心血管病是當(dāng)今威脅女性生命和健康的主要疾病。中國的女性死因排序中，心臟病死亡已超過了腦卒中和腫瘤，成為首位死亡原因。發(fā)達(dá)國家的男性冠心病患者的病死率已呈下降趨勢。 但多年以來，女性的心血管病的研究和預(yù)防工作一直受到相對的忽視，女性的猝死發(fā)生率有逐漸升高的趨勢。根據(jù)美國的資料，女性的猝死率從1989年的38%升至1999年的47%，女性在到達(dá)醫(yī)院前猝死者多于男性(52%比42%)。 在過去的一段時間內(nèi)，人們對不同性別的冠心病的癥狀、病理生理、治療、臨床預(yù)后的認(rèn)識發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變。 一、女性冠心病發(fā)病率低，可能由于女性冠心病的漏診率高 以往的觀點認(rèn)為，除老年女性外，各個年齡段的女性人群冠心病的發(fā)病率均低于同年齡段的男性人群。但有研究對這一問題作出了新的解釋，即女性冠心病的發(fā)病率低是因為對女性的慢性冠性病或急性冠狀動脈綜合征(ACS)的漏診率高。 二、女性平板運動試驗的陽性率低，假陽性率高 接受平板運動試驗的女性患者的陽性率低于男性患者，冠心病外科研究組(CASS)研究還發(fā)現(xiàn)女性患者運動試驗的假陽性率是男性的4.5倍。 三、在漏診的心肌梗死患者中，女性占較大的比例 根據(jù)最新的心肌梗死診斷和治療指南，正確診斷為急性心肌梗死的女性患者比男性患者少40%。 四、在有心肌缺血證據(jù)的女性患者中，有六成未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄 根據(jù)女性缺血性綜合征評價研究(WISE)，在胸痛或無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)有缺血證據(jù)的患者中，在接受冠脈造影后，有60%的女性不存在有限制血流的的狹窄。 女性微血管結(jié)構(gòu)的損害與冠心病的關(guān)系較為密切。女性視網(wǎng)膜動脈的情況能夠預(yù)測其預(yù)后，但未見男性有這種預(yù)測作用。 內(nèi)皮功能失調(diào)也有重要的作用，一項入選400例絕經(jīng)后高血壓女性患者的研究表明，經(jīng)血流介導(dǎo)的血管舒張增加10%可使冠心病事件下降7.3倍。 微冠狀動脈的內(nèi)皮功能失調(diào)心肌灌注異常，引起缺血癥狀，表現(xiàn)為胸痛的癥狀不嚴(yán)重，范圍較廣但持續(xù)時間長，不會導(dǎo)致大面積的心肌壞死，符合女性的缺血癥狀。 也有研究證實女性的冠狀動脈的儲備能力低于男性。 五、所謂冠狀動脈造影正常的女性患者，有相當(dāng)比例存在冠脈斑塊 WISE的亞組研究顯示，所謂冠狀動脈造影正常的女性患者，在經(jīng)血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查后，約80%冠狀動脈存在斑塊病變，并且大多數(shù)為多發(fā)性病灶。 IVUS發(fā)現(xiàn)有較多的冠狀動脈斑塊，可能是部分女性患者預(yù)后較差的原因之一。 這些斑塊雖無血流動力學(xué)意義，但可在負(fù)荷試驗中表現(xiàn)出缺血，推測可能由冠狀動脈痙攣，或微血管的內(nèi)皮功能失調(diào)，導(dǎo)致冠狀動脈儲備降低，也有可能為心肌代謝異常引起。 六、有癥狀，但造影證實的冠脈異常的女性比例低，可能與微血管結(jié)構(gòu)損害和內(nèi)皮功能異常有關(guān) 女性視網(wǎng)膜動脈的情況能夠預(yù)測其預(yù)后，但未見男性有這種預(yù)測作用。 內(nèi)皮功能失調(diào)也有重要的作用，一項入選400例絕經(jīng)后高血壓女性患者的研究表明，經(jīng)血流介導(dǎo)的血管舒張增加10%可使冠心病事件下降7.3倍。 微冠狀動脈的內(nèi)皮功能失調(diào)，導(dǎo)致心肌灌注異常，引起的缺血癥狀，表現(xiàn)為胸痛的癥狀不嚴(yán)重，范圍較廣但持續(xù)時間長，不會導(dǎo)致大面積的心肌壞死，符合女性的缺血癥狀。 七、造影作為診斷冠心病的方法不科學(xué)，“女性負(fù)荷試驗的假陽性率高”的結(jié)論需要重新審視 若以冠狀動脈造影作為確診冠心病的證據(jù)，則可能會有很大的一部分女性患者被漏診，若此時患者的運動試驗為陽性則可能被誤判為假陽性。 八、有胸痛癥狀，但無缺血證據(jù)的女性，可能存在精神方面的原因 一部分冠狀動脈造影正常但持續(xù)有胸痛癥狀的女性患者找不到缺血的證據(jù)，可能沒有心肌缺血，此時的胸痛只是患者的主觀感覺。此時的胸痛有可能為精神方面的原因，如焦慮或驚恐發(fā)作使患者感到疼痛或其他感覺異常。 九、根據(jù)典型癥狀來診斷冠心病，將造成65% 女性與男性冠心病癥狀學(xué)有明顯的不同之處： (1)慢性心絞痛：女性患者心絞痛閾值變化范圍差異大，持續(xù)時間較長，程度較輕，且疼痛范圍分布小。 (2)急性冠狀動脈綜合征：男性患者常以胸痛為主要癥狀，而女性患者主訴多為背痛和大汗癥狀，而彌散性胸痛較少。男性急性心肌梗死患者多表現(xiàn)為壓榨性胸痛，女性則主訴氣短、極度疲乏，伴或不伴有典型的胸痛包括腹部、頸部和肩部疼痛以及惡心。 (3)無論癥狀典型與否，急性心肌梗死預(yù)后都是相似的。 十、對女性可能存在不適當(dāng)?shù)倪^度應(yīng)用冠狀動脈造影 冠脈造影沒有發(fā)現(xiàn)有明顯冠脈病變的女性患者癥狀持續(xù)存在或惡化，如果這些癥狀仍為缺血引起，對生活質(zhì)量的影響非常大，4～5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，這些患者的心血管不良事件的發(fā)生率高。 總之，造成女性冠心病預(yù)后差于男性的主要原因是，早期的一些研究，包括一些臨床試驗的研究人群常常只包括男性，其結(jié)論卻作為證據(jù)寫入指南，用于指導(dǎo)男女兩性人群的心血管病的臨床診治，而這些標(biāo)準(zhǔn)是否適合女性一直缺少系統(tǒng)的。 閱

我們搞心臟介入的思維就是，介入手術(shù)對病人的獲益是什么？可能的弊端是什么？病人目前的狀態(tài)對我們介入手術(shù)的影響是什么？比如血液病。 心肌梗死的患者到你手里了，不開通血管，死亡率很高，那就開通血管，術(shù)中術(shù)后對手術(shù)的影響就是血栓問題，查凝血及血小板功能就行了。心衰看能否躺半小時耐受手術(shù)，腎衰只需看鉀離子（對心臟），肝衰主要是凝血，腦確血卒中問題不大，出血卒中都活不了。

看標(biāo)題可知顯然不是這樣的，心絞痛發(fā)作多表現(xiàn)為悶痛，壓榨性疼痛或胸骨后及咽部緊縮感，可放射至左肩或左上肢，偶可伴有瀕死感，往往迫使患者立即停止活動，重者伴有出汗，疼痛歷時1~5分鐘，很少超過15分鐘，休息或含服硝酸甘油1~2分鐘可緩解。常在勞累、情緒波動、受寒、飽食、吸煙時發(fā)生，貧血或心動過速也可誘發(fā)。 那么心絞痛要和什么疾病鑒別呢？ 首先是心臟神經(jīng)官能癥 本病病人常訴胸痛，但為短暫（幾秒鐘）的刺痛或較持久（幾小時）的隱痛，病人常喜歡深吸氣或嘆氣，胸痛多位于左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動位置，癥狀多與活動無關(guān)，含服速效救心丸或含服硝酸甘油無效，常有心悸、疲勞及其他神經(jīng)衰竭的癥狀。心電圖多無明顯異常。 其次要鑒別急性心肌梗死 本病疼痛部位與心絞痛相仿，但疼痛程度更劇烈，持續(xù)時間可達(dá)數(shù)小時，常伴有休克、心律失常、心力衰竭，并有發(fā)熱，含服硝酸甘油多不能緩解，心電圖提示相應(yīng)梗死部位導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有異常Q波，實驗室檢查提示心肌酶譜及肌鈣蛋白明顯升高。 本文系王洋醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。