必知：銀屑病防治及注意事項(xiàng) 原創(chuàng) 2016-06-27 楊希川 皮膚科楊希川教授 銀屑病有傳染性嗎？銀屑病影響健康嗎？銀屑病能根治嗎？該怎么治療？平時(shí)該注意些什么？本文將一一回答大家的問(wèn)題。 銀屑病能根治嗎？ 銀屑病目前尚不能絕對(duì)根治，但可以很好的控制和緩解，甚至達(dá)到長(zhǎng)期臨床治愈，正確認(rèn)識(shí)和規(guī)范治療非常重要。所有“包治”、“根治”、“不復(fù)發(fā)”的廣告都是騙人的，是所有，所有，所有，重要的事情說(shuō)三遍，對(duì)所謂的“基因”、“換血”、“凈血”、“祖?zhèn)髅胤健薄ⅰ疤匦Ъ冎兴帯奔耙恍┒拘源蟮膯畏胶万?yàn)方的使用應(yīng)慎之又慎，不要上當(dāng)。 銀屑病長(zhǎng)什么樣？ 尋常型銀屑病占90%，表現(xiàn)為鱗屑性紅斑，全身均可發(fā)病，多呈對(duì)稱性分布，以頭皮、四肢伸側(cè)較為常見，特別是肘部、膝部、骶尾部?？蓴U(kuò)大或相互融合，形成邊界清楚的斑片，表面覆蓋較厚的銀白色鱗屑，輕輕刮除鱗屑后可以看到下方光滑的薄膜，再刮后可出現(xiàn)多個(gè)細(xì)小出血點(diǎn)。上述鱗屑，薄膜和點(diǎn)狀出血是該病的三大臨床特征。除了尋常型銀屑病，還有膿皰型、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型等特殊類型。 銀屑病可以只長(zhǎng)頭皮嗎？ 銀屑病常累及頭皮，表現(xiàn)為超出發(fā)際線的暗紅色鱗屑性斑塊，頭發(fā)呈束狀改變。有些銀屑病患者可只有頭皮受累，身體其他部位沒(méi)有皮損，稱為頭皮銀屑病。 銀屑病會(huì)引起“灰指甲”嗎？ 近80%的銀屑病可有甲損害，可表現(xiàn)為甲板渾濁變厚，呈點(diǎn)狀（頂針狀）凹陷，特別是渾濁變厚，很像甲癬（灰指甲），有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生一般可分辨。必要時(shí)可查真菌排除，畢竟也有少數(shù)銀屑病患者伴發(fā)甲癬。 銀屑病會(huì)危及生命嗎？ 尋常型銀屑病并不影響內(nèi)臟，更不會(huì)危及生命，不能等同于“皮膚癌癥”，只有“治死”的，沒(méi)有“病死”的，所以規(guī)范治療非常重要，特別是不要過(guò)度治療。但膿皰型、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型銀屑病有可能影響健康，應(yīng)及時(shí)積極治療。 銀屑病會(huì)傳染嗎？ 銀屑病不是由感染直接導(dǎo)致的，因此不會(huì)傳染給他人，但感染有時(shí)會(huì)成為銀屑?。ㄈ纾狐c(diǎn)滴型銀屑?。┌l(fā)生的誘因，故而有時(shí)會(huì)配合使用抗生素治療。 銀屑病會(huì)遺傳嗎？是否影響生育？ 銀屑病有遺傳傾向，所以家族中有銀屑病的人患銀屑病的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于一般人群。但銀屑病的發(fā)病受遺傳和環(huán)境等多種因素相互作用的影響，在我國(guó)，銀屑病患者所生子女再患銀屑病的幾率并不高，所以，銀屑病患者可正常結(jié)婚生育。不過(guò)，銀屑病患者考慮妊娠時(shí)，應(yīng)當(dāng)選擇病情處于輕度或穩(wěn)定期，且影響胚胎發(fā)育或有致畸作用的藥物需停用一定時(shí)期后才可受孕。 哪些因素可影響銀屑病發(fā)??？ （1）感染：是銀屑病的常見誘因，扁桃體炎、咽炎常常引發(fā)銀屑病發(fā)作。 （2）精神因素：抑郁狀態(tài)或應(yīng)激事件可促發(fā)或加重銀屑病。 （3）內(nèi)分泌因素：低血鈣與銀屑病發(fā)病有一定相關(guān)。 （4）生活方式：飲酒、吸煙、肥胖均可影響銀屑病預(yù)后。 （5）藥物：藥物的不合理使用或突然停藥可導(dǎo)致銀屑病發(fā)作。 該怎么對(duì)待銀屑??？ 目前對(duì)銀屑病的各種治療只能使近期癥狀得到改善，減少發(fā)作頻率，延長(zhǎng)發(fā)作間期，但不能防止復(fù)發(fā)及徹底根除?；颊邞?yīng)正確認(rèn)識(shí)銀屑病的疾病特點(diǎn)，解除精神負(fù)擔(dān)、保持良好積極的心態(tài)，做好日常護(hù)理保健。銀屑病發(fā)作期，患者應(yīng)及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診，配合醫(yī)師合理治療。 尋常型銀屑病需要治療嗎？ 盡管尋常型銀屑病不影響健康，但反復(fù)發(fā)作影響病人的生活質(zhì)量，根據(jù)病情適當(dāng)?shù)闹委熯€是有必要的。 如何治療銀屑病？ 因?yàn)閷こＰ豌y屑病占90%，這里只簡(jiǎn)單介紹尋常型銀屑病的常用治療。 ● 輕、中度銀屑?。阂酝庥盟幬镏委煘橹?，可激素類軟膏和維生素D3衍生物聯(lián)合使用，控制好以后，以維生素D3衍生物為主維持療效。 ● 中、重度銀屑病：除外用藥，可進(jìn)行光療、系統(tǒng)用藥等綜合治療； ● 嚴(yán)重的銀屑?。嚎筛鶕?jù)患者自身狀況使用生物制劑或免疫抑制劑。 另外，尋常型銀屑病進(jìn)展期、急性點(diǎn)滴狀銀屑病應(yīng)避免使用刺激性強(qiáng)的外用藥物。治療方案的制定及藥物使用的選擇，需在醫(yī)師的指導(dǎo)下，根據(jù)患者具體病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行，從而減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。 常用藥物和治療方法 01 外用藥物 （1）維生素D3衍生物：如鈣泊三醇軟膏，用于斑塊型銀屑病療效較好，對(duì)輕、中度銀屑病有效，應(yīng)注意避免用于面部及皮膚皺褶處，且每次治療不宜超過(guò)體表面積的40%。他卡西醇軟膏相對(duì)刺激性小，可試用于面部、龜頭。 （2）糖皮質(zhì)激素：如復(fù)方氟米松軟膏、鹵米松軟膏、糠酸莫米松軟膏等，主要用于頑固性皮損，應(yīng)避免長(zhǎng)期大面積，否則容易產(chǎn)生不良反應(yīng)和突然停藥后的“反跳”現(xiàn)象。 （3）維A酸類：如他扎羅汀軟膏，可與強(qiáng)效激素聯(lián)用治療輕、中度銀屑病，孕婦、哺乳期及近期有生育要求的婦女禁用。 （4）角質(zhì)促成劑或剝脫劑：如水楊酸、煤焦油、蒽林等，因有局部刺激，不宜用于皺褶部位。 （5）免疫抑制劑：如他克莫司軟膏、吡美莫司軟膏等，可配合激素或維生素D3衍生物使用。 02 物理療法 可用窄譜中波紫外線（NB-UVB）療法、光化學(xué)療法（PUVA）、浴療等。對(duì)限局性銀屑病，308準(zhǔn)分子激光是很好的選擇。 03 系統(tǒng)用藥 （1）維A酸類：如阿維A，用于重度尋常型銀屑病、膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病等，單獨(dú)服用或與其他療法聯(lián)合應(yīng)用多有較滿意的療效，但其有致畸作用，長(zhǎng)期服用時(shí)可出現(xiàn)血脂升高，停藥可恢復(fù)。 （2）免疫抑制劑：如甲氨蝶呤、環(huán)孢素A等免疫抑制劑，主要用于重度銀屑病，不常規(guī)使用。 （3）生物療法：如依那西普、英夫利昔、阿達(dá)木單抗等。適用于中度、重度銀屑病。但價(jià)格昂貴限制了應(yīng)用。 （4）糖皮質(zhì)激素：本類藥不應(yīng)常規(guī)系統(tǒng)用于尋常型銀屑病，即使是紅皮病型、急性關(guān)節(jié)病型和泛發(fā)性膿皰型銀屑病，也不應(yīng)做為首選。 （5）抗生素：急性點(diǎn)滴狀銀屑病常伴有急性扁桃體炎或上呼吸道感染，可應(yīng)用青霉素、紅霉素。泛發(fā)型膿皰病型銀屑病可用甲砜霉素、克林霉素等。 04 中醫(yī)中藥治療 可應(yīng)用復(fù)方青黛、復(fù)方甘草酸苷、雷公藤等中成藥。

我們都知道環(huán)保中“保持原生態(tài)”的重要性。人面部富含神經(jīng)、皮脂腺、汗腺，使皮膚保持潤(rùn)澤，細(xì)滑，生態(tài)環(huán)境處于十分細(xì)致調(diào)控之中。天天用堿性肥皂或洗面奶洗，并涂以各種化妝品、色素、香料。這與我們?cè)谧匀痪坝^中破壞原生態(tài)，代之以人為的景觀，本質(zhì)相同。凡事要適度，超過(guò)了度，就會(huì)事與愿違！ 問(wèn)：什么是醫(yī)學(xué)護(hù)膚品或藥妝？ 實(shí)際上，我國(guó)藥政部門，既不使用藥妝、也不認(rèn)可醫(yī)學(xué)護(hù)膚品這二個(gè)詞！我本人不用藥妝，因?yàn)榛瘖y品中是=不能有藥物成份的，所以藥與妝組合本身就是不合理的！我采用醫(yī)學(xué)護(hù)膚品，因?yàn)樗某霈F(xiàn)首先是針對(duì)敏感性皮膚者的需求。對(duì)于越來(lái)越多的敏感性皮膚，當(dāng)她（他）們?cè)趯で筢t(yī)學(xué)幫助時(shí)，我是不主張用藥物，也不主張繼續(xù)使用化妝品，而是建議用醫(yī)學(xué)護(hù)膚品！ 問(wèn)：醫(yī)學(xué)護(hù)膚品與一般的化妝品或護(hù)膚品有什么區(qū)別？ 醫(yī)學(xué)護(hù)膚品不同于一般的化妝品，主要在于： 1.不含香料; 2.不含防腐劑，或使用不易致敏的防腐劑; 3。含刺激性小的表面活性劑； 4.生產(chǎn)過(guò)程要求更為嚴(yán)格，上市前經(jīng)過(guò)一定的臨床考察。 醫(yī)學(xué)護(hù)膚品適于敏感皮膚者使用。 問(wèn)：能推薦幾個(gè)醫(yī)學(xué)護(hù)膚品嗎？在何處能買到呢？ 目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品已有不少。我比較熟悉的有薇諾娜（國(guó)產(chǎn)）、薇姿、雅漾、理膚泉、絲塔芙、施泰福、貝德瑪及資生堂的藥妝品等（詳見醫(yī)學(xué)護(hù)膚品節(jié)）。目前醫(yī)學(xué)護(hù)膚品在藥店、屈臣氏有售。 文章來(lái)源新浪微博：皮科大夫朱學(xué)駿

梅毒血清固定臨床處理專家共識(shí) 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)性病學(xué)組 執(zhí)筆者單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院性病臨床防治室（王千秋）；廣東省中醫(yī)院皮膚科（范瑞強(qiáng)） 2014年，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)性病學(xué)組組織專家就梅毒血清固定開展討論，最終形成梅毒血清固定臨床處理的專家共識(shí),供臨床參考使用。 梅毒是一種嚴(yán)重危害人類健康的性傳播疾病，近年來(lái)梅毒發(fā)病率逐年上升，2014年全國(guó)報(bào)告梅毒病例數(shù)達(dá)41.9萬(wàn)［１］。梅毒患者治療后出現(xiàn)的血清固定反應(yīng)（syphilis serofast reaction）或稱血清抵抗（sero-resistance）發(fā)生率較高，按梅毒分期發(fā)生率分別為一期梅毒3.80％ ~ 15.20%，二期梅毒11.64% ~ 35.80%，三期梅毒45.02% ~ 45.90%，潛伏梅毒27.41% ~ 40.50%［2-5］。血清固定已經(jīng)成為梅毒臨床處理的棘手問(wèn)題。 一、定義 關(guān)于梅毒血清固定目前還沒(méi)有明確的定義，綜合國(guó)內(nèi)外專家的觀點(diǎn)，歸納起來(lái)主要有以下幾種：①梅毒患者經(jīng)抗梅毒治療后，非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)［如快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）］大多可轉(zhuǎn)陰，但有少數(shù)患者血清反應(yīng)滴度逐漸降低至一定程度后即不再下降，長(zhǎng)期維持在低滴度，即為血清固定現(xiàn)象或稱為血清抵抗，其標(biāo)準(zhǔn)一般認(rèn)為早期梅毒治療后2年、晚期梅毒治療后2年以上血清反應(yīng)仍保持陽(yáng)性者［6］；②梅毒患者在經(jīng)過(guò)足量的抗梅毒治療后，在1 ~ 2年內(nèi)非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)一直不轉(zhuǎn)陰，或者滴度不下降者［7］；③早期梅毒患者經(jīng)抗梅毒治療后，按規(guī)定時(shí)間隨訪，血清仍不轉(zhuǎn)陰，稱為血清固定；早期梅毒治療后1年或晚期梅毒治療后2年血清反應(yīng)素試驗(yàn)一直不轉(zhuǎn)陰，為血清固定［8］；④梅毒患者經(jīng)正規(guī)的梅毒治療和充分的隨訪（一期梅毒隨訪1年，二期隨訪2年，晚期隨訪3年）后，RPR長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持在低滴度上，甚至伴隨終生不轉(zhuǎn)陰［9］；⑤早期梅毒患者經(jīng)規(guī)范驅(qū)梅治療后6個(gè)月，部分患者的血清反應(yīng)素試驗(yàn)雖然尚未轉(zhuǎn)陰，但抗體滴度仍有下降趨勢(shì)，此時(shí)不宜過(guò)早判定為血清固定，血清反應(yīng)素抗體滴度至某個(gè)水平不再降低持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，可視為血清固定［10］；⑥梅毒患者經(jīng)規(guī)范驅(qū)梅治療后臨床表現(xiàn)消失，早期梅毒6個(gè)月、晚期梅毒12個(gè)月，其血清反應(yīng)素試驗(yàn)仍不轉(zhuǎn)陰者［11］；⑦梅毒患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗梅毒治療和充分隨訪（一般為6 ~ 12個(gè)月），非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)［如RPR、甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST）］滴度僅下降小于2個(gè)稀釋度或持續(xù)保持陽(yáng)性但非治療失敗（治療失敗定義為療后非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度出現(xiàn)4倍或以上的增高）［12-13］。 以上定義的主要分歧在于規(guī)范治療后隨訪時(shí)間不一，從半年、1年到2年不等。我們認(rèn)為梅毒血清固定可以定義為：梅毒患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗梅毒治療和充分隨訪（一期梅毒隨訪1年，二期梅毒隨訪2年，晚期梅毒隨訪3年），非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)維持在一定滴度（一般在1 ∶ 8或以下，但超過(guò)1 ∶ 8也不鮮見）超過(guò)3個(gè)月，排除再感染、神經(jīng)梅毒、心血管梅毒和生物學(xué)假陽(yáng)性等，即為梅毒血清固定。 有關(guān)血清固定和血清抵抗目前普遍認(rèn)為二者概念上可以通用，但血清固定較常用。 二、形成機(jī)制 發(fā)生梅毒血清固定的機(jī)制尚未完全清楚?？赡苡绊懟颊咧委熀笱宸磻?yīng)的因素較多，如較年輕、分期較早、性伴侶較少、基線滴度較高以及初治后出現(xiàn)Jarisch-Herxheimer反應(yīng)的患者后期血清反應(yīng)恢復(fù)較好，反之則較易出現(xiàn)血清固定［14-15］。同時(shí)也可能與初治藥物種類、劑量及給藥途徑有關(guān)［16-17］。 目前認(rèn)為梅毒血清固定形成的可能機(jī)制包括：梅毒螺旋體膜多肽抗原、脂蛋白及基因發(fā)生改變導(dǎo)致不能被機(jī)體免疫清除,機(jī)體免疫異常，包括免疫失衡及免疫抑制，T細(xì)胞亞群、自然殺傷（NK）細(xì)胞及細(xì)胞因子分泌紊亂等［18-23］。 三、危害及轉(zhuǎn)歸 目前尚沒(méi)有充足的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)來(lái)評(píng)估梅毒血清固定的危害性，也尚不確定梅毒血清固定是否增加復(fù)發(fā)或有遷延至晚期梅毒的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于追加青霉素治療是否有益也沒(méi)有定論［24-25］。梅毒血清學(xué)反應(yīng)持續(xù)陽(yáng)性對(duì)患者主要是心理及精神的影響，患者可能會(huì)因?yàn)閾?dān)心預(yù)后和傳染、社會(huì)歧視等而產(chǎn)生抑郁、焦慮及其他不良心理狀態(tài)［26-27］。 四、處理 由于梅毒血清固定現(xiàn)象的發(fā)生率較高，目前對(duì)這類患者的處理已成為臨床棘手的問(wèn)題。早期診斷、及時(shí)規(guī)范治療是防止梅毒血清固定的重要措施。在梅毒初治時(shí)就應(yīng)詳細(xì)了解病史，包括性接觸史（感染時(shí)間、性伴的梅毒感染狀態(tài)、近期危險(xiǎn)性行為等）、既往治療史（開始治療的時(shí)間，所用藥物種類、療程、用量，隨訪情況等），以便對(duì)患者的療后血清反應(yīng)進(jìn)行預(yù)估［14-16］。隨訪中，對(duì)于確定為梅毒血清固定者建議行腦脊液檢查以排除神經(jīng)梅毒，必要時(shí)需多次反復(fù)檢查［28-29］。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行HIV檢查以排除HIV感染。心血管梅毒及其他內(nèi)臟梅毒也需通過(guò)相應(yīng)檢查予以排除［30］。梅毒血清學(xué)假陽(yáng)性也應(yīng)該除外。 對(duì)梅毒血清固定患者需要做好病情解析和心理輔導(dǎo)［27］。已經(jīng)接受過(guò)規(guī)范足量抗梅毒治療和充分隨訪的梅毒血清固定患者，如無(wú)臨床癥狀復(fù)發(fā)，并經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦脊液檢查及其他相關(guān)檢查，排除神經(jīng)系統(tǒng)和其他內(nèi)臟系統(tǒng)性損害，且非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持在1 ∶ 8以下低滴度，可不必治療，但需定期（一般每6個(gè)月）隨訪。建議隨訪時(shí)有條件者加做梅毒螺旋體特異性IgM抗體檢測(cè)［31-32］，其可作為梅毒復(fù)發(fā)和再感染的標(biāo)志物［32］。在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)滴度有4倍以上升高，則表示有復(fù)發(fā)或再感染，需再次進(jìn)行治療。 梅毒血清固定患者需權(quán)衡利弊選擇是否懷孕，如懷孕需定期隨訪，必要時(shí)可考慮給予預(yù)防性治療［33］，即在妊娠期間按妊娠梅毒規(guī)范治療。研究表明，妊娠梅毒患者按照規(guī)范化抗梅毒方案治療可阻斷98.5% ～ 100%的病例發(fā)生先天梅毒［34-36］。 中醫(yī)藥可以作為梅毒血清固定患者的輔助治療。中醫(yī)認(rèn)為梅毒血清固定的病因病機(jī)主要是正氣不足，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，正虛邪戀。治療原則是補(bǔ)脾益氣、利濕解毒?？蛇x用北芪、白術(shù)、淮山藥、靈芝、土茯苓、茵陳、白花蛇舌草、蒲公英、甘草等進(jìn)行治療［37］。 五、結(jié)語(yǔ) 此次中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)性病學(xué)組對(duì)于梅毒血清固定的定義、發(fā)生機(jī)制、危害性和臨床處理等方面初步形成專家共識(shí)，供臨床參考。今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)梅毒血清固定的研究。本共識(shí)將隨著今后對(duì)梅毒血清固定的基礎(chǔ)及臨床研究進(jìn)展進(jìn)行修改和更新。 參與共識(shí)起草專家名單（以姓氏筆畫為序） 王千秋（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、王向東（杭州市第三人民醫(yī)院）、王蘇平（重慶市第一人民醫(yī)院）、白英華（沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院）、樂(lè)嘉豫（上海市皮膚病醫(yī)院）、劉全忠（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、李玉葉（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、李紅兵（江蘇省中醫(yī)院）、李維云（天津長(zhǎng)征醫(yī)院）、張成會(huì)（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）、張毅（四川省中醫(yī)藥科學(xué)院附屬醫(yī)院）、范瑞強(qiáng)（廣東省中醫(yī)院）、陸春（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、陳永鋒（廣東省皮膚病醫(yī)院）、陳潔（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、陳信生（廣東省中醫(yī)院）、鄭和義（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、鄭占才（衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院）、施偉民（上海交通大學(xué)附屬上海第一人民醫(yī)院）、施辛（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、段逸群（武漢市第一醫(yī)院）、駱丹（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、耿立東（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、徐文嚴(yán)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、徐金華（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、曾凡欽（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、覃永?。◤V西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）、褚小玲（北京安貞醫(yī)院）、廖元興（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院） 主要執(zhí)筆者 王千秋 范瑞強(qiáng)