磺脲類(lèi)格列本脲和格列吡嗪，促進(jìn)促進(jìn)胰島素的分泌，使食欲增加，體重增加，主要用于新診斷的非肥胖2型糖尿病。主要的不良反應(yīng)是低血糖。 格列奈類(lèi)瑞格列奈，作用機(jī)智制和不良反應(yīng)同磺脲類(lèi)降糖。 格列酮類(lèi)吡格列酮，為胰島素增敏劑，可以用于各型的糖尿病的病人。 雙胍類(lèi)二甲雙胍，不刺激胰島素的分泌，而抑制食欲和身體對(duì)葡萄糖的吸收，減少肝輸注葡萄糖的能力，加強(qiáng)身體對(duì)胰島素的敏感性，可用于1型和2型糖尿病患者，肥胖的患者首選，主要的副作用是乳酸脫氫酶的升高，可以出現(xiàn)消化道的不良:食欲下降，惡心，嘔吐，腹瀉，肝腎功能不全。 糖苷酶抑制劑阿卡波糖，它主要是降低餐后血糖，不產(chǎn)生葡萄糖。

目前，很多的風(fēng)濕免疫患者提到一個(gè)共同的問(wèn)題是：“我想來(lái)復(fù)診，事先想檢查一些項(xiàng)目，那么應(yīng)該選擇檢查哪些項(xiàng)目？”為此，我們專(zhuān)門(mén)編寫(xiě)此篇文章，供患者參考。 1 定期復(fù)查的目的 風(fēng)濕免疫病是一種慢性疾病，需要長(zhǎng)期服用一些有一定副作用的藥物。在治療過(guò)程中，醫(yī)生和患者需要關(guān)心的是兩大問(wèn)題：疾病是否還在活動(dòng)？所服用的藥物有無(wú)毒性？因此，患者需要根據(jù)這兩大問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)檢查，以調(diào)整治療方案。 2 定期常規(guī)復(fù)查項(xiàng)目 不管是哪種風(fēng)濕免疫病，只要是服用了具有一定副作用的藥物，均應(yīng)該進(jìn)行復(fù)查的項(xiàng)目是血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能和腎功能，了解有無(wú)藥物的基本毒性。 血尿常規(guī)復(fù)查間隔稍短，而肝腎功能復(fù)查間隔時(shí)間稍長(zhǎng)。由于藥物毒性多數(shù)出現(xiàn)于用藥早期，因此，復(fù)查間隔時(shí)間在用藥早期較短。如血尿常規(guī)可1-2周1次，如果未發(fā)現(xiàn)副作用，則間隔時(shí)間可以逐步延長(zhǎng)，從2-4周一次、1-2個(gè)月一次、2-3個(gè)月一次到3-6個(gè)月一次，最長(zhǎng)不超過(guò)6個(gè)月。 記住，有任何不適癥狀，需隨時(shí)找醫(yī)生復(fù)查。如出現(xiàn)多發(fā)口腔黏膜潰瘍，需立即復(fù)查血常規(guī)，膩油和不思飲食需復(fù)查肝臟功能。 3根據(jù)不同的風(fēng)濕免疫病復(fù)查不同的項(xiàng)目 每一種風(fēng)濕免疫病病情活動(dòng)性指標(biāo)是不相同的，如炎癥關(guān)節(jié)炎包括類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎及反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等，了解疾病活動(dòng)度的主要指標(biāo)是血沉、C-反應(yīng)蛋白及關(guān)節(jié)多普勒超聲。 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者復(fù)查類(lèi)風(fēng)濕因子和抗CCP抗體也有一定參考意義，但不一定與病情活動(dòng)完全平行。 強(qiáng)直性脊柱炎復(fù)查HLA-B27意義不大，因?qū)龠z傳標(biāo)記，與病情活動(dòng)關(guān)系不大，與病情活動(dòng)關(guān)系大的是骶髂MRI，但由于較昂貴，也較少重復(fù)進(jìn)行。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情活動(dòng)性指標(biāo)主要為總補(bǔ)體、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、抗ds-DNA抗體、抗核小體抗體、尿常規(guī)和血常規(guī)等。 皮肌炎和多肌炎患者病情活動(dòng)指標(biāo)除常規(guī)查肌力外，主要還要看肌酶降低的情況。 易栓癥及抗磷脂綜合征患者需查易栓組合、血小板聚集率、D-二聚體、狼瘡抗凝物、凝血三項(xiàng)、抗心磷脂抗體和抗β2-糖蛋白I抗體。 以上病情活動(dòng)性指標(biāo)需根據(jù)癥狀改善或惡化情況，每月或數(shù)月檢查1次。 4 根據(jù)不同的用藥復(fù)查不同的項(xiàng)目 風(fēng)濕免疫病所使用的藥物不同，副作用也有差別。為監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，患者除了需要定期檢查以上提到的血尿常規(guī)和肝腎功能外，還需進(jìn)行其他相應(yīng)的檢查。 長(zhǎng)期服用激素的風(fēng)濕免疫病患者，需至少數(shù)月檢查一次血壓、血脂、血糖、電解質(zhì)和骨密度等，而長(zhǎng)期使用甲氨蝶呤者至少數(shù)月檢查一次胸片和血葉酸水平。 長(zhǎng)期用來(lái)氟米特者至少數(shù)月檢查一次血壓和胸片。 長(zhǎng)期用羥氯喹者每年檢查一次心電圖和眼底。 服用非甾類(lèi)抗炎藥（扶他林、芬必得、樂(lè)松、莫比可、安康信、萘丁美酮、消炎痛等）的患者至少需要1-2周檢查一次大便常規(guī)和潛血。 使用小劑量阿司匹林除1-2周檢查一次大便常規(guī)和潛血外，還應(yīng)每個(gè)月檢查一次血小板聚集率。

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種主要侵犯脊柱，并累及骶髂關(guān)節(jié)和周?chē)P(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎性疾病。本病又名Marie-strümpell病、Von Bechterew病、類(lèi)風(fēng)濕性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕中心型等，現(xiàn)稱(chēng)AS。由于本病也可侵犯外周關(guān)節(jié)，并在臨床、放射線和病理表現(xiàn)方面與RA相似，故長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)一直被看成是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種變異型，稱(chēng)為類(lèi)風(fēng)濕性脊柱炎。鑒于AS患者不具有IgM類(lèi)風(fēng)濕因子(血清陰性)以及它在臨床和病理表現(xiàn)方面與RA明顯不同，1963年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)終于決定將兩病分開(kāi)，以“強(qiáng)直性脊柱炎”代替“類(lèi)風(fēng)濕性脊柱炎”。 基本信息 西醫(yī)學(xué)名 強(qiáng)直性脊柱炎 英文名稱(chēng) ankylosing spondylitis，AS 所屬科室 內(nèi)科 - 免疫內(nèi)科 發(fā)病部位 骶髂關(guān)節(jié)，脊柱骨突，脊柱旁軟組織，外周關(guān)節(jié) 主要癥狀 腰、背、頸、臀、髖部疼痛，關(guān)節(jié)腫痛，脊柱畸形，關(guān)節(jié)強(qiáng)直 主要病因 遺傳基因，環(huán)境因素 多發(fā)群體 10～40歲，平均發(fā)病年齡為25歲，男性較女性多見(jiàn) 目錄 1癥狀體征 2用藥治療 3飲食保健 4預(yù)防護(hù)理 5病理病因 6疾病診斷 7檢查方法 8并發(fā)癥 9預(yù)后 10發(fā)病機(jī)制 癥狀體征 1.臨床概況 25年前發(fā)現(xiàn)的HLA-B27與強(qiáng)直性脊柱炎和脊柱關(guān)節(jié)病之間的關(guān)系，拓寬了我們對(duì)這類(lèi)疾病總的認(rèn)識(shí)。這類(lèi)疾病以肌腱端炎、指/趾炎或少關(guān)節(jié)炎起病，部分病例可發(fā)展成骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮膚黏膜損害等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。肌腱起始端炎癥(圖1)，發(fā)生在足(跖底筋膜炎和(或)跟骨骨膜炎及跟腱炎可引起足后跟疼痛)、脛骨結(jié)節(jié)和其他部位，而在臨床往往缺少明顯的炎性腸病、銀屑病或腸道或泌尿生殖道的感染。肌腱端部位受到淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)，其附近的骨髓腔也出現(xiàn)水腫和受到浸潤(rùn)。強(qiáng)直性脊柱炎的顯著特點(diǎn)是，其中軸肌端炎和滑膜炎的高發(fā)生率，且最終導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的纖維化和晚期的骨性強(qiáng)直。 雖然所有強(qiáng)直性脊柱炎患者均有不同程度的骶髂關(guān)節(jié)受累，臨床上真正出現(xiàn)脊柱完全融合者并不多見(jiàn)。骶髂關(guān)節(jié)炎引起的炎性腰痛，呈隱匿性、很難定位，并感到臀部深處疼痛。起病初，疼痛往往是單側(cè)和間歇性的，幾個(gè)月后逐漸變成雙側(cè)和持續(xù)性，并且下腰椎部位也出現(xiàn)疼痛。典型的癥狀是固定某一姿勢(shì)的時(shí)間較長(zhǎng)或早晨醒來(lái)時(shí)癥狀加重(“晨僵”)，而軀體活動(dòng)或熱水浴可改善癥狀。肌腱端炎，是脊柱關(guān)節(jié)病的主要特征，炎癥起源于受累關(guān)節(jié)的韌帶或關(guān)節(jié)囊附著于骨的部位、關(guān)節(jié)韌帶附近以及滑膜、軟骨和軟骨下骨。脊柱關(guān)節(jié)病的滑膜炎常常與臨床上未發(fā)現(xiàn)的肌腱端炎有關(guān)，至少在某些關(guān)節(jié)，這種滑膜炎只是一種繼發(fā)炎癥。 由于胸肋骨連接部位、棘突、髂骨嵴、坐骨結(jié)節(jié)和跟骨部位的肌腱端炎，引起的關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)附近的骨壓痛是這類(lèi)疾病的早期特點(diǎn)。只有極個(gè)別病人沒(méi)有或只有很輕微的腰背部癥狀，而其他病人可能僅僅是抱怨腰背發(fā)僵、肌肉疼痛和肌腱觸痛。寒冷或潮濕可使癥狀加重，而這部分病人常常被誤診為纖維肌痛綜合征。疾病早期，有些病人還會(huì)出現(xiàn)厭食、疲乏或低熱等輕微的全身癥狀，尤其是幼年起病的患者更容易出現(xiàn)這些癥狀常見(jiàn)。肋軟骨和肋椎，肋椎骨橫突關(guān)節(jié)部位的肌腱端炎可引起胸痛，由于這種胸痛，隨咳嗽或打噴嚏加重，易被誤診為是胸膜炎所致。 男女發(fā)病之比為7∶1～10∶1。起病多為15～30歲的男性，兒童及40歲以上者少見(jiàn)。強(qiáng)直性脊柱炎一直被認(rèn)為是主要見(jiàn)于男性的疾病，解放軍總醫(yī)院20世紀(jì)80年代報(bào)道男女之比為10.6∶1?，F(xiàn)在研究提示，該病男女之比為2∶1～3∶1。對(duì)男女強(qiáng)直性脊柱炎患病率的差異至今尚乏滿意的解釋。職業(yè)、妊娠對(duì)本病均無(wú)大影響，而性激素的作用亦尚不肯定。女性強(qiáng)直性脊柱炎的臨床特點(diǎn)如表1所示。 一般認(rèn)為女性發(fā)病比男性晚，北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道女性平均發(fā)病年齡26.8歲，比男性發(fā)病平均年齡20.8歲遲6年。女性強(qiáng)直性脊柱炎的另一特點(diǎn)是外周關(guān)節(jié)炎，尤其膝關(guān)節(jié)受累發(fā)生率高于男性，北京協(xié)和醫(yī)院200例分析外周關(guān)節(jié)炎受累發(fā)生率女性略高，為57%比48%，與汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院報(bào)道相似。另外，女性恥骨聯(lián)合受累比男性多見(jiàn)。但中軸關(guān)節(jié)受累相對(duì)少見(jiàn)且癥狀輕，因而常常誤診為其他風(fēng)濕性疾病。在病情嚴(yán)重性方面，一般認(rèn)為女性病情較輕，預(yù)后較好。注意女性強(qiáng)直性脊柱炎和男性的差異，不但有助于臨床診斷和鑒別診斷，對(duì)深入研究本病也是有益的線索。多數(shù)病人起病隱匿，早期癥狀為上背部、臀部及髖部呈間歇性鈍痛，有僵硬感或坐骨神經(jīng)痛。開(kāi)始疼痛為間歇性，而且較輕。隨著病情發(fā)展，在數(shù)月或數(shù)年之后可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，甚至為較嚴(yán)重的疼痛。有時(shí)疼痛可發(fā)生于背部較高部位、肩關(guān)節(jié)及其周?chē)?，但不久就可出現(xiàn)下背部癥狀。病人常感晨起時(shí)和工作1天后癥狀較重，其他時(shí)間則較輕。天氣寒冷和潮濕時(shí)癥狀?lèi)夯?，?jīng)服水楊酸制劑和局部熱敷后又可緩解。還有些病人首先出現(xiàn)原因不明的虹膜炎，數(shù)年或數(shù)月后才出現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎的典型表現(xiàn)，此種起病方式兒童多于成人。偶爾也可，以掌筋膜炎或跟腱炎引起的足跟痛為早期癥狀。全身癥狀有疲勞、不適、厭食、體重減輕和低熱。強(qiáng)直性脊柱炎是一種系統(tǒng)性疾病，既有關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)，也有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。 2.關(guān)節(jié)炎表現(xiàn) 可累及任何關(guān)節(jié)，但以脊柱關(guān)節(jié)受累為多。 (1)骶髂關(guān)節(jié)炎多數(shù)病人首先出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)受累癥狀，個(gè)別病人也可首先出現(xiàn)較高位脊柱關(guān)節(jié)炎癥狀，表現(xiàn)為下背部強(qiáng)直和疼痛，常放射到一側(cè)或兩側(cè)臀部，偶爾放射到大腿，進(jìn)一步可發(fā)展至膝關(guān)節(jié)背側(cè)，甚至可擴(kuò)展至膝關(guān)節(jié)以下。由于骶髂關(guān)節(jié)局部炎癥，下肢伸直抬高征一般都呈陰性。直接按壓病變關(guān)節(jié)或使患側(cè)下肢伸直，可誘發(fā)疼痛。在病程早期就可出現(xiàn)下背部運(yùn)動(dòng)受限和輕度骶髂關(guān)節(jié)椎旁肌痙攣。用手指按壓恥骨聯(lián)合、髂骨嵴、坐骨結(jié)節(jié)也可誘發(fā)疼痛。骶髂關(guān)節(jié)受累呈對(duì)稱(chēng)性，恥骨聯(lián)合也可受累。病人可固定為某一姿勢(shì)(圖2，3)。 (2)腰椎關(guān)節(jié)炎：雖然骶髂關(guān)節(jié)和腰椎關(guān)節(jié)同時(shí)受累，但多數(shù)病人背部疼痛不適和運(yùn)動(dòng)功能障礙是由腰椎關(guān)節(jié)病變所引起的。開(kāi)始背部出現(xiàn)彌漫性疼痛，以后則逐漸集中于腰部。有時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重腰部強(qiáng)直，而使病人害怕彎腰、直立和轉(zhuǎn)身，因?yàn)檫@些動(dòng)作可以引起嚴(yán)重疼痛。脊柱強(qiáng)直可能是由于腰部骨突關(guān)節(jié)炎引起椎旁肌肉痙攣而造成的。查體腰部骨突關(guān)節(jié)可有觸痛，椎旁肌肉明顯痙攣，腰部脊柱變直，運(yùn)動(dòng)受限，腰部正常生理彎曲消失。 (3)胸部關(guān)節(jié)炎脊柱炎進(jìn)行性上行性發(fā)展，胸椎關(guān)節(jié)也可受累。此時(shí)病人有上背部疼痛、胸痛及胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)受限感。這些癥狀有的病人可在病程早期就出現(xiàn)，但多數(shù)病人是在起病6年之后才出現(xiàn)。胸痛一般于吸氣時(shí)出現(xiàn)。胸廓擴(kuò)張受限主要是由于肋椎體關(guān)節(jié)、胸骨柄-胸骨體關(guān)節(jié)、肋骨與肋軟骨接合處，以及胸鎖關(guān)節(jié)受累而引起。胸廓擴(kuò)張受限可致呼吸困難，尤其在運(yùn)動(dòng)時(shí)更易出現(xiàn)。肺功能測(cè)定多數(shù)病人無(wú)明顯改變，這是由于膈肌運(yùn)動(dòng)幅度增強(qiáng)代償了胸廓擴(kuò)張受限之故。用手指觸壓胸骨柄-胸骨體關(guān)節(jié)、肋骨與肋軟骨接合處及所有胸椎均可誘發(fā)觸痛。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)明顯脊柱后凸、胸廓活動(dòng)受限。 (4)頸椎關(guān)節(jié)炎：少數(shù)病人可僅以頸椎關(guān)節(jié)炎為早期表現(xiàn)，病情進(jìn)行性發(fā)展，可出現(xiàn)嚴(yán)重的頸椎后凸或側(cè)凸，最后頭部可呈，固定性前屈位、后屈、旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈時(shí)，可部分或完全受限,空間視野范圍明顯變小。頸椎病變所致的疼痛可僅限于頸部，也可沿頸旁結(jié)構(gòu)放射到頭部，頸部肌群開(kāi)始嚴(yán)重痙攣，最后可發(fā)生萎縮、根性疼痛而牽涉到頭和手臂。由于整個(gè)脊柱強(qiáng)直和骨質(zhì)疏松，很易因外傷而發(fā)生骨折，尤以頸部為常見(jiàn)。一旦發(fā)生頸部外傷性骨折則可造成截癱。 (5)周?chē)P(guān)節(jié)炎：約1/3以上的病人可有肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)受累，這樣就進(jìn)一步加重了病人的致殘后果。關(guān)節(jié)疼痛往往較輕，而關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限卻很明顯，例如不能梳頭或下蹲困難等。隨著病情的發(fā)展，可發(fā)生軟骨變性、關(guān)節(jié)周?chē)Y(jié)構(gòu)纖維化，最后形成關(guān)節(jié)強(qiáng)直。病程早期，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限主要是由于關(guān)節(jié)周?chē)∪獐d攣所造成。髖關(guān)節(jié)攣縮，膝關(guān)節(jié)代償性屈曲，可使病人，呈前躬腰屈曲姿勢(shì)，而出現(xiàn)鴨步狀態(tài)。由于脊柱關(guān)節(jié)廣泛性病變，還可造成扁平胸和嚴(yán)重駝背。 強(qiáng)直性脊柱炎晚期，由于炎癥已基本消失，所以關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，而以脊柱固定和強(qiáng)直為主要表現(xiàn)。頸椎固定性前傾，脊柱后凸，胸廓常固定在呼氣狀態(tài)，腰椎生理彎曲喪失，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲攣縮，站立時(shí)雙目凝視地面，身體重心前移。個(gè)別病人可嚴(yán)重致殘，長(zhǎng)期臥床，生活不能自理。 3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 強(qiáng)直性脊柱炎還可出現(xiàn)許多關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，這些表現(xiàn)可以是原發(fā)性的，但多數(shù)為繼發(fā)性。少數(shù)病人也可發(fā)生于脊柱炎之前數(shù)月到數(shù)年。有些病例關(guān)節(jié)外表現(xiàn)可與其他疾病相互重疊，例如主動(dòng)脈炎，既可發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎，也可見(jiàn)于，瑞特綜合征，故強(qiáng)直性脊柱炎可與瑞特綜合征重疊；足跟痛是銀屑病性關(guān)節(jié)炎、瑞特綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎的共同特征，而且這三種病人的HLA-B27陽(yáng)性率都很高，提示這三種疾病可以互相重疊。 (1)心臟病變尸解發(fā)現(xiàn)，約1/4的病人有升主動(dòng)脈根部異常。但是由于主動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣炎癥所造成的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，多見(jiàn)于病程長(zhǎng)，有周?chē)P(guān)節(jié)炎和全身癥狀(發(fā)熱和貧血)明顯的病人，故臨床上只有5%的病人出現(xiàn)心臟癥狀，多數(shù)病人沒(méi)有自覺(jué)癥狀，僅查體時(shí)在胸骨左緣主動(dòng)脈瓣第2聽(tīng)診區(qū)可聽(tīng)到有較弱的舒張期音。臨床上以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心臟擴(kuò)大及傳導(dǎo)異常比較常見(jiàn)，偶爾也可發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯或伴有阿-斯綜合征發(fā)作。主動(dòng)脈炎隨著病情的發(fā)展，可發(fā)生心絞痛，病程后期還可以出現(xiàn)充血性心力衰竭。強(qiáng)直性脊柱炎除可并發(fā)主動(dòng)脈炎之外，還可合并心包炎、心肌炎及結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。 (2)肺部病變：由于膈肌運(yùn)動(dòng)可以代償呼吸功能，故雖然吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)張受限，但是很少出現(xiàn)呼吸困難，有些病人也可在出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀之后幾年而出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難和咯血等癥狀。肺部攝片可見(jiàn)兩肺上野有點(diǎn)片狀致密陰影，部分病人可出現(xiàn)纖維化，還有一部分病人出現(xiàn)空洞，并有曲霉菌寄生。痰培養(yǎng)可培養(yǎng)出曲霉菌，可伴有霉菌瘤形成。晚期病人胸廓擴(kuò)張受限，肺活量明顯下降。 (3)虹膜炎約l/4的病人可有反復(fù)發(fā)作性虹膜炎，而且病程越長(zhǎng)越易發(fā)生。虹膜炎為非肉芽腫性前葡萄膜炎，一般為單側(cè)性。眼部病變與脊柱炎的嚴(yán)重度及病情活動(dòng)性有關(guān)，多見(jiàn)于有周?chē)P(guān)節(jié)炎或以前有尿路感染史者,若不經(jīng)治療，可引起青光眼或失明。個(gè)別病人眼部癥狀可發(fā)生在關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)之前。 (4)神經(jīng)系統(tǒng)病變：強(qiáng)直性脊柱炎可以引起許多神經(jīng)并發(fā)癥，如自發(fā)性寰樞關(guān)節(jié)脫位，表現(xiàn)為頸部嚴(yán)重疼痛，常放射到顳部、枕部或眶后部。還可因外傷而發(fā)生椎體塌陷、椎體骨折，甚至可引起脊髓受壓而造成截癱。當(dāng)脊髓馬尾受壓時(shí)，可出現(xiàn)尿失禁、陽(yáng)痿、會(huì)陰部麻木及跟腱反射減弱。 (5)泌尿系統(tǒng)病變：腎臟可發(fā)生淀粉樣變病，其發(fā)生率與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，可以出現(xiàn)蛋白尿。少數(shù)病人可因尿毒癥而死亡。前列腺炎的發(fā)病率也較普通人群高。 4.特殊體征 (1)反映骶髂關(guān)節(jié)炎癥和損傷的試驗(yàn)：如“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，骶髂關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)陽(yáng)性或骶髂關(guān)節(jié)壓迫試驗(yàn)陽(yáng)性等。 (2)脊柱活動(dòng)受限的體征：如Schober試驗(yàn)陽(yáng)性，側(cè)彎受限，枕墻試驗(yàn)陽(yáng)性。 單靠完全伸膝時(shí)以手指觸地的能力不能用來(lái)評(píng)估脊柱的活動(dòng)度，因?yàn)榱己玫捏y關(guān)節(jié)功能可以代償腰椎運(yùn)動(dòng)的明顯受限，而Schober試驗(yàn)(圖4)就能較準(zhǔn)確地反映腰椎前屈運(yùn)動(dòng)受限的程度。隨著疾病的發(fā)展，腰椎前凸會(huì)逐漸喪失。 直接按壓發(fā)炎的骶髂關(guān)節(jié)常會(huì)引起疼痛，通過(guò)以下檢查有時(shí)亦可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛：仰臥位時(shí)壓迫患者兩側(cè)髂骨翼；最大程度屈曲一側(cè)髖關(guān)節(jié)，同時(shí)盡量外展另一側(cè)髖關(guān)節(jié)(Gaenslen試驗(yàn)，圖5)；最大程度屈曲、外展和外旋髖關(guān)節(jié)(4字試驗(yàn)或Patrick試驗(yàn))；患者側(cè)臥位時(shí)壓迫其骨盆；或在俯臥位時(shí)直接壓迫其骶骨。部分患者可無(wú)上述任何體征，一方面因?yàn)轺诀年P(guān)節(jié)有強(qiáng)大堅(jiān)固的韌帶包圍，運(yùn)動(dòng)度很小，另一方面在疾病晚期，炎癥已被纖維或骨性強(qiáng)直所替代。 (3)平第4肋胸圍深吸氣和深呼氣末相差少于2.5cm。 用藥治療 飲食保健 1)可適當(dāng)吃些能抗風(fēng)濕祛寒邪的食物，如大蒜、辣椒、茴香花椒、大蔥等，經(jīng)研究，大蒜具有殺菌、抗病毒的作用，適當(dāng)?shù)氖褂每深A(yù)防病毒感染。冬季可服用姜湯，可起到暖胃驅(qū)寒的目的。 2)果實(shí)食品：一些果實(shí)食品有很好的保健效果，如栗子，栗子可起到補(bǔ)腎強(qiáng)筋健骨的功效，對(duì)于風(fēng)濕痹痛、筋骨的強(qiáng)健、舒活經(jīng)絡(luò)都有很好的效果，多食對(duì)治療強(qiáng)直性脊柱炎有很好的效果。另外，板栗搗爛敷患處還可以起到消腫止痛的功效。 3)適當(dāng)多補(bǔ)一些豆類(lèi)食品，如黃豆、大豆、黑豆等可對(duì)治療強(qiáng)直性脊柱炎有很好的輔助作用，豆類(lèi)食品中含有豐富的微量元素和蛋白質(zhì)，可促進(jìn)肌肉、關(guān)節(jié)、骨骼的代謝，對(duì)于骨傷的修復(fù)有很好的效果，對(duì)身體沉重、關(guān)節(jié)不利、關(guān)節(jié)腫痛的風(fēng)濕類(lèi)型有很好的效果。黑豆泡黃酒還可以治療關(guān)節(jié)酸痛。 預(yù)防護(hù)理 AS的發(fā)生有一定的遺傳基礎(chǔ)，目前還很難對(duì)有關(guān)HLA-B27與人體關(guān)系方面進(jìn)行控制，因感染而致AS的發(fā)病機(jī)制也還在研究之中，而中醫(yī)認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病起于先天稟賦不足或后天調(diào)攝失調(diào)，房室不節(jié)、驚恐、郁怒、病后失調(diào)等，遂致肝腎虧虛，加之風(fēng)寒濕邪而發(fā)病，故應(yīng)注意以下幾方面。 1.加強(qiáng)身體鍛煉，合理生活規(guī)律，保持愉快的心情以提高機(jī)體免疫機(jī)能。 2.避免風(fēng)寒濕邪的侵襲，預(yù)防感冒及感染。 3.戒煙酒，注意維持正常的姿勢(shì)和活動(dòng)能力。 病理病因 強(qiáng)直性脊柱炎的病因目前尚未完全明確，近年來(lái)研究結(jié)果提示和遺傳素質(zhì)、感染及免疫等因素有關(guān)。 疾病診斷 1.腰骶關(guān)節(jié)勞損 慢性腰骶關(guān)節(jié)勞損為持續(xù)性、彌漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活動(dòng)不受限，X線無(wú)特殊改變。急性腰骶關(guān)節(jié)勞損，疼痛因活動(dòng)而加重，休息后可緩解。 2.骨關(guān)節(jié)炎 常發(fā)生于老年人，特征為骨骼及軟骨退變，滑膜增厚，以負(fù)重的脊柱和膝關(guān)節(jié)等較常見(jiàn)。累及脊椎者常以慢性腰背痛為主要癥狀，與AS易混淆；但不發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌肉萎縮，無(wú)全身癥狀，X線表現(xiàn)為骨贅生成和椎間隙變窄。 3.Forestier病 Forestier病(老年性關(guān)節(jié)強(qiáng)直性骨肥厚)患者的脊柱亦形成連續(xù)性骨贅，類(lèi)似AS的脊柱竹節(jié)樣變，但骶髂關(guān)節(jié)正常，椎間小關(guān)節(jié)不受侵犯。 4.結(jié)核性脊柱炎 臨床癥狀與AS相似，但X線檢查可資鑒別。結(jié)核性脊柱炎時(shí)，脊椎邊緣模糊不清，椎間隙變窄，前楔形變，無(wú)韌帶鈣化，有時(shí)有脊椎旁結(jié)核膿腫陰影存在，骶髂關(guān)節(jié)為單側(cè)受累。 5.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 現(xiàn)已確認(rèn)，AS不是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的一種特殊類(lèi)型，兩者有許多不同點(diǎn)可資鑒別。RA在女性多見(jiàn)，通常先侵犯手足小關(guān)節(jié)，且呈雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性，骶髂關(guān)節(jié)一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯頸椎，且無(wú)椎旁韌帶鈣化，有類(lèi)風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)，血清RF常陽(yáng)性，HLA-B27抗原常陰性。 6.腸病性關(guān)節(jié)病 潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎或腸源性脂肪代謝障礙(Whipple病)都可發(fā)生脊柱炎，且腸病性關(guān)節(jié)病受累關(guān)節(jié)和X線改變與AS相似而不易區(qū)別，因此需要尋找腸道癥狀和體征，以資鑒別。潰瘍性結(jié)腸炎的結(jié)腸黏膜潰瘍、水腫及血性腹瀉；局限性腸炎的腹痛、營(yíng)養(yǎng)障礙及瘺管形成；Whipple病的脂肪瀉、急劇消瘦等，都有助于原發(fā)性疾病的診斷。腸病性關(guān)節(jié)病患者HLA-B27陽(yáng)性率低，Crohn病患者腸灌洗液IgG增高，而AS患者腸灌洗液中IgG基本正常。 7.Reiter綜合征和銀屑病關(guān)節(jié)炎 兩病均可發(fā)生脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)炎，但脊柱炎一般發(fā)生較晚、較輕，椎旁組織鈣化少，韌帶骨贅以非邊緣型為主(纖維環(huán)外纖維組織鈣化)，在相鄰兩椎體間形成部分性骨橋與AS的竹節(jié)樣脊柱不同；骶髂關(guān)節(jié)炎一般為單側(cè)性或雙側(cè)非對(duì)稱(chēng)性，骨突關(guān)節(jié)病變少見(jiàn)，無(wú)普遍性骨質(zhì)疏松。另外，Reiter綜合征有結(jié)膜炎、尿道炎、黏膜及皮膚損害；銀屑病關(guān)節(jié)炎則有皮膚銀屑病損害等可供鑒別。 檢查方法 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)及血沉血常規(guī)可大致正常，部分病人可有正細(xì)胞低色素性貧血和白細(xì)胞增多。多數(shù)病人在早期或活動(dòng)期血沉增速，后期則血沉正常。血沉增速有助于對(duì)臨床和X線表現(xiàn)可疑的病人進(jìn)行診斷。尿常規(guī)當(dāng)腎臟發(fā)生淀粉樣變病時(shí)，可出現(xiàn)蛋白尿。 1.血液生化檢查 強(qiáng)直性脊柱炎沒(méi)有診斷性的或特異性的檢查。血常規(guī)可有輕度白細(xì)胞和血小板增高，15%的患者可有輕度正細(xì)胞正色素性貧血。75%以上的患者出現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率增快，急性期或炎癥反應(yīng)重者還可有C反應(yīng)蛋白升高。 2.免疫學(xué)檢查 類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性率不高。血清IgA可有輕-中度升高，并與AS病情活動(dòng)有關(guān)，伴有外周關(guān)節(jié)受累者可有IgG、IgM升高，有人報(bào)道AS患者可有血清補(bǔ)體C3、C4升高，抗肽聚糖抗體、抗果蠅93000抗體、抗肺炎克雷伯桿菌固氮酶還原酶抗體等抗體水平增高，抗組蛋白3亞單位抗體與患者虹膜炎密切相關(guān)。HLA分型檢查90%左右的病人HLA-B27陽(yáng)性。 3.微生物學(xué)檢查 AS患者大便肺炎克雷伯桿菌的檢出率高于正常人。 4.HLA-B27檢測(cè) HLA-B27檢測(cè)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷有一定的幫助，但絕大部分的患者只有通過(guò)病史、體征和X線檢查才能作出診斷。盡管該試驗(yàn)對(duì)某些種族來(lái)說(shuō)對(duì)診斷有很高的敏感性，但對(duì)有腰痛的強(qiáng)直性脊柱炎的患者來(lái)說(shuō)，它并不作為常規(guī)檢查，也不作為診斷和排除診斷的篩選試驗(yàn)，其臨床用途很大程度上取決于檢測(cè)的背景。 其他輔助檢查： 1.強(qiáng)直性脊柱炎的X線檢查 (1)骶髂關(guān)節(jié)改變：這是診斷本病的主要依據(jù)。可以這樣說(shuō)，一張正常的骶髂關(guān)節(jié)X線片幾乎可以排除本病的診斷。早期骶髂關(guān)節(jié)的X線片改變比腰椎更具有特點(diǎn)，更容易識(shí)別。一般地說(shuō)，骶髂關(guān)節(jié)可有三期改變： ①早期：關(guān)節(jié)邊緣模糊，并稍致密，關(guān)節(jié)間隙加寬。 ②中期：關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)腐蝕與致密增生交錯(cuò)，呈鋸齒狀。 ③晚期：關(guān)節(jié)間隙消失，有骨小梁通過(guò)，呈骨性融合。 但目前仍有學(xué)者沿用1966年紐約放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，將強(qiáng)直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)炎分為五級(jí)：0級(jí)為正常；Ⅰ級(jí)為可疑；Ⅱ級(jí)為輕度異常；Ⅲ級(jí)為明顯異常；Ⅳ級(jí)為嚴(yán)重異常，關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直。 (2)脊柱改變：病變發(fā)展到中、晚期可見(jiàn)到： ①韌帶骨贅(即椎間盤(pán)纖維環(huán)骨化)形成，甚至呈竹節(jié)狀脊柱融合(圖6)。 ②方形椎。 ③普遍骨質(zhì)疏松。 ④關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的腐蝕、狹窄、骨性強(qiáng)直。 ⑤椎旁韌帶骨化，以黃韌帶、棘間韌帶和椎間纖維環(huán)的骨化最常見(jiàn)(晚期呈竹節(jié)樣脊柱)。 ⑥脊柱畸形，包括：腰椎和頸椎前凸消失或后凸；胸椎生理性后凸加大，駝背畸形多發(fā)生在腰段和下胸段。 ⑦椎間盤(pán)、椎弓和椎體的疲勞性骨折和寰樞椎半脫位。 (3)髖膝關(guān)節(jié)改變：髖關(guān)節(jié)受累常為雙側(cè)，早期骨質(zhì)疏松、閉孔縮小、關(guān)節(jié)囊膨脹；中期可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣囊性改變或髖臼外緣和股骨頭邊緣骨質(zhì)增生(韌帶骨贅形成)；晚期見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙消失，有骨小梁通過(guò)，關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直。 (4)肌腱附著點(diǎn)的改變：多為雙側(cè)性，早期見(jiàn)骨質(zhì)浸潤(rùn)致密和表面腐蝕，晚期可見(jiàn)韌帶骨贅形成(骨質(zhì)疏松、邊緣不整)。 原發(fā)性AS和繼發(fā)于炎癥性腸病、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎等的伴發(fā)脊柱炎，X線表現(xiàn)類(lèi)似，但后者為非對(duì)稱(chēng)性骶髂關(guān)節(jié)炎伴脊柱不規(guī)則的跳躍性病變表現(xiàn)，可資鑒別。 脊椎外關(guān)節(jié)的其他X線表現(xiàn)有，肩關(guān)節(jié)也可有骨質(zhì)疏松、輕度侵蝕性破壞病變，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面破壞，最后呈骨性強(qiáng)直。在韌帶、肌腱、滑囊附著處可出現(xiàn)骨炎和骨膜炎，最多見(jiàn)于跟骨、坐骨結(jié)節(jié)、髂骨嵴等。其他周?chē)P(guān)節(jié)亦可發(fā)生類(lèi)似的X線變化。 早期X線檢查陰性時(shí)，可行放射性核素掃描、CT和MRI檢查，以發(fā)現(xiàn)早期對(duì)稱(chēng)性骶髂關(guān)節(jié)病變。但必須指出，一般簡(jiǎn)便的后前位X線片足可診斷本病。 2.強(qiáng)直性脊柱炎的CT、MRI和造影檢查 X線平片對(duì)較為典型的骶髂關(guān)節(jié)炎診斷較易，但對(duì)早期骶髂關(guān)節(jié)炎診斷比較困難，容易漏診。骶髂關(guān)節(jié)CT或MRI檢查敏感性高，可早期發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)病變。CT能較滿意地顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙及關(guān)節(jié)面骨質(zhì)，發(fā)現(xiàn)X線平片不能顯示的輕微關(guān)節(jié)面骨侵蝕及軟骨下囊性變等。尤其是對(duì)臨床高度疑診而X線表現(xiàn)正?；蚩梢烧?。MRI能直接顯示關(guān)節(jié)軟骨，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)軟骨改變以及對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎的病情估計(jì)和療效判定較CT更優(yōu)越。發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(ECT)放射性核素掃描缺乏特異性，尤其是99m锝-亞甲基二磷酸鹽(99mTc-MDP)骨掃描，放射性核素在骶髂關(guān)節(jié)附近非特異性濃集，易造成假陽(yáng)性，因此對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷意義不大。但有學(xué)者認(rèn)為，單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT)骨掃描可能對(duì)AS的診斷也有幫助。椎管造影適用于下肢有神經(jīng)障礙的患者，并有助于手術(shù)時(shí)進(jìn)行徹底減壓。 并發(fā)癥 1.骶髂關(guān)節(jié)和腰椎關(guān)節(jié)同時(shí)受累時(shí)，椎旁肌肉明顯痙攣，腰部脊柱變直，運(yùn)動(dòng)受限，腰部正常生理彎曲消失。胸椎關(guān)節(jié)也受累時(shí)，胸廓擴(kuò)張受限可致呼吸困難。嚴(yán)重的頸椎后凸或側(cè)凸等，一旦發(fā)生頸部外傷性骨折則可造成截癱。強(qiáng)直性脊柱炎晚期，個(gè)別病人可嚴(yán)重致殘。 2.心臟病變嚴(yán)重時(shí)，可并發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心臟擴(kuò)大及傳導(dǎo)異常。并發(fā)主動(dòng)脈炎，還可合并心包炎、心肌炎及結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。肺部病變時(shí)，部分病人可出現(xiàn)纖維化，還有一部分病人出現(xiàn)空洞，并有曲霉菌寄生。周?chē)P(guān)節(jié)炎或以前有尿路感染史者,若不經(jīng)治療，可引起青光眼或失明。強(qiáng)直性脊柱炎可以引起許多神經(jīng)并發(fā)癥，如自發(fā)性寰樞關(guān)節(jié)脫位，表現(xiàn)為頸部嚴(yán)重疼痛，常放射到顳部、枕部或眶后部。泌尿系統(tǒng)病變腎臟可發(fā)生淀粉樣變病，出現(xiàn)蛋白尿。少數(shù)病人可因尿毒癥而死亡。 預(yù)后 強(qiáng)直性脊柱炎的病程演變差異很大，其特征是自發(fā)緩解和加重交替出現(xiàn)，一般預(yù)后較好，有自限性。少數(shù)患者迅速骨損并在早期出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾，髖關(guān)節(jié)受累及頸椎完全強(qiáng)直。 輕型患者的存活期和一般人群無(wú)差別。然而，并發(fā)脊柱骨折，心血管系統(tǒng)受累，腎淀粉樣變性，以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥會(huì)使某些患者的生存期縮短。大多數(shù)患者的功能喪失發(fā)生在發(fā)病的頭10年內(nèi)，并與外周關(guān)節(jié)炎、脊柱的X線變化和“竹節(jié)狀脊柱”有關(guān)。病程大于20年者，80%的患者仍有疼痛與發(fā)僵，60%以上的患者需要藥物治療。約85%的病人預(yù)后較好，即使發(fā)生嚴(yán)重畸形或造成殘廢，經(jīng)手術(shù)治療仍能生活自理。少數(shù)病人有可能死于心力衰竭、尿毒癥及頸椎骨折并發(fā)截癱。 發(fā)病機(jī)制 AS的病因目前尚未完全闡明，近年來(lái)，分子模擬學(xué)說(shuō)(molecular mimicry)從不同的角度全面地解釋了發(fā)病的各個(gè)的環(huán)節(jié)。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)合免疫遺傳研究發(fā)現(xiàn)，HLA-B27在強(qiáng)直性脊柱炎患者中的陽(yáng)性率高達(dá)90%以上，證明AS與遺傳有關(guān)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與遺傳、感染、免疫、環(huán)境因素等有關(guān)。 1.遺傳 遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，AS患者HLA-B27陽(yáng)性率高達(dá)90%～96%，而普通人群HLA-B27陽(yáng)性率僅4%～9%；HLA-B27陽(yáng)性者AS發(fā)病率約為10%～20%，而普通人群發(fā)病率為1%～2%，相差約100倍。有報(bào)道，AS患者一級(jí)親屬患AS的危險(xiǎn)性比一般人高出20～40倍。國(guó)內(nèi)調(diào)查AS患者一級(jí)親屬患病率為24.2%，比正常人群高出120倍。HLA-B27陽(yáng)性健康者，親屬發(fā)生AS的幾率遠(yuǎn)比HLA-B27陽(yáng)性AS患者親屬低。所有這些均說(shuō)明，HLA-B27在AS發(fā)病中是一個(gè)重要的因素。但是應(yīng)當(dāng)看到，一方面HLA-B27陽(yáng)性者并不全部都發(fā)生脊柱關(guān)節(jié)病，另一方面，約有5%～20%的脊柱關(guān)節(jié)病患者檢測(cè)HLA-B27呈陰性，提示除遺傳因素外，還有其他因素影響AS的發(fā)病，因此，HLA-B27在AS表達(dá)中是一個(gè)重要的遺傳因素，但并不是影響本病的惟一因素。有幾種假設(shè)可以解釋HLA-B27與脊柱關(guān)節(jié)病的關(guān)系： (1)HLA-B27充當(dāng)一種感染因子的受體部位。 (2)HLA-B27是免疫應(yīng)答基因的標(biāo)志物，決定對(duì)環(huán)境激發(fā)因素的易感性。 (3)HLA-B27可與外來(lái)抗原發(fā)生交叉反應(yīng)，從而誘導(dǎo)產(chǎn)生對(duì)外來(lái)抗原的耐受性。 (4)HLA-B27增強(qiáng)中性粒細(xì)胞活動(dòng)性。 借助單克隆抗體、細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞、免疫電泳及限制片段長(zhǎng)度多形態(tài)法，目前已確定HLA-B27約有7種或8種亞型。HLA-B27陽(yáng)性的健康者與脊柱病患者可能有遺傳差別，例如，所有HLA-B27陽(yáng)性個(gè)體都有一個(gè)恒定的HLA-B27M1抗原決定簇，針對(duì)此抗原決定簇的抗體可與HLA-B27發(fā)生交叉反應(yīng)。多數(shù)HLA-B27分子還有M2抗原決定簇。HLA-B27M2陰性分子似乎比其他HLA-B27亞型與AS有更強(qiáng)的聯(lián)系，尤其是亞洲人，HLA-B27M2陽(yáng)性亞型可能對(duì)Reiter綜合征的易感性增強(qiáng)?，F(xiàn)已證明，HLA-