙酸倍氯米松（50μg/次/鼻孔）或同等劑量的其他吸入糖皮質激素（如布地奈德、莫米松等），每天1～2次。各種抗組胺藥對變應性鼻炎的醫(yī)治均無效果，首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥，如氯雷他定等。防止或增加接觸變應原有助于加重變應性鼻炎的癥狀。必要時可加用白三烯受體拮抗劑、短期鼻用或口服減充血劑等。癥狀較重、慣例藥物醫(yī)治效果不佳者，特異性變應原免疫醫(yī)治能夠無效，但起效工夫較長。細菌性鼻竇炎多為混合性感染，抗感染是重要醫(yī)治措施，抗菌譜應掩蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性不少于2周，慢性建議酌情延伸運用工夫，常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。有證據(jù)顯示，為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。臨時低劑量大環(huán)內酯類抗生素對慢性鼻竇炎具有醫(yī)治作用。同時結合鼻吸入糖皮質激素，療程3個月以上。減充血劑可加重鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，鼻噴劑療程普通＜1周。建議結合運用第一代抗組胺藥加用減充血劑，療程2～3周。外科醫(yī)治效果不佳時，建議征詢專科醫(yī)師，必要時可經鼻內鏡手術醫(yī)治。（二）CVA1、定義：CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或次要臨床表現(xiàn)，無分明喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反響性。2、臨床表現(xiàn)：次要表現(xiàn)為安慰性干咳，通?？人员葦M猛烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或減輕咳嗽。3、診斷：診斷的準繩是綜合思索臨床特點，對慣例抗感冒、抗感染醫(yī)治有效，支氣管激起實驗或支氣管舒張實驗陽性，以及支氣管舒張劑醫(yī)治可以無效緩解咳嗽癥狀。診斷規(guī)范：（1）慢性咳嗽，常伴有分明的夜間安慰性咳嗽；（2）支氣管激起實驗陽性，或呼氣峰流速日間變異率＞20%，或支氣管舒張實驗陽性；（3）支氣管舒張劑醫(yī)治無效。4、醫(yī)治：CVA醫(yī)治準繩與支氣管哮喘醫(yī)治相反。大少數(shù)患者吸人小劑量糖皮質激素結合支氣管舒張劑（β2-受體沖動劑或氨茶堿等）即可，或用兩者的復方制劑如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美持羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質激素醫(yī)治。醫(yī)治工夫不少于8周。有報道抗白三烯受體拮抗劑醫(yī)治CVA無效，但察看例數(shù)較少。（三）EB1、定義：一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反響性陰性，次要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對糖皮質激素醫(yī)治反響良好。2、臨床表現(xiàn)：次要癥狀為慢性安慰性咳嗽，常是唯一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白晝或夜間咳嗽。局部患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比擬敏感，常為咳嗽的誘發(fā)要素?；颊邿o氣喘、呼吸困難等癥狀，肺通氣功用及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常，無氣道高反響性的證據(jù)。3、診斷：EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性，局部表現(xiàn)相似CVA，體魄反省無異常發(fā)現(xiàn)，診斷次要依托誘導痰細胞學反?。ǜ郊?）。詳細規(guī)范如下：（1）慢性咳嗽，多為安慰性干咳或伴大批黏痰。（2）X線胸片正常。（3）肺通氣功用正常，氣道高反響性檢測陰性，呼氣峰流速日間變異率正常。（4）痰細胞學反省嗜酸粒細胞比例≥2.5%。（5）掃除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮質激素無效。4、醫(yī)治：EB對糖皮質激素醫(yī)治反響良好，醫(yī)治后咳嗽很快消逝或分明加重。通常采用吸入糖皮質激素醫(yī)治，二丙酸倍氯米松（每次250～500g）或等效劑量的其他糖皮質激素，每天2次，繼續(xù)使用4周以上。初始醫(yī)治可結合使用潑尼松口服，每天10～20mg，繼續(xù)3～5天。（四）GERC1、定義：因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，招致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的罕見緣由。發(fā)病機制觸及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功用失調、植物神經功用失調與氣道神經源性炎癥等，目前以為食管-支氣管反射惹起的氣道神經源性炎癥起次要作用。除胃酸外，多數(shù)患者還與膽汁反流有關。2、臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后炙烤感）、反酸、噯氣等。局部胃食管反流惹起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為唯一的表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)作在日間和直立位，干咳或咳大批白色黏痰。進食酸性、清淡食物容易誘發(fā)或減輕咳嗽。3、診斷規(guī)范：（1）慢性咳嗽，以白晝咳嗽為主。（2）24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70，和（或）SAP≥75%。（3）抗反流醫(yī)治后咳嗽分明加重或消逝。但需求留意，少局部兼并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測后果未必異常，此類患者可經過食管阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷。關于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經濟條件無限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可思索停止診斷性醫(yī)治。（1）患者有分明的進食相關的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等。（2）患者伴有典型的燒心、反酸等反流癥狀。（3）掃除CVA、UACS及EB等疾病，或按這些疾病醫(yī)治效果不佳。服用規(guī)范劑量質子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，每天2次），醫(yī)治工夫不少于8周?？狗戳麽t(yī)治后咳嗽消逝或明顯緩解，可以臨床診斷GERC。4、醫(yī)治：（1）調整生活方式：體重超重患者應減肥，防止過飽和睡行進食，防止進食酸性、清淡食物，防止飲用咖啡類飲料及吸煙。（2）制酸藥：常選用質子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他相似藥物），以質子泵抑制劑效果為佳。（3）促胃動力藥：如有胃排空妨礙者可運用多潘立酮等。單用制酸劑效果不佳者，加用促胃動力藥能夠無效。外科醫(yī)治工夫要求3個月以上，普通需2～4周方顯療效。對上述醫(yī)治療效欠佳時，應思索藥物劑量及療程能否足夠，或能否存在復合病因。必要時征詢相關?？漆t(yī)師共同研討醫(yī)治方案，多數(shù)外科醫(yī)治失敗的嚴重反流患者，抗反流手術醫(yī)治能夠無效，因術后并發(fā)癥及復發(fā)等成績，應嚴厲掌握手術指征。六、其他慢性咳嗽的病因及診治（一）變應性咳嗽（atopic cough）1、定義：臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應癥的要素，抗組胺藥物及糖皮質激素醫(yī)治無效，但不能診斷為支氣管哮喘、變應性鼻炎或EB，將此類咳嗽定義為變應性咳嗽。其與變應性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的關系、發(fā)病機制等有待進一步明白。2、臨床表現(xiàn)：安慰性干咳，多為陣發(fā)性，白晝或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功用正常，誘導痰細胞學反省嗜酸粒細胞比例不高。3、診斷規(guī)范：目前尚無公認的規(guī)范，以下規(guī)范供參考。（1）慢性咳嗽，多為安慰性干咳。（2）肺通氣功用正常，氣道高反響性陰性。（3）具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質接觸史；②變應原皮試陽性；③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏理性增高。4、醫(yī)治：對立組胺藥物醫(yī)治有一定效果，必要時加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮質激素。（二）慢性支氣管炎（chronic bronchitis）定義：咳嗽、咳痰延續(xù)2年以上，每年累積或繼續(xù)至多3個月，并掃除其他惹起慢性咳嗽的病因?？人?、咳痰普通晨間分明，咳白色泡沫痰或黏液痰，減輕期亦有夜間咳嗽。在社區(qū)盛行病學調查中慢性支氣管炎是最罕見疾病，但是在?？崎T診診治的慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎只占多數(shù)。由于目前慢性支氣管炎的診斷中缺乏客觀的規(guī)范，臨床上很多其他病因惹起的慢性咳嗽患者常被誤診為慢性支氣管炎。（三）支氣管擴張癥（bronchiectasis）由于慢性炎癥惹起氣道壁毀壞，招致非可逆性支氣管擴張和管腔變形，次要病變部位為亞段支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰，甚至咯血。有典型病史者診斷并不困難，無典型病史的輕度支氣管擴張癥則容易誤診。X線胸片改動（如卷發(fā)樣）對診斷有提示作用，疑心支氣管擴張癥時，最佳診斷辦法為胸部高分辨率CT。（四）氣管-支氣管結核（bronchial tuberculosis）氣管-支氣管結核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在國際并不稀有，少數(shù)兼并肺內結核，也有不少患者僅表現(xiàn)為單純性支氣管結核，其次要癥狀為慢性咳嗽，可伴有低熱、盜汗、消痩等結核中毒癥狀，有些患者咳嗽是唯一的臨床表現(xiàn)，查體有時可聞及局限性吸氣期干啰音。X線胸片無分明異常改動，臨床上容易誤診及漏診。對疑心氣管-支氣管結核的患者應首先停止普通痰涂片找抗酸桿菌。局部患者結核分枝桿菌培育可陽性。X線胸片的直接征象不多，可見氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹隘或阻塞等病變。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變，可以直接提示診斷。支氣管鏡反省是確診氣管-支氣管結核的次要手腕，鏡下慣例刷檢和組織活檢陽性率高。（五）ACEI誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的罕見不良反響，發(fā)作率約在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消逝或分明加重?？捎醚芫o張素Ⅱ受體拮抗劑替代ACEI類藥物。（六）支氣管肺癌（bronchogenic carcinoma）支氣管肺癌初期癥狀細微且不典型，容易被無視。咳嗽常為中心型肺癌的晚期癥狀，晚期普通X線反省常無異常，故容易漏診、誤診。因而在詳細訊問病史后，對有臨時吸煙史，呈現(xiàn)安慰性干咳、痰中帶血、胸痛、消瘦等癥狀或原有咳嗽性質發(fā)作改動的患者，應高度疑心肺癌的能夠，進一步停止影像學反省和支氣管鏡反省。（七）心思性咳嗽（psychologic cough）心思性咳嗽是由于患者嚴重心思成績或有意清喉惹起，又有文獻稱為習氣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒絕對罕見，在兒童1個月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消逝，常隨同焦慮癥狀。心思性咳嗽的診斷系排他性診斷，只要掃除其他能夠的診斷后才干思索此診斷。兒童次要醫(yī)治辦法是暗示療法，可以短期使用止咳藥物輔佐醫(yī)治。對年齡大的患者可輔以心思征詢或肉體干涉醫(yī)治，適當使用抗焦慮藥物。兒童患者應留意與抽動穢語綜合征相鑒別。（八）其他病因肺間質纖維化、支氣管異物、支氣管微結石癥、骨化性支氣管病、縱隔腫瘤及左心功用不全等。七、慢性咳嗽病因診斷順序慢性咳嗽的病因診斷應遵照以下幾條準繩：（1）注重病史，包括耳鼻咽喉和消化零碎疾病病史；（2）依據(jù)病史選擇有關反省，由復雜到復雜；（3）先反省罕見病，后少見?。唬?）診斷和醫(yī)治應同步或順序停止。如不具有反省條件時，可依據(jù)臨床特征停止診斷性醫(yī)治，并依據(jù)醫(yī)治反響確定咳嗽病因，醫(yī)治有效時再選擇有關反省。醫(yī)治局部無效，但未完全緩解時，應除外復合病因。慢性咳嗽病因診斷流程圖見附件4，詳細步驟如下：1、訊問病史和查體：經過病史訊問減少診斷范圍。有時病史可直接提示相應病因，如吸煙史、暴露于環(huán)境安慰要素或正在服用ACEI類藥物。有特殊職業(yè)接觸史應留意職業(yè)性咳嗽的能夠。2、X線胸片反?。航ㄗh將其作為慢性咳嗽患者的慣例反省。X線胸片有分明病變者，可依據(jù)病變的形狀、性質選擇進一步反省。X線胸片無分明病變者，如有吸煙、環(huán)境安慰物暴露或服用ACEI，則戒煙、脫離安慰物接觸或停藥察看4周。若咳嗽仍未緩解或無上述誘發(fā)要素，則進入下一步診斷順序。3、肺功用反?。菏紫韧Ｖ雇夤τ梅词?，假如存在明白的阻塞性通氣功用妨礙（FEV170%正常估計值），則停止支氣管舒張實驗判別氣道阻塞的可逆性；假如FEV170%正常估計值，可經過支氣管激起實驗檢測能否存在氣道高反響性。24h峰流速變異率測定有助于哮喘的診斷與鑒別。通氣功用正常、支氣管激起實驗陰性，應停止誘導痰細胞學反省，以診斷EB。4、病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按UACS/PNDS醫(yī)治，結合運用第一代抗組胺藥和減充血劑。對變應性鼻炎可鼻腔部分運用糖皮質激素。醫(yī)治1～2周癥狀無改善者，可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡反省。5、如上述反省無異常，或患者伴有反流相關癥狀，可思索停止24h食管pH值監(jiān)測。無條件停止pH值監(jiān)測且高度疑心者可停止經歷性醫(yī)治。6、疑心變應性咳嗽者，可行變應原皮試、血清IgE和咳嗽敏理性檢測。7、經過上述反省仍不能確診，或實驗醫(yī)治后仍持續(xù)咳嗽者，應思索做高分辨率CT、纖維支氣管鏡和心臟等方面反省，以除外支氣管擴張癥、肺間質病、支氣管結核、支氣管腫瘤、支氣管異物及左心功用不全等少見的肺內及肺外疾病。8、經相應醫(yī)治后咳嗽緩解，病因診斷方能確立，局部患者可同時存在多種病因。假如醫(yī)治后患者咳嗽癥狀僅局部緩解，應思索能否同時兼并其他病因。八、常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物輕度咳嗽不需停止鎮(zhèn)咳醫(yī)治?？人钥捎啥喾N緣由所致，醫(yī)治的關鍵在于病因醫(yī)治，鎮(zhèn)咳藥只能起到長久緩解癥狀的作用。但嚴重的咳嗽，如猛烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時，則可適當給予鎮(zhèn)咳醫(yī)治。痰多患者禁用強力鎮(zhèn)咳醫(yī)治。（一）鎮(zhèn)咳藥物普通依據(jù)其藥理作用機制將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性兩大類。1、中樞性鎮(zhèn)咳藥：該類藥物對延腦中樞具有抑制造用，依據(jù)其能否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物，具有非常分明的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，僅在其他醫(yī)治有效時長久運用。后者多為人工分解的鎮(zhèn)咳藥，如噴托維林、右美沙芬等，臨床使用非常普遍。療效的判別可采用咳嗽積分和視覺模仿評分等辦法（附件5）。（1）依賴性鎮(zhèn)咳藥：①可待因（codeine）：直接抑制延腦中樞，止咳作用強而迅速，同時亦具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可用于各種緣由所致的猛烈干咳和安慰性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳?？诜蚱は伦⑸洌看?5～30mg，每天總量可為30～90mg。②福爾可定（pholcodine）：作用與可待因類似，但成癮性較弱。口服每次5～10mg。（2）非依賴性鎮(zhèn)咳藥：①右美沙芬（dextromethorphan）：目前臨床上使用最廣的鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因類似，但無鎮(zhèn)痛和催眠作用，醫(yī)治劑量對呼吸中樞無抑制造用，亦無成癮性。多種非處方性復方鎮(zhèn)咳藥物均含有本品?？诜看?5～30mg，每天3～4次。②噴托維林（pentoxyverine）：是國際運用較久的鎮(zhèn)咳藥，作用強度為可待因的1/3，同時具有抗驚厥和解痙作用。青光眼及心功用不全者應慎用?？诜看?5mg，每天3次。③右啡烷（dextrophan）：為右美沙芬的代謝產物，患者的耐受性更好，今后能夠取代右美沙芬而用于臨床醫(yī)治。2、外周性鎮(zhèn)咳藥：也稱為末梢鎮(zhèn)咳藥，經過抑制咳嗽反射弧中的感受器、傳入神經及效應器中的某一環(huán)節(jié)而起到鎮(zhèn)咳作用。這類藥物包括部分麻醉藥和黏膜防護劑。（1）那可?。╪arcodine）：阿片所含的異哇琳類生物堿，作用與可待因相當，無依賴性，對呼吸中樞無抑制造用，適用于不同緣由惹起的咳嗽?？诜看?5～30mg，每天3～4次。（2）苯丙哌林（benproperine）：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用為可待因的2～4倍。可抑制外周傳入神經，亦可抑制咳嗽中樞?？诜看?0～40mg，每天3次。（3）莫吉司坦（moguisteine）：外周性非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用較強?？诜看?00mg，每天3次。（4）苯佐那酯（benzonatate）：丁卡因衍生物，具有較強的部分麻醉作用，抑制咳嗽反射的傳入神經。口服每次50～100mg，每天3次。（二）祛痰藥物祛痰醫(yī)治可進步咳嗽對氣道分泌物的肅清率。祛痰藥的作用機制包括：添加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；添加纖毛的肅清功用人。祛痰藥物品種單一，但除一般藥物外，尚需更多循證醫(yī)學的證據(jù)。罕見祛痰藥物如下：1、愈創(chuàng)熟睡朩酚甘油醚（guaifenesin）：美國FDA唯一同意的祛痰藥物。可安慰胃黏膜，反射性惹起氣道分泌物增多，降低黏滯度，有一定的舒張支氣管的作用，到達添加黏液排出的效果。常與抗組胺藥、鎮(zhèn)咳藥、減充血劑配伍運用。2、氨溴索（ambroxol）和溴已新（bromhexine）：兩者均屬于黏液溶解藥，氨溴索是溴已新在體內的代謝產物，毀壞類黏蛋白的酸性黏多糖構造，使分泌物黏滯度下降，還可促進纖毛運動和加強抗生素在呼吸道的濃度。氨溴索用法為每次30mg，每天3次。溴已新用法為每次8～16mg，每天3次。3、稀化黏素（myrtol）：桃金娘科樹葉的規(guī)范提取物，屬于揮發(fā)性植物油，能促進氣道和鼻竇黏膜纖毛運動，可用于鼻竇炎、支氣管擴張等疾病。用法為0.3～0.6g，每天3次。4、乙酰半胱氨酸（N-acetycysteine）：可使黏液糖蛋白多肽鏈的硫鍵斷裂，降低痰的黏滯度。用法為每次200mg，每天2～3次。5、羧甲司坦（carbocistein）：可使黏蛋白的二硫鍵斷裂，降低分泌物黏滯度。用法為每次0.5g，每天3次。厄多司坦（erdosteine）是其前體藥物，口服經代謝發(fā)生3個含有游離巰基的代謝產物而發(fā)揚藥理作用?？诜看?00mg，每天2次。6、其他：高滲鹽水及甘露醇可進步氣道黏液分泌的水協(xié)作用，改善黏液的生物流變學，從而促進黏液肅清。結合使用支氣管舒張劑可進步局部患者的咳嗽肅清才能。九、慢性咳嗽的經歷性醫(yī)治病因導向的診斷流程是慢性咳嗽診斷醫(yī)治的根底，可增加醫(yī)治的自覺性，進步醫(yī)治成功率。但病因診斷需求一定的設備和技術條件，對基層醫(yī)院或經濟條件無限的患者難于施行。因而，當客觀條件無限時，經歷性醫(yī)治可以作為一種替代措施。慢性咳嗽的經歷性醫(yī)治是指在病因診斷不確定的狀況下，依據(jù)病情和能夠的診斷給予相應煌醫(yī)治措施，經過醫(yī)治反響來確立或掃除診斷。經歷性醫(yī)治次要應遵照以下幾條準繩：1、首先針對慢性咳嗽的罕見病因停止醫(yī)治。國際外研討后果顯示，慢性咳嗽的罕見病由于CVA、UACS/PNDS、EB和GERC等。2、依據(jù)病史揣測能夠的慢性咳嗽病因。如患者的次要表現(xiàn)為夜間安慰性咳嗽，則可先按CVA醫(yī)治；咳嗽伴有分明反酸、噯氣、燒心者則思索按GERC醫(yī)治；如感冒后繼發(fā)咳嗽拖延不愈，可按感染后咳嗽停止處置?？人园榱魈?、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉、鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS停止醫(yī)治。3、引薦運用掩蓋范圍較廣、價錢適中的復方制劑停止經歷醫(yī)治，如美敏偽麻溶液、復方甲氧那明等，這些制劑對UACS/PNDS、變應性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的醫(yī)治作用。疑心CVA及EB者，可先口服3～5d激素醫(yī)治，癥狀緩解后改用糖皮質激素或結合β2-受體沖動劑醫(yī)治。4、咳嗽、咳膿痰或流膿鼻涕者可用抗生素醫(yī)治。少數(shù)慢性咳嗽病因與感染病因有關，經歷醫(yī)治時應防止濫用抗生素。5、UACS或PNDS、CVA、EB的經歷性醫(yī)治常為1～2周，GERC至多2～4周?？诜瞧べ|激素普通不超越1周。經歷醫(yī)治無效者，持續(xù)按相應咳嗽病因的規(guī)范化醫(yī)治方案停止醫(yī)治。6、經歷性醫(yī)治有效者，應及時到有條件的醫(yī)院停止相關反省明白病因。親密隨訪，防止漏診晚期支氣管惡性腫瘤、結核和其他肺部疾病。參與指南修訂的專家（按拼音排序）：陳旻湖（中山大學第一隸屬醫(yī)院消化外科）；陳萍（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院呼吸外科）；陳榮昌［呼吸疾病國度重點實驗室（廣州醫(yī)學院）、廣州醫(yī)學院第一隸屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研討所］；賴克方［呼吸疾病國度重點實驗室（廣州醫(yī)學院）、廣州醫(yī)學院第一隸屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研討所］；林江濤（衛(wèi)生部中日敵對醫(yī)院呼吸外科）；邱忠民（同濟大學隸屬同濟醫(yī)院呼吸外科）；沈華浩（浙江大學醫(yī)學院隸屬第二醫(yī)院呼吸外科）；王長征（第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院呼吸外科）；王秋萍（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸內科）；許文兵（中國醫(yī)學迷信院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸外科）；殷凱生（南京醫(yī)科大學第一隸屬醫(yī)院呼吸科）；張羅（首都醫(yī)科大學隸屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸內科、北京市耳鼻咽喉科研討所）；鐘南山［呼吸疾病國度重點實驗室（廣州醫(yī)學院）、廣州醫(yī)學院第一隸屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研討所］；周新（上海交通大學隸屬第一人民醫(yī)院呼吸科）附件1 高滲鹽水誘導痰檢測辦法經過超聲霧化吸入高滲鹽水誘導患者咳出痰液，以檢測患者的氣道炎癥水平和類型。常用梯度高滲鹽水法。試劑配制：3%、4%、5%高滲鹽水，0.1%二硫蘇糖醇（DTT）及HE染色液等。儀器：超聲霧化器、電子天平、水浴箱、振蕩器、顯微鏡等。操作辦法：（1）誘導前10min讓患者吸入沙丁胺醇400μg。（2）霧化前清水漱口、擤鼻。（3）3%高滲鹽水超聲霧化吸入15min，用力咳痰至培育皿。（4）若患者無痰或痰量缺乏則換用4%高滲鹽水持續(xù)霧化7min。（5）若患者無痰或痰量缺乏則換用5%高滲鹽水持續(xù)霧化，7min后終止誘導順序。（6）痰液處置：痰液稱重，參加4倍體積的0.1%的DTT充沛混合，37℃水浴10min，離心沉淀細胞，計數(shù)細胞總數(shù)。沉渣涂片，蘇木精-伊紅（HE）染色，細胞分類計數(shù)。留意事項：（1）重癥哮喘患者不宜停止高滲鹽水痰誘導。當FEV1＜70%正常估計值時，對患者停止自然咳痰或等滲鹽水誘導處置。（2）誘導前必需預備好相關的搶救設備和藥物，誘導進程中親密察看患者表現(xiàn)，必要時監(jiān)測肺功用。附件2 食管24h pH值監(jiān)測辦法檢測儀器：便攜式24h食管pH值監(jiān)測儀。操作辦法：（1）反省前將電極先后置于pH值7.00和pH值1.00的規(guī)范液中校正，以保證儀器任務的精確性和波動性。（2）選擇通氣較好的一側鼻腔，用2%利多卡因噴霧部分麻醉，應用pH值梯度法將導聯(lián)下電極置于食管下括約肌上緣5cm處，導聯(lián)上電極置于食管下括約肌上緣20cm處。監(jiān)測工夫：18h以上。檢測后果剖析：監(jiān)測后果以Demeeste總積分表示，由6項參數(shù)組成：24h食管pH值＜4的次數(shù)，反流工夫＞5min的次數(shù)，最長反流工夫，總、立位、臥位pH值＜4的工夫占監(jiān)測工夫的百分比。同時計算反流與咳嗽的癥狀相關概率（SAP）。留意事項：（1）反省前4h禁食。（2）反省前最初1次用餐時禁食用酸性食物。（3）反省前7d禁服制酸劑，反省前3d禁服H2受體阻斷劑。（4）患者必需嚴厲按要求精確記載監(jiān)測日志，一切記載事情的工夫必需以監(jiān)測儀上顯示的工夫為準。（5）監(jiān)測時期患者需堅持日常生活方式，不限制活動，但禁食酸、辣等安慰性食品，禁食飲料和抗酸藥物。附件3 咳嗽激起實驗辦法經過霧化方式使受試者吸入一定量的辣椒素氣霧溶膠顆粒，誘發(fā)其發(fā)生咳嗽，以吸入后患者咳嗽≥5次的最低激起濃度（C5）來表示咳嗽的敏理性。試劑配制：將辣椒素溶解于Tween80液和100%乙醇中，再溶于8ml生理鹽水，配成0.01mol/L原液。運用前用生理鹽水停止倍比濃縮，濃度為1.95、3.9、7.8、15.6、31.2、62.5、125、250、500、1000μmol/L。測定儀器：采用吸氣觸發(fā)的定量吸入安裝。緊縮空氣流速為0.11L/s，總輸入量約為160mg/min（以生理鹽水作規(guī)范），單次吸入工夫為0.5s。囑受試者由殘氣位遲緩吸氣至肺總量位，在吸氣上半段定量吸入辣椒素霧化溶液。操作辦法：（1）先吸入霧化生理鹽水作為根底對照。（2）隨后由最低濃度（1.95μmol/L）起吸入霧化辣椒素溶液，記載30s內咳嗽的次數(shù)。若不能到達C5規(guī)范，再停止下一個濃度的吸入，每次遞增濃度1倍。（3）到達C5規(guī)范時終止實驗，該濃度就是其咳嗽的域值。假如濃度到達1000μmol/L，受試者還沒呈現(xiàn)C5時應終止實驗，其域值濃度記為＞1000μmol/L。若患者呈現(xiàn)分明不適感時（如猛烈燒心、氣促、呼吸困難等），也應立刻終止實驗。留意事項：（1）實驗所用的溶液須新穎配制。（2）具有以下狀況者不宜停止本實驗：孕婦、哮喘急性發(fā)作、氣胸、近期咯血及嚴重心臟疾病等患者。（3）在整個進程中受試者應處于寧靜呼吸形態(tài)。在吸入安慰物后不要停止說話等有能夠會影響咳嗽的行為。附件4 慢性咳嗽病因診斷順序注：（1）ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；UACS：上氣道咳嗽綜合征；PNDS：鼻后滴流綜合征；CVA：咳嗽變異性哮喘：EB：嗜酸粒細胞性支氣管炎；纖支鏡：纖維支氣管鏡；SPT：過敏原皮試；IgE：免疫球蛋白E；GERC：胃食管反流性咳嗽；AC：變應性咳嗽。（2）關于經濟條件受限或普通基層醫(yī)院的患者，可依據(jù)病史和咳嗽相關癥狀，停止經歷性醫(yī)治。假如經歷醫(yī)治有效，則應及時到有條件的醫(yī)院停止反省診斷，以免延誤病情。附件5 咳嗽嚴重水平評價經過咳嗽積分及視覺模仿評分體系可對患者的咳嗽嚴重水平停止評價，這提供了一個簡便而且絕對量化的目標，對咳嗽的病情評價及療效察看有一定協(xié)助。1、咳嗽積分（coughscore）?？人园Y狀積分表分為日間積分和夜間積分兩局部，每局部均依照不同的輕重水平劃分為0～3分4個等級（表1）。該評分體系反映了咳嗽頻率、強度以及生活質量受影響的情況。表1 咳嗽癥狀積分表分值日間咳嗽癥狀積分夜間咳嗽癥狀積分0無咳嗽無咳嗽1偶有長久咳嗽入睡時長久咳嗽或偶有夜間咳嗽2頻繁咳嗽，輕度影響日?；顒右蚩人暂p度影響夜間睡眠3頻繁咳嗽，嚴重影響日?；顒右蚩人試乐赜绊懸归g睡眠2、視覺模仿評分（visual analoguescale，VAS）采用線性計分法，即作一刻度為0、1、2…10cm的直線，0刻度表示無癥狀，10刻度表示患者咳嗽最嚴重的水平（也可采用從0～100mm標志的刻度直線）。數(shù)值越大，表示咳嗽水平越重，可用于醫(yī)治前后的縱向比擬。Related Article吸煙咳嗽——慢阻肺信號慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺）由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經濟負擔重，已經成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。我國的十大死亡原因中，慢阻肺在城市中占第四位，在農村占第一位，我國每分鐘大約有2.5人死于慢阻肺，然而，整個社會對慢阻肺的重視程度和認識度較低。 慢阻肺是由什么造成的？它的表現(xiàn)癥狀如何？怎..因發(fā)熱、乏力2周，伴咳嗽、咯痰3日患者男，75歲。因發(fā)熱、乏力2周，伴咳嗽、咯痰3日入院。患者于2周前受涼后發(fā)熱，體溫37.5℃,按感冒治療。3日后體溫達38.9℃,出現(xiàn)咳嗽、咯白色泡沫痰，予以頭孢氨芐治療，效果不佳。咳嗽、咳痰、腹瀉咳嗽、咳痰、腹瀉咳嗽伴胸悶、呼吸不暢7天,乳糜胸原因待查咳嗽伴胸悶、呼吸不暢7天,乳糜胸原因待查咳嗽、活動后氣喘咳嗽、活動后氣喘