左下肢腫脹令他苦惱不堪！但老天的眷顧讓他繼續(xù)健康的生活！聊城一50歲患者，左下肢腫脹8個月，當地反復檢查提示左下肢深靜脈血栓形成，均給予保守治療！ 溫馨提示:單發(fā)下肢反復腫脹的或者既往下肢深靜脈血栓形成保守治療的，請關注此病，因為此病隱藏很深！

摘要：目的探討經小隱靜脈（SSV）置管溶栓治療下肢深靜脈血栓（DVT）的臨床應用價值。方法回顧性分析2009年5月至2014年3月收治的47例下肢深靜脈血栓形成患者，在濾器保護下，經小隱靜脈-腘靜脈置入溶栓導管，經溶栓導管持續(xù)泵入溶栓藥物7-12d，同時抗凝治療。術中以及靜脈造影評價靜脈通暢程度。結果所有病人均置管成功，置管成功率100%，治療有效率100%，臨床表現(xiàn)均有不同程度的好轉。其中4例接受髂靜脈球囊擴張及血管支架置入術。結論經小隱靜脈-腘靜脈途徑置管溶栓治療DVT，是一種操作簡便、經濟實用、安全有效的治療方法。關鍵詞深靜脈血栓；小隱靜脈；腔靜脈濾器；置管溶栓；血管支架下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）是一種臨床常見疾病之一。本病如未得到及時和適當的治療，后期可發(fā)生深靜脈瓣膜功能不全等一系列病變，引起患肢腫脹、潰瘍和壞疽，甚至發(fā)生肺動脈栓塞（pulmonaryembolism，PE）造成死亡。美國國立衛(wèi)生研究院提出，溶栓治療DVT效果明顯優(yōu)于單純抗凝治療[1]。小隱靜脈（SSV）是下肢主要淺靜脈系統(tǒng)之一，于腘窩或更低位置匯入腘靜脈。我院2009年5月開始采用在腔靜脈濾器（venacavafilter，VCF）的保護下，經小隱靜脈-腘靜脈途徑置管溶栓治療DVT，降低了溶栓治療并發(fā)癥發(fā)生率，效果良好，現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1一般資料本組47例中，男19例，女28例，年齡34~71歲，平均年齡48.6歲，病程6h~26d，平均4.9d，其中病程<< span="">10d24例，10~14d18例，14~30d5例。左下肢靜脈血栓36例，右下肢靜脈血栓11例。中央型DVT3例，混合型DVT44例。長期臥床或久坐病史者15例，剖宮產術后者6例，骨科術后者17例，無明顯致病因素者9例。手術前均經下肢靜脈彩超證實DVT。其中1例經胸部CTA檢查明確合并左下肺動脈部分栓塞。1.2治療方法1.2.1下腔靜脈濾器置入置管溶栓前建議行下腔靜脈濾器置入術，年輕患者首選可回收濾器。本組病人置入永久性濾器14只，可回收型濾器33只。經健側股靜脈置入46只，經頸靜脈置入1只。47只濾器均置于右腎靜脈開口下方1cm，其中可回收型濾器在置管溶栓治療結束后，經血管彩超檢查或再次造影證實濾器處無大塊血栓，在允許時間內將可回收型濾器取出。可回收型濾器取出時間一般不超過16d。1.2.2置管方法VCF置入成功，靜脈穿刺點加壓包扎固定后，患者取向健側臥位或俯臥位，1%的利多卡因局部麻醉下，于外踝與跟腱連線中點做1cm的皮膚縱切口，暴露SSV起始段，以穿刺針直接穿刺SSV（Seldinger技術），置入4F導管鞘，在0.035超滑導絲引導下4F椎動脈導管進入腘靜脈，造影明確下肢深靜脈血栓范圍以及腔靜脈有無血栓，椎動脈導管繼續(xù)上行至血栓近心端，交換為5F溶栓導管（側孔有效溶栓距離20cm），將溶栓導管置入血栓近心端內?？p合小切口，固定穿刺鞘管、溶栓導管，防止溶栓導管在治療過程中脫出。1.2.3用藥情況①溶栓劑用藥：將溶栓導管與輸液泵連接，持續(xù)泵入尿激酶，每次5-10wu，于8小時內泵入，每日3次，并經穿刺鞘管推注尿激酶，每次5wu，q12h。②抗凝用藥：低分子肝素鈉40mg/0.4ml皮下注射，q12h；口服拜阿司匹林100mgbid；③活血化瘀治療：靜脈滴注舒血通6mlqd；④抗生素抗感染治療；⑤口服改善靜脈張力藥物：邁之靈300mgbid。根據凝血指標調整尿激酶用量，根據血常規(guī)血小板指標監(jiān)控血小板減少癥的發(fā)生。每36-48h經溶栓導管深靜脈順行造影觀察血栓變化。溶栓導管處血栓溶解，靜脈再通后，將溶栓導管后退約25cm，仍使溶栓導管有效溶栓段置入血栓近心端內，治療方案不變。直至血栓全段溶解或溶栓導管有效段退出體外后撤出溶栓導管；繼續(xù)抗凝72小時后，根據血管造影結合靜脈彩超結果，證實下肢深靜脈血栓已完全溶解并濾器處無大塊血栓后，取出可回收型濾器；如果血栓溶解不理想或濾器處有大塊血栓，則放棄取出可回收型濾器。本組病人拔出導管后即長期應用循序減壓彈力襪治療至少6個月，繼續(xù)應用抗凝治療。1.3療效判斷根據臨床表現(xiàn)、血管造影結果并結合孫建民血栓再通分型[2]。治愈：下肢腫脹、疼痛完全消失，血管造影檢查提示下肢深靜脈再通，有部分附壁血栓。顯效：下肢疼痛消失，腫脹明顯消退，血管造影結果提示靜脈回流通暢，靜脈內有血栓殘留，管腔再通>閉塞。有效：下肢疼痛消失，腫脹明顯消退，血管造影結果提示深靜脈內有血栓殘留，管腔再通<閉塞。無效：下肢腫脹、疼痛未減輕，血管造影結果提示靜脈回流不通暢。< span="">2結果本組47例患者經小隱靜脈-腘靜脈置管均獲成功，并溶栓導管置入均能通過髂靜脈，置管成功率100%。本組治愈23例，顯效15例，有效9例，顯效率80.9%，總有效率100%，溶栓導管留置時間7~12d，平均9.5d；住院時間14~20d，平均住院日16.8d。溶栓治療結束后均行下肢深靜脈順行造影，其中15例患肢深靜脈全程通暢，靜脈壁光滑，靜脈瓣膜形態(tài)正常，無明顯返流。2例腘靜脈狹窄約50%，長度<3cm< span="">。18例左髂靜脈段狹窄明顯，狹窄程度約50%-100%，其中狹窄>75%者10例，完全不通者靜脈造影見左下肢靜脈血流通過恥骨前靜脈等側枝靜脈轉流回流至下腔靜脈，其中4例在DSA監(jiān)視下行髂靜脈球囊擴張成型及血管支架置入術。術后可回收型濾器取出19只，均為血管造影結合靜脈彩超檢查，證實下肢深靜脈血栓已完全溶解并濾器處無大塊血栓后，取出可回收型濾器；可回收型濾器取出率57.6%，取出時間為13-21d，平均時間為16.5d。47例患者全部得到隨訪，時間最長26個月，最短6個月，其中39例無任何后遺癥，恢復正常生活和工作，8例活動后出現(xiàn)下肢酸脹、乏力甚至小腿段輕度腫脹，穿循序減壓彈力襪后照常工作、生活。3討論3.1下腔靜脈濾器的置入問題DVT的治療目的主要包括防止PE、預防下肢深靜脈血栓形成后綜合征。PE是DVT致死的主要危險，而且可以導致慢性肺動脈高壓的發(fā)生?；贾顒?、受擠壓、管腔內導管導絲的物理性開通以及藥物溶栓過程中，可能發(fā)生深靜脈栓子脫落栓塞肺動脈。國外大宗病例回顧性分析表明，放置VCF可以使PE發(fā)生率下降至6%以內，而致命性PE發(fā)生率僅為0.17%-4.10%[3]。我們認為，置管溶栓治療過程中，存在導管導絲的物理性開通及溶栓藥物干預兩個導致靜脈血栓脫落的高危因素，置管溶栓前建議行VCF置入術。因永久性濾器的遠期隨訪不明確，建議年輕人首選可回收型濾器。溶栓治療結束后，經血管造影結合靜脈彩超檢查，證實下肢深靜脈血栓已完全溶解并濾器處無大塊血栓后，可取出可回收型濾器。3.2置管溶栓術的可行性置管溶栓也稱為藥物-機械性血栓切除術，近年來，該技術逐漸應用于臨床，迄今已獲得大量病例積累。美國放射介入協(xié)會指定的導管溶栓指南推薦主要應用于急性髂股靜脈血栓形成、急性或亞急性下腔靜脈血栓形成（推薦置入VCF后再置管溶栓）以及股青腫[4]。纖溶酶原激活物經導管注入血栓內可以更有效激活與纖維蛋白相結合的纖溶酶，發(fā)揮溶解血栓的作用；近心端血栓內置管溶栓可以保護尿激酶（UK）免受循環(huán)血液中的纖溶酶原激活物抑制劑的中和，同時可以避免激活的纖溶酶被血液中的抗纖溶酶中和，明顯增大了局部藥物用量、濃度，提高了溶栓效果，同時顯著降低了全身藥物用量，發(fā)生出血等并發(fā)癥的危險性明顯降低，達到最佳溶栓效果。如果溶栓介入時機選擇得當，血栓完全溶解率較高，能最大程度的保護靜脈管壁、瓣膜和小腿肌肉泵的結構和功能，極大的減少了血栓形成后遺癥的發(fā)生可能。本組患者中15例患肢深靜脈全程通暢，靜脈壁光滑，靜脈瓣膜形態(tài)正常，無明顯返流，從功能學以及形態(tài)學方面均達到理想狀態(tài)。分析認為，與置管溶栓的介入時機、DVT分型以及置管入路的選擇均有很大的關系。關于置管溶栓的適應癥，我們認為是急性期及亞急性期的中央型和混合型DVT病人，尤其是急性期的DVT病人，其臨床療效更是顯著。本組病例達到治愈者均為發(fā)病10d以內的急性期患者。而且在置管溶栓治療后隨訪結果滿意，無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，均說明置管溶栓安全有效。置管溶栓的并發(fā)癥主要有出血、血腫、肺栓塞和顱內出血等[5]，其中出血或血腫的發(fā)生率最高，因此，我們認為其禁忌癥應該包括：①抗凝劑、造影劑、溶栓藥物禁忌或過敏；②近期有顱腦及消化道活動性出血史；③伴有嚴重外傷和感染；④難以控制的頑固性高血壓；⑤妊娠或圍產期患者等。3.3置管溶栓入路的選擇問題近年來置管入路方面的探索是研究的方向之一。國內外文獻報道的入路大多包括：經右頸內靜脈逆向患側深靜脈置管，經健側股靜脈“翻山”逆向深靜脈置管，經同側股靜脈、腘靜脈或大隱靜脈穿刺順行置管[6-8]。下肢深靜脈存在靜脈瓣膜，逆向置管失敗率高并容易損傷靜脈瓣膜；同側股靜脈或大隱靜脈順行置管較為容易，但是對于股靜脈以遠的DVT溶栓效果差；經同側腘靜脈穿刺置管的技術要求較高，術中容易損傷脛神經出現(xiàn)神經刺激癥狀及損傷腘動脈導致動靜脈瘺的發(fā)生，溶栓治療期間對患者強制性的俯臥位和肢體制動的要求使年長體弱與行動不便的患者較難承受，并且該種置管方法使得腘靜脈或小腿段血栓難以有效溶解。小隱靜脈起自足背靜脈網的外側，自外踝后方上行，逐漸轉至小腿背側中線并穿入深筋膜，大多于腘窩中點或偏下匯入腘靜脈[9]。小隱靜脈的特點是表淺、位置較固定、走形較直、主干直徑約2-5mm，而且管壁較厚，這些特點決定了小隱靜脈容易穿刺置管入腘靜脈進而入下肢深靜脈系統(tǒng)。從解剖學上講，經小隱靜脈-腘靜脈途徑插入溶栓導管是可行的，在臨床實踐中也證實，經該路徑置管成功率達100%，對患者來說，留置導管溶栓期間無特殊體位要求，無需肢體制動，舒適性極好。本組病例全部采用了經SSV置管溶栓治療，其優(yōu)點在于：①方法簡便，順行插管對下肢深靜脈瓣膜功能損傷?。虎趯τ谏铎o脈血栓灌注溶栓效率高，降低了溶栓并發(fā)癥的危險性；③直視下穿刺小隱靜脈成功率高，無副損傷，避免了經腘靜脈穿刺置管損傷腘靜脈壁，盡可能的降低腘靜脈穿刺導致的出血、血腫、神經損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率；④增加了溶栓導管的有效工作距離，使其有效溶栓導管段最大限度的下降至血栓的遠心段，提高溶栓療效；⑤小隱靜脈較為表淺，拔管后只需簡單壓迫包扎止血，有益于肢體遠端靜脈回流；⑥經導管溶栓治療期間，不影響患者的適量活動，提高了患者的依從性和舒適度。初步的臨床應用表明：經小隱靜脈-腘靜脈路徑置管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成是一種有效的安全的微創(chuàng)治療方法，值得臨床推廣應用。

摘要 為觀察大隱靜脈高位結扎剝脫術后下肢深靜脈的血流動力學改變，對38條大隱靜脈曲張并深靜脈瓣膜功能不全患肢施行手術治療，通過高分辨率彩超檢查觀察術前、后股靜脈內徑、股靜脈血流速度、股淺靜脈瓣處最大返流速度及返流時間等指標。結果表明，行大隱靜脈高位結扎剝脫術對原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全有一定的改善作用。關鍵詞 大隱靜脈曲張 深靜脈瓣膜功能不全 彩色多普勒超聲AbstractTo summarize the clinical experience of high ligation to treat primary deep venous valve dysfunction of lower limbs，we observed 38 patients with primary deep venous valve dysfunction of lower limbs who received operation of high ligation in the varicose vein. By using high resolution color Doppler, we observed hemodynamic indexes, such as femoral veins diameter, femoral vein blood flow velocity, maximum reflux speed and time at femoral superficial venous valve. The results showed that high ligation of great saphenous vein had proved to be effective in the treatment of primary deep venous valve dysfunction of lower limbsKey words: Varicose of the great saphenous vein; deep venous valve insufficiency; color Doppler ultrasound 大隱靜脈曲張是一種常見病，確診為單純性大隱靜脈曲張的患者，凡是有較明顯的臨床癥狀和體征后，只要能耐受手術，都應施行手術治療。傳統(tǒng)的手術方法為大隱靜脈高位結扎剝脫術，并切除蜿蜒、擴張的屬支[1]。我們對38條大隱靜脈曲張并深靜脈瓣膜功能不全下肢行大隱靜脈高位結扎剝脫+曲張靜脈旋切術治療，通過高分辨率彩超檢查比較術前、后股靜脈內徑、股靜脈血流速度、股淺靜脈瓣膜最大返流速度及返流時間等指標?，F(xiàn)將結果報告如下。1 資料與方法1.1 臨床資料 病例選擇標準：有明確的下肢淺靜脈曲張病史，并彩色多普勒超聲檢查證實深靜脈通暢，有股靜脈瓣不同程度的返流（I~III級）。29例患者（38條患肢）均有明顯大隱靜脈曲張體征，男17例，女12例，左側下肢22例，右側下肢16例，最大年齡72歲，最小年齡41歲，平均年齡51.3歲，有患肢酸脹、乏力感13例（7條下肢），患肢色素沉著、營養(yǎng)障礙改變8例（9條下肢），并發(fā)足靴區(qū)潰瘍7例（7條下肢）。 1.2 治療方法 術前常規(guī)檢查及準備，應用先鋒V預防感染，采用連續(xù)硬膜外麻醉，施行大隱靜脈高位結扎剝脫+曲張靜脈旋切術（曲張屬支靜脈行Trivex旋切術），術中根部結扎、切斷大隱靜脈主干，結扎股內、外側淺靜脈2個屬支。術后用彈力繃帶將患肢從腳到大腿處加壓包扎48-96小時，抬高患肢，給予皮下低分子肝素鈣抗凝治療，術后12天復查下肢靜脈彩超。1.3 觀察方法及指標 采用Acuson Aspen彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7-10MHz，常規(guī)檢查股靜脈、大隱靜脈、股淺靜脈，包括股靜脈內徑及血流速度，進行Valsalva動作及小腿擠壓試驗，記錄股淺靜脈瓣膜最大返流速度、返流時間等指標。1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進行數據處理。各項指標測值以 ±s表示，資料服從正態(tài)分布，則計量數據采用t檢驗；資料不服從正態(tài)分布，則計量數據采用秩和檢驗。2 結果（如表）2.1 股靜脈內徑：不服從正態(tài)分布，采用秩和檢驗（Wilcoxon配對法）。P=0.0413<0.05，術后股靜脈內徑較術前明顯增粗。2.2 股靜脈血流速度：服從正態(tài)分布，采用配對資料的t檢驗。P=0.9290>0.05，術后血流速度較術前無明顯改變。2.3 股淺靜脈瓣膜最大返流速度：不服從正態(tài)分布，采用秩和檢驗（Wilcoxon配對法）。P=0.0002<0.05，術后股淺靜脈瓣膜最大返流速度較術前明顯降低。2.4 股淺靜脈瓣膜返流時間：服從正態(tài)分布，采用配對資料的t檢驗。P=0.0005<0.05，術后股淺靜脈瓣膜返流時間較術前明顯縮短。表 術前后股靜脈內徑、血流速度、股淺靜脈瓣膜最大返流速度及返流時間比較組別 條數 股靜脈內徑 股靜脈血流 股淺靜脈瓣 股淺靜脈瓣mm 速度cm/s 最大返流速度cm/s 返流時間s術前 38 11.513±0.695 20.400±4.263 31.185±5.761 4.093±0.898術后 38 12.307±1.087 20.220±3.852 15.323±4.007 2.368±0.7343 討論 大隱靜脈曲張是一種常見的周圍血管疾病，其發(fā)病率較高。1969年英國的一項調查[2]表明，有56.5%的站立工作工人患有下肢淺靜脈曲張。1980年，Kistner[3]首先提出了原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的概念，許多國內外學者對此進行了大量的研究工作，孫建民[4]發(fā)現(xiàn)在105條下肢淺靜脈曲張癥狀較重的患者中，下肢深靜脈瓣膜功能不全患者就有61人。對于下肢淺靜脈曲張與下肢深靜脈瓣膜功能不全的關系尚未有定論，其中血流動力學說得到較高認同。深靜脈返流和靜脈回流受阻引起的靜脈高壓，不但能破壞深靜脈主干的瓣膜，而且破壞隱-股靜脈瓣進而造成大隱靜脈曲張，病情發(fā)展進一步破壞小腿段深淺靜脈交通支瓣膜，使淺靜脈處于高壓淤血狀態(tài)，而產生一系列臨床癥狀與體征。因此，單純性大隱靜脈曲張者，不一定伴有深靜脈瓣膜功能不全，凡是具有原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全者，都同時伴有大隱靜脈曲張[5]。大隱靜脈曲張的治療方法以傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結扎加剝脫術為主，其它還有縫扎法、點式剝脫術、瓣膜成形術、射頻治療術、激光消融治療術、硬化劑注射術等。各種方法有其特點及局限性。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結扎加剝脫術療效肯定。有調查顯示[6]，應用高分辨率彩色多普勒超聲儀檢查下肢大隱靜脈曲張患者的深靜脈，與下肢深靜脈X-線造影及手術結果相比較，其準確性為92%，充分證明高分辨率彩超能準確反應深靜脈的情況，可以為大隱靜脈曲張患者治療方案的選擇提供十分有用的信息，考慮到檢查方法簡便、無創(chuàng)傷，已成為下肢靜脈疾病檢查診斷的首選方法。Walsh等[7]報道29條患肢，術前經雙向多普勒超聲檢測，證實有股淺靜脈和大隱靜脈倒流者，做大腿部大隱靜脈剝脫術，深靜脈的倒流消失；此現(xiàn)象也被Sales等[8]所證實。在我們的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，患者行大隱靜脈高位結扎剝脫+曲張靜脈旋切術后，其股靜脈內徑明顯增粗，股淺靜脈第一對瓣膜處最大返流速度明顯降低，返流時間明顯縮短，認為，人體下肢有兩套靜脈系統(tǒng)進行血液回流，即淺靜脈（包括大、小隱靜脈）和深靜脈，當單純剝脫大隱靜脈主干并切除屬支曲張靜脈后，同量的血液回流只能依賴深靜脈系統(tǒng)，同一部位管腔內回流血量的增加，造成了深靜脈壓力增高，對抗逆流的壓力同時增加，從而在一定程度上減輕了逆流。說明行大隱靜脈高位結扎剝脫+曲張靜脈旋切術，對原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全（輕-中度）有一定的改善作用。