昨天門(mén)診連續(xù)接診兩例晚期膽囊癌，感慨良多，一例是膽囊結(jié)石做膽囊切開(kāi)取石術(shù)后兩年，一例是明確膽囊結(jié)石病史6年，但無(wú)明顯癥狀表現(xiàn)。這兩例病人的啟示是： 1. 膽囊切開(kāi)取石該做嗎？做了之后即使少數(shù)“有幸”結(jié)石不復(fù)發(fā)，如何監(jiān)測(cè)其慢性膽囊炎的發(fā)展是非常重要的問(wèn)題！ 2. 為什么上面的“有幸”我要打引號(hào)呢，就是因?yàn)槿绻安恍摇敖Y(jié)石復(fù)發(fā)了，可能病人還會(huì)再去醫(yī)院，醫(yī)生會(huì)切除這個(gè)有病的膽囊，也不至于轉(zhuǎn)變?yōu)槟懩野┝?！是真有幸還是不幸，其中意思自己能體會(huì)到！ 3. 所謂無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，很多病人，包括不少醫(yī)生還認(rèn)為不需要管它。但在肝膽外科醫(yī)生實(shí)踐中看到的膽囊癌很多都是無(wú)癥狀膽囊結(jié)石慢性膽囊炎發(fā)展而來(lái)的。因?yàn)槟懩已装l(fā)展到膽囊癌的過(guò)程較長(zhǎng)，只有所謂的無(wú)癥狀的人才會(huì)將這個(gè)膽囊存留10年以上。如果反復(fù)腹痛或膽囊炎發(fā)作，膽囊可能早就“不幸”被切除了，也就幸運(yùn)的避免了發(fā)展成膽囊癌的機(jī)會(huì)！

什么是黃疸？ 黃疸，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)又稱(chēng)高膽紅素血癥，輕度時(shí)可能難以發(fā)現(xiàn)，最先出現(xiàn)的表現(xiàn)是尿色加深，然后出現(xiàn)眼鞏膜泛黃，這時(shí)家人或朋友可能會(huì)首先發(fā)現(xiàn)，問(wèn)你怎么眼睛黃黃的；然后再出現(xiàn)皮膚黃染，并伴有皮膚瘙癢感，自覺(jué)不自覺(jué)的撓抓，這就說(shuō)明你可能有黃疸了。當(dāng)然，是否真是黃疸，還是血檢驗(yàn)最可靠，正常成人血清總膽紅素值為3.4~17.1umol/L，其中直接膽紅素為0.6~0.8umol/L，間接膽紅素為1.7~10.2umol/L。由于鞏膜、皮膚、指甲床下和上腭含有較多的彈性蛋白，對(duì)膽紅素有較強(qiáng)的親和力，極易黃染。膽紅素水平在17~34umol/L之間時(shí)，肉眼難以看到鞏膜與皮膚的黃染，成為隱形黃疸。當(dāng)膽紅素水平超過(guò)34umol/L以上，肉眼可觀(guān)察到組織黃染，稱(chēng)為顯性黃疸。當(dāng)然，這些數(shù)值也只是一個(gè)參考，而且各醫(yī)院檢驗(yàn)正常值也可能稍有差異，有時(shí)總膽紅素值稍微比正常上限高也不一定是病理表現(xiàn)，還需要醫(yī)生綜合全身情況和其它指標(biāo)來(lái)分析才能判斷是否黃疸。黃疸是怎么產(chǎn)生的？黃疸只是疾病的表現(xiàn)癥狀，不是疾病本身，那黃疸到底是怎樣產(chǎn)生的呢？我們來(lái)了解一下膽紅素的來(lái)龍去脈吧。人體每日產(chǎn)生250~400mg的膽紅素，80%以上來(lái)自于衰老紅細(xì)胞破壞所釋放的血紅蛋白。紅細(xì)胞壽命約120天，衰老的紅細(xì)胞被體內(nèi)的吞噬細(xì)胞系統(tǒng)識(shí)別吞噬，釋放出血紅蛋白，通過(guò)分解代謝生成膽紅素再釋放入血。膽紅素進(jìn)入血液后與清蛋白（相當(dāng)于快遞小哥接活）結(jié)合，這種膽紅素叫間接膽紅素，由清蛋白負(fù)責(zé)運(yùn)輸?shù)礁渭?xì)胞膜血竇域再分解游離出膽紅素（快遞小哥交貨給買(mǎi)家——肝細(xì)胞），膽紅素被肝細(xì)胞攝取。在肝細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中與葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶結(jié)合成直接膽紅素（結(jié)合膽紅素）（肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)加工廠(chǎng)加工一下成為直接膽紅素），然后再由肝細(xì)胞分泌膽紅素進(jìn)入膽小管，再逐步進(jìn)入更大一級(jí)肝膽管，最后匯集到肝總管經(jīng)膽總管進(jìn)入十二指腸，參與食物的代謝過(guò)程（小的輸送管道輸送到大的輸送管道一步步集中進(jìn)入市場(chǎng)）。直接膽紅素進(jìn)入腸道后，又在腸道細(xì)菌作用下，還原呈膽素原，大部分隨糞便排出體外，并經(jīng)空氣氧化生成棕黃色的糞膽素，是糞便的主要顏色來(lái)源。少量膽素原（10%~20%）被腸道黏膜重吸收，經(jīng)門(mén)靜脈再回到肝臟，然后大部分又排入腸道，形成膽素原的腸肝循環(huán)。小部分隨尿排出，尿膽素原被氧化后形成尿膽素，是尿液的主要顏色來(lái)源。黃疸的原因？了解了膽紅素的來(lái)龍去脈之后，我們理解黃疸就容易多了，通俗的原因無(wú)非三大方面：膽紅素來(lái)源過(guò)多，發(fā)生在膽紅素進(jìn)入肝臟之前，又稱(chēng)為肝前性黃疸，臨床最常見(jiàn)的就是溶血性黃疸，紅細(xì)胞大量破壞，生成的膽紅素過(guò)多超過(guò)了肝臟攝取、結(jié)合和排泄的能力，血中間接膽紅素濃度增高。肝臟加工不足，屬于肝細(xì)胞本身功能不足的原因，所以又稱(chēng)為肝細(xì)胞性黃疸，最常見(jiàn)的就是所謂的黃疸型肝炎：甲肝、乙肝和丙肝各型肝炎發(fā)作都是如此；肝硬化、肝臟腫瘤等損害肝細(xì)胞，造成肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄能力降低。膽紅素排出障礙，因?yàn)槭歉闻K排出膽紅素受阻，發(fā)生在肝細(xì)胞加工處理之后，又稱(chēng)為肝后性黃疸，也就是廣義上的阻塞性黃疸，也稱(chēng)梗阻性黃疸，常見(jiàn)的原因有各種膽管狹窄性疾病、膽道結(jié)石、膽管炎、肝臟和膽道腫瘤以及胰頭、十二指腸腫瘤等。膽道完全梗阻時(shí)，膽紅素不能排入腸腔，糞便中因無(wú)膽素而呈灰白色似陶土樣。出現(xiàn)黃疸怎么辦？出現(xiàn)黃疸怎么辦，依據(jù)黃疸原因不同，診治的醫(yī)生分科也不同，例如溶血性黃疸需要看血液科；肝細(xì)胞性黃疸往往是消化內(nèi)科或肝病科；而阻塞性黃疸主要屬肝膽外科主治。醫(yī)學(xué)科普不同于其它自然科學(xué)知識(shí)，即使知道了相關(guān)理論知識(shí)也不是就能看病的，盡管以上說(shuō)了那么多黃疸的知識(shí)，真正遇到黃疸，估計(jì)病友們還是很茫然不知所措的。一個(gè)原則就是發(fā)現(xiàn)黃疸，毫無(wú)疑問(wèn)看醫(yī)生！有問(wèn)題看醫(yī)生是最正確的做法，并且首先就是找你身邊的就近最方便的正規(guī)醫(yī)院醫(yī)生看，很多問(wèn)題在當(dāng)?shù)鼐湍芗皶r(shí)解決。即使有些疑難病例一時(shí)不能確診或治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生也會(huì)給你再往上級(jí)醫(yī)院怎么看提供非常有益的建議，比如該掛哪個(gè)科、預(yù)計(jì)是否需要手術(shù)等，然后帶上你已做的檢查檢驗(yàn)資料，按當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的建議一步到位掛號(hào)診治。會(huì)比你一開(kāi)始就往大醫(yī)院跑，毫無(wú)目標(biāo)，掛號(hào)不對(duì)一個(gè)一個(gè)科轉(zhuǎn)，反而耽誤更多的時(shí)間和機(jī)會(huì)。不正確的做法是自己上網(wǎng)百度或買(mǎi)書(shū)看，更不對(duì)的就是自己找偏方，這樣做可能會(huì)耽誤疾病的診治時(shí)機(jī)，同時(shí)也會(huì)給自己帶來(lái)很多不正確的先入為主的觀(guān)念，甚至?xí)?duì)接診醫(yī)生給你的正確建議產(chǎn)生疑問(wèn)和抵觸。本文系冷建軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

現(xiàn)在肝膽外科醫(yī)生看門(mén)診遇到最多的問(wèn)題之一就是能否做“保膽取石”手術(shù)。保膽手術(shù)的愿望非常好，是最容易讓病人接受的觀(guān)念，因?yàn)榧饶堋俺晒ΡＤ憽庇帜芮宄Y(jié)石，似乎是最接近醫(yī)學(xué)以人為本的目的。但不是任何膽結(jié)石或膽囊息肉都可以做保膽手術(shù)的，現(xiàn)在由于網(wǎng)絡(luò)信息發(fā)達(dá)，病人就醫(yī)前都會(huì)在網(wǎng)上自己查詢(xún)信息，加上有些醫(yī)院和醫(yī)生的大力推廣和宣傳，病人看病前就已經(jīng)有了先入為主的觀(guān)點(diǎn)，讓醫(yī)生看病時(shí)百口難辯，你說(shuō)不能保膽病人還可能會(huì)誤認(rèn)為醫(yī)生本身不能做這個(gè)手術(shù)。在這里，我對(duì)有關(guān)膽囊結(jié)石的治療談?wù)勎覀€(gè)人的觀(guān)點(diǎn)，供病友們參考！以下有10條，如果耐心不夠，可以參考關(guān)于是否有膽囊的好處大小不等式：正常膽囊>無(wú)膽囊>功能不良的病變膽囊，也就是，沒(méi)有膽囊（膽囊切除）要比保留一個(gè)有病的功能不良的膽囊更好！1、保膽手術(shù)是新手術(shù)嗎保膽手術(shù)其實(shí)并不是一個(gè)新手術(shù)，對(duì)于膽囊結(jié)石的治療，1867年最早創(chuàng)立的手術(shù)就是切開(kāi)膽囊取石，病人癥狀得到緩解，但是并不代表治愈了膽結(jié)石，十有八九病人膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，那時(shí)候的醫(yī)生也就無(wú)能為力了，直到1882年德國(guó)的外科醫(yī)生Langenbuch才第一個(gè)完成了膽囊切除手術(shù)，直至現(xiàn)在膽囊切除術(shù)仍然是治療膽囊結(jié)石及其它膽囊疾病的最主要的方法。到1987年腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功改變了膽囊切除手術(shù)的歷史，現(xiàn)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)廣為開(kāi)展，在我國(guó)縣一級(jí)醫(yī)療中心就能施行。在這100多年期間也有不少老前輩探索過(guò)保膽取石的做法，但仍然是面對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)的難題無(wú)法解決，所以膽囊切除術(shù)仍然是膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療措施。2、膽囊結(jié)石形成的原因膽囊結(jié)石形成的原因非常復(fù)雜，各個(gè)病人不能一概而論，在這里我也不多說(shuō)了，因?yàn)檎f(shuō)也無(wú)法說(shuō)清，反正不是把石頭拿了就能好的事。很簡(jiǎn)單的想想就可以明白，大家出生的時(shí)候都是沒(méi)有膽結(jié)石的，好好的膽囊以后才長(zhǎng)出來(lái)的結(jié)石。而長(zhǎng)了結(jié)石之后，膽囊粘膜多少都會(huì)有炎癥改變，或結(jié)石的殘?jiān)练e，就算把結(jié)石拿得干干凈凈，復(fù)發(fā)結(jié)石的比例肯定還是很很很高的。原來(lái)沒(méi)有結(jié)石的膽囊都能長(zhǎng)出結(jié)石，取出結(jié)石后又沒(méi)明確病人的長(zhǎng)結(jié)石的原因而控制結(jié)石的復(fù)發(fā)，所以結(jié)石的復(fù)發(fā)幾乎是不可避免，并不是說(shuō)把結(jié)石全部拿干凈就行了。不否認(rèn)肝膽外科醫(yī)生利用現(xiàn)在的技術(shù)手段可以把結(jié)石拿干凈，但是絕不是把結(jié)石生長(zhǎng)的機(jī)制拿干凈了，所以再?gòu)?fù)發(fā)也就可以理解了?。ㄓ悬c(diǎn)繞口，不知道你能明白否?。?、膽囊結(jié)石的危害膽囊結(jié)石最常見(jiàn)的害處就是經(jīng)常引起右上腹部的不舒服或疼痛、膽囊炎發(fā)作，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致膽囊化膿，壞死，穿孔，彌漫性腹膜炎，長(zhǎng)期的膽囊結(jié)石還有一定比例的致膽囊癌，膽囊癌的惡性程度非常高，結(jié)果很差，在臨床上還是可以經(jīng)常見(jiàn)到由于膽囊結(jié)石沒(méi)有治療最終成為膽囊癌的病人。在這里我更要強(qiáng)調(diào)的就是沒(méi)有癥狀的膽囊結(jié)石。細(xì)小的膽囊結(jié)石還可能從膽囊管進(jìn)入膽總管內(nèi)繼發(fā)膽總管結(jié)石，還可能繼發(fā)急性胰腺炎，嚴(yán)重的話(huà)也是非常痛苦的病，甚至危及生命。4、膽囊結(jié)石如何選擇手術(shù)方法之我見(jiàn)膽囊切除術(shù)：膽囊結(jié)石有過(guò)炎癥發(fā)作或是泥沙樣結(jié)石的，建議行膽囊切除，因?yàn)楸Ｄ懭∈膹?fù)發(fā)率太高，甚至可達(dá)到80%以上，最后還是要行膽囊切除的，只不過(guò)是本可一次手術(shù)解決的問(wèn)題分為兩次手術(shù)而已。保膽取石手術(shù)：對(duì)于孤立性或數(shù)量少的的無(wú)癥狀性結(jié)石，而且膽囊功能良好，超聲檢查和手術(shù)中所見(jiàn)膽囊外觀(guān)正常的，本人保膽意愿強(qiáng)烈并且有一顆準(zhǔn)備結(jié)石復(fù)發(fā)的心（指結(jié)石復(fù)發(fā)的心理準(zhǔn)備）是可以施行保膽取石手術(shù)，但是手術(shù)后還是要堅(jiān)持復(fù)查?，F(xiàn)在還缺乏可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)證明膽囊結(jié)石可以做保膽手術(shù)，只是又掀起一個(gè)研究的階段，有些醫(yī)生迎合病人的心態(tài)有些過(guò)高稱(chēng)贊了保膽手術(shù)的效果。病人本身并不懂這些，一廂情愿認(rèn)為既保住了膽囊，又拿掉了石頭，以為就治好了膽結(jié)石，我個(gè)人認(rèn)為需要慎重。 建議只是在以上情況下，病人個(gè)人愿望堅(jiān)持要保膽的情況下，醫(yī)生可以考慮，但必須與病人交代復(fù)發(fā)的可能性很高，以后可能還需要膽囊切除。從醫(yī)生的角度，我覺(jué)得還是建議膽囊切除為妥。有人說(shuō)結(jié)石還小不需要手術(shù)，其實(shí)膽囊結(jié)石如果大超過(guò)10mm了反而相對(duì)比較“安全“，一般只是引起單純的膽囊炎，而小于10mm的結(jié)石最容易引起膽囊管嵌頓，或排出到膽總管引起膽管炎甚至急性胰腺炎，相對(duì)來(lái)講害處更大，更需要盡快處理。還要強(qiáng)調(diào)的是無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石的問(wèn)題：很多醫(yī)生包括現(xiàn)在的教科書(shū)都認(rèn)為無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石可以不手術(shù)，但不手術(shù)必須嚴(yán)密觀(guān)察，而不是置之不理。其實(shí)如果膽囊結(jié)石有癥狀表現(xiàn)的，病人可能總免不了經(jīng)?？瘁t(yī)生或及時(shí)做膽囊切除手術(shù)了，反而解決了問(wèn)題，相反，正因?yàn)闊o(wú)癥狀所以病人不去關(guān)注，往往結(jié)石存在時(shí)間很長(zhǎng)，10年、20年或30年，等到有癥狀時(shí)再查發(fā)現(xiàn)成膽囊癌了，而且往往就是晚期，這就會(huì)徹底改變整個(gè)人生過(guò)程，我在臨床上見(jiàn)得太多例子了，實(shí)在可惜。我的觀(guān)點(diǎn)是如果你是體檢非常及時(shí)和認(rèn)真的人，至少每半年能做一次肝膽超聲檢查，可以選擇繼續(xù)嚴(yán)密觀(guān)察，一旦發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)手術(shù)，如果做不到這點(diǎn)最好盡早行膽囊切除吧，以絕后患！5、膽囊息肉膽囊息肉與結(jié)石不同，一般膽囊息肉并不伴有膽囊炎癥，膽囊功能是正常的，如果膽囊息肉是單發(fā)的，或多發(fā)數(shù)量較少局限于膽囊的某一局部的，可以施行保膽切除息肉，但是如果息肉散發(fā)膽囊多處，或者處于膽囊頸管處的，可能保膽并不容易，需要具體情況看，因?yàn)槟懩蚁⑷獠荒軉渭儼严⑷庹耸?，而是?yīng)該連息肉的根部一起切除才行，多個(gè)散發(fā)的息肉不可能在膽囊各處挖除。而膽囊頸管細(xì)小，切除之后就難以修復(fù)，也是需要膽囊切除的。膽囊息肉切除，如果息肉體積大或可疑癌變應(yīng)該術(shù)中活檢，如果有惡變可能，及時(shí)加行膽囊切除術(shù)或膽囊癌根治術(shù)。6、膽囊結(jié)石能否藥物治療很多病人問(wèn)這個(gè)問(wèn)題，但是很不幸，膽囊結(jié)石一旦形成，至少目前還沒(méi)有藥物能夠?qū)⒔Y(jié)石縮小或消除，如果有醫(yī)生說(shuō)能，那只能是這個(gè)醫(yī)生對(duì)膽囊結(jié)石的形成和結(jié)構(gòu)還不太清楚或是個(gè)單純賣(mài)藥的“醫(yī)生”（注意：這里的醫(yī)生是帶引號(hào)的，其實(shí)可能根本不是醫(yī)生），當(dāng)然，如果幾年，至少幾十年或百年后是否有這種可能，這是我們醫(yī)生和病人共同的愿望。例外的是有些早期少量的泥沙樣結(jié)石或膽固醇沉積應(yīng)用利膽藥或熊去氧膽酸有可能減少或暫時(shí)性消除，但長(zhǎng)期效果不確定，如果存在膽囊炎還是建議手術(shù)為好。7、膽囊結(jié)石能否碎石排石還有些病人問(wèn)碎石治療是否可行，膽囊結(jié)石與輸尿管或腎的泌尿系結(jié)石不同，腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石碎了可以隨尿液排出。膽囊結(jié)石如果碎石排石，則是排到膽總管里，膽總管結(jié)石比膽囊結(jié)石的危害更大，手術(shù)也更復(fù)雜，也就是說(shuō)，把膽囊結(jié)石碎石排入膽總管似乎是把小病變大病的做法。因?yàn)榻Y(jié)石如果堵塞了膽總管，那就可能會(huì)造成黃疸，形成膽管炎、胰腺炎，危害很大，甚至是要命的病了，所以建議病家有膽結(jié)石千萬(wàn)別聽(tīng)有些“醫(yī)生”忽悠能用藥排石或什么新方法碎膽石（我覺(jué)得真的醫(yī)生一般都不會(huì)這么說(shuō)的，這么做的基本都是假醫(yī)生騙錢(qián)的，比如通過(guò)百度競(jìng)價(jià)排名靠前的PT系醫(yī)院，當(dāng)然也有真的“醫(yī)生”是過(guò)分相信自己的藥效的）。8、開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)毫無(wú)疑問(wèn)現(xiàn)在90%以上都是腹腔鏡膽囊切除，但是腹腔鏡手術(shù)除了與病人病情和解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)外，也與醫(yī)生的技巧還是有關(guān)系的，自開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來(lái)，發(fā)生膽道損傷的比例大概是1~5‰！9、膽囊切除后有什么危害膽囊做為一個(gè)人體器官肯定是有它存在的價(jià)值和功能的，是儲(chǔ)存、濃縮膽汁，以備在不進(jìn)食的時(shí)候?qū)⒏闻K排泌的膽汁儲(chǔ)存?zhèn)溆?，在進(jìn)食時(shí)再一次性排出來(lái)以利消化食物。這也明白了為什么做膽囊超聲時(shí)需要早上空腹，讓膽囊充盈起來(lái)才好觀(guān)察，進(jìn)食后膽囊內(nèi)膽汁排出去了就不好看清楚了。所以在膽囊切除后就失去了膽囊的儲(chǔ)存膽汁的功能，最大的影響可能就是膽囊切除后不能大吃大喝，以免膽汁排泄不夠而致消化不良。如果這就是你想保膽的原因，那請(qǐng)你想想你現(xiàn)在有這個(gè)含有結(jié)石的膽囊是不是就能大吃大喝呢！10、保膽的理由（1）膽囊結(jié)構(gòu)和功能良好；（2）病變能完全去除：息肉切除或結(jié)石能完全清除；（3）如果是結(jié)石自己愿意承受再次手術(shù)的可能風(fēng)險(xiǎn)。這三條如果齊全，你可以試試，當(dāng)然還要你的醫(yī)生愿意做這種手術(shù)！以上僅供病友們參考，如果同行專(zhuān)家有不同觀(guān)點(diǎn)或更好建議，希望討論或批評(píng)指正，一切為了病友的利益！本文系冷建軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。