頸椎病是一種常見病與多發(fā)病，影響人群范圍較廣，從21 -83 歲均可患病，患病率高達64. 52％以上。一般而言，頸椎病是中老年人的一種多發(fā)病，40-60 歲為高發(fā)年齡，而70 歲以后患病率達90％。但近年來的研究表明，頸椎病患病率呈現(xiàn)年輕化趨勢。傳統(tǒng)的頸椎手術雖有較好的臨床療效，但也有一些術后并發(fā)癥。隨著對頸椎病的基礎研究、影像學診斷技術和微創(chuàng)手術技術的進步，近10余年來，頸椎病的微創(chuàng)治療方面得到了迅速發(fā)展。 目前頸椎顯微脊柱外科技術的范疇包括：1.經(jīng)皮穿刺脊柱外科技術：經(jīng)皮穿刺或微小切口，運用特殊器械和裝置，施行脊柱微創(chuàng)手術。2. 脊柱顯微外科技術：運用手術顯微鏡或高倍放大鏡．放大手術視野進行手術操作。3.內(nèi)窺鏡輔助下脊柱外科技術：通過若干個皮膚通道或微小切口到站脊柱，利用光導纖維成像技術直視下進行手術操作。常見頸椎顯微脊柱外科術式特點1.經(jīng)皮穿刺脊柱外科技術。常見技術分為：1）.頸椎病椎間盤經(jīng)皮切吸術：適于早期頸椎病。2）.經(jīng)皮穿刺激光汽化頸椎間盤減壓術：適于早期頸椎病，適應證與禁忌證還有爭議。3）.經(jīng)皮穿刺頸椎間盤髓核成形術：臨床應用時間短，病例量有限。2．脊柱顯微外科技術：顯微鏡輔助下頸椎前路手術（這是我院主要開展的頸椎顯微外科手術）。優(yōu)點：1）. 不過分追求“小切口式的微創(chuàng)”，而強調(diào)“切口內(nèi)微創(chuàng)”和精細化操作，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。其本質(zhì)上更接近于開放手術，是一種“顯微”的開放手術。2）.提高頸椎前路減壓手術的精確性、有效性和安全性。鏡下顯露清晰度高，令術者對微小組織的辨認非常有把握，其操作的精確性、精細性非常規(guī)手術能比。3）. 擴大頸椎前路減壓的適應證范圍。安全性的提高，使得一些被認為從前路減壓較為困難和危險的而施行頸后路手術的病例，也可以納入適應證范圍。不足：手術切口較內(nèi)窺鏡輔助下頸椎手術略大。3.內(nèi)窺鏡輔助下脊柱外科技術：頸椎間盤內(nèi)窺鏡手術（MED ） 與開放手術相比比較，在椎間盤鏡系統(tǒng)輔助下手術治療頸椎病及頸椎間盤突出癥的優(yōu)點：創(chuàng)傷少、安全性好、操作較簡單、不損傷頸椎骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，對頸椎前后柱穩(wěn)定性影響少，不影響第二次開放手術。術后頸部瘢痕小。 不足：適應證較顯微鏡輔助下頸椎手術窄；鏡下放大倍數(shù)有限；操作較顯微鏡輔助下頸椎手術復雜。 患者在選擇是否接受頸椎微創(chuàng)手術時，應當了解以下幾點： 1.頸椎顯微外科手術前景是十分激動人心的，但目前與傳統(tǒng)手術的關系是互相補充，而不能相互取代。 2.微創(chuàng)手術同樣有手術風險，那種“不妨先微創(chuàng)治療，無效后再做手術也不遲”的觀點不正確。 3.適合微創(chuàng)技術的頸椎疾病有一定限度，通常比常規(guī)手術適應范圍更窄。

骨性關節(jié)炎的治療分為保守治療和手術療法。保守治療以全身用藥和關節(jié)內(nèi)局部用藥為主。早期OA患者，可對癥給予口服消炎鎮(zhèn)痛藥或活血化瘀的藥物治療，以達到改善癥狀、提高生活質(zhì)量的目的。關節(jié)軟骨保護劑透明質(zhì)酸關節(jié)內(nèi)注射有一定的效果。 對于關節(jié)疼痛、腫脹明顯，行走功能障礙，MRI顯示有軟骨破壞，關節(jié)內(nèi)有游離體、骨贅增生或伴有半月板損傷的OA病人，則應求助于外科手術。外科治療OA的手術方法有關節(jié)鏡清理術、軟骨全層損傷區(qū)鉆孔減壓微骨折術、脛骨高位截骨矯正力線術和人工關節(jié)置換術。軟骨細胞移植、生長因子及凝膠載體的應用，均處于研究和嘗試階段。 關節(jié)鏡清理術可采用硬膜外麻醉或局麻。局麻應用2％利多卡因20ml+生理鹽水40mm＋0.1％腎上腺素液0.1ml作為混合液，分別注射于手術入口和關節(jié)腔內(nèi)，進行局部浸潤麻醉，10分鐘后可以進行手術。為維持術中視野清晰，生理鹽水3000ml+0.1％腎上腺素注射液1ml作為灌注液，可免除止血帶控制下手術。按順序進行關節(jié)鏡檢查，全面了解關節(jié)內(nèi)病變情況,進行關節(jié)鏡下手術。 關節(jié)鏡下可見關節(jié)內(nèi)為懸浮的顆粒，髕股關節(jié)滑膜組織增生肥厚，軟骨碎宵，髕上囊有的呈白色細長的纖維狀絨毛，有的滑膜血管迂曲充血，水腫的滑膜組織呈紡錘狀、葡萄狀等滑膜異常改變。股骨髁間窩狹窄，軟骨剝脫，軟骨下骨裸露，凹凸不平，軟骨損傷相對應的部位的半月板磨損。半月板損傷又可加重軟骨磨損，半月板損傷的程度與軟骨損傷的程度成正比。軟骨與半月板損傷兩者互為因果，相互影響。半月板磨損后毛糙變薄、纖維增生，游離緣呈犬齒樣殘缺，可刺激滑膜增生，引起膝關節(jié)疼痛或絞鎖癥狀。髁間窩或髕上囊有形態(tài)不同的游離體，是誘發(fā)絞鎖癥狀的常見原因。 關節(jié)鏡下清理方法較多，一般采用射頻氣化或刨削打磨術處理半月板損傷的游離緣，修整其殘端。半月板前角血運相對較好，有愈合的可能，原則上盡可能保留，盡量避免切除。有的前角呈百葉窗樣或束狀纖維樣損傷，但半月板的體部和后角正常者，可以采用射頻皺縮，使損傷創(chuàng)面平整，同時將撕裂的半月板前角采用從里向外的方法縫合，術后制動4－6周。保留半月板對防止軟骨損傷具有重要的作用。 關節(jié)軟骨退變以髕骨、股骨髁和脛骨平臺負重區(qū)為甚，表現(xiàn)為皺紋狀膨脹隆起、軟骨龜裂、斑片狀剝脫，軟骨下骨裸露。股骨和脛骨關節(jié)面的運動軌跡凹凸不平，往往繼發(fā)或加重半月板的磨損。切除或修整破裂的半月板，磨削影響關節(jié)活動的骨性阻擋，解除關節(jié)絞鎖因素和功能紊亂，對阻斷炎癥過程的惡性循環(huán)，改善臨床癥狀具有重要的價值。 全層軟骨損傷范圍小于2cm，可應用軟骨下骨鉆孔的方法，可以形成纖維軟骨。如廣泛的軟骨退變，目前尚無良策挽救，僅將不穩(wěn)定的游離緣清理修平即可，不可進行大范圍的廣泛刮除或清理，否則臨床癥狀必然加重，難以恢復正常。 股骨髁間窩狹窄與脛骨髁間棘增生的骨贅撞擊，可影響膝關節(jié)伸膝功能。臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)屈曲畸形，站立位膝關節(jié)不能完全伸直，膝關節(jié)呈拱橋樣，同時伴有膝關節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形。由于膝關節(jié)負重點和應力后移，加重了半月板后角和股骨髁軟骨磨損。關節(jié)鏡下動態(tài)檢查發(fā)現(xiàn)脛骨骨贅撞擊髁間窩，ACL受髁間窩骨贅的嵌壓和磨損發(fā)生退變，失去光澤，變形變細，呈束狀散開。咬除或磨削增生的骨贅進行股骨髁間窩擴大成型，使髁間窩空間擴大，直至撞擊消失和伸膝功能明顯改善，ACL不受磨損為止，用射頻汽化進行創(chuàng)面止血，射頻皺縮散開的呈束狀的ACL纖維，恢復其張力。我們發(fā)現(xiàn)股骨髁間窩擴大成型和脛骨骨贅切除之后，膝關節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形也得到了相應的改善，這可能是與髁間窩與脛骨骨贅增生后形成的撞擊點偏移，導致了力線改變，加重或誘發(fā)了膝內(nèi)翻或外翻畸形。 有人認為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，髕外側(cè)支持帶緊張，限制了髕骨在髕股關節(jié)運動軌跡的正?；顒樱M一步增加髕-股關節(jié)的壓力，導致髕股關節(jié)軟骨磨損，使臨床癥狀加重。Merchant(1974),首先報道了髕外側(cè)支持帶松解術，Breitenfelder(1987) 進行了長期的隨訪，有效率58％。Fulkson等（1986）提出選擇髕外側(cè)支持帶松解術主要根據(jù)膝關節(jié)癥狀，X線片出現(xiàn)髕骨傾斜，髕外側(cè)骨贅形成等。Henry等（1986）認為術前詳細了解病史和物理查體，是選擇手術適應癥的重要依據(jù)。Kolowich 等對202例髕外側(cè)支持帶松解患者進行長期隨訪，比較有效組和失敗組術前物理查體情況，他發(fā)現(xiàn)髕骨傾斜試驗是影響最終治療效果的重要體征，其次是髕骨內(nèi)移試驗，X-線檢查的結(jié)果對治療效果的影響不大。筆者認為對于年齡較輕、關節(jié)軟骨磨損不十分嚴重的患者，早期進行髕外側(cè)支持帶松解術是緩解因髕外側(cè)壓力增高引起疼痛和減輕關節(jié)軟骨磨損的有效方法。但是，如果患者高齡，軟骨磨損相當嚴重，并且已經(jīng)形成了明顯的運動軌跡，髕外側(cè)支持帶松解術，可能會加重臨床癥狀，不利于功能恢復，不應作為常規(guī)，應根據(jù)具體情況而定。 Friedman等報告關節(jié)鏡清理術治療骨性關節(jié)炎的療效，60％的病例獲得功能改善。他們發(fā)現(xiàn)患者年齡對手術療效有直接影響，40歲以下者86％可獲改善，而40歲以上則僅53％改善，Bert報告關節(jié)鏡清理術的優(yōu)良率為50％～76％。 OA是一種老年性、退行性改變，任何一種方法均無法阻止老化。所謂關節(jié)清理術只是相對而言，不可能逆轉(zhuǎn)已經(jīng)形成的關節(jié)退變，清理和修整不穩(wěn)定的軟骨創(chuàng)面，解除運動軌跡的阻擋和撞擊，清除關節(jié)內(nèi)致痛因子、軟骨降解微粒、大分子成分、關節(jié)軟骨磨損后的碎屑和微結(jié)晶、炎性因子和致痛物質(zhì)，有利于功能恢復。 術后療效欠佳的因素除了高齡關節(jié)軟骨退變較重，膝內(nèi)、外翻畸形下肢力線改變外，與手術創(chuàng)傷的大小有直接關系，手術創(chuàng)傷越大療效越差，創(chuàng)傷小有利于功能康復。因此，我們提倡局麻關節(jié)鏡下選擇性、有限化微創(chuàng)清理術，不要過多的干擾關節(jié)內(nèi)組織。 為便于鏡下觀察，可刨削遮擋視野增生肥厚的滑膜組織，不作廣泛清除。切除股骨髁間窩和脛骨髁間德骨贅增生，解除髁間窩狹窄；修整磨損的半月板和軟骨缺損區(qū)，清除關節(jié)內(nèi)剝脫分離和不穩(wěn)定的軟骨碎片，取出游離體，磨削高低不平影響關節(jié)活動的骨性阻擋，清除關節(jié)內(nèi)致痛物質(zhì)，大量生理鹽水沖洗。如果下肢力線有異常改變，可通過截骨術減輕關節(jié)表面的應力，解救受損的關節(jié)面，如脛骨高位截骨。 術后冰袋冷敷患膝24～48小時可達到止血、止痛目的。術后腫脹明顯者應抽出關節(jié)腔內(nèi)積血、積液，7－10天后關節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉。術后膝關節(jié)股四頭肌功能練習，有利于功能恢復。

骨性關節(jié)炎的臨床診斷包括全面的病史采集、體檢和對病情的全面評估。首先應詢問病變的持續(xù)時間和嚴重程度。疼痛癥狀開始時一般比較隱匿，在病人看醫(yī)生之前，癥狀多已經(jīng)持續(xù)數(shù)月?；颊咄蚓谜?、行走或者跑步不適，通常在休息后癥狀緩解。隨著病變程度加重，日?；顒雍退叨紩艿接绊?。除了疼痛之外，關節(jié)內(nèi)還有研磨感和彈響。軟骨、半月板損傷或游離體，會造成“絞鎖”癥狀，往往影響關節(jié)屈曲、下蹲活動。通過查體進一步明確膝內(nèi)、外側(cè)和前方間室是否受累，膝內(nèi)翻對線不良比膝外翻更常見，站立位下肢力線改變及屈曲畸形常預示膝關節(jié)嚴重受累。關節(jié)線間隙壓痛，McMurray試驗一般可以引出受累間室的不適感。大部分病人的韌帶是穩(wěn)定的，但是排除潛在的韌帶不穩(wěn)很重要。 以髕股關節(jié)和脛、股關節(jié)負重狀態(tài)疼痛為主，特別是行走、上下樓、下蹲起立時疼痛加重，行走時可突然疼痛、打軟腿或跌跤。軟骨剝脫、軟骨下骨裸露，是受到壓力的刺激導致股四頭肌反射性、痙攣性緊張，由于半月板磨損和軟骨損傷，可發(fā)生絞鎖癥狀。由于髕骨的軟骨磨損，軟骨下骨裸露，反射性引起股四頭肌痙攣，故髕骨推移活動受限，髕骨研磨試驗陽性。由于滑膜增生肥厚、充血水腫，滑膜組織嵌入關節(jié)間隙，可發(fā)生關節(jié)腔腫脹、疼痛和功能受限。體形肥胖者多伴有膝關節(jié)內(nèi)、外翻畸形和髕骨半脫位，站立位X片應力側(cè)關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化或增生。查體發(fā)現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形或外翻畸形，站立屈曲畸形,膝關節(jié)屈伸活動可觸及摩擦感或聽到捻發(fā)樣或撕裂樣摩擦音，關節(jié)間隙及髕骨緣壓痛，髕骨推移活動受限，髕骨研磨試驗陽性，膝關節(jié)浮髕試驗陽性。長期理療的患者，膝關節(jié)周圍皮膚色澤改變，呈斑片狀，皮膚呈花豹皮樣改變。蹲下起立十分艱難，需兩手扶地支撐。膝關節(jié)的影像學檢查有助于臨床診斷和了解確定關節(jié)軟骨病變的程度。在軟骨病變的早期，X線檢查包括負重位膝關節(jié)前后位（PA）正位片，膝關節(jié)負重狀態(tài)下屈曲20°－30°X線片。PA屈曲位像比膝負重伸直位像，可以清楚地顯示關節(jié)間隙變窄、兩側(cè)不等寬、脛骨棘銳利、關節(jié)邊緣變平、軟骨下骨硬化或囊性變、膝關節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形，軟骨下骨硬化、脛骨髁間棘變尖、骨贅形成和股骨髁間窩狹窄、脛股關節(jié)緣唇樣增生，髕股關節(jié)半脫位，髕骨上、下極骨贅形成等放射學特征。通過膝關節(jié)負重位X線評估脛骨和股骨的力線，但評估機械軸線則需要下肢全長X片。 核磁共振（MRI）為無創(chuàng)檢查，當放射片上沒有顯示關節(jié)間隙狹窄改變之前，即關節(jié)軟骨病變的早期，質(zhì)子密度脂肪－飽和快旋回聲（PDFSE）以及三維梯度回聲（3DSPGR）掃描，MRI可清晰的顯示軟骨改變。