2010年《NCCN結(jié)直腸癌臨床實(shí)踐指南》 在第三屆NCCN亞洲學(xué)術(shù)會(huì)議上，NCCN理事會(huì)主席、美國(guó)西北大學(xué)本森（Benson）教授和美國(guó)加利福尼亞大學(xué)維諾克(Venook)教授介紹了2010版《NCCN結(jié)直腸癌臨床實(shí)踐指南》的主要更新要點(diǎn)。 II期結(jié)腸癌的輔助治療 II期結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則上，修訂為：如果考慮氟尿嘧啶類單藥治療，推薦行錯(cuò)配修復(fù)（MMR）檢測(cè)；具有高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H）的II期結(jié)腸癌患者，可能預(yù)后好，不能從5-FU的輔助治療中獲益。在輔助治療的原則中，修訂貝伐單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗或伊立替康不應(yīng)用于II期或III期患者的輔助化療，除非是進(jìn)行臨床試驗(yàn)。Benson教授指出，對(duì)于II期結(jié)腸癌的輔助治療最具爭(zhēng)議性，哪些患者確實(shí)需要輔助治療仍不明確。當(dāng)前關(guān)于分子預(yù)后因素的回顧性研究提示，可能存在一組復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的II期患者，但識(shí)別這些患者的預(yù)后標(biāo)志物尚未在前瞻性實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)。其中一個(gè)有趣的分子預(yù)后因素是錯(cuò)配修復(fù)缺失（dMMR）。一項(xiàng)研究顯示：采用免疫組化（IHC）檢測(cè)的MMR蛋白和PCR檢測(cè)的微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌生物類型的兩種表現(xiàn)，即dMMR對(duì)應(yīng)MSI-H，錯(cuò)配修復(fù)正常（pMMR）對(duì)應(yīng)低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性/微衛(wèi)星穩(wěn)定（SIL/MSS）。2003年一項(xiàng)回顧性研究提示，MSI-H患者并不能從FU的輔助化療中獲益。2008年一項(xiàng)研究顯示：dMMR可作為5-FU輔助治療結(jié)腸癌無(wú)效的預(yù)測(cè)標(biāo)志物。2008年的一項(xiàng)薈萃分析亦顯示：在II期患者中，具有dMMR者接受輔助化療較未經(jīng)治療者并無(wú)生存優(yōu)勢(shì)，5年DFS反而顯著縮短（72% VS 87%）。但另一項(xiàng)大型研究QUASAR顯示，與單純手術(shù)治療相比，II期結(jié)腸癌患者接受5-FU/LV輔助治療后有3-4%的絕對(duì)獲益，并顯示復(fù)發(fā)評(píng)分、T分期和dMMR是預(yù)測(cè)II期結(jié)腸癌復(fù)發(fā)的關(guān)鍵性獨(dú)立因子，但遺憾的是，基于療效相關(guān)基因建立的模型未能預(yù)測(cè)5-FU/LV輔助治療的療效。 Benson教授強(qiáng)調(diào)：這些研究結(jié)果表明，對(duì)于具有dMMR的II期患者，給予5-FU輔助化療非但不能帶來(lái)生存獲益，反而對(duì)患者不利，但目前的研究為小樣本回顧性研究，其結(jié)果仍須在前瞻性 研究中進(jìn)一步證實(shí)。 直腸癌的局部切除 Venook教授介紹，在新版指南中，一個(gè)很重要的更新點(diǎn)是，經(jīng)肛切除推薦用于T1期腫瘤患者，而不再推薦用于T2期患者的初始治療。一項(xiàng)美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤學(xué)組（ACOSOG）Z6041研究，旨在評(píng)估T2N0期直腸癌患者接受新輔助化放療后行局部切除的轉(zhuǎn)歸，然而由于同步化放療的毒性作用，患者失去了接受局部切除的機(jī)會(huì)。該研究也于2009年11月提前結(jié)束。 直腸癌的新輔助化療 任何T、任何N、可同時(shí)切除轉(zhuǎn)移灶的M1患者，推薦給予2-3個(gè)月的聯(lián)合化療，評(píng)估后給予放療或分期（或同期）切除轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶。推薦聯(lián)合化療方案包括：FOLFIRI/FOLFOX/CapeOX±貝伐珠單抗，F(xiàn)OLFIRI/FOLFOX±西妥昔單抗/帕尼單抗（僅KRAS野生型）。2010年一項(xiàng)研究顯示：14例II/III期直腸癌患者接受新輔助化療，不加放療的pCR為36%。另一項(xiàng)研究顯示：29例II/III期直腸癌患者接受新輔助化療，不加盆腔放療的R0切除率為100%，pCR為27%。基于這些研究成果，ACOSOG/CALGB 81001提議，對(duì)于T1-2N1、T3N0-1適合接受保肛手術(shù)的患者，可給予FOLFOX新輔助化療6個(gè)周期后重新評(píng)估，如果患者疾病進(jìn)展，則行化放療后行直腸全系膜根治術(shù)（TME），如果患者無(wú)疾病進(jìn)展，則行TME，最終目標(biāo)是希望90%以上的患者獲得R0切除。 指南更新要點(diǎn)總結(jié)： 1.II期結(jié)腸癌輔助治療 II期結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則：如果考慮氟尿嘧啶類單藥治療，推薦行MMR檢測(cè)；具有MSI-H的II期結(jié)腸癌患者，可能預(yù)后好，不能從5-FU的輔助治療中獲益。貝伐單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗或伊立替康不應(yīng)用于II期或III期患者的輔助化療，除非是進(jìn)行臨床試驗(yàn)。 2. 直腸癌的局部切除經(jīng)肛切除推薦用于T1期腫瘤患者，而不再推薦用于T2期患者的初始治療。 3. 直腸癌的新輔助化療 任何T、任何N、可同時(shí)切除轉(zhuǎn)移灶的M1患者，推薦給予2-3個(gè)月的聯(lián)合化療，評(píng)估后給予放療或分期（或同期）切除轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶。推薦聯(lián)合化療方案包括：FOLFIRI/FOLFOX/CapeOX±貝伐珠單抗，F(xiàn)OLFIRI/FOLFOX±西妥昔單抗/帕尼單抗（僅KRAS野生型）。