肝癌自發(fā)性破裂出血是肝癌的嚴重并發(fā)癥, 約占肝癌死因的10%[1], 發(fā)生率為2.5%～20% [2]。因出血和腫瘤雙重因素影響致使臨床處理較為困難,以往多行肝動脈結(jié)扎或急診肝切除治療,但存在療效不確卻或較高的病死率。2009年1月至2010年8月我們采用急診介入栓塞止血方法治療18例肝癌破裂出血患者取得滿意療效。1材料和方法1.1 研究對象 本組18例, 男性16例,女性3例，年齡34～66歲,平均49歲。其中有明確肝癌病史8例。臨床表現(xiàn)均有較劇烈疼痛伴腹膜刺激征,其中4例失血性休克。18例均行腹腔穿刺證實腹腔內(nèi)出血。12例行彩超檢查,6例行ＣＴ檢查均提示肝癌破裂出血。自發(fā)性肝癌破裂14例（其中有6例患者見腫瘤中央大面積壞死,包膜破裂；8例彩超見腫瘤血管周圍血腫形成），其他腹內(nèi)壓增高的因素如咳嗽、嘔吐等并發(fā)肝癌破裂4例。 病例中肝右葉巨塊型肝癌16例,彌漫型肝癌1例,結(jié)節(jié)型肝癌1例;出血部位在肝右后下葉11例,肝右前葉2例,肝右葉上(隔面)3例,肝左葉1例,出血部位不明確者1例。1.2 動脈栓塞治療 在常規(guī)抗休克止血治療同時采用Seldinger技術(shù) [3]經(jīng)股動脈穿刺插管,使用5Ｆ肝管首先插至腸系膜上動脈進行造影,并延遲至靜脈期觀察門靜脈情況。再將導管插至肝總，肝固有動脈進行造影,觀察腫瘤染色、血供及出血情況,確診后在肝左、右動脈內(nèi)或使用微導管超選擇插管至腫瘤供血動脈內(nèi)注入適量明膠海綿顆粒邊栓塞，栓后行數(shù)字減影血管造影（DSA）。1.3栓塞前血管造影表現(xiàn) 肝動脈DSA均可見肝腫瘤染色、肝緣與腹腔間隙增寬及供血動脈迂曲擴張等表現(xiàn)，僅4例可見造影劑外溢腫瘤破裂出血直接征象。門靜脈主干通暢10例,7例門靜脈主干因瘤栓形成不同程度狹窄。1例門靜脈完全閉塞伴海綿樣變。2結(jié)果2.1栓塞的療效 本組18例均有效止血。1例因休克嚴重，肝動脈栓塞治療后3天因肝、腎衰竭死亡，余均無復發(fā)出血及經(jīng)肝動脈栓塞(TAE)后急性肝功能衰竭。其中5例在栓塞術(shù)后3～7天內(nèi)成功施行肝切除術(shù),腫瘤均得以完全切除,無一例死亡。12例明膠海綿栓塞術(shù)后,根據(jù)病情多次經(jīng)肝動脈化療栓塞（TACE）治療，腫瘤均有不同程度的縮小和壞死。2.2 肝癌的血供復雜 存在著異位供血和多支供血的可能,當肝動脈結(jié)扎后,側(cè)支循環(huán)在一定時間內(nèi)迅速建立可造成復發(fā)出血。本組病例發(fā)現(xiàn)肝癌異位或多支供血9例,6例由腸系膜上動脈、2例胃十二指腸動脈參與供血，1例由胃左動脈參與供血。3討論3.1肝癌自發(fā)破裂出血的主要因素原因 ①腫瘤生長迅速,瘤體因供血不足發(fā)生破裂出血、壞死,中心液化急劇增大致外包膜破裂出血;②腫瘤破潰或液化后合并感染;③腫瘤直接侵蝕血管,出血;④腫瘤位置表淺,包膜脆而薄弱,輕度外力沖擊極易破裂出血;⑤肝功能不良致凝血功能障礙;⑥急性腹內(nèi)壓增高的因素如咳嗽、嘔吐等均可致腫瘤破裂出血[4]。本組研究中因腫瘤生長迅速，腫瘤壞死液化急劇增大致肝外包膜破裂出血6例（6/18），腫瘤直接侵蝕血管,出血8（8/18）例，其他因素為4例（4/18），因此我們認為腫瘤壞死液化急劇增大致肝外包膜破裂出血及腫瘤直接侵蝕血管,出血占肝癌自發(fā)性破裂出血的主要因素。3.2肝癌破裂出血后施TAE的優(yōu)點 肝癌破裂出血是臨床處理較為棘手的難題之一,肝癌破裂出血如搶救不及時,大多數(shù)患者迅速死亡,Hiral報道的死亡率,幾乎達100%。國內(nèi)對破裂出血的患者在內(nèi)科綜合治療無效時也多采取外科手術(shù)。常見的手術(shù)方式如腫瘤局部切除、腫瘤切除加肝動脈結(jié)扎、單純肝總動脈或肝固有動脈結(jié)扎、手術(shù)填塞止血,但這些外科手術(shù)不能迅速準確找到出血的動脈, 手術(shù)中也無法判斷生理性變異的肝、左右動脈。當肝動脈結(jié)扎,因腹腔動脈存在著較豐富的側(cè)支循環(huán),當肝動脈結(jié)扎后,側(cè)支循環(huán)在一定時間內(nèi)迅速建立可造成復發(fā)出血。同時肝癌的血供復雜,存在著異位供血和多支供血的可能,此時如單純結(jié)扎肝動脈往往無效。另外肝動脈結(jié)扎后，建立的側(cè)支血管多迂曲,細長,給肝癌的血管內(nèi)后續(xù)TACE治療造成一定的困難。本組病例發(fā)現(xiàn)肝癌異位或多支供血9例,6例由腸系膜上動脈、2例胃十二指腸動脈參與供血，1例由胃左動脈參與供血。再加上破裂出血的肝癌多系中晚期同時多合并較嚴重的肝硬化導致病人一般情況較差,且腫瘤多為動脈性出血,出血迅猛、量大,病人凝血機制異常,出血多不能自行停止，極易導致失血性休克,從而加重病人的肝腎功能衰竭，往往不能耐受急診手術(shù)。隨著介入放射技術(shù)的普及,經(jīng)肝動脈化療栓塞已經(jīng)成為不能手術(shù)切除的中晚期肝癌的首要治療方法。肝癌血液供應(yīng)的90%～95%來自肝動脈,而正常肝組織70%～80%血液供應(yīng)來自門靜脈。用栓塞劑阻塞出血癌瘤的主要供血動脈,既可阻斷出血肝動脈血供從而達到控制出血的目,又能抑制腫瘤生長。同時不會導致正常肝組織明顯缺血，這也是TAE止血的理論依據(jù)。TAE有著其他方法不能比擬的優(yōu)越性,其一可迅速顯示出血病灶的血管，出血部位及包括肝外的供血動脈；其二可以超選擇插管栓塞出血動脈及相應(yīng)腫瘤血管，最大程度地保留正常肝組織不被栓塞,使病人的肝功能影響程度最?。黄淙齌AE止血迅速可靠,無復發(fā)再出血之虞,其是在血管造影的指導下,采用明膠海綿顆粒等栓塞劑將供應(yīng)腫瘤的細小動脈全部栓塞,有效防止了局部出血部位側(cè)支循環(huán)的建立,達到完全可靠的止血目的，且控制出血后，明膠海綿2～3周可被吸收,血管可再通,保證了肝臟的正常供血,同時為后期腫瘤經(jīng)TACE治療提供可能；其四明膠海綿價廉、易得。手術(shù)創(chuàng)傷小、經(jīng)濟、適應(yīng)證廣，局麻下便可操作。即使在病人休克的同時也可進行,因此我們認為TAE是治療肝癌破裂出血的首選方法。3.3施行TAE的適應(yīng)癥和注意事項 對于伴門靜脈癌栓的肝癌自發(fā)破裂TAE治療，有學者認為門靜脈癌靜脈癌栓是TAE和肝動脈結(jié)扎的禁忌證,其可能造成病人的急性肝功能衰竭。我們在TAE前均常規(guī)行腸系膜上動脈插管行間接門靜脈造影,在充分觀察門靜脈的通暢情況的同時選擇相應(yīng)的栓塞技術(shù)：①門靜脈通暢為TAE適應(yīng)癥; ② 門靜脈癌栓導致門靜脈部分阻塞時可進行TAE；③門靜脈癌栓，主干阻塞伴側(cè)支循環(huán)形成時,亦可以行進行栓塞，但應(yīng)采用超選擇栓塞技術(shù),對腫瘤破裂出血部位行肝段或亞段栓塞，最大程度地保留正常肝組織不被栓塞,使病人的肝功能影響程度最??；④門靜脈存在癌栓造成門靜脈完成阻塞且無明顯側(cè)支建立，則要結(jié)合臨床肝功能狀況定。近幾年的臨床實踐證明門靜脈癌栓并不是TAE的禁忌證。本組門靜脈部分阻塞或完全阻塞8例,均未發(fā)現(xiàn)肝功能衰竭出現(xiàn)。肝動脈栓塞時注意事項:(1)超選擇肝動脈造影,明確出血部位和要栓塞的肝動脈;在不影響血流動力學的情況下,導管盡可能靠近出血的肝動脈行栓塞,最大程度保護正常肝組織以減輕栓塞后的肝臟負擔,以利于栓塞后肝功能恢復;(2)化療藥物的應(yīng)用,對于肝癌自發(fā)性破裂出血栓塞止血的病人，我們一般不主張在TAE的同時用化療藥物，易加重肝功能損害;(3)常用的栓塞材料:明膠海綿顆粒，不主張用碘油，碘油易自破裂血管外溢至肝外、腹膜腔。栓塞劑的用量要根據(jù)造影提供病變范圍的大小而定。一般栓塞至肝左右動脈的2～3級遠分支血管,這對預防過度栓塞后門靜脈高壓、上消化道出血、肝腎功能衰竭至關(guān)重要?？紤]到肝癌的后續(xù)治療,一般不主張使用彈簧圈、可脫性球囊等永久性栓塞材料,但對分支血管上小的假性動脈瘤可用彈簧圈封閉; (4) 造影時應(yīng)選非離子造影劑?？傊?，肝癌破裂出血是臨床上經(jīng)常遇到的較特殊的急腹癥，搶救時應(yīng)首選肝血管內(nèi)介入治療,這樣即可以達到立即止血的目的，同時保證了肝臟的正常供血及為后期腫瘤行TACE治療提供可能性。

射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)是肝癌局部治療最有效的方法之一，用于直徑<5 cm的中小肝癌已取得了滿意的近期療效[1，2]， 但對大肝癌則療效不夠滿意。我科2002年1月至2003年10月將RFA與肝動脈化療栓塞(tran-scatheter artery chemo embolization, TACE)結(jié)合起來治療直徑為5cm～10cm的大肝癌，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。臨床資料與方法1.1臨床資料：收集209～2011年在我院行RFA和TACE聯(lián)合治療者24例，均行B超、CT、MRI、血管造影(DSA)、AFP或穿刺活檢(8例)確診為原發(fā)性肝癌。男21例，女3例，年齡20～71歲，平均45.2歲。AFP陽性19例，陰性5例。肝腫瘤病灶共34個，腫瘤的最大徑為3cm～5 cm者9個，腫瘤的最大徑>5.1cm者25個。單病灶者16例，2個病灶者6例(其中有2例每個病灶均作了RFA治療，4例僅1個病灶行RFA治療),3個病灶者2例(每例中僅1個病灶行RFA治療)。所有患者在行RFA后2～10周行TACE治療，其中行1次RFA者7例，行2次治療者17例。行1次化療栓塞者7例，行2～4次化療栓塞者17例。1.2治療方法1.2.1射頻：由美國引進的集束電極和RF-2000TM型射頻治療儀及射頻發(fā)生器，欽金屬探針，隨機配套的日立B超機和國產(chǎn)微機系統(tǒng)。操作方法：B超定位，肝左葉腫瘤病人取仰臥位，右葉腫瘤病人取左側(cè)臥位。在B超引導下取腫瘤距皮膚最近處進針，避開大血管及膽管，穿刺至腫瘤中心距對側(cè)邊緣2cm，張開集束電極，連接射頻發(fā)生器，輸出功率由20W開始，每隔1min增加10 W，至70- 90 W，組織固化達一定程度后，阻抗增加，同時輸出功率下降并自動停止，一次治療完成。<4cm的腫瘤一次一點治療即可，>4cm的腫瘤可多次多點治療。1.2.2介入: 手術(shù)采用Seldinger技術(shù)插管至腸系膜上動脈，腹腔動脈及肝固有動脈超選擇插管造影，攝取動脈期、實質(zhì)期及靜脈期相了解腫瘤情況與供血情況，以及門靜脈與肝靜脈有無受侵等。化療栓塞主要采用經(jīng)導管小劑量化療栓塞的方法，化療藥物為5-FU等，然后采用栓塞療法，栓塞劑采用：絲裂霉素.碘化油乳化劑，部分病人加用沙培林或明膠海綿顆粒。1 .2 .3臨床療效觀察主要觀察AFP變化及患者生存期。2.結(jié)果2.1影像學觀察結(jié)果34個病灶中有23個作了RFA治療，其分布如下:8個腫瘤位于右肝葉緊貼右隔，其中3個<5 cm ,5個>5.1 cm；6個病灶與肝門、下腔靜脈或膽囊相鄰，其中1個<5 cm ,5個>5.1 cm ；5個病灶位于肝臟游離緣(臟面)，其中1個<5 cm ,4個>5.1 cm；4個病灶位于肝實質(zhì)內(nèi)，周圍有肝組織包繞，腫瘤最大徑均>5.1cm。RFA術(shù)后3～10周CT平掃和增強掃描可見治療區(qū)有大小不等的低密度區(qū)，邊界銳利、清晰，呈葫蘆形、圓形或卵圓形、淚滴形和不規(guī)則形。在增強掃描圖像上所有低密度治療區(qū)低密度治療區(qū)周圍仍然可見或多或少的結(jié)節(jié)形或條塊狀強化，表明RFA后仍有殘留癌灶(如圖1ab)。TACE前血管造影見腫瘤內(nèi)存在無血灌或乏血管區(qū)，但所有病例均可見部分腫瘤染色及腫瘤血管，特別是在腫瘤周邊部分(如圖1cd)。TACE后CT掃描隨訪。第1次TACE后CT檢查(檢查時間一般在術(shù)后1～2個月)，所有殘留癌灶均可見不同程度的碘油沉積。其中12個殘留癌灶完全碘油沉積，增強掃描未見強化病灶(圖2ab)。9個殘留癌灶大部分有碘油沉積，仍有小部分病灶強化，2個殘留癌灶有少量碘油沉積，非碘油沉積區(qū)輕微強化。經(jīng)過2～4次TACE后，碘油沉積不完全區(qū)碘油沉積量增加，更加致密。12個未行RFA病灶經(jīng)過TACE治療可見碘油沉積良好。2.2臨床療效觀察結(jié)果RFA聯(lián)合TACE治療1～3個月后，19例AFP陽性患者9例轉(zhuǎn)陰，7例明顯下降，但是未降到正常水平，3例無明顯變化或較前增加。24例隨訪觀察，其累計生存率>1年87.9%,>2年70.8 %3.討論RFA的治療原理: 基于腫瘤細胞對熱的耐受能力比正常組織細胞差，42℃以上可殺死癌細胞或引起DNA損傷。在B超或CT引導下，將LeVeen針經(jīng)皮穿刺插入肝癌瘤體內(nèi)，射頻電流直接通過的組織被加熱到殺滅細胞的溫度，通過調(diào)節(jié)射頻輸送功率和電流，可將目標毀損的腫瘤組織溫度控制在80～100℃之間。由于過快使用高功率進行射頻消融時，組織迅速被加熱并變干，組織凝塊會大大減少通過組織傳送的射頻電流和熱能，從而導致凝固壞死的區(qū)域過小，因此射頻治療起始功率為20～40 W，然后每1～2 min增加10W，最終增加到90W。這種方法可使電極針周圍的組織溫度逐步升高，而不會阻礙射頻電流和熱能的傳送，從而增大腫瘤組織的壞死區(qū)域。RFA治療一般要求病灶大小<5cm，病灶最好<3cm且沒有肝外腫瘤侵犯。位于肝包膜下1cm以上，周圍為肝實質(zhì)包繞，離大的肝靜脈、門靜脈和肝門較遠((2cm以上)的病灶最適合做熱凝固治療。雖然更大的腫瘤也可行RFA，但需多次重疊治療才能完全覆蓋整個腫塊，其操作復雜，難度較大。此外，腫塊的不完全凝固幾率增加[3]。 本組24例，行1～2次RFA術(shù)后3～10周CT增強掃描，可見所有病例在低密度無強化區(qū)周圍仍然可見或多或少的結(jié)節(jié)形或條塊狀強化。此外，經(jīng)肝動脈灌注化療栓塞前血管造影見所有病例均可見部分腫瘤染色及腫瘤血管，特別是在腫瘤周邊部分。這些征象表明RFA后仍有殘留癌灶。RFA術(shù)后腫瘤治療不徹底這主要是：其一由于大肝癌一般血供豐富，豐富的血供可帶走RFA治療時的大量熱量，使治療區(qū)域發(fā)生凝固性壞死的時間相應(yīng)延長，并可使壞死范圍縮小，雖經(jīng)2次RFA重疊治療仍不能完全破壞腫瘤。本組腫瘤最大徑>5.1cm者25個，占73.5%；其次是位置不當，包括下面兩種情況①RFA治療較大肝癌時雖在B超或CT引導下可從不同方向進行多點、多部位治療，但在三維上仍可能出現(xiàn)治療漏空而致病灶凝固壞死不完全，使治療效果不佳。②腫瘤靠近膽囊、肝門、肝臟邊緣比鄰腹腔其他臟器，由于這些部位與周圍的空腔器官及重要結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密，不得不采取了保護性的不徹底消融治療。本組17個病灶除了部分因腫瘤較大外，位置不當是造成腫瘤治療不完全的原因之一。為了擴大肝癌射頻消融治療的毀損區(qū)域，可以應(yīng)用多種方法，包括使用中空冷卻電極、傘狀電極和鹽水增強電極，多次、交疊射頻以及阻斷腫瘤供應(yīng)血管等。然而，使用這些方法后腫瘤完全消融率雖然有所提高，但仍然有大約三分之一的肝癌病人射頻后腫瘤復，而且靠近大血管的腫瘤常常消融不完全[4]。所以，多學科聯(lián)合治療方法如射頻消融聯(lián)合動脈插管化療栓塞逐漸得到應(yīng)用。對于RFA后腫瘤治療不徹底的患者我們聯(lián)合應(yīng)用TACE進行治療。TACE后CT掃描見多數(shù)病例殘留腫瘤組織完全或大部分有碘油沉積，而且經(jīng)過2～4次治療后碘油沉積更加致密。臨床觀察隨訪結(jié)果表明RFA聯(lián)合TACE兩種治療方法聯(lián)合應(yīng)用，大部分患者AFP轉(zhuǎn)陰或明顯下降，1～2年生存率較高，短期療效肯定，本組24例隨訪患者觀察中，其累計生存率>1年87.9%，>2年70.8 %。 RFA后聯(lián)合應(yīng)用TACE的意義除了使殘留癌灶的治療更徹底外，還有下列優(yōu)點：一是TACE可同時治療腫塊周圍的微小衛(wèi)星病灶。二是對多發(fā)腫瘤患者，可同時對未行RFA的病灶進行治療。三是RFA后病灶大部分發(fā)生凝固壞死，實際存活癌組織減少，再行TACE治療時可減少栓塞劑和化療藥的用量，從而減少、減輕了栓塞術(shù)后并發(fā)癥或藥物副反應(yīng)。我們認為兩種療法的聯(lián)合應(yīng)用也可以先行TACE再行RFA治療，特別是對較大的腫瘤，TACE栓塞肝動脈后，減少了肝腫瘤的血供，同時沉著于肝腫瘤局部的碘化油含有重離子碘，當遇到高強度射頻波時，在其界面形成反射，導致高溫效應(yīng)，碘界面附近形成的高溫擴大了RFA的毀損范圍[5]，另外由于高熱能增強化療藥物對腫瘤的殺傷毒性[6,7]因此，我們認為，RFA和TACE聯(lián)合或交替應(yīng)用可發(fā)揮二者的優(yōu)勢并有協(xié)同放大作用，是治療肝腫瘤的有效的局部治療方法。

【摘要】目的：探討原發(fā)性肝癌肝動脈栓塞化療(TACE)術(shù)后并發(fā)碘油肺栓塞的治療及護理對策。方法：通過回顧分析本科室2例并發(fā)碘油肺栓塞患者的臨床資料，總結(jié)發(fā)生嚴重并發(fā)癥的原因及護理對策。結(jié)果：2例碘油肺栓塞患者均出現(xiàn)嗜睡、納差、胸悶、咳痰無力，胸部CT可見兩下肺內(nèi)異常高密度影。經(jīng)吸氧、化痰、改善微循環(huán)、抗凝等治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：TACE術(shù)對于原發(fā)性肝癌是一種微創(chuàng)、安全的治療方法，但仍有一定的風險。對于巨塊型肝癌和(或)存在肝動靜脈屢，碘化油用量超過20 ml的患者，術(shù)后加強監(jiān)護和護理，是防治TACE術(shù)后并發(fā)碘油肺栓塞的有效措施。Care of lipiodol pulmonary embolism related to TACE treatment of primary liver cancerLIANG CAI-yun WANG JIAN-cheng,YU JING-zhi ZHANG-wei ;et al.( Department of Interventional Radiology ,The Second People’s Hospital of Jingzhou, Hubei Province, Jingzhou Hubei 434000, China) [ Abstract] Objective To discuss preventive methods and nursing measures of pulmonary iodized oil embolism in the patients with primary hepatic; carcinoma who underwent TALE. Methods To analysis retrospectively medical records of two patients with pulmonary iodized oil embolism to summarize the reasons of the occurrences of serious。omplications and the nursing measures. Results The two patients with pulmonary iodined oil embolism had the symptoms of sleepiness anorexia, chest tightness, expectoration weakness ,and abnormal high density in lungs by chest radiographs. The clinical manifestations of the patients improved throu ghgiving oxygen resolving phlegm improving microcirculation and anticoagulation. Conclusion TACE is a minimal invasive and safe treatment method for the primary hepatic carcinoma, but still there is certain degree of risk. For the patients with massive hepatocarcinoma and/or with arteriovenous shunting and using iodized oilmore than 20 ml, it is an elfective measure for the prevention of pulmonary iodized oil embolism after the treatment of TACE by postoperative intensive care and nursing.