重癥膽道感染經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流的臨床應用價值《腹部外科》2009年22卷2期114頁湖北省荊州市第二人民醫(yī)院普外科 張彥 胡凱 周文 姜耕【摘要】 目的: 探討重癥膽道感染經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流(Percutaneous transhepatic gallblader draining PTGD)的臨床應用價值。方法: 選擇我院2003年3月～2008年5月收治的35例因膽石癥、膽道腫瘤所致重癥膽道感染伴阻塞性黃疸病例，超聲引導下行PTGD。 結果: 35例PTGD均獲成功，全部病例12-48小時內發(fā)熱、腹痛癥狀迅速緩解，黃疸減退，患者很快脫離危險,1-5天后復查B超，膽囊水腫、膽囊周圍滲出消失，腫大的膽囊迅速恢復正常，未發(fā)生膽漏、出血、氣胸等并發(fā)癥。 結論:應用 PTGD行膽道引流治療急性重癥膽道感染創(chuàng)傷小、安全、有效、易行，能迅速改善患者癥狀，并發(fā)癥少，具有很高臨床實用價值?！娟P鍵詞】：超聲; 重癥膽道感染; PTGDThe practical value of ultrasound-guided Percutaneous transhepatic gallblader draining ( PTGD) in the treatment of acute severe infection of biliary tractZHANG Yan,HU Kai,ZHOU Wen,et al.Department of General Surgery,The Second People’s Hospital of Jingzhou,Jingzhou 434000,China【Abstract】 Objective To investigate the practical value of ultrasound-guided Percutaneous transhepatic gallblader draining ( PTGD) in the treatment of acute severe infection of biliary tract. Methods Ultrasound-guided PTGD were performed in 35 patients including acute pyogenic cholecystitis, acute severe cholangitis and malignant obstructive jaundice from March 2003 to May 2008. Results PTGD was completed successfully in 35 cases. In all of the patients, symptoms of pyrogenic ,abdaominal pain were rapidly relieved in 12-24 hours. The complication of jaundice gradually disappeared after the treatment．The patients were out of danger rapidly. The pericholecystitis disappeared after 1-5 days on the ultrasound. There were no bleeding, biliary fistula and biliary peritonitis. Conclusions Ultrasound-guided PTGD is an effective alternative for bile duct drainage, with the advantages of minimal invasion, simplicity and accurateness of performance, safety and fewer complications. It presents much clinical value for acute severe infection of biliary tract. 【Keyword】 ultrasound; severe infection of biliary tract; PTGD急性結石性膽囊炎、膽管炎及壺腹部腫瘤所引起的急性重癥膽道感染是膽道系統(tǒng)疾病急癥，臨床通常采取手術治療，急診手術有一定合并癥發(fā)生率[1,2]。重癥阻塞性黃疸采用經(jīng)內鏡膽管引流或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流(PTCD)治療，創(chuàng)傷性小，可迅速緩解癥狀，臨床上已廣泛應用， 但畢II式胃手術后內鏡治療難度大，無明顯肝內膽管擴張者PTCD難以成功，此類患者引流治療受到限制， 我院對2003年3月～2008年5月收治的35例因膽石癥、膽道腫瘤所致重癥膽道感染伴阻塞性黃疸病例術前在超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(PTGD)，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。1 材料和方法1.1一般資料 選擇我院2003年3月～2008年5月收治的35例急性重癥膽道感染行PTGD，男16例，女19例，年齡25-72歲。35例急性重癥膽道感染治療前超聲及CT診斷急性結石性膽囊炎24例、急性結石性膽囊炎伴有膽總管結石6例、急性膽道感染伴壺腹部腫瘤5例。入院時均有發(fā)熱、腹痛癥狀， 35例均有局限性腹膜炎體征，12例伴有黃疸。35例CT提示均有膽囊明顯增大、膽囊水腫、膽囊壁增厚、膽囊周圍滲出。14例無明顯肝內膽管擴張、10例輕度擴張、11例肝內膽管明顯擴張。 其中22例抽出大量膿性膽汁，余13例膽汁鏡檢見膿細胞。1.2方法 術前碘過敏試驗，肌注安定10 mg，常規(guī)消毒，局麻至肝被膜，超聲引導下使用日本八光公司套管針經(jīng)右季肋間經(jīng)肝經(jīng)膽囊床穿刺膽囊體部或近頸側，抽出膽汁證明穿刺成功。 抽取膽汁20-30 mL后注入少量造影劑，看清膽囊輪廓，插入超滑導絲，將外套管沿導絲送至膽囊內，交換0.038加硬導絲，此時在膽囊腔內環(huán)繞1周以上，沿導絲推入“C”型管留置在膽囊內，抽取的膽汁做鏡檢及細菌培養(yǎng)。盡量抽出膽汁，甲消唑沖洗膽囊，注入造影劑使膽道系統(tǒng)顯影，拍片了解膽管阻塞情況。術后持續(xù)置管膽囊引流1-2周。2 結果PTGD后全部病例12-48小時內發(fā)熱、黃疸、腹痛癥狀迅速緩解，1-5 d后復查B超，膽囊急性炎癥明顯減退，膽囊水腫、膽囊周圍滲出消失。 造影診斷膽囊結石24例，其中22例為膽囊頸或膽囊管結石嵌頓。18例膽囊結石PTGD 2—3周后行腹腔鏡膽囊切除術（LC）。12例急性結石性膽囊炎PTGD引流后癥狀緩解，一周后開腹膽囊切除，其中6例同時行膽總管切開取石治療，無合并癥發(fā)生。5例壺腹部腫瘤，3例行胰12指腸切除術、2例行膽囊切除膽管空腸吻合術。3 討論 急性重癥膽道感染是膽道疾病中最兇險的疾病，常見于原發(fā)或繼發(fā)膽管結石、損傷、狹窄、腫瘤、胰腺腫瘤及肝外膽道其他外來壓迫所致膽道梗阻，并合并膽道嚴重感染的疾病，進展快，死亡率高。該病常合并黃疸出現(xiàn)，診斷并不困難，起病急，進展快，易導致中毒性休克，以往多采用急診外科手術治療，行膽囊造瘺、膽總管切開清除結石后留置“T”型管引流或行膽腸吻合術，但對高齡人群，一般狀態(tài)差或伴有重要臟器功能不全者危險性更大，有些病例手術只能行膽囊造瘺，尚需二次手術。近年來出現(xiàn)了經(jīng)內鏡治療方法，包括EST、ERBD、ENBD等及PTCD治療方法，但如果患者無肝內膽管擴張或擴張不明顯，就不能行PTCD術，如果患者已行胃畢Ⅱ式手術，亦不能行內鏡治療，尚有極少數(shù)患者內鏡治療失敗，仲吉昭夫[1]認為PTGD可代替外科急診膽囊造瘺或“T”管引流，代替PTCD。急性膽囊炎應首選PTGD，進行排除膿汁、減壓治療，使患者擺脫緊急狀態(tài)。對于合并肝床部膽囊周圍膿腫者如早期手術治療，術中感染膽汁腹腔內散布可能性較大，術后于肝床部殘留感染灶的危險性也較大[2]。因此，對于急性膽囊炎的治療，如合并肝床部膽囊周圍膿腫或膽囊周圍滲出嚴重者應先行PTGD治療。 PTGD治療重癥膽管炎見效迅速，能很快緩解患者癥狀，不受年齡、病情等因素影響，能迅速挽救患者生命。急性化膿性膽囊炎進行PTGD治療方法1980年始于日本，在我國報道較少。本文就其適應證、應用價值、并發(fā)癥等進行討論。 急性重癥膽道感染的PTGD治療適應證：不伴穿孔或壞死的急性化膿性膽囊炎均為PTGD之適應證，特別是合并感染性休克，B超和CT提示膽囊明顯增大；合并其他嚴重疾患；高齡或伴心腎功能不佳難以耐受手術治療；膽囊周圍滲出明顯及膿腫形成者。本組35例急性重癥膽道感染均為PTGD的適應證，均有發(fā)燒、腹痛、膽囊腫大及周圍滲出。孟慶欣等[3]報道53例患者PTGD均一次穿刺成功,手術后右上腹疼痛癥狀立即緩解。手術后24 h體溫及白細胞明顯下降,5 d后恢復至正常水平。7例胰頭癌或膽管癌患者術后3d,鞏膜及皮膚黃染基本消退,谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶恢復正常水平。陳煥偉等[4]報道在超聲引導下對60例患者施行PTGD/PTBD 68例次,認為超聲引導下PTGD/PTBD是膽道引流的有效方法,具有創(chuàng)傷小,操作簡便、準確、安全,并發(fā)癥少等優(yōu)點,在肝膽系疾病,尤其是急性膽囊炎具有較大的臨床應用價值。 清松和光等 [5]報道37例急性膽囊炎的PTGD治療，上腹痛37例，發(fā)熱21例，PTGD術后1-5 d內消失，白細胞也恢復正常。本組35例急性重癥膽道感染在PTGD術后1.5±0.5 d腹痛消失，2.0±1.5 d發(fā)燒減退，取得非常滿意的臨床療效。急性膽囊炎的PTGD治療為進一步病因治療打下了基礎，可以作為膽囊切除術前引流，為手術治療做好了充分準備，明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，并可最大限度降低死亡率。 謝煒等[6]采用F8PTRO套管針穿刺 ,經(jīng)肝經(jīng)路；經(jīng)腹腔經(jīng)路，對 186例老年急性膽囊炎病人采用本方法治療均獲得穿刺成功 ,無出血、膽汁漏膽汁性腹膜炎等合并癥。藥物沖洗 1周 ,膽囊炎癥即完全控制。本組68歲以上患者6例，合并有心臟病，先行PTGD后再行膽囊切除，大大降低了手術風險。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管藥物沖洗引流是治療老年急性化膿性膽囊炎的一種安全、微創(chuàng)、有效方法。 仲吉昭夫[1] 認為PTGD治療后8-14天行手術切除膽囊或2 周后行腹腔鏡膽囊切除術(LC)，和急性期手術相比，明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本組35例急性重癥膽道感染PTGD治療1-2 周后行手術切除膽囊或LC，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，其中18例LC無1例中轉開腹手術，手術難易程度較急診手術明顯降低。 PTGD并發(fā)癥及預防：(1)脫管，應用“C”型引流管后幾乎可以避免，要隨時觀察引流量，如出現(xiàn)引流量減少，突然腹痛，應考慮是否脫管，要隨時透視，了解引流管的位置，隨時調整；本組1例發(fā)生脫管，再次插管后平臥至放射科造影檢查，未再發(fā)生脫管。(2)送引流管時，膽囊張力高，可能沿穿刺點外溢少許膽汁，引起局限性腹膜炎，所以操作要快，盡量避免；(3)文獻報道懷疑膽囊惡性腫瘤的病例，要考慮播種性轉移，要對膽囊穿刺部位進行研究[5]。(4)膽囊頸結石嵌頓行PTGD不能降低膽總管壓力，但經(jīng)膽囊引流后膽囊管有再通的可能。本組有1例膽囊穿刺后置管照影發(fā)現(xiàn)膽囊管完全不通，膽囊引流2周后再次照影，膽囊管通暢，膽總管及肝內膽管顯影。PTGD治療時可抽取膽汁行細菌培養(yǎng)，據(jù)藥物敏感結果給予敏感抗生素，同時可加入生理鹽水經(jīng)PTGD管沖洗膽囊，縮短病程，對治療有重要意義。超聲引導下PTGD治療急性膽囊炎和重癥膽管炎操作簡單、安全、有效、幾近無創(chuàng)，能迅速改善臨床癥狀，并發(fā)癥少，具有很高的臨床實用價值。4 參考文獻1 仲吉昭夫. 急性膽道感染癥の緊急對處法. 消化器內視鏡 1996;8:1607-16112 小西一郎,上田順彥,廣野禎介. 選擇的經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿剌造影とドナ-ジ82例の臨床的檢討. 膽と胰 1997;18:175-1793 孟慶欣, 楊斌, 李元新. 彩色多普勒超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術在危重患者中的應用 醫(yī)學研究生學報 2007; 20(11)：1179-11814陳煥偉，崔偉珍,王軍華等.超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊/膽管置管引流術在肝膽系疾病中的臨床應用 中國微創(chuàng)外科雜志 2005; 4: 292-2945 清松和光,吉田晃治,野中道泰,清永勉,麻生重明,才津秀樹,杉原茂孝. 急性膽囊炎に對すゐPTGBDの有用性につぃて. 膽道 1991;5:3346 謝煒;楊德忠;舒志松. B超引導下經(jīng)皮膽囊造瘺治療老年急性膽囊炎92例 重慶醫(yī)學 2007;36(17):1754-17557 張國梁,朱春蘭,任 旭. 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流治療急性膽囊炎和重癥膽管炎的價值 世界華人消化雜志 2003； 11(5)677-678

腸憩室病致消化道出血的診治體會張彥 胡凱《腹部外科》2011年第24卷第1期58頁DOI：10.3969/j.issn.1003-5591.2011.01.000作者單位：434000 湖北，荊州市第二人民醫(yī)院普外科【摘要】 目的 總結腸憩室病致消化道出血的診斷和治療經(jīng)驗。方法 對2007年1月至2010年10月收治的13例腸憩室病致消化道出血病人的診斷方法和治療效果進行分析。結果 13例經(jīng)X線影像、內鏡檢查、數(shù)字減影血管造影（DSA）、病理檢查證實病因為腸憩室病。憩室出血病灶部位：十二指腸3例，空、回腸6例，右半結腸3例，左半結腸1例。其中行憩室切除6例，憩室內翻縫合3例，行腸切除、腸吻合術3例，行畢Ⅱ式胃切除、十二指腸曠置1例。結論 腸憩室病大部分病例通過X線影像、內鏡檢查、DSA等可以明確出血部位及原因，無手術禁忌癥者則應及時手術治療?！娟P鍵詞】 腸憩室病；消化道出血；憩室切除；腸切除；腸吻合由腸憩室病所致的消化道出血在整個消化道出血中所占比例較小。我科于2007年1月至2010年10月共收治13例因腸憩室病致消化道出血病人，現(xiàn)分析如下。臨 床 資 料1．一般資料：本組13例中，男性8例，女性5例；年齡為38～69歲，平均54.0歲。病人均急診入院，所有病人均有不同程度貧血。有腹部隱痛史10例，有間歇性黑便史6例，嘔吐鮮血伴柏油樣便1例，柏油樣便11例，1例排出大量鮮紅色血便伴血塊。經(jīng)X線影像、內鏡檢查、數(shù)字減影血管造影（DSA）等檢查確診。出血部位分別為：X線氣鋇造影發(fā)現(xiàn)憩室位于十二指腸降部2例，十二指腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)憩室位于十二指腸1例，DSA檢查發(fā)現(xiàn)出血部位在空、回腸6例，結腸鏡檢發(fā)現(xiàn)出血憩室位于右半結腸3例，左半結腸1例。2．治療和結果：13例中，行腸憩室切除6例，行憩室內翻縫合3例，3例行腸切除、腸吻合術（其中1例在DSA下應用垂體后葉素灌注治療后擇期手術），十二指腸憩室行畢Ⅱ式胃部分切除、十二指腸曠置1例。術后1～3 d大便轉黃，大便潛血陰性。13例手術病人均一期愈合出院，9例獲得隨訪，隨訪時間1～3年，未發(fā)現(xiàn)再次出血病人。討 論腸憩室是各種先天或后天因素造成的局部腸壁病理性囊袋樣膨出，分真性和假性兩種。真性憩室指腸壁全層膨出，假性憩室僅有黏膜與黏膜下層而無肌層膨出。腸憩室病大多數(shù)病人沒有特殊臨床表現(xiàn)，其癥狀與憩室的大小、解剖位置、腸腔內壓，尤其是頸部開口的大小等因素有關，十二指腸憩室產(chǎn)生的臨床癥狀與消化性潰瘍、胃炎、膽囊炎等病類似；空回腸憩室發(fā)病則多表現(xiàn)為腸梗阻、腹膜炎；Meckel憩室炎難以與闌尾炎鑒別。由腸憩室病所致消化道出血的病例在臨床上較為少見，常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、解黑便或血便，嚴重者出現(xiàn)心率增快、血壓下降。本組共收集13例腸憩室病所致消化道出血的手術治療病例，現(xiàn)將我們的診治體會總結如下。1．診斷：消化道出血的診斷方法有很多，諸如內鏡、螺旋CT、核素掃描、DSA、氣鋇雙重造影以及膠囊內鏡等等，結合本組病例我們認為具有一定意義的方法如下：（1）X線影像檢查：腸憩室的診斷主要靠消化道造影，尤其是氣鋇造影。表現(xiàn)在腸道的一側可見囊袋狀龕影，造影劑可進入病灶口，腸道黏膜延續(xù)完整，氣鋇雙重造影和上消化道鋇餐是檢查小腸出血的重要方法[1]。但也有其缺點，如：敏感性及特異性不高；活動性出血后不宜過早進行鋇劑造影；殘留鋇劑可干擾DSA及內鏡檢查。結腸低張雙重造影是結腸憩室顯示的最佳方法[2]。2）內鏡：十二指腸鏡對于診斷十二指腸憩室是有重要意義。結胃鏡在鏡下可見腸壁上有圓形或橢圓形的洞穴，周圍黏膜正常，有時腔內可見食物殘渣。腸鏡檢查對于明確下消化道出血病因同樣有重要作用，具有清晰、直觀等優(yōu)點。急診腸鏡檢查可以早期明確出血部位及病因，及時有效地進行局部止血。（3）螺旋CT：螺旋CT對小腸憩室的診斷準確、安全、快速，比消化道造影更有效。真正的三維成像，血管成像的質量與數(shù)字減影成像相當甚至更好。螺旋CT掃描可進行三維重建，對于診斷十二指腸憩室和結腸憩室是有重大意義的[3,4]。（4）DSA檢查：DSA對消化道動脈性出血病變的定位、定性有重要價值，且操作簡單、見效快、并發(fā)癥少，是一種安全有效的檢查和治療方法[5]。2．治療：本組病人均以消化道出血為首發(fā)癥狀，出血量較大，生命體征不穩(wěn)定。在病因沒有明確時應首先行對癥、支持等綜合治療，穩(wěn)定生命體征，同時爭取時間做好術前檢查以明確病因，盡量避免盲目急診手術。具體措施包括：禁食，臥床，胃腸減壓，止血（奧曲肽、蛇凝血素酶等），輸血，抗休克，抗感染，糾正水、電解質紊亂等。待明確診斷后再根據(jù)不同情況采取不同手術方法處理。小腸憩室好發(fā)部位依次為十二指腸、回腸及空腸。依據(jù)鋇餐X線資料，十二指腸憩室發(fā)病率達2 %，發(fā)生于十二指腸降部占60 %～70 %[6]；空、回腸憩室在人群發(fā)病率為1 %～2 %[7]。小腸憩室術式首選憩室切除，次選為內翻縫合。本組1例消化道大出血病人，術中見空腸近段血管畸形，經(jīng)空腸切口腸鏡檢查，見十二指腸降部巨大憩室（直徑約5 cm）并空腸近段黏膜多發(fā)小潰瘍，行十二指腸降部下段，水平段及近段空腸切除術，空腸十二指腸吻合，術中擺放空腸營養(yǎng)管，止血效果滿意，術后未發(fā)生吻合口瘺?？?、回腸憩室的術式為憩室切除或小腸部分切除。本組1例空腸多發(fā)憩室，在DSA下應用垂體后葉素灌注治療后擇期手術，其中一個憩室位于系膜緣，行憩室段腸切除術；另一個憩室位于系膜對側緣，行憩室切除術。3例因憩室較小，直徑小于5 mm,且位于Vater壺腹附近，而行憩室內翻縫合術。1例病人因為憩室巨大，且位于Vater壺腹附近，無法切除憩室而行胃部分切除轉流術。有作者認為如僅將憩室內翻，日后可發(fā)生腸套疊或慢性腸道出血[8]。本組術后隨訪未發(fā)現(xiàn)以上并發(fā)癥發(fā)生。亞洲人群中憩室疾病主要發(fā)生在右半結腸，其出血率約占15 %[9]，對于單發(fā)較小的憩室可行憩室切除，對于多發(fā)憩室則需行結腸部分切除。本組1例盲腸憩室并出血，腸鏡檢查確診，憩室直徑大于1.5 cm，且蒂較寬，經(jīng)非手術治療止血效果不佳行回盲部切除術，術后恢復良好。對于現(xiàn)在比較前沿的DSA下的介入治療，童仕倫等[10]認為可行超選擇性插管栓塞或垂體后葉素灌注治療。我們認為在DSA下行栓塞治療與介入醫(yī)師的個人操作水平有很大關系，不僅很難達到超選擇性，而且腸壞死的可能性很大。本組病例介入造影超選擇性難度較大，介入栓塞容易造成腸壞死，我們沒有使用栓塞治療；但垂體后葉素灌注治療可以將急診病人變成擇期或半擇期，降低了老年高危病人的病死率[8]，所以我們認為還是值得推廣的。本組資料說明，腸憩室病大部分病例通過X線影像、內鏡檢查、DSA等檢查可以明確出血部位及原因，只要條件許可，無手術禁忌癥的病例應及時手術治療。參 考 文 獻1 孫宏亮. 胃腸造影診斷十二指腸憩室分析.中日友好醫(yī)院學報,2009,23:360-361.2 沈峰.X線對結腸憩室病的診斷價值.現(xiàn)代預防醫(yī)學,2008,35:1987-1988.3 周繼良.十二指腸憩室的多層螺旋CT診斷.江西醫(yī)藥,2009,44:1249-1250.4 李雪丹.螺旋CT在結腸憩室及其并發(fā)癥診斷上的價值.中國臨床醫(yī)學影像雜志,2009,20:217-219.5 李家平.數(shù)字減影血管造影與介入治療在胃腸道動脈性出血中的應用價值.中華胃腸外科雜志,2009,12:252-256.6 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1992.1133-1134.7 Longo WE,Vernava AM 3rd.Clinical implications of jejunoileal diverticular disease.Dis Colon Rectum,1992,35:381-388.8 Pinero A,Martinez-Barba E,Canteras M,et al.Surgical management and complications of Meckel's direrticulum in90patients.Eur J Surg,2002,168:8-12.9 王德炳,主譯.克氏外科學.第15版: 北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.834-838.10 童仕倫,甘萬崇,余開煥,等.選擇性腹腔動脈造影及介入栓塞在下消化道出血中的應用價值.中國實用外科雜志,1999,19:89-91.（收稿日期：2010-12-22）

雙吻合器在低位直腸癌保肛手術中的應用體會《腹部外科》雜志2008年第21卷第1期48頁 荊州市第二人民醫(yī)院 張彥 胡凱 周文 劉荊 陳冬摘要目的 探討雙吻合器在直腸癌低位前切除術中的應用效果。方法 對我院2003年8月~2006年12月在低位直腸癌根治術中應用雙吻合器行結腸直腸吻合術27例的臨床資料進行回顧性分析。結果 本組直腸離斷、吻合過程順利。術后發(fā)生切口感染3例，吻合口狹窄1例，吻合口漏1例。無手術死亡病例。 結論 雙吻合器應用于低位直腸癌前切除術中的結腸直腸吻合具有操作簡單、節(jié)省手術時間、安全等優(yōu)點，可保留肛門排便功能，提高低位直腸癌病人術后的生活質量。