鼻咽癌診療規(guī)范鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其中華南地區(qū)發(fā)病率最高。鼻咽癌的發(fā)病因素至今尚未完全明確，可能與EB病毒感染，遺傳因素，進食腌制食物和居住受污染空氣的環(huán)境等有關(guān)。鼻咽腔解剖雖較為簡單，但鼻咽鄰近的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜和重要。鼻咽部正對后鼻孔，是鼻腔的直接延續(xù)，是咽部最寬的一部分。由后鼻孔到軟腭游離緣的平面即為鼻咽腔，橫徑4cm，垂直徑4cm，前后徑2cm。鼻咽癌的肉眼形態(tài)分為結(jié)節(jié)型，菜花型，黏膜下型，浸潤型和潰瘍型。我國的病理組織類型主要是低分化鱗癌（非角化型鱗癌）占85～90％，高分化鱗癌（角化型鱗癌）占5％，未分化癌占5％，其他類型的癌占5％左右，包括腺癌、腺樣囊性癌（圓柱瘤）、黏液表皮樣癌、惡性多形性腺瘤、惡性混合瘤等。WHO分為三型：I型為角化型鱗狀細胞癌；II型為非角化型鱗狀細胞癌；III型為低分化癌或未分化癌。鼻咽癌最常見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生部位依次為骨、肝和肺等?！九R床表現(xiàn)】鼻咽癌可以沒有任何臨床癥狀僅以頸部腫塊表現(xiàn)，有些僅通過體檢時的EB病毒血清學(xué)的普查，懷疑鼻咽癌后經(jīng)鼻咽組織活檢確診為鼻咽癌。鼻咽癌的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為鼻咽腫物和腫物侵犯的部位產(chǎn)生不同的癥狀和體征以及頸部腫塊和顱神經(jīng)受累產(chǎn)生相應(yīng)癥狀和體征。1、鼻咽局部病變引起的癥狀：頭痛、鼻塞、鼻衄、涕血、耳鳴、聽力下降。2、頸部腫塊：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達60%~86%，其中以上頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多，雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也達30%～50%。3、鼻咽腫物局部侵犯與臨床表現(xiàn)：（1）口咽受侵：吞咽受阻，呼吸不暢，張口可見腫物或黏膜下隆起。（2）鼻腔侵犯：從后鼻孔侵入鼻腔，有鼻塞、鼻衄，呼吸不暢。（3）眼眶侵犯：視蒙、復(fù)視、視力下降、眼眶脹痛、眼球外突。（4）顳下窩受侵：從咽旁蔓延至顳下窩，可致面麻、張口困難和顳區(qū)隆起。（5）鼻咽腫瘤局部繼發(fā)感染：可有膿血涕、臭味、頭疼、出血發(fā)熱等。（6）副鼻竇，顱底骨和顱內(nèi)侵犯：主要是以頭痛和12對腦神經(jīng)受累相應(yīng)部位神經(jīng)麻痹為臨床表現(xiàn)。【診斷要點】1、癥狀：部分早期病人可以沒有任何癥狀和體癥。大部分病人可以出現(xiàn)涕血、頭痛、鼻塞、鼻衄、耳鳴、聽力下降和面麻或咽喉不適。2、體癥：鼻咽腫物，頸部腫塊和腦神經(jīng)受侵的臨床表現(xiàn)。3、輔助檢查（1）鼻咽活檢：有鼻咽出血傾向和高血壓的病人要慎重進行。a.間接鼻咽鏡活檢：通過間接鼻咽鏡直接看到鼻咽腫物的部位后，可以經(jīng)口或鼻腔直接鉗取腫物活檢。b.直接鼻咽纖維鏡活檢：有條件的單位可以用直接鼻咽纖維鏡活檢，這種方法可以直接看到腫瘤部位進行活檢，活檢部位準確、可靠。尤其對張口困難及咽反射敏感病人的活檢更方便。但活檢所取得的組織較少，陽性率相對較低。c.鼻咽細針穿刺：一些黏膜下腫瘤的患者可通過此方法獲得病理診斷（2）EB病毒血清學(xué)檢查：EB病毒殼抗原（VCA）滴度1：10；EB病毒早期抗原（EA）滴度1：5；EB病毒脫氧核糖核酸酶（DNA酶）滴度25％等，可協(xié)助診斷。（3）MRI掃描：首選MRI掃描檢查，應(yīng)包括鼻咽、顱底及頸部。應(yīng)用T1WI、T2WI和Gd-DTPA增強后T1WI序列進行橫斷、矢狀和冠狀面的掃描，對診斷鼻咽癌的粘膜下浸潤，以及對腭帆提、張肌，咽旁間隙，咽顱底筋膜，顱底骨質(zhì)和顱內(nèi)的侵犯程度了解更清楚。鼻咽腫瘤的MRI信號強度均勻。腫瘤的T1WI信號強度較肌肉低，T2WI呈偏高信號，Gd-DTPA增強后有明顯強化。腫瘤侵犯骨髓腔T1WI信號強度明顯減低。（4）CT掃描：對不能做MRI檢查的患者行CT檢查。對了解鼻咽癌的侵犯范圍和對周圍結(jié)構(gòu)的侵犯情況比臨床檢查更有優(yōu)越性，尤其對咽旁、顱底和顱內(nèi)侵犯。增強掃描對頸動脈鞘區(qū)腫瘤侵犯，海綿竇侵犯和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷更有幫助。檢查的部位應(yīng)包括顱底、鼻咽和頸部。（5）其他輔助檢查包括肝脾、腹部腫塊超聲波檢查，胸片或胸部CT，肝腎功能、血常規(guī)等。對N2以上者行胸部CT及骨ECT檢查，PET/CT不作為常規(guī)檢查?！痉制谠瓌t】采用2008分期及UICC2002分期鼻咽癌2008分期T1限于鼻咽T2侵犯鼻腔、口咽、咽旁間隙T3侵犯顱底、翼內(nèi)肌T4侵犯顱神經(jīng)、鼻竇、翼外肌及以外的咀嚼肌間隙、顱內(nèi)（海綿竇、腦膜等）N0影像學(xué)及體檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)N1N1a咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b單側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且直徑≤3cmN2雙側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑＞3cm，或淋巴結(jié)包膜外侵犯N3Ⅳ、Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移（包括頸部以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0Ⅲ期T3N0～2M0,T1～2N2M0Ⅳ期Ⅳa期:T4N0～3M0,T1～3N3M0Ⅳb期:任何T、任何N和M12002UICC分期T分期Tis原位癌T1腫瘤局限于鼻咽腔內(nèi)T2腫瘤侵犯鼻腔或口咽T2a無咽旁間隙侵犯T2b有咽旁間隙侵犯T3腫瘤侵犯顱底骨質(zhì)和/或副鼻竇T4腫瘤侵犯下咽、顱內(nèi)或/顱神經(jīng)、顳下窩、眼眶、乳突間隙N分期NX局部淋巴結(jié)不能評價N0無局部頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1單側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，<或直徑6cm淋巴結(jié)位于鎖骨上窩以上部位N2雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，<或直徑6cm淋巴結(jié)位于鎖骨上窩以上部位N3頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(a)直徑＞6cm(b)鎖骨上窩轉(zhuǎn)移M分期M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移臨床分期0期TisN0M0I期T1N0M0Ⅱ期AT2aN0M0Ⅱ期BT1N1M0T2aN1M0T2bN0-1M0Ⅲ期TlN2M0T2a-2bN2M0T3N0-2M0Ⅳ期AT4N0-2M0Ⅳ期B任何TN3M0Ⅳ期C任何T，任何N，M1【治療方案及原則】鼻咽癌治療的目的是有效提高鼻咽原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶控制率，減少局部腫瘤的復(fù)發(fā)率和降低遠處轉(zhuǎn)移率，并提高患者的生存質(zhì)量。圍繞這個目的，其綜合治療的原則是以放射治療為主，輔以化學(xué)治療、手術(shù)治療。臨床可以根據(jù)初治或復(fù)發(fā)鼻咽癌不同的TNM分期選用不同的綜合治療方法。鼻咽癌應(yīng)首選放射治療，一般而言鼻咽癌5年生存率達到50％～70％。即使是復(fù)發(fā)性鼻咽癌，經(jīng)過合理的再程治療，也可以達到10％～20％的5年生存率。（1）初治鼻咽癌：指初次確診鼻咽癌首次進行治療的病例。①早期鼻咽癌（I/II期）單純放射治療，包括外照射或外照射加腔內(nèi)后裝治療。對IIb期患者可以考慮放化綜合治療。②中、晚期病例可選用放療與化療的綜合治療，包括同期放化療、誘導(dǎo)化療或輔助化療。③有遠處轉(zhuǎn)移的病例，應(yīng)采用化療為主輔以放射治療。（2）復(fù)發(fā)鼻咽癌：指鼻咽癌放射治療治愈后，經(jīng)過半年以上復(fù)發(fā)的病例。①放射治療后1年以內(nèi)鼻咽復(fù)發(fā)者，盡量不采用再程常規(guī)外照射放療?？梢赃x用輔助化療、近距離放療或調(diào)強放射治療。②放射治療后頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，建議手術(shù)治療，不能手術(shù)者可采用化療。③放射治療后1年以上鼻咽復(fù)發(fā)者，可做第二程根治性放射治療，其方法包括單純外照射或外照射＋近距離照射。④復(fù)發(fā)鼻咽癌再程放射治療時，只照射復(fù)發(fā)部位，一般不作區(qū)域淋巴引流區(qū)的預(yù)防照射。⑤對于已經(jīng)出現(xiàn)腦、脊髓放射性損傷的病例，不主張再程常規(guī)外照射放療，應(yīng)采用化療?！颈茄拾┓派渲委煛恳?、放射源：（一）鼻咽照射：直線加速器6～8MV高能X線。（二）頸淋巴結(jié)照射：直線加速器6～8MV高能X線以及6～12Mev的電子線、180～210KV深部X線。（三）近距離照射：高劑量率的192銥(192Ir)等。二、照射靶區(qū)與范圍：（一）鼻咽原發(fā)灶區(qū)：原發(fā)灶區(qū)是指臨床檢查及CT/MRI/PET等影像學(xué)所見的鼻咽腫瘤區(qū)域。（二）鼻咽亞臨床灶區(qū)：指鼻咽癌可能擴展、侵犯的區(qū)域如顱底、鼻腔、上頜竇后1/4－1/3、后組篩竇、蝶竇、咽旁間隙、頸動脈鞘區(qū)和口咽等。（三）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶區(qū)：指臨床檢查和/或影像學(xué)觀察到的頸部腫大淋巴結(jié)所在區(qū)域。（四）頸淋巴引流區(qū)：指臨床檢查和影像學(xué)均未見頸部腫大淋巴結(jié)的所在區(qū)域。臨床根據(jù)病人頸部中段皮膚的橫紋線或環(huán)甲膜水平分為上頸和下頸淋巴引流區(qū)。三、照射劑量、時間和分割方法：（一）鼻咽原發(fā)灶：66～76Gy/6～7.5周（二）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶：60～70Gy/6～7周（三）頸淋巴結(jié)陰性及預(yù)防照射區(qū)域：50～56Gy/5～5.5周（四）分割照射方法：1、常規(guī)分割：1.9～2Gy/次，每天一次，每周五天照射。2、非常規(guī)分割：非常規(guī)分割放射治療鼻咽癌的方法有很多種類和變化，有超分割，加速超分割等，臨床可以根據(jù)病情選擇使用。四、常規(guī)外照射方法：鼻咽癌常規(guī)外照射的方法，采用仰臥位等中心照射技術(shù)治療。（一）仰臥位等中心照射技術(shù)1、等中心定位：在模擬機下進行體位固定和確定照射靶區(qū)。2、采用MLC或低熔點鉛制作不規(guī)則野的鉛模擋塊。3、放射治療時的體位應(yīng)與等中心模擬定位時的體位一致。4、照射野的設(shè)置與照射方法：（1）頸淋巴結(jié)陰性的病例第一段面頸聯(lián)合野36～40Gy后，第二段改為耳前野+輔助野＋上半頸前野（切線野）照射至總量。（2）頸淋巴結(jié)陽性的病例第一段面頸聯(lián)合野36～40Gy后，第二段改為耳前野+輔助野＋全頸前野（切線野）照射至總量。（3）對口咽侵犯較大，第一段面頸聯(lián)合野36～40Gy后，口咽腫瘤仍未消退者，第二段仍用小面頸聯(lián)合野照射至總量，但后界必須避開脊髓，頸后區(qū)用電子線照射。下頸區(qū)用前野（切線野）照射。（4）對于鼻腔、顱底和頸動脈鞘區(qū)受侵犯者，可分別輔助選用鼻前野、顱底野和耳后野。5、常用照射野的設(shè)計：（1）面頸聯(lián)合野：應(yīng)包括前面敘述的鼻咽原發(fā)灶區(qū)、鼻咽亞臨床灶區(qū)和上半頸區(qū)的范圍。（2）耳前野：應(yīng)包括前面敘述的鼻咽原發(fā)灶區(qū)、鼻咽亞臨床灶區(qū)。（3）頸前分割野：上界與不規(guī)則耳前野銜接，上半頸預(yù)防照射時照射上半頸區(qū)；全頸照射時，下界要包括鎖骨上區(qū)。（4）鼻前野：上界可包括篩竇，下界包括鼻腔，兩側(cè)界包括咽旁間隙。設(shè)計照射野時，注意雙側(cè)眼睛要設(shè)置鉛擋塊保護。（5）耳后野（咽旁野）：應(yīng)包括頸動脈鞘區(qū)，頸動脈管，巖尖和斜坡。設(shè)計照射野時，注意避免腦干和上頸段脊髓受過量照射。（6）顱底野：可包括鼻咽頂壁，篩竇后組，蝶竇，海綿竇和斜坡。五、近距離照射技術(shù)與方法由于近距離放射治療（后裝治療）空間劑量分布的不均勻性，即照射劑量衰減梯度大的特點，其治療范圍具有一定的局限性，因而只能治療比較小且表淺的腫瘤，作為外照射的補充治療手段。（一）適應(yīng)證：1、早期鼻咽腔內(nèi)局限病灶。2、常規(guī)外照射放療后鼻咽腔內(nèi)有殘留。3、放療后鼻咽腔內(nèi)復(fù)發(fā)。（二）治療技術(shù)與方法：1、劑量與分割方法①每次8~10Gy，每周1次。②配合外照射的后裝放療，總量15～25Gy。2、外照射與后裝治療的配合①早期鼻咽癌的鼻咽病灶外照射55-60Gy后，加后裝治療10～20Gy。②常規(guī)外照射66～70Gy后，鼻咽局限殘留病灶者，加后裝治療10～15Gy。③常規(guī)外照射放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)的病例，再程外照射50～54Gy后，加后裝治療20Gy。六、立體定向放射治療：目前在國內(nèi)、外作為鼻咽癌治療后殘留或復(fù)發(fā)病灶的輔助治療。七、三維適形放射治療與調(diào)強放射治療：這一新技術(shù)目前在國內(nèi)、外已經(jīng)使用，且調(diào)強放射治療能提高鼻咽癌的生存率，降低正常組織的并發(fā)癥。該技術(shù)精度要求高，根據(jù)CT掃描的圖像勾畫腫瘤靶區(qū)，進行三維圖像重建，給予精確的正向或逆向計劃設(shè)計，采用共面或非共面多野照射。這種技術(shù)在鼻咽癌放療中的分割劑量及總劑量，總療程時間，還有待于進一步研究。以下介紹初治鼻咽癌的調(diào)強放射治療規(guī)范?！境踔伪茄拾┑腎MRT規(guī)范】1.面罩固定用碳素纖維底架及熱塑面罩，頭略過仰位或中仰位，以患者舒適，可耐受和便于每日重復(fù)擺位為前提。全頸淋巴結(jié)區(qū)域需要照射者采用頭頸肩面罩。2.CT模擬定位掃描層次上界達頭頂，下界達鎖骨下緣。鼻咽原發(fā)區(qū)域內(nèi)3mm/每層薄層掃描，治療區(qū)域外建議5mm。定位參考點應(yīng)選擇在劃分面頸聯(lián)合野和鎖骨上野的層面，通常為C4-5下緣。CT模擬機參數(shù)由操作員掌握，建議采用增強掃描或平掃+MRI融合。3.靶區(qū)的定義和勾畫原發(fā)灶GTV定義為臨床檢查，內(nèi)窺鏡以及CT/MRI/PET所見的病灶原發(fā)灶CTV為GTV+鼻咽腔+外放一定的邊界（至少5mm）其同時必須包括以下結(jié)構(gòu)： 前界包括后1/4鼻腔及上頜竇后壁雙側(cè)界包括腭肌，翼內(nèi)肌，部分翼外肌及翼板向上包括下1/2蝶竇及后組篩竇，（無蝶竇，鼻腔侵犯者，后組篩竇可以不包括在內(nèi)）；顱底部分須包括部分中顱窩，圓孔，卵圓孔和破裂孔，巖骨尖，枕骨斜坡及頸動脈管等重要解剖結(jié)構(gòu)； 向下達口咽上部至C2頸椎中平面 后界需包括雙側(cè)咽后淋巴結(jié)原發(fā)灶PTV為CTV外放5mm（GTV累及臨近脊髓/腦干區(qū)域，GTV，CTV，PTV后壁可無外放，勾畫時與腦干/脊髓保留1mm的空隙）頸淋巴結(jié)以C5頸椎下緣為界分為上頸區(qū)域和下頸+鎖骨上區(qū)域。N0的患者不行下頸+鎖骨上區(qū)域的照射，N+的患者上頸區(qū)域與原發(fā)灶執(zhí)行同一調(diào)強計劃，下頸+鎖骨上區(qū)域照射可以納入同一調(diào)強計劃中，也可以在同一體位下另設(shè)AP野照射。頸淋巴結(jié)GTV為CT/MRI/PET所見的頸部病灶，陽性病灶定義為直徑〉1cm和/或中心有壞死區(qū)的淋巴結(jié)。N0病例：頸淋巴結(jié)CTV包括雙側(cè)后組Ib區(qū)頜下淋巴結(jié)（前界為頜下腺后緣），雙側(cè)II,III區(qū)及,V區(qū)上組淋巴結(jié)。N+病例：頸淋巴結(jié)CTV為GTV外放一定的邊界（至少5mm），同時包括：雙側(cè)Ib，II，III，IV，V區(qū)淋巴結(jié)。4.重要器官勾畫包括脊髓，腦干，腦顳葉，垂體，腮腺，內(nèi)耳及中耳，晶體，眼球，視神經(jīng)及視交叉，部分舌體和舌根，顳頜關(guān)節(jié)，下頜骨，氣管，喉（聲帶），甲狀腺。5.靶區(qū)及重要組織器官處方劑量-體積的給予原發(fā)灶GTV66T1-T266Gy/30Fx，T3-T470.4Gy/32Fx，2.2Gy/FxCTV6060Gy/30-32Fx2Gy/FxPTV6060Gy/30-32Fx2Gy/Fx頸淋巴結(jié)N+GTV6666Gy/30－32FxPTV66(GTV外放0.5cm)66Gy/30－32FxCTV6060Gy/30-32FxPTV6060Gy/30－32Fx下頸和鎖骨上預(yù)防照射的淋巴結(jié)區(qū)域CTV5454Gy/30Fx1.8Gy/FxPTV5454Gy/30Fx1.8Gy/FxN0無GTV,只針對上頸進行預(yù)防性照射CTV5454－60Gy/30－32FxPTV5454－60Gy/30－32F如果下頸+鎖骨上區(qū)域選擇由常規(guī)方法照射，此區(qū)無陽性淋巴結(jié)者處方劑量為AP野皮下3cm處給予54Gy/30Fx照射，有陽性淋巴結(jié)者處方劑量為AP野皮下3cm處給予54Gy/30Fx照射后，縮野至陽性淋巴結(jié)處外放一定的邊界，加量照射至60-70Gy。95％PTV-G66接受≥66Gy99％PTV-G66接受≥62.7Gy（95%處方劑量）≤20％PTV-G66接受≥72.6Gy（110%處方劑量）95％PTV60接受≥60Gy99％PTV60接受≥57Gy不超過1%的PTV外正常組織接受≥72.6Gy的劑量正常組織劑量-體積限制I類—非常重要必須保護的正常組織腦干、視交叉、視神經(jīng)：Dmax54Gy或1％體積不能超過60Gy脊髓：Dmax45Gy或1%體積不能超過50Gy腦顳葉：Dmax60Gy或1%體積不能超過65GyII類—重要的正常組織，在不影響GTV，CTV劑量覆蓋的條件下盡可能保護腮腺：至少一側(cè)腮腺平均劑量<26Gy或至少一側(cè)腮腺50％腺體受量<30Gy或至少20mm3的雙側(cè)腮腺體積接受<20Gy的劑量下頜骨、顳頜關(guān)節(jié)：Dmax70Gy或1cm3體積不能超過75GyIII類—其他正常組織結(jié)構(gòu)，在滿足I 和II類正常組織結(jié)構(gòu)保護條件，且不影響GTV，CTV劑量覆蓋的條件下盡可能保護眼球：平均劑量<35Gy晶體：越少越好內(nèi)耳／中耳：平均劑量<50Gy舌：Dmax55Gy或1%體積不能超過65Gy6.計劃的優(yōu)先權(quán)7.如果腫瘤靶區(qū)劑量覆蓋與正常組織受量限制不能同時滿足時，參考以下計劃優(yōu)先順序1.I類正常組織結(jié)構(gòu)2.腫瘤3.II類正常組織結(jié)構(gòu)4.III類正常組織結(jié)構(gòu)【鼻咽癌的化療】放射治療是治療鼻咽癌的基本方法，鼻咽癌多屬非角化性癌或未分化癌，分化差,容易發(fā)生淋巴結(jié)和血道轉(zhuǎn)移。在N2、N3病人中，遠處轉(zhuǎn)移率可達30～50%。鼻咽癌病人失敗原因中，遠處轉(zhuǎn)移的致死率在所有死亡病人中要占50%，其次為鼻咽部和頸部復(fù)發(fā)。故如何降低遠處轉(zhuǎn)移，提高局部控制率,提高生存質(zhì)量是以后研究的方向。目前，以DDP為主的化療方案在鼻咽癌化療中占據(jù)重要的地位。其中法國最新的Meta分析顯示，放化聯(lián)合治療局部晚期鼻咽癌可將5年生存率提高6%，而以同期放化療療效最佳。在放療與化療的綜合應(yīng)用中，又分為放射治療前的誘導(dǎo)化療（即新輔助化療），同期放化療和放射治療后的輔助化療。目前常用的誘導(dǎo)化療和輔助化療方案為順鉑（DDP）與氟脲嘧啶（5-FU），及TPF（多西他賽，DDP和5－FU），GP（健擇和鉑類）等。同期化療常用單藥鉑類。而對于姑息化療的應(yīng)用為：1．對鼻咽癌遠處轉(zhuǎn)移包括骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等，化療作為補充治療；2．對鼻咽癌放射治療后鼻咽或頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或縱隔轉(zhuǎn)移不能手術(shù)、放療的患者，有效的化療，可以減輕病人的痛苦，延長生命；3．放射治療前已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者，化療可作為姑息治療?！臼中g(shù)治療】鼻咽部位于頭顱中央，位置隱蔽，周圍有重要的血管、神經(jīng)通過，手術(shù)路徑比較復(fù)雜，難以按照腫瘤外科原則作整塊切除；鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，并且某些轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不容易做頸淋巴結(jié)清除術(shù)；鼻咽癌大多數(shù)為低分化鱗癌，對放射治療的敏感性較高，所以放射治療被認為是鼻咽癌首選的治療方法。單純手術(shù)療效較差。現(xiàn)在都認為鼻咽癌的手術(shù)治療主要適用于放療后鼻咽部和/或頸部殘留與復(fù)發(fā)的病例，如果應(yīng)用得當，是提高生存率的一種有效的補救措施?！景邢蛑委煛堪邢蛑委熓悄[瘤治療的方向。關(guān)于鼻咽癌的靶向治療，有一些報道如EGFR受體拮抗劑如愛必妥，泰欣生等。但缺乏大宗前瞻性隨機研究。

早期乳腺癌放射治療規(guī)范性指導(dǎo)原則臨床研究證據(jù)和證據(jù)類型早期乳腺癌保留乳房治療證據(jù)早期乳腺癌保留乳房治療（保乳手術(shù)后放療）和根治術(shù)（或改良根治術(shù)）療效相同，生存率和遠處轉(zhuǎn)移率無差別，合適的病人應(yīng)爭取做保留乳房治療（I類證據(jù)）。對大部分早期乳腺癌，腋窩淋巴結(jié)第I和第II水平清掃是標準治療（II類證據(jù)）。局部腫瘤完全切除術(shù)后的放射治療顯著降低局部復(fù)發(fā)率，并減少進一步乳腺切除的可能性。既使在有選擇的病人，術(shù)后放療也不能省略（I類證據(jù)）。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌保留乳房手術(shù)后的放射治療顯著減少局部復(fù)發(fā)（I類證據(jù)）。術(shù)后輔助治療證據(jù)乳腺癌根治術(shù)后高危病人的術(shù)后放療能顯著減少局部區(qū)域復(fù)發(fā)率，并提高長期生存率（I類證據(jù)）。年齡少于50歲的女性乳腺癌病人，卵巢切除能減少復(fù)發(fā)率和死亡率（I類證據(jù)）。年齡少于70歲的病人，聯(lián)合化療能減少復(fù)發(fā)率和死亡率（I類證據(jù)）。4-6個月的聯(lián)合化療療效優(yōu)于少于4個月的化療，4-6個月化療和8個月的化療療效相同，但后者毒副作用增加（I類證據(jù)）。含阿霉素的聯(lián)合化療方案優(yōu)于CMF方案，提高了總生存率和無病生存率，但脫發(fā)、心臟毒性和發(fā)熱性中性粒細胞減少癥危險性增高（I類證據(jù)）。高劑量化療僅限于臨床研究，而非常規(guī)治療方法（II類證據(jù)）。不論年齡、原發(fā)腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)狀況和絕經(jīng)狀況，三苯氧胺能顯著提高雌激素受體陽性病人的總生存率和無病生存率（I類證據(jù)）。三苯氧胺降低對側(cè)乳腺癌的發(fā)生率（I類證據(jù)）。三苯氧胺的潛在毒副作用包括子宮內(nèi)膜癌、肺栓塞、深部靜脈血栓形成和陰道干燥等，和其治療增益比較，三苯氧胺的毒副作用微不足道（II類證據(jù)）?；熀喜⑷窖醢泛蛦渭?nèi)窖醢坊騿渭兓煴容^，提高無病生存率（I類證據(jù)）。沒有證據(jù)證明，密切隨診能改善生存或提高生存質(zhì)量（II類證據(jù)）。參加人員：余子豪教授、李曄雄教授、劉新帆教授、錢圖南教授、顧大中教授、韓嘉珠副教授、雷英衡副教授。早期乳腺癌保留乳房手術(shù)后的放射治療一、手術(shù)適應(yīng)癥單發(fā)病灶或局灶性顯微鈣化灶病變≤3cm乳腺足夠大，行腫瘤切除術(shù)后乳腺外型無明顯改變病變位于乳暈區(qū)以外的部位臨床上腋窩無腫大淋巴結(jié)或有小而活動淋巴結(jié)無膠原性血管性疾病或胸壁/乳腺照射病史病人自愿二、治療方法(一)外科A.原發(fā)灶處理腫瘤廣泛切除（包括周圍1-2cm正常乳腺組織）。術(shù)中對切緣作冰凍切片檢查，如有腫瘤殘留應(yīng)再作擴大切除。在原發(fā)腫瘤周圍作金屬標志，供術(shù)后放療定位用。B.腋窩淋巴結(jié)處理作Ⅰ、Ⅱ水平解剖對臨床No病人可作前哨淋巴結(jié)檢查(二)放射治療1.手術(shù)切口愈合后6周內(nèi)開始放療，術(shù)后放療可考慮做常規(guī)放療或調(diào)強適形放療。2.照射部位選擇腋窩未作解剖或前哨淋巴陽性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，需照射乳腺/胸壁、同側(cè)腋窩、同側(cè)鎖骨上和腋頂。腋窩作解剖者，如果腋窩淋巴結(jié)陰性或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個且腋窩清掃徹底，不必做淋巴引流區(qū)的照射,只照射乳腺/胸壁；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移34個，需照射乳腺/胸壁、同側(cè)鎖骨上和腋頂。3.照射野設(shè)計(1)乳腺/胸壁野：采用內(nèi)切野和外切野照射全乳腺。照射野上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。上界即鎖骨上/腋頂野或鎖骨上和腋窩聯(lián)合野下界。下界：乳腺皮膚皺折下2cm.內(nèi)界：體中線外界：腋中線或腋后線照射劑量：6MV-X線，全乳DT50Gy/5周/25次，不加填充物或組織補償物,然后原發(fā)灶補量。原發(fā)灶補量：乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌不作原發(fā)灶補量。在模擬機下根據(jù)術(shù)中銀夾標記定位或手術(shù)疤痕周圍外放2-3cm，用合適能量的電子線補量，DT16Gy/1.5周/8次?；驊?yīng)用后裝組織間插植補量,DT7Gy/次,共兩次。(2)鎖骨上/腋頂野：照射野上界：環(huán)甲膜水平。下界：與乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。照射劑量：DT50Gy/5周/25次，應(yīng)用電子線和X線混合線照射以減少肺尖的照射劑量。最好與乳腺切線野半野銜接。4.調(diào)強適形放療目的：乳腺內(nèi)照射劑量梯度小，劑量分布均勻，提高美容效果；降低正常組織如肺、心血管和對側(cè)乳腺的照射劑量，降低近期和遠期毒副作用。方法：采用正向調(diào)強野中野的治療計劃（仍采用內(nèi)切野和外切野）。年輕、乳腺大的病人可能受益大。注意CT掃描前要用鉛絲標記全乳腺和手術(shù)疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補量的靶區(qū)。三、療效與并發(fā)癥的觀察應(yīng)重視美容效果的觀察與記錄1.雙乳及雙上肢彩色照片：放療前和結(jié)束時各一次，隨訪時每半年一次。2.病程記錄及隨訪記錄中應(yīng)詳細描寫乳腺的外形、皮膚改變、手感柔軟程度等。3.雙上肢臂圍測量：測量參考點在尺骨鷹嘴上下各15cm處之臂圍周徑。放療前、療畢時各測量一次，隨診時每半年一次。4.雙乳X線平片及乳腺及區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)B超：放療前及療畢時各一次，隨診時，每半年一次。四、原發(fā)腫瘤>3cm者，如病人有保留乳房要求時，可先做術(shù)前化療，待腫瘤縮小，適合作保留乳房手術(shù)時再作（具體方案另定）。乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后放療一、適應(yīng)證對術(shù)后全身治療包括化療或/和內(nèi)分泌治療者,具有下列高危因素之一,需考慮術(shù)后放療:(1).原發(fā)腫瘤最大直徑>5cm(2).腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(3).腋窩淋巴結(jié)檢出總數(shù)≤10個,且腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個.二、術(shù)后放療照射部位及劑量1.鎖骨上/腋頂野照射野上界：環(huán)甲膜水平。下界：與乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。照射劑量：DT50Gy/5周/25次，應(yīng)用電子線和X線混合線照射以減少肺尖的照射劑量。2.胸壁野照射野上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。上界即鎖骨上/腋頂野或鎖骨上和腋窩聯(lián)合野下界。下界：乳腺皮膚皺折下2cm.內(nèi)界：體中線外界：腋中線或腋后線照射劑量：應(yīng)用電子線照射，全胸壁DT50Gy/5周/25次。3.腋窩照射對未作腋窩淋巴結(jié)清掃，或腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底，或腋窩淋巴結(jié)清掃顯示有明顯淋巴結(jié)外腫瘤侵犯的病人可作腋窩放療。模擬機下設(shè)鎖骨上腋窩聯(lián)合野（與胸壁野銜接），鎖骨上腋窩聯(lián)合野的劑量按皮下3cm計算，腋窩劑量由腋后野補足DT50Gy。(1)鎖骨上和腋窩聯(lián)合野照射野靶區(qū):包全鎖骨上和腋窩區(qū)，與乳腺/胸壁野相接。照射劑量：6MV-X線，鎖骨上區(qū)DT50Gy/5周/25次。鎖骨上區(qū)腫瘤深度以皮下3cm計算。腋窩深度根據(jù)實際測量計算，欠缺的劑量采用腋后野補量至DT50Gy。(2)腋后野：照射野靶區(qū):上界：鎖骨下緣。下界：腋窩下界。內(nèi)界：胸廓內(nèi)側(cè)緣。外界：肱骨內(nèi)緣。照射劑量：6MV-X線，補量至DT50Gy/5周/25次。常規(guī)應(yīng)用B超測定胸壁厚度,并根據(jù)胸壁厚度調(diào)整填充物(組織補償物)的厚度,并決定所選用電子線的能量,減少對肺組織和心臟大血管的照射劑量,盡量避免產(chǎn)生放射性肺損傷.乳腺癌新輔助化療加根治術(shù)或改良根治術(shù)后放療放療指征暫同未做新輔助化療者。乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的放療乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后出現(xiàn)胸壁、鎖上或腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，如果可能，首先手術(shù)切除腫瘤，然后放療。如果手術(shù)無法切除，應(yīng)先予化療，再考慮手術(shù)，然后放療。既往未做過放療的病人，治療范圍應(yīng)包括全部胸壁、鎖上或腋窩淋巴結(jié)區(qū)域。如腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)無復(fù)發(fā)，無需照射腋窩和內(nèi)乳區(qū)。放療劑量為預(yù)防部位DT50Gy/5周/25次，復(fù)發(fā)部位縮野補量至DT60-66Gy/6-6.5周/30-33次。既往做過放療的病人，必要時予小野局部照射。附表1.保留乳房手術(shù)后美容效果評價標準Ⅰ、很好：病側(cè)乳腺外形與對側(cè)相同；Ⅱ、好：病側(cè)乳腺與對側(cè)稍有不同，差異不明顯；Ⅲ、一般：與對側(cè)有明顯不同，但無嚴重畸形；Ⅳ、差：病側(cè)乳腺有嚴重畸形。附表2:放射腫瘤協(xié)作組(RTOG)急性放射損傷分級標準器官組織0級1級2級3級4級皮膚無變化濾泡樣暗色紅斑/脫發(fā)/干性脫發(fā)/出汗減少觸痛性或鮮色紅斑,片狀濕性脫皮/中度水腫皮膚皺折以外部位融合濕性脫皮潰瘍,出血,壞死肺無變化輕度干咳或勞累時呼吸困難持續(xù)咳嗽需麻醉性止咳/稍活動即呼吸困難重度咳嗽,對麻醉性止咳藥無效,或休息時呼吸困難/臨床或影像有急性放射性肺炎證據(jù)/間斷吸氧或需類固醇治療嚴重呼吸功能不全/持續(xù)吸氧或輔助通氣治療心臟無變化無癥狀但有客觀的心電圖變化證據(jù);或心包異常,無其它心臟病的證據(jù)有癥狀,伴心電圖改變和影像學(xué)充血性心力衰竭的表現(xiàn),或心包疾病無需特殊治療充血性心力衰竭,心絞痛,心包疾病,對治療有效充血性心力衰竭,心絞痛,心包疾病,心律失常,對非手術(shù)治療無效血液學(xué)白細胞(X1000)≥4.03.0-<4.02.0-<3.01.0-<2.0<1.0血小板(X1000)>10075-<10050-<7525-<50<25或自發(fā)性出血中性粒細胞(X1000)≥1.91.5-<1.91.0-<1.50.5-<1.0<0.5或敗血癥血紅蛋白(GM%)>1111-9.5<9.5-7.5<7.5-5.0--附表3:放射腫瘤協(xié)作組(RTOG)晚期放射損傷分級標準器官組織0級1級2級3級4級皮膚無變化輕度萎縮,色素沉著,些許脫發(fā)片狀萎縮,中度毛細,血管擴張,全脫發(fā)中度纖維化,但無癥狀;輕度野攣縮<10%線性減少明顯萎縮,顯著毛細血管擴張重度硬化和皮下壞死組織和減少;野攣縮>10%線性單位潰瘍皮下組織無變化輕度硬化/纖維化和皮下脂肪減少肺無變化無癥狀或輕微癥狀(干咳);輕微影像學(xué)表現(xiàn)中度癥狀的纖維化或肺炎(重度咳嗽)低熱,影像學(xué)片樣改變重度癥狀的纖維化或肺炎,影像學(xué)致密性改變嚴重呼吸功能不全/持續(xù)吸氧或輔助通氣心臟無變化無癥狀或輕微癥狀;一過性T波改變;竇性心動過速>110(靜息時)輕微勞累時心絞痛輕度心包炎;心臟大小正常;持續(xù)不正常T波和ST改變,QRS低嚴重心絞痛;心包積液;縮窄性心包炎;中度心力衰竭;心臟擴大;心電圖正常心包填塞/嚴重心力衰竭/中度縮窄型心包炎骨無變化無癥狀,無生長停滯;骨密度降低中度疼痛或觸痛;生長停滯;不規(guī)則骨硬化重度疼痛或觸痛骨生長完全停滯;致密骨硬化壞死自發(fā)性骨折