【摘要】目的 探討塑料支架在治療老年難取性膽總管結(jié)石中的作用和價值。方法 對21例反復腹痛、發(fā)熱、黃疸、結(jié)石最大直徑20mm以上、伴基礎疾病的難取性膽總管結(jié)石病老年患者(≥60歲)例行膽道塑料支架置入術(shù)（ERBD），并隨訪6個月。結(jié)果 21例患者均順利完成ERBD，術(shù)后1周內(nèi)腹痛發(fā)熱消失，黃疸明顯減輕。六個月后行磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查，19例肝內(nèi)外膽管擴張明顯回縮，15例膽總管結(jié)石有不同程度縮小或成碎片狀，2例結(jié)石消失，4例結(jié)石大小無變化。結(jié)石明顯變小或成碎片狀者，即再次ERCP+取石。期間未發(fā)生與ERCP或留置支架相關的嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 ERBD治療老年難取性膽總管結(jié)石具有操作簡便、費用低、并發(fā)癥少、療效滿意等特點，對老年、伴基礎疾病、難取性膽總管結(jié)石ERBD是安全有效的治療措施?！娟P鍵詞】難取性膽總管結(jié)石；膽道支架；老年膽總管結(jié)石約80％以上可經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開后通過取石網(wǎng)籃或氣囊取出，部分患者因結(jié)石過大或膽總管、乳頭解剖異常等原因致常規(guī)方法不易取出而成為難取性結(jié)石。難取性結(jié)石的非手術(shù)處理通常采用機械碎石后取石，機械碎石失敗患者多轉(zhuǎn)手術(shù)治療，但對老年患者因伴有基礎疾病不能耐受或不愿手術(shù)，進一步治療較為棘手。我們對2006年6月至2009年6月收治的21例不能耐受或不愿手術(shù)的老年內(nèi)鏡下難取性膽總管結(jié)石患者行膽道塑料支架置入術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。1 資料與方法1.1 一臨床資料 男12例，女9例；年齡60～87(平均74)歲；臨床主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的腹痛、發(fā)熱、黃疸，既往曾膽囊切除術(shù)7例，4例有胰腺炎病史。術(shù)前均經(jīng)上腹B超及磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查確診為膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石最大直徑20mm以上，結(jié)石l枚3例，2枚5例，3枚及以上13例。1.2 器械 Olympus TJF240型電子十二指腸鏡、Olympus SD-210Q乳頭切開刀、Boston公司斑馬導絲、Wilson-Cook公司直徑8.5 F膽道圣誕樹塑料支架、德國ERBE ICC200高頻電。1.3方法 術(shù)前10min肌注哌替啶50mg、地西泮10mg、阿托品0.5mg，術(shù)中監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，并給予吸氧(3～4L/min)。對該21例無法常規(guī)取石的患者行內(nèi)鏡下留置膽道塑料支架治療。采用美國Wilson-Cook公司生產(chǎn)的圣誕樹支架，直徑8.5Fr，根據(jù)造影所顯示結(jié)石位置確定支架長度，對多發(fā)結(jié)石以最上方結(jié)石位置為準。支架先端越過結(jié)石上方l-2cm但不進入肝內(nèi)膽管，下端位于十二指腸乳頭外為準則。膽總管下端狹窄者用8.5Fr擴張導管擴張后置入支架,十二指腸乳頭開口較窄者，在支架放置前先作乳頭小切開，以防止支架置人后壓迫胰管開口并發(fā)胰腺炎。術(shù)后常規(guī)禁食24h，給予補液支持治療，酌情使用抗生素；術(shù)后3 h及24 h檢查血淀粉酶和血常規(guī)，如無急性胰腺炎等并發(fā)癥，24 h后進流質(zhì)飲食。術(shù)后1周復查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)和堿性磷酸酶(ALP)。2 結(jié)果本組21例患者均順利完成ERBD，7例患者放置兩根塑料支架，13例患者放置1根塑料支架，術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥5例，未發(fā)生消化道大出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥。所有患者術(shù)后l周內(nèi)腹痛、發(fā)熱均消失，黃疸明顯下降?；颊遧周后復查肝功能(ALT、TBil、DBil、ALP)明顯好轉(zhuǎn)。2例偶爾出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，但無腹痛、黃疸，發(fā)作頻率較術(shù)前明顯減少，程度減輕，抗菌治療后即能退熱。2例在三個月內(nèi)再發(fā)生腹痛、發(fā)熱、黃疽，均經(jīng)抗生素加更換膽道支架癥狀消失。每月腹部B超檢查觀察結(jié)石直徑變化。六個月后行MRCP檢查，19例肝內(nèi)外膽管擴張明顯回縮，15例膽總管結(jié)石有不同程度縮小或成碎片狀，2例結(jié)石消失，4例結(jié)石大小無變化。結(jié)石明顯變小或成碎片狀者，即再次ERCP+取石。期間未發(fā)生與ERCP或留置支架相關的嚴重并發(fā)癥。3討論難取性膽總管結(jié)石可采取碎石后內(nèi)鏡下取石和手術(shù)取石。碎石方法包括內(nèi)鏡下機械碎石、激光碎石、液電碎石和體外沖擊波碎石等，碎石失敗時常選擇手術(shù)取石。老年患者常伴有基礎疾病不能耐受或不愿手術(shù)取石，但膽總管結(jié)石易導致并發(fā)膽管炎、胰腺炎和膽道梗阻，顯著增高了年老體弱患者的死亡率，因此對老年內(nèi)鏡下難取性膽總管結(jié)石患者采取進一步措施清除結(jié)石或至少建立通暢的膽流是非常重要的。我們運用ERBD治療老年難取性膽總管結(jié)石取得了較好的近期療效，ERBD治療難治性膽總管結(jié)石，可解除膽管梗阻，恢復膽流，迅速改善臨床癥狀。本組21例患者經(jīng)ERBD后l周內(nèi)腹痛、發(fā)熱等癥狀消失，黃疸明顯減輕。老年難取性膽總管結(jié)石主要是機械碎石失敗和結(jié)石過多患者不能耐受長時間內(nèi)鏡操作。機械碎石失敗的原因有：結(jié)石過大(直徑>2.5cm)碎石網(wǎng)籃無法兜住結(jié)石和無法越過結(jié)石；結(jié)石硬度過高致網(wǎng)籃金屬絲斷裂；充滿型結(jié)石取石網(wǎng)籃無法張開。其它碎石方法因技術(shù)設備要求較高，基層醫(yī)院多不具備，臨床較少應用。塑料支架在治療難取性膽總管結(jié)石主要起兩方面作用，一方面通過支架的引流作用，可解除結(jié)石引起的膽道梗阻，達到減壓退黃的效果；另一方面通過呼吸或腸蠕動等運動作用，使支架擺動對結(jié)石進行不斷摩擦，結(jié)石逐漸變小或碎裂易于取出。我們嘗試在患者病情允許情況下，對部分患者一次放置兩根支架，證實其有更好的引流效果，而且放置兩根支架的患者結(jié)石均明顯變小或成碎片狀，一例結(jié)石消失, 作者認為一次放置兩根支架的治療效果優(yōu)于放置單根支架者。塑料支架易發(fā)生堵塞，支架置入后3個月堵塞率約為30％，6個月后約為70％。我們發(fā)現(xiàn)支架堵塞后大部分患者無腹痛、發(fā)熱、黃疸，可能支架堵塞后仍可利用支架與結(jié)石之間的間隙引流膽汁，支架還可防止結(jié)石嵌頓。作者認為ERBD治療膽總管結(jié)石一般不必更換支架，除非支架脫落或又發(fā)腹痛、發(fā)熱、黃疸，本組僅兩例支架堵塞后又出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸，經(jīng)抗生素加更換膽道支架癥狀消失。本組所有病例六個月后行MRCP檢查，19例肝內(nèi)外膽管擴張明顯回縮，15例膽總管結(jié)石有不同程度縮小或成碎片狀，2例結(jié)石消失，4例結(jié)石大小無變化，結(jié)石明顯變小或成碎片狀者，即再次ERCP+取石。結(jié)果證實ERBD具有支架溶石碎石作用。但本組資料隨訪時間短，病例數(shù)少，ERBD的遠期療效及并發(fā)癥有待進一步觀察。膽道塑料支架治療老年難取性膽總管結(jié)石是安全有效的。Katsinelos等報道25例膽總管巨大結(jié)石或難取性結(jié)石經(jīng)留置膽道支架后，4例結(jié)石消失，7例結(jié)石碎裂或明顯縮小，治療總有效率44％。Jain等報道了一組20例難治性膽總管結(jié)石患者，用內(nèi)支架治療后6個月時再次ERCP發(fā)現(xiàn)7例結(jié)石消失，4例結(jié)石變小或成碎片，結(jié)石清除率為55％。本組病例治療效果與報道相似。De Palma等研究認為，老年難取性膽總管結(jié)石置入膽道支架比手術(shù)取石早期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率更低，迅速恢復膽流支架可替代手術(shù)。作者認為對于老年難取性膽總管結(jié)石患者，留置膽管支架是一種安全、可取的治療措施，對高危不宜再次介入或外科手術(shù)的老年患者，留置支架可作為長期治療手段。ERBD治療老年難取性膽總管結(jié)石具有操作簡便、費用低、并發(fā)癥少、療效滿意等特點，對老年、伴基礎疾病、難取性膽總管結(jié)石ERBD是安全有效的治療措施。

摘要 目的：探討內(nèi)鏡下膽道支架對惡性梗阻性黃痘的治療效果和臨床應用價值。方法：選擇85倒無法手術(shù)根治性切除的惡性膽道梗阻患者，內(nèi)鏡下放置膽道支架。結(jié)果：全組85例膽管惡性梗阻中，行ERCP操作115例次，膽道支架放置成功109例次，操作成功率94．78％．消除黃疸總有效率95．41％，并發(fā)癥發(fā)生率為8．26％．平均存活期為10．5個月．結(jié)論：膽道支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸療效確切，具有創(chuàng)傷?。l(fā)癥少．符合生理等特點．對無法手術(shù)根治性切除的惡性膽道梗阻病人，鏡下放置膽道支架是最佳的首選治療方法。關鍵詞 惡性膽道梗阻；膽道支架；內(nèi)鏡惡性膽管梗阻發(fā)現(xiàn)時往往已失去手術(shù)根治的機會，但是膽管惡性梗阻引起的進行性加重的黃疸和臟器損傷，可迅速加快病情的發(fā)展，所以引流膽汁以減輕或解除黃疸是非常重要的治療措施．以往多采用膽腸吻合術(shù)或PTCD置管引流等治療，但手術(shù)風險大，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，而PTCD也因有一定創(chuàng)傷性，導管易脫落，膽汁丟失體外，臨床護理麻煩等缺陷，臨床應用受到限制．內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)1979年始用于臨床，由于其安全簡便，符合生理，無膽汁丟失之虞，術(shù)后也無需特殊護理，療效確切，目前已被廣泛應用于臨床。我院2005年6月～2008年12月成功放置膽道支架治療惡性膽管梗阻109例次。取得了良好的療效．現(xiàn)報道如下．1 臨床資料1．1一般資料：全組共有85例臨床確診為惡性膽管梗阻、且不能或不愿接受外科治療的患者，男51例，女34例，年齡41-84(平均67．63)歲．本組患者均有中至重度黃疸，血清總膽紅素56．86-453．30(平均265．33±109．31)umol／L，直接膽紅素42.70-326.50(平均129．03±79．1)umol／L，28例伴有全身皮膚瘙癢，16例伴有陶土樣大便，6例發(fā)熱．所有病例在放置支架前均進行B超、CT或MRI、MRCP等影像學檢查，明確膽管擴張范圍及梗阻部位，并對梗阻原因做出臨床診斷。本組中，膽管癌31例，胰頭癌36例，肝癌侵犯膽管3例，膽囊癌侵犯膽管4例，壺腹癌10例，胃癌術(shù)后膽總管轉(zhuǎn)移1例。1．2方法：內(nèi)鏡采用日本Olympus公司TJF-240型十二指腸鏡．術(shù)前準備與內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)相同，首先行選擇性十二指腸乳頭插管造影，待導絲越過梗阻段后注入適量30％泛影葡胺造影，了解膽管狹窄部位、程度及長度，導絲超選至擴張最顯著、引流范圍最廣泛的膽管，膽管狹窄較嚴重者先行膽道擴張。根據(jù)病情及患者意愿選擇不同的治療方法：塑料支架引流或金屬支架引流.所有病例在手術(shù)后觀察體溫、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀及腹部體征，于術(shù)后12、24h復查血清淀粉酶和血白細胞，術(shù)后7、14 d復查肝功能，根據(jù)手術(shù)前后總膽紅素(TBIL)下降情況判斷減黃效果，標準如下：(1)滿意：黃疸迅速消退，1 wk內(nèi)TBIL下降l／3以上，或2 wk內(nèi)降至50umol／L以下；(2)一般：黃疸有所下降，1 wk內(nèi)TBIL下降不足l／3，或2 wk內(nèi)未降至50umo兒以下；(3)無效：黃疸下降不明顯甚至上升．所有支架放置成功者均隨訪黃疸控制及生存情況，若再次出現(xiàn)黃疸和(或)不明原因發(fā)熱，考慮支架阻塞，再次行ERCP,放置塑料支架者則更換支架，放置金屬支架者則在金屬支架中央再放置一根塑料支架．2 結(jié)果85例膽管惡性梗阻中，行ERCP操作115例次，膽道支架放置成功109例次．塑料支架組32例，均8．5F“圣誕樹”塑料支架，其中12例為先放置金屬支架，因支架阻塞后在原支架中央重新置入1根塑料支架．金屬支架組77例，均為非帶膜金屬支架．6例次置管未成功，故全組置管成功率94．78％．支架置入后平均血清總膽紅素下降，其中滿意63例(57．80％)，一般41例(37．61％)，無效5例(4．59％)，支架置入后總有效率95．41％，術(shù)后患者癥狀明顯改善或減輕。全組術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥7例、輕度胰腺炎2例，無出血、穿孔、急性膽管炎及死亡，故全組與操作有關的并發(fā)癥發(fā)生率8．26％(9／109)，均予以抗炎、抑酶對癥等治療， 5-7 d恢復正常．109例次置管成功且治療有效者者全部跟蹤隨訪，隨訪期為1年，其中71例在隨訪期內(nèi)死亡，存活期為7．14±5．13 mo，平均存活期為10．5個月. 膽道金屬支架平均通暢期為8.5個月, 膽道塑料支架平均通暢期為4.1個月3 討論ERBD應用于臨床已有20余年歷史，該項技術(shù)的推廣應用為無法手術(shù)切除的惡性膽道梗阻捕人解除黃疽、改善全身情況起了較大作用。對于不能手術(shù)切除的惡性膽道梗阻病人，ERBD是最佳的首選治療方法。ERBD為一種姑息性治療手段，著重于膽管系統(tǒng)的再通，減輕黃疸，提高患者生活質(zhì)量．目前應用于臨床的膽道支架有塑料膽道支架和金屬膽道支架兩種。塑料支架價格便宜，可取出、多次更換，近期療效尚可。其最大缺陷是支架置入后，經(jīng)一段時間的引流容易為膽泥或腫瘤壞死組織等阻塞，造成引流失效．一般7～10Fr外徑的塑料膽道支架平均通暢期僅為3．5個月，金屬支架由于其口徑大，金屬材料光潔度較高，細菌和膽泥物質(zhì)不宜黏附，不宜發(fā)生阻塞和移位，引流效果和通暢期限均明顯優(yōu)于塑料支架，對于經(jīng)濟條件許可，引流膽系豐富，估計引流效果理想，無其他重要器官功能障礙，預計生存期6mo以上的患者可置入金屬支架．多年來我科應用該技術(shù)成功地在內(nèi)鏡下對85例膽管惡性梗阻患者進行了姑息性治療，支架置入成功率94．78％，總有效率95．41％，早期并發(fā)癥為8．26％，無一人因手術(shù)死亡．我們的體會是：(1)內(nèi)鏡下膽道引流術(shù)具有較開腹手術(shù)和PTCD更廣的適應證范圍，通常不受年齡的限制，有少量腹水和肝功能變化合并輕度凝血功能下降的患者仍可謹慎實施．(2)術(shù)前應常規(guī)行MRCP檢查，了解腫瘤侵犯部位、范圍以及受累膽管的分布，從而為內(nèi)鏡引流及支架選擇提供方向．(3)并發(fā)癥：包括早期并發(fā)癥及晚期并發(fā)癥，早期并發(fā)癥有出血、穿孔、胰腺炎或高淀粉酶血癥、膽管炎等，，晚期并發(fā)癥有支架的阻塞、移位、滑脫,有報告其發(fā)生率往往達30％-60％.本組無一例出血、穿孔，但并發(fā)高淀粉酶血癥7例、輕度胰腺炎2例，合占8．26％，均予以抗炎、抑酶對癥等治療，5-7 d恢復正常，考慮發(fā)生原因與插管時間過長，反復插管損傷乳頭，乳頭灼傷，注射造影劑及引流欠通暢有關。置放的支架可因腫瘤壓迫或膽泥、腫瘤壞死組織堵塞，塑料支架堵塞后可以更換新的塑料支架，金屬支架堵塞后可以在原支架中央重新置入一根塑料支架。膽道支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸療效確切，具有創(chuàng)傷小．并發(fā)癥少．符合生理等特點．雖對腫瘤并無直接治療作用，但可提高患者生存質(zhì)量，延長生命．我們認為其近期效果優(yōu)于常規(guī)外科姑息性手術(shù)及PTBD，對無法手術(shù)根治性切除的惡性膽道梗阻病人，鏡下放置膽道支架是最佳的首選治療方法。

膽總管結(jié)石分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石,是臨床常見病及多發(fā)病,臨床表現(xiàn)復雜,病情變化較快,可出現(xiàn)腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等表現(xiàn),甚至出現(xiàn)血壓下降、譫妄、昏迷等感染性休克癥狀,一旦出現(xiàn)上述癥狀，就要高度重視，立刻到醫(yī)院就診。 目前膽總管結(jié)石的治療方法有手術(shù)方法和非手術(shù)方法兩大類。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（Encoscopic Retrograde CholangioPancreato- graphy, ERCP）是將十二指腸插至十二指腸降部，找到十二指腸主乳頭（下簡稱乳頭），由活檢管道內(nèi)插入導管至乳頭開口部，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰膽管。在ERCP的基礎上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(shù)（ERBD）等介入治療，特別是原發(fā)或繼發(fā)膽總管結(jié)石,不伴膽囊結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石病人更適合行ERCP+EST,對于伴急性梗阻性化膿膽管炎(AOSC)病人,急診ERCP+EST+ENBD臨床效果滿意.低風險,恢復迅速。 十二指腸鏡技術(shù)微創(chuàng)、病人痛苦小、并發(fā)癥少及死亡率低、恢復快、不需全身麻醉等優(yōu)點，不受多次手術(shù)后膽管周圍粘連和病人年老體弱等限制。優(yōu)于外科剖腹手術(shù)及單純中西醫(yī)結(jié)合的非手術(shù)治療方法，免受手術(shù)痛苦，節(jié)約費用等諸多優(yōu)點，深受醫(yī)務工作者及病人的青睞,已成為治療膽總管結(jié)石的首要手段。 我院消化科自1999年以來完成治療性ERCP 2000余例, 成功率達95%以上，其中年齡最大者91歲，治療效果滿意，達到了國內(nèi)先進水平。 地址:鹽城市第一人民醫(yī)院消化科郵編:224001TEL：13626220199