2018年版的專家共識中，我們做了一個創(chuàng)新，首個共識提出大小分類：微小結節(jié)（直徑

中國是胰腺癌高發(fā)區(qū)域，發(fā)病率整體呈上升趨勢，胰腺癌死亡已躍居各類癌癥死亡的第7位。胰腺癌是惡性程度極高的消化系腫瘤，病人的生存時間短暫、身心備受疾病折磨。一、胰腺癌的嚴重性病人確診胰腺癌后：1年生存率低于25%可以手術切除的，5年生存率不超過5%局部進展期胰腺癌生存時間6-10個月出現(xiàn)轉移的胰腺癌生存時間3-6個月Ⅱ-Ⅳ期胰頭癌手術切除率幾乎為0Ⅱ-Ⅳ期胰頭癌5年生存率也幾乎為0國內一流醫(yī)院12年治療胰腺癌療效分析可以手術切除的胰腺癌（Ⅰ期、部分Ⅱ期病人）術后中位生存時間19.6個月不能手術切除的胰腺癌（部分Ⅱ期病人、Ⅲ期以上病人）術后中位生存時間7.2個月二、胰腺癌手術后并發(fā)癥膽瘺2.8％胰瘺7.5％腸瘺2.3％胃排空障礙1.6％術后出血1.5％腹腔內感染3.4％病死1.5％關鍵是只有約20%的病人可以手術治療，其它病人診斷胰腺癌時都已經(jīng)是晚期了。即使可以手術治療，術后并發(fā)癥發(fā)生率>10%，手術死亡風險約1.5%總之，可以手術切除的50%病人可以生存19.6個月，不能手術切除的50%病人生存期只有7.2個月，伴有轉移的病人一般只有3個月生存期。數(shù)據(jù)來源：中國胰腺癌發(fā)病趨勢分析和預測.中華流行病學雜志,2013,34(02):160-163.胰腺癌2061例外科手術的療效與預后分析.中華胰腺病雜志,2013,13(1):1-4.三、放射性粒子植入治療胰腺癌的優(yōu)勢1.療效確切2.臨床癥狀緩解率高3.微創(chuàng)、恢復快4.安全、少有并發(fā)癥5.費用低6.對于外科判斷可以手術切除的病人（Ⅰ期、Ⅱ期病人）中位生存期為19.2月7.對于外科判斷不能手術切除的病人（Ⅲ期以上病人）中位生存期為12.8月8.對于胰腺癌最常見的上腹疼痛及腰背部疼痛的緩解率約為91%，放射性粒子植入治療后疼痛緩解率是其它治療方法無法比擬的。四、放射性粒子治療胰腺癌流程1.判斷粒子植入治療的可行性首先門診醫(yī)生經(jīng)過初步了解病情和必要的客觀檢查判斷胰腺癌是否可以采取放射性粒子植入治療，符合者入院診治。術前準備：①心理準備胰腺癌多為晚期病人，病人及家屬心理刺激較大，呈現(xiàn)焦慮、恐懼、壓抑等心態(tài)，對生存期的預判更加重了病人及家屬的心理負擔。針對病人及家屬的顧慮應向其詳細說明本療法的治療原理、操作過程、優(yōu)勢、術后防護、輔助治療、隨訪等診療過程，使病人及家屬以積極的心態(tài)接受治療。②手術承受力判斷判斷病人的手術承受能力：包括重要臟器功能檢查，如心、肺、腎功能。是否有嚴重的伴發(fā)疾病影響手術。常規(guī)檢查病人的凝血狀態(tài)、免疫情況等。③腫瘤及腫瘤轉移情況判斷影像學檢查：判斷胰腺癌病灶侵犯范圍，轉移情況；初步估計腫瘤對機體、臟器功能的影響；判斷穿刺路徑安全性，明確腫瘤的整體治療方案。④病理診斷及術前治療計劃手術前應取得胰腺腫瘤的病理診斷：粒子植入手術是不可逆手術，一旦粒子植入體內幾乎無法取出，因此應術前取得病理標本做病理診斷。取得病理標本后可以根據(jù)標本的基因檢測結果監(jiān)測粒子的治療效果、篩選敏感化療藥物、監(jiān)測腫瘤復發(fā)、判斷腫瘤預后等。制定粒子植入的術前治療計劃。⑤胰腺癌粒子植入治療特殊的術前準備胰腺癌病人出現(xiàn)梗阻性黃疸比例較高，因此對黃疸時間長，肝功能較差的病人術前經(jīng)皮肝穿膽道引流是必要的，協(xié)同藥物保肝治療，短時間內可以恢復肝功能至可以承受麻醉、手術水平。梗阻性黃疸常常出現(xiàn)維生素K3缺乏，病人凝血因子缺乏，手術過程中易出血，因此術前應給予補充。術前1天應用腸道消炎藥，術前12小時禁食水，行胃腸減壓，并應用抑制胃酸藥物及抑制胰酶分泌藥物，術前6-12小時清潔腸道，手術前30分鐘靜脈注射抗生素一次。⑥術前談話通過對病人的全面檢查后醫(yī)生會約病人或家屬進行術前談話，主要包括以下內容：與家屬和/或病人本人交待粒子植入手術的相關情況，優(yōu)缺點等。手術可能出現(xiàn)的風險及應對措施。統(tǒng)一對疾病的認識，醫(yī)患雙方由于對疾病的認識不同，往往對治療結果的期望值有所差別，統(tǒng)一對治療結果的認識非常重要。放射性粒子植入手術不可避免的問題是術后病人會出現(xiàn)少量輻射，病人及家屬應對輻射有充分的認識，點擊以下鏈接了解粒子術后輻射相關知識：談“核”色變—放射性粒子植入手術后病人到底有多大輻射。2.手術當日①術前一日病人應充分休息。②麻醉的選擇：有些粒子植入手術是必須在全身麻醉下完成的，因為粒子植入手術要求精準操作，如果病人手術中不能靜止不動的配合就很容易出現(xiàn)手術意外。胰腺癌粒子植入就屬于這種情況，手術應該在全麻下進行。③粒子植入手術前先行腹腔鏡探查，目的是明確腹腔是否有多發(fā)的小轉移病灶，如果發(fā)現(xiàn)腹腔有多發(fā)小轉移灶應同時，或后期做腹腔熱灌注等治療，以期提高療效。④手術進行過程中家屬應在手術等候室等待，術中有變化時醫(yī)生會隨時與家屬溝通。⑤全身麻醉手術后一般需要在ICU（重癥監(jiān)護病房）觀察24小時。3.手術后①術后應平臥休息1-2天，之后根據(jù)醫(yī)生指示離床活動。②手術后根據(jù)術中情況，病人一般需要禁食水3-7天，期間應用靜脈營養(yǎng)。③常規(guī)應用胃管行胃腸減壓3-5天④常規(guī)應用3天抑制胃酸分泌藥物⑤常規(guī)應用3天抑制胰酶分泌藥物⑥術后2-3天復查上腹CT，明確粒子在腫瘤中的分布情況，做術后驗證。⑦術后進食一般在術后3天以后，具體進食時間和食物種類根據(jù)醫(yī)生的指導進行。4.手術后復查①手術后一個月、二個月、四個月左右（按手術時間計算）需來院復查：復查內容包括上腹CT或超聲檢查，血液腫瘤標志物檢查，病人營養(yǎng)狀態(tài)檢查等。在第三次復查后醫(yī)生會告知下一次復查時間。②手術后的隨訪對于粒子手術至關重要，只有系統(tǒng)的隨訪才可以監(jiān)測腫瘤的變化，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。5.術后輔助治療①粒子植入治療是腫瘤的局部微創(chuàng)治療，它不能代替手術后的全身輔助治療，胰腺癌的術后輔助治療一般包括化療、免疫治療、中醫(yī)藥治療等。②建議采用以吉西他濱為主的化療模式。吉西他濱1000mg/m2超過30分鐘靜脈注射，每周一次，連續(xù)使用3周，休息一周，連續(xù)給藥3周期被認為是標準的化療方法，若病人一般狀態(tài)較好可選用氟嘧啶和奧沙利鉑治療。③增強免疫力治療可以提高病人的抗癌能力，根據(jù)病情建議應用。6.術后休養(yǎng)期間注意事項①手術后出院回家休養(yǎng)期間身體出現(xiàn)異常情況要首先聯(lián)系醫(yī)生，不要自作主張，延誤治療。②修養(yǎng)期間常規(guī)飲食即可，均衡營養(yǎng)，戒煙、忌酒。③目前還沒有發(fā)現(xiàn)治療胰腺癌的“偏方”，不要盲目相信不實報道。

2019-05-22，黃岡市中醫(yī)醫(yī)院中西醫(yī)結合腫瘤微創(chuàng)治療科順利開展一例腎錯構瘤破裂出血的急診介入栓塞治療，止血效果滿意，讓患者轉危為安，目前患者病情穩(wěn)定。什么是腎錯構瘤？腎錯構瘤 （RAML） 又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，當其破裂出血時，該如何利用介入栓塞治療呢？腎錯構瘤（RAML）又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，由成熟的脂肪組織、平滑肌和血管成分組成。瘤組織與腎組織無明確界限，血管大小不一、異常扭曲，管壁不規(guī)則增厚，其中病變的中小血管缺乏彈力層和肌壁，容易形成廣泛的假性動脈瘤樣擴張，導致腫瘤內血管破裂、出血。腎錯構瘤破裂出血的臨床癥狀有上腹或腰背部疼痛，肉眼血尿，惡心、嘔吐等消化道癥狀，出血嚴重者常伴面色蒼白、神志淡漠、出冷汗等失血性休克表現(xiàn)。腎錯構瘤破裂出血的影像學診斷主要為超聲和CT。超聲見腎臟增大失常態(tài)，腫瘤呈不均質團塊，內見多個大小不等強回聲光團（脂肪組織）。平掃CT發(fā)現(xiàn)腎臟形態(tài)不規(guī)則，腎內密度不均勻，內有多發(fā)低密度影（脂肪組織），腎腫塊內出血表現(xiàn)為瘤體內片狀或地圖樣高密度區(qū)腎包膜下新月狀高密度影腎實質受壓扁平，增強見腎臟不均勻強化，脂肪組織和血腫無強化。腎周血腫表現(xiàn)為環(huán)繞腫瘤周圍的弧形片狀密度增高影，腎周脂肪區(qū)密度增高，間隙增寬，腎臟受推移。血管造影診斷及介入栓塞治療方法經(jīng)內科保守治療生命體征相對穩(wěn)定后，行急診介入栓塞治療。采用Seldinger技術，先將5F Pigtail導管在腰1椎體水平腹主動脈造影，以顯示雙側腎動脈開口位置、數(shù)目和形態(tài)，尋找有無副腎動脈、腰動脈或其他體循環(huán)參與病灶血供。采用5F Yashiro導管或cobra導管行雙腎動脈造影，明確腎動脈解剖、形態(tài)并確定出血部位及推測出血性質。選擇性腎動脈造影可見腎臟輪廓增大，腫瘤供血的血管豐富而凌亂，迂曲的血管上有多個大小不等葡萄狀動脈瘤樣擴張，個別患者可發(fā)現(xiàn)動、靜脈瘺。動脈期表現(xiàn)為瘤區(qū)血管粗細不均，迂曲呈螺旋狀，有時可見多發(fā)動脈瘤形成，小動脈瘤互相重疊似葡萄串狀；實質期瘤體內可見單個或多個界限清楚的“充盈缺損區(qū)”；靜脈期可見旋渦狀蔥皮樣外觀等。動脈期，見腎動脈主干及其分支無明顯增粗，腫瘤區(qū)域的節(jié)段動脈、葉間動脈及小葉間動脈等小動脈的管腔粗細不均，迂曲成團或呈螺旋狀，部分小動脈呈瘤樣擴張，聚集在一起呈葡萄狀，瘤區(qū)內血流緩慢，與正常腎組織血管分界清楚。實質期，瘤體不均勻染色，其內可見單個或多個界限清楚的充盈缺損區(qū)，即透光區(qū)。靜脈期，表現(xiàn)為漩渦狀蔥皮樣外觀。造影明確病變后，可超選擇性插管，必要時使用3F SP微導管，使導頭到達出血部位的腎動脈分支行栓塞治療。先經(jīng)導管注入PVA顆粒、無水酒精栓塞出血動脈遠端細小分支，再行金屬彈簧圈或微彈簧圈栓塞出血動脈，栓塞后10~15min復查造影，證實出血動脈完全閉塞后，即拔出導管和導管鞘，穿刺點加壓包扎。隨訪與術后處理術后觀察生命體征、尿色、尿量；行抗感染，對癥支持治療；術后5~7天復查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能。出院后跟蹤隨訪，并定期復查腎功能、超聲或CT，觀察腎功能改變和錯構瘤縮小情況。RAML分為兩型，Ⅰ型伴有結節(jié)性硬化，多為雙側多發(fā)病灶，腫瘤一般較??；Ⅱ型不伴有結節(jié)性硬化，多為單側發(fā)生，瘤體較大。在本組病例無結節(jié)性硬化型。RAML主要并發(fā)癥為腫瘤自發(fā)性破裂。出血若在瘤體內可使瘤體急劇增大，內壓增高而出現(xiàn)突發(fā)性腰部脹痛；若腫瘤呈外向性生長靠近腎包膜，破裂后引起腹膜后出血，可表現(xiàn)為急腹癥甚至失血性休克。由于RAML為良性疾病且有生長卻不同步的雙側病變者，外科傳統(tǒng)手術主要有患腎切除和腫瘤剜除術，但對于考慮為RAML急性破裂出血患者，要最大限度保護正常腎組織，故腎切除術及腫瘤剜除術須慎行。介入栓塞治療通過動脈造影明確診斷，并超選擇插管進行栓塞，能最大限度保留正常腎實質，創(chuàng)傷小，最大限度的保護腎功能，遠期療效肯定，目前已成為診治腎出血的一種有效方法。對于RAML多發(fā)者、有高危術后風險者、尤其是以破裂出血急診者，應積極采用栓塞治療。Kothary等研究表明當RAML直徑≥4cm，80~90%患者均會出現(xiàn)臨床癥狀，且50–60%患者可能自發(fā)出血。自發(fā)破裂出血是直徑≥4cm的RAML最嚴重的并發(fā)癥。本組病例中直徑均大約4cm，腫瘤破裂出血前均有不同程度的臨床癥狀。而Kessler 等認為即使是很小的RAML也會引起癥狀、自發(fā)破裂出血或因輕微外傷而出血（15 %~20%），建議采取更積極的態(tài)度行預防性的外科治療。筆者推薦對于未出血的RAML應給予預防性栓塞治療，以限制腫瘤生長避免自發(fā)或外傷引起破裂出血情況出現(xiàn)。由于腫瘤組織的病變血管為腎內段動脈以下的中小血管，病理上這些病變的中小血管彎曲扭結成螺旋形血管網(wǎng)或血竇，有厚的玻璃樣管壁，但缺乏彈力層和肌壁，容易形成廣泛的假性動脈瘤樣擴張，故在DSA上表現(xiàn)為腎內中小血管的粗細不均、扭結及“葡萄串狀”的動脈瘤。Yamakado研究了14 例RAML，發(fā)現(xiàn)腫瘤自發(fā)性破裂出血主要與腫瘤內動脈瘤有關，尤其動脈瘤直徑≥5mm是預示腫瘤破裂出血敏感指標，比腫瘤大小更具意義。Lenton等報道對于出血的RAML，PVA聯(lián)合金屬彈簧圈栓塞較單獨使用PVA栓塞更容易降低栓塞時栓塞后再出血的發(fā)生率。對于RAML破裂出血DSA造影表現(xiàn)動脈瘤形成，我們的經(jīng)驗是超選至靶動脈后采用PVA顆粒栓塞遠端出血動脈和多發(fā)動脈瘤的血管；彈簧圈能永久閉塞腫瘤血管主干，彈簧圈閉塞載瘤動脈主干，動脈瘤沒有側支這就從根本上解決了RAML破裂再出血的機會。無水酒精可順血流進入末梢血管，因其具有使細胞質脫水凝固的特性導致毛細血管和細胞水平的逆行性栓塞，使腫瘤組織壞死徹底，靶血管形成永久性栓塞， 且栓塞后側支循環(huán)不易建立，對于腫瘤體積大，腫瘤血管多的3例患者，行無水酒精協(xié)同PVA顆粒栓塞腫瘤血管，不僅節(jié)約栓塞費用且栓塞徹底。栓塞時應對于荷瘤動脈及出血動脈應徹底栓塞，若發(fā)現(xiàn)副腎動脈、腰動脈等體循環(huán)參與病變血供者一并栓塞但盡量減少損傷正常的腎單位。因病灶缺血壞死及出血后血凝塊仍存在于病灶內、腎包膜下、腹膜后等位置，栓塞術后應栓塞后綜合癥對癥支持治療， 應用抗生素防止腎膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。破裂出血72小時后出現(xiàn)纖維粘連，在10天到2周時間內血腫明確機化。栓塞術后1周，待患者病情穩(wěn)定，血腫機化后，可再行保腎手術；這樣可以減少術中出血，并減輕栓塞術后因血凝塊和壞死腫瘤組織引起的栓塞后綜合征。Lee等通過對25例RAML患者肌酐和肌酐清除率的7年隨訪研究發(fā)現(xiàn)：單獨栓塞治療較栓塞后手術切除、全腎切除更能夠保存腎功能?？傊?，急診行栓塞治療是治療RAML破裂出血的一種有效、安全的方法，但RAML存在極少數(shù)惡變、多發(fā)、栓塞術后并發(fā)癥較高等因素，栓塞術后長期隨訪是確定療效關鍵，如出現(xiàn)再出血、腫瘤增大、并發(fā)癥難以控制等情況須再次栓塞或外科手術治療。黃岡市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤介入科：中醫(yī)院住院部13樓聯(lián)系電話：0713-8876257