人類認(rèn)識(shí)腰椎間盤突出癥已經(jīng)有200多年歷史，早在1764年Contugno曾描述過腰椎間盤突出癥的綜合癥狀。1934年Mixter,Barr報(bào)告手術(shù)切除脫出的腰椎間盤獲得成功，并取得良好的效果。其后國內(nèi)外學(xué)者相繼開展了腰椎間盤摘除術(shù)，并對(duì)腰椎間盤突出癥進(jìn)行了深入的研究。目前本癥已被國內(nèi)外學(xué)者所公認(rèn)，并認(rèn)為本癥與95％的坐骨神經(jīng)痛、50％的腰腿痛有密切關(guān)系，并可引起繼發(fā)性腰椎管狹窄。 腰椎間盤突出，醫(yī)學(xué)全名應(yīng)該是“腰椎間盤突出癥”，其英文名有以下數(shù)種：lumbar disc heriation； rupture of the lumbarintervertebral disk；slipped lumbar intervertebarl disc；herniated lumbar disc等。 椎間盤位于相鄰兩椎體之間，有內(nèi)外、外兩部構(gòu)成，外部為纖維環(huán)，由多層呈環(huán)狀排列的纖維軟骨環(huán)組成，圍繞在髓核的周圍，可防止髓核向外突出，纖維堅(jiān)韌而有彈性；內(nèi)部為髓核，是一種富有彈性的膠狀物質(zhì)，有緩和沖擊的作用。成年人，椎間盤發(fā)生退行性改變，纖維環(huán)中的纖維變粗，發(fā)生玻璃變性以致最后破裂，使椎間盤失去原有的彈性，不能擔(dān)負(fù)原來承擔(dān)的壓力。在過度勞損，體位驟變，猛力動(dòng)作或暴力撞擊下，纖維環(huán)即可向外膨出，從而髓核也可經(jīng)過破裂的纖維環(huán)的裂隙向外突出，這就是所謂的椎間盤突出。 腰椎間盤突出可分為： 1、腰椎間盤膨出：即纖維環(huán)沒有完全破裂，髓核從破損處凸出壓迫神經(jīng)根； 2、腰椎間盤突出：纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出 ，壓迫神經(jīng)根； 3、腰椎間盤脫出：纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出后，突破后縱韌帶，游離到椎管，壓迫神經(jīng)根脊髓。臨床表現(xiàn) （一）腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可二者同時(shí)發(fā)生；大多有外傷史，也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點(diǎn)： 1.放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。如為腰3-4間隙突出，因腰4神經(jīng)根受壓迫，產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。 2.一切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。 3.活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個(gè)別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。 （二）脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時(shí)更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。 （三）脊柱活動(dòng)受限 髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動(dòng)受限制，前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)。 （四）腰部壓痛伴放射痛 椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點(diǎn)，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點(diǎn)對(duì)診斷有重要意義。 （五）直腿抬高試驗(yàn)陽性 由于個(gè)人體質(zhì)的差異，該試驗(yàn)陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，且應(yīng)注意兩側(cè)對(duì)比。一般認(rèn)為患側(cè)抬腿30°-70°受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時(shí)抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點(diǎn)對(duì)診斷有較大價(jià)值。 （六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查 腰3-4突出（腰4神經(jīng)根受壓）時(shí)，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。腰4-5突出（腰5神經(jīng)根受壓）時(shí)，小腿前外側(cè)、足背感覺減退，拇趾背伸肌力常有減退。腰5骶1突出（骶1神經(jīng)根受壓）時(shí)，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮。 如突出較大，或?yàn)橹醒胄屯怀?，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀，患側(cè)麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè)、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀，但一側(cè)較重；應(yīng)注意檢查會(huì)陰部感覺，常有一側(cè)減退，有時(shí)兩側(cè)減退，常有小便失控，濕褲尿床，大便秘結(jié)，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。輔助檢查 需拍腰骶椎的正、側(cè)位片，必要時(shí)加照左右斜位片。常有脊柱側(cè)彎，有時(shí)可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。X線征象雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù)，但可借此排除一些疾患，如腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。重癥患者或不典型的病例，在診斷有困難時(shí)，可考慮作CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出。 鑒別診斷 （一）腰椎小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂 相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當(dāng)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時(shí)，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損體征。對(duì)鑒別困難的病例，可在病變的小關(guān)節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。 （二）腰椎管狹窄癥 間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點(diǎn)。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，椎管造影和CT掃描等特殊檢查可進(jìn)一步確診。 （三）腰椎結(jié)核 早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對(duì)X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨(dú)特作用。 （四）椎體轉(zhuǎn)移瘤 疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。 （五）脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤 為慢性進(jìn)行性疾患，無間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。磁共振、脊髓造影等檢查可明確診斷。 治療方法 （一）保守治療 （非手術(shù)治療也稱保守治療包括：藥物治療、物理治療）80%～90%的病人可經(jīng)非手術(shù)方法治療而愈，治療費(fèi)用也較為低廉。 1、藥物治療：多用非甾體類消炎止痛藥，如對(duì)乙酰氨基酚、雙氯芬酸、塞來昔布等。2、物理治療：方法眾多，包括：按摩推拿、牽引、三維牽引、紅外線照射、針灸、火罐、電針、中頻電療、磁療.......等等不一而絕。幾種物理治療方法一起使用，效果較好。按摩推拿（也有叫手法復(fù)位的），對(duì)于椎間盤膨出和輕度突出的患者，可使用手法正骨配合牽引，中藥局部熱敷配合進(jìn)行，但是突出巨大或者椎間盤脫出的病人，不建議進(jìn)行牽引。（二）手術(shù)治療 （包括：椎間盤內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)，顯微椎間盤髓核摘除術(shù)等） 手術(shù)適應(yīng)證為： (1)非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)，癥狀較重，影響工作和生活者。 (2)神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，有椎間盤纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者。 (3)中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。 (4)合并明顯的腰椎管狹窄癥者。 手術(shù)在全麻或硬膜外麻醉下實(shí)施。配合手術(shù)顯微鏡或放大鏡，切除患部上下部分椎板及黃韌帶，輕緩地牽開硬脊膜及神經(jīng)根，顯露突出的椎間盤，用長柄刀環(huán)切突出的纖維環(huán)后取出，將髓核鉗伸入椎間隙去除殘余的退化髓核組織，沖洗傷口，完全止血后放置引流縫合。因系采用椎板開窗法或椎板切除法進(jìn)行手術(shù)，不影響脊柱的穩(wěn)定性。術(shù)后3-7天下地活動(dòng)，功能恢復(fù)較快，2～3月后即可恢復(fù)輕工作。術(shù)后半年內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動(dòng)。合并腰椎管狹窄者，除作椎間盤髓核摘除術(shù)外，應(yīng)根據(jù)椎管狹窄情況做充分的減壓。為了防止椎間盤髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)或逆轉(zhuǎn)髓核退變、減緩鄰近節(jié)段退變加速，可選用置入棘突間或椎間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置如:Wallis、Dynesys等，對(duì)合并脊柱不穩(wěn)者需要同時(shí)予以椎間植骨融合固定治療。 并發(fā)癥 腰椎間盤突出癥的椎間盤摘除手術(shù)，是一種開展時(shí)間較長，療效較為肯定的手術(shù)。但即使如此，手術(shù)過程中及術(shù)后，還是可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。 (1)感染：是所有外科手術(shù)共有的并發(fā)癥。除可能并發(fā)手術(shù)切口感染外還可能發(fā)生椎間隙感染。 (2)神經(jīng)損傷：手術(shù)中在硬膜外或硬膜內(nèi)都有可能損傷神經(jīng)根。 (3)術(shù)后出血：椎管內(nèi)出血造成神經(jīng)損害時(shí)需要緊急手術(shù)清除。 (4)粘連與瘢痕：手術(shù)部位的神經(jīng)根與椎板切除后硬脊膜的暴露部分常發(fā)生粘連與瘢痕，會(huì)留有腰痛或神經(jīng)根放射痛。 (5)脊柱不穩(wěn)：部分病人術(shù)后腿痛消失而腰痛持續(xù)存在，拍腰椎功能性運(yùn)動(dòng)Ｘ線片時(shí)，有明顯的脊柱異?；顒?dòng)。 (6)臟器、大血管損傷：最常見的是經(jīng)后路手術(shù)時(shí)損傷腹后壁大的血管?？赡馨橛衅渌K器損傷，如膀胱、輸尿管或小腸等。當(dāng)然，只要有嚴(yán)格的無菌操作、輕細(xì)準(zhǔn)確的手術(shù)技巧和隨機(jī)應(yīng)變的能力，就能避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)顯示：All the major studies comparing surgery with nonoperative treatment of lumbar disc herniation have reached the following conclusions: (1) surgery tends to improve symptoms faster and to a greater degree than nonoperative treatment, (2) surgery is safe and the complication rates are low, (3) patients who initially meet the indications for surgery but elect nonoperative treatment may eventually improve to an acceptable level of pain and function, (4) surgery does not improve the return to work rate compared with nonoperative treatment, and (5) nonoperative treatment is safe. Based on the evidence, most spine providers now agree that, on average, diskectomy results in a more rapid and greater degree of improvement, though nonoperative treatment can be successful in a large proportion of patients. Unfortunately, our ability to predict which patients will be successful with nonoperative treatment is quite limited.