第一節(jié) 氣管內(nèi)插管術(shù) 一、適應(yīng)證 1、全麻； 2、心肺復(fù)蘇； 3、機(jī)械通氣； 4、新生兒窒息等； 5、氣管塌陷； 6、呼吸道良性阻塞。 二、禁忌證 1、喉水腫、氣道急性炎癥、喉頭粘膜下血腫時(shí)，除非急救嚴(yán)禁氣管插管；嚴(yán)重氣管畸形或移位，應(yīng)慎重氣管插管，避免反復(fù)試插造成的喉頭和氣管損傷； 2、胸主動(dòng)瘤壓迫氣管者，插管時(shí)可能造成動(dòng)脈瘤破裂出血，如需插管，動(dòng)作輕柔、熟練，避免嗆咳、掙扎造成意外； 3、鼻道不通暢、鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有反復(fù)鼻衄者，禁用經(jīng)鼻氣管插管； 4、對(duì)插管基本知識(shí)和技能未掌握者，設(shè)備不完善列為相對(duì)禁忌證。 三、插管前準(zhǔn)備 1、術(shù)前檢查及估計(jì) （1）頭頸活動(dòng)度：正常頭頸伸屈范圍165～90°，若頭后仰不足80°可使插管困難，見于頸部病變（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）、過度肥胖（頸粗短高喉頭等）或先天性疾?。ㄐ鳖i等）。 （2）口齒情況：正常張口可達(dá)4～5cm，如張口小于2.5cm常妨礙喉鏡置入，見于顳頜關(guān)節(jié)病變；頜面部瘢痕攣縮；頜面、舌或口內(nèi)腫瘤以及先天性疾?。ň奚?、小頜癥等）。如有活動(dòng)義齒，在麻醉前應(yīng)全部取下。 （3）擬行鼻腔插管時(shí)要了解鼻腔通暢情況 ，有無鼻損傷、鼻咽部手術(shù)史，咽部有否扁桃腫大，咽后壁膿腫等。 （4）術(shù)前應(yīng)充分了解有無氣管狹窄，頸部巨大腫瘤，主動(dòng)脈瘤等長(zhǎng)期壓迫氣管，常使氣管軟骨環(huán)軟化，管腔狹窄，也可能氣管創(chuàng)傷后狹窄，均應(yīng)參考X線片或CT片測(cè)量氣管內(nèi)徑，按內(nèi)徑縮小25%準(zhǔn)備導(dǎo)管為宜。 （5）有咽喉部病變（腫瘤、水腫、狹窄等）對(duì)插管徑路可能有阻擋，無法經(jīng)聲門作氣管插管者，需考慮作氣管造口后插管。 2、檢查麻醉機(jī)和供氧條件 （1）供氧設(shè)備（中心供氧或氧氣瓶）是否無礙，能充分供氧； （2）鈉石灰有無失效； （3）麻醉機(jī)及回路有無漏氣； （4）麻醉面罩是否合適； （5）吸引器、吸痰管是否備全。 3、插管用具的準(zhǔn)備 （1）喉鏡：注意鏡片大小，電源接觸及亮度。 （2）氣管導(dǎo)管及管芯：選擇管徑合適的導(dǎo)管，并備有比選用導(dǎo)管大及小一號(hào)的導(dǎo)管各一根。一般成年人用F32～38，或內(nèi)徑7～8.5導(dǎo)管。小兒氣管導(dǎo)管選擇見小兒麻醉常規(guī)。 （3）噴霧器：應(yīng)注明局麻藥名稱和濃度。 （4）牙墊、銜接管、插管鉗等。 四、常用氣管內(nèi)插管方法 1、經(jīng)口明視插管術(shù) （1）將患者頭部后仰，加大經(jīng)口腔和經(jīng)喉頭軸線的角度，便于顯露聲門，但小兒插管時(shí)應(yīng)避免過度后仰。 （2）喉鏡應(yīng)由口腔的右邊放入（在舌右緣和頰部之間），當(dāng)喉鏡移向口腔中部時(shí)，舌頭便自動(dòng)被推向左側(cè)，不致阻礙插管的視線和操作。 （3）首先看到懸雍垂，然后將鏡片垂直提前移，直到看見會(huì)厭。 （4）挑起會(huì)厭以顯露聲門。如用直鏡片，可伸到會(huì)厭的聲門側(cè)，再將鏡柄向前上方提起，即可顯露。如采用彎鏡片則將鏡片置于會(huì)厭舌根交界處（會(huì)厭谷），用力向前上方提起，使舌骨會(huì)厭韌帶緊張，會(huì)厭翹起緊貼喉鏡片，聲門者能得以顯露。 （5）插管時(shí)以右手拇指、食指及中指如執(zhí)筆式持住導(dǎo)管的中上段，由右側(cè)進(jìn)入口腔，直到導(dǎo)管已接近喉頭才將管端移至喉鏡片處，同時(shí)雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進(jìn)方向，準(zhǔn)確靈巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。 （6）當(dāng)借助管芯插管時(shí)，在導(dǎo)管尖端入聲門后，可令助手小心將其拔出，同時(shí)操作者必須向聲門方向頂住導(dǎo)管，以防將導(dǎo)管拔出，管芯拔出后，立即順勢(shì)將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，插入氣管內(nèi)深度成年人4～5cm。。 （7）通過看、量、聽三個(gè)要素決定和調(diào)整導(dǎo)管插管深度，最后予以固定并再次聽診。 2、經(jīng)鼻明視插管術(shù) （1）選一較大鼻孔滴入1～3%麻黃素，使鼻腔粘膜血管收縮，增加鼻腔容積，并可減少出血。 （2）麻醉誘導(dǎo)后首先用棉棒浸滑潤(rùn)劑，潤(rùn)滑試探鼻腔，盡可能清除鼻垢，再經(jīng)鼻插入較口腔插管略細(xì)的涂有滑潤(rùn)劑的氣管導(dǎo)管，方向與面部垂直，導(dǎo)管通過后鼻孔后進(jìn)入咽部時(shí)用喉鏡顯露聲門。 （3）用喉鏡顯露聲門的方法及要領(lǐng)與經(jīng)口明視插管相同。 （4）顯露聲門后，左手穩(wěn)固地握住鏡柄，同時(shí)右手將導(dǎo)管繼續(xù)向聲門方向推進(jìn)。當(dāng)導(dǎo)管達(dá)會(huì)厭上方時(shí)，通過改變頭位或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管改變導(dǎo)管尖端方向抵達(dá)聲門，也可利用插管鉗經(jīng)口腔夾住導(dǎo)管的前端，將導(dǎo)管送入聲門。成功后導(dǎo)管可直接用膠布固定在病人的鼻面部。 （5）判斷插管深度同經(jīng)口明視插管。 3、經(jīng)鼻盲探插管術(shù) （1）先用麻黃素滴鼻使局部血管收縮，用噴霧器將表面麻醉藥于病人吸氣時(shí)向兩側(cè)鼻孔噴入，每隔1～2min一次共3～4次，約1ml。然后環(huán)甲膜穿刺注入1%地卡因或2%利多卡因1～2ml，待1～2min麻醉完善后開始插管。 （2）病人仰臥，頭盡量后仰，鼻孔朝上，右手持涂抹過的滑潤(rùn)劑的導(dǎo)管與面部呈現(xiàn)垂直方向插入鼻孔，沿鼻底部出后鼻孔至咽腔。 （3）左手托住病人枕部，右手持導(dǎo)管，用耳傾聽呼吸音，依據(jù)導(dǎo)管內(nèi)的呼吸氣流聲的強(qiáng)弱，判斷導(dǎo)管斜口端與聲門之間的位置和距離。導(dǎo)管內(nèi)不斷呼出氣體表示插管方向正確，趁病人吸氣聲門開大時(shí)，將導(dǎo)管緩緩?fù)迫肼曢T，即有屏氣咳嗽或?qū)Ч軆?nèi)有較強(qiáng)呼吸音。如遇氣流中斷，應(yīng)退管調(diào)整頭位或左手按壓喉結(jié)，再重插。 （4）如導(dǎo)管向前推進(jìn)受阻，導(dǎo)管可能偏向喉頭兩側(cè)，需將頸部微向前屈再試插。 （5）如導(dǎo)管雖能推進(jìn)，但呼出氣流消失，為插入食管的表現(xiàn)。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，或可對(duì)準(zhǔn)聲門利于插入。 （6）有時(shí)經(jīng)一側(cè)鼻腔插管失敗，可改由另一側(cè)鼻腔或可順利插入。 （7）如采用淺麻醉下插管，必須保留足夠潮氣量，依據(jù)呼出氣流來判斷導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門的位置，誘導(dǎo)前麻黃素滴鼻。 五、困難氣管插管的處理 1、經(jīng)鼻腔盲探插管：經(jīng)口腔不能顯露喉頭致插管困難者，可改為經(jīng)鼻腔盲探插管。經(jīng)反復(fù)插管仍然滑入食管者，可先保留一導(dǎo)管于食管內(nèi)，然后經(jīng)另一鼻孔再進(jìn)行插管，往往可獲成功。如應(yīng)用特制塑形的專用鼻腔氣管內(nèi)導(dǎo)管可提高成功率。 2、應(yīng)用可調(diào)試喉鏡片（如McCOY喉鏡片），當(dāng)放置會(huì)厭下時(shí)，可由鏡柄處使頂端翹起，易于顯露聲 門。利用附有導(dǎo)向裝置的氣管導(dǎo)管，在插入過程中調(diào)節(jié)前端的位置，提高插管成功率。 3、借助纖維喉鏡或纖維支氣管鏡插管：將氣管導(dǎo)管套在鏡桿外面，然后按內(nèi)窺鏡操作原則將纖維喉 鏡或纖維支氣管鏡的鏡桿送入聲門，其后再沿鏡桿將氣管導(dǎo)管送入氣管內(nèi)。 4、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置引導(dǎo)線插管法 （1）經(jīng)環(huán)甲膜穿刺將引導(dǎo)線（CVP導(dǎo)絲或硬膜外導(dǎo)管）逆行經(jīng)聲門插入到口咽部，并將一端拉出。 （2）將氣管導(dǎo)管套在引導(dǎo)線外，牽好導(dǎo)線兩端，將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)線送過聲門至氣管內(nèi)，然后拔出引導(dǎo)線（拔出時(shí)注意固定好氣管導(dǎo)管），再將氣管導(dǎo)管向前推進(jìn)2～3cm即可。 （3）沿導(dǎo)線放置氣管導(dǎo)管時(shí)易在會(huì)厭部受阻，需反復(fù)調(diào)節(jié)。操作時(shí)應(yīng)輕柔，避免組織損傷。 （4）應(yīng)用頂端帶光源可塑性導(dǎo)管管芯，將管芯插入并越過氣管導(dǎo)管，在插管過程中，利用管芯的可塑性和從頸部看到光點(diǎn)來指導(dǎo)插管方向。 六、注意事項(xiàng) 1、氣管導(dǎo)管的選擇應(yīng)按病人年齡、性別、身材大小等決定。 2、插管時(shí)喉頭應(yīng)暴露良好，視野清楚，操作輕柔，防止損傷。 3、導(dǎo)管插入氣管后，應(yīng)檢查兩肺呼吸音是否正常，防止誤入支氣管，然后固定導(dǎo)管，防止滑脫，并同時(shí)吸引氣管內(nèi)分泌物，以期檢查導(dǎo)管是否通暢，有無扭曲。 4、麻醉期應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸，檢查鈉石灰效果，防止二氧化碳蓄積，國(guó)產(chǎn)鈉石灰一般可使用8h/1000g，如未超過應(yīng)密封，并注明時(shí)間以待下次再用。 5、氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)充氣要適度，其內(nèi)壓一般不高于4kPa（30mmHg）長(zhǎng)時(shí)間留置時(shí)，需4～6h作一次短時(shí)間的放氣。第二節(jié) 支氣管內(nèi)插管術(shù) 一、適應(yīng)證 （1）支氣管胸膜瘺和支氣管斷裂。 （2）濕肺、肺活動(dòng)性出血、支氣管擴(kuò)張等。 （3）經(jīng)支氣管肺灌洗。 （4）一側(cè)肺塌陷后便于手術(shù)的進(jìn)行，如食道切除術(shù)（相對(duì)適應(yīng)證）。 （5）單側(cè)肺感染、膿腫及占位病變。 二、方法 1、雙腔支氣管插管 雙腔導(dǎo)管的特點(diǎn)可使左右支氣管的通氣暫時(shí)隔開，既可健側(cè)管腔通氣，又可雙側(cè)同時(shí)施行麻醉和通氣，并分別吸除其分泌物，增加麻醉中的安全。雙腔管有兩種：一種帶一個(gè)隆突鉤的左右兩腔兩個(gè)套囊的左側(cè)（Calens）和右側(cè)（White）的雙腔管；另一種不帶隆突鉤的左右兩腔兩個(gè)套管的（即Robertshaw）雙腔管，有F35、37、39三種規(guī)格。操作方法與氣管插管或單腔支氣管插管基本相同，不同之處： （1）導(dǎo)管需良好滑潤(rùn)，頭位盡量后仰，用直喉鏡片和彎喉鏡片均可。 （2）導(dǎo)管進(jìn)入聲門之前的位置（以Carlens雙腔管為例）應(yīng)是左側(cè)管斜口指向會(huì)厭，隆突鉤指向咽后壁；將左側(cè)管端插入聲門后，導(dǎo)管作逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)180°，使隆突鉤轉(zhuǎn)至聲門的前端而滑入氣管；隆突鉤分別指向左右支氣管，繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管直到遇阻力、提示隆突鉤已騎跨于隆突，左側(cè)管已進(jìn)入主支氣管。 （3）氣囊充氣后聽診，分別鉗夾一側(cè)腔道，判定導(dǎo)管位置并固定。安置體位后，再行聽診確保導(dǎo)管位置無誤。 （4）無隆突鉤導(dǎo)管易于通過聲門，根據(jù)深度及聽診確定導(dǎo)管位置。 2、單腔支氣管內(nèi)插管 用一單腔支氣管導(dǎo)管插入健側(cè)主支氣管，進(jìn)行單側(cè)肺通氣，適應(yīng)于單側(cè)肺切除手術(shù)。操作方法基本與經(jīng)氣管內(nèi)插管相同，另須注意： （1）插管前必須聽診兩肺呼吸音，以作便插管后鑒別對(duì)照； （2）單腔支氣管需比氣管插管長(zhǎng)（32～36cm），管徑細(xì)（F24～30），質(zhì)地柔韌而有彈性。 （3）導(dǎo)管進(jìn)入聲門后斜面朝向準(zhǔn)備插入一側(cè)，使導(dǎo)管能貼該側(cè)氣管壁推入，一般以右主支氣管較容易，如向左支氣管插管遇有困難者，估計(jì)導(dǎo)管接近隆突時(shí)，將導(dǎo)管稍向逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，并將病人頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)再作推進(jìn)； （4）插管后立即氣囊充氣，聽診兩側(cè)肺呼吸音，判斷導(dǎo)管位置，正確無誤后妥善固定； （5）此后，有體位變動(dòng)、病人嗆咳后或移動(dòng)身軀頭頸，都應(yīng)聽診，以防導(dǎo)管脫出或移位； （6）當(dāng)病側(cè)支氣管殘端縫合完畢后，可邊吸引邊將導(dǎo)管退至氣管，以減輕隆突刺激。 三、注意事項(xiàng) 1、插管時(shí)注意聲門暴露良好，禁用暴力將隆突鉤插入聲門，以造成損傷。 2、插管后導(dǎo)管的位置必須正確，固定要牢，以免術(shù)中導(dǎo)管從支氣管內(nèi)滑出。 3、雙腔管的管腔狹小，呼吸道阻力增加，術(shù)中合理使用輔助呼吸或控制呼吸，保證氣體交換，防止二氧化碳蓄積。 4、采用單腔支氣管導(dǎo)管勿插入過深，尤其是右側(cè)支氣管，防止阻塞上葉肺支氣管開口。 5、術(shù)中應(yīng)及時(shí)清除分泌物。 6、使用左側(cè)雙腔管作全肺切除時(shí)，于切開左總支氣管之前，應(yīng)將導(dǎo)管向總氣管內(nèi)退出，以免將導(dǎo)管的左側(cè)分支切斷。 7、注意防止插管和拔管時(shí)的并發(fā)癥和意外。尤其氣管導(dǎo)管誤入食管，高血壓及心動(dòng)過速，拔管時(shí)嘔吐誤吸意外，氣管萎陷窒息，拔管時(shí)心跳驟停。文章轉(zhuǎn)自:東北醫(yī)生,原文地址:http://www.db120.cn/bencandy.php?fid-111-id-12103-page-1.htm

一般來說，術(shù)后腰痛的主要原因是腰背部的肌肉、韌帶受到損傷。一般的婦科手術(shù)，譬如附件包塊、子宮肌瘤、宮外孕等手術(shù)，常用的麻醉是椎管內(nèi)麻醉，即俗稱的“半麻”，要在腰部的背后“打”麻醉，穿刺針要經(jīng)過腰背部的肌肉、韌帶。椎管內(nèi)麻醉后腰背部痛的發(fā)生率約2%~5%，另外，子宮、附件手術(shù)屬盆腔手術(shù)，手術(shù)時(shí)常借牽開器顯露手術(shù)部位，牽開器的放置也容易導(dǎo)致腰背部疼痛的發(fā)生。此外，手術(shù)臥姿不當(dāng)也可能導(dǎo)致腰背部疼痛的發(fā)生。上述3種術(shù)后腰痛的發(fā)生率都是可以降低的，預(yù)防上可以著眼于3個(gè)方面：1、手術(shù)平臥時(shí)適當(dāng)墊放薄枕。病人手術(shù)平臥時(shí)在其頭后放一薄枕(5cm厚)，使頸部肌肉松弛；腰背處，膝關(guān)節(jié)后也要墊一薄枕，使平臥時(shí)保持正常彎曲度，避免異常牽拉。2、選擇滿意的麻醉方法。女性病人平常容易患腰背痛的毛病，選擇麻醉方法時(shí)即應(yīng)有所考慮，必要時(shí)考慮選擇全身麻醉，避免麻醉穿刺帶來的腰背部韌帶的損傷，加重腰痛。3、預(yù)防手術(shù)后腰背部疼痛還需在手術(shù)后回到病房時(shí)注意護(hù)理。除了增加薄墊枕外，必要的翻身也可以緩解肌肉的牽拉、疲勞，減輕疼痛。另外，還可以早期下床活動(dòng)，防止體位勞損。部分病人的腰背部痛持續(xù)，除應(yīng)用止痛劑外，亦可接受理療，如紅外線燈照射、磁療、離子透入療法、熱療等等，促進(jìn)早日康復(fù)。文章轉(zhuǎn)自:東北醫(yī)生,原文地址:http://www.db120.cn/bencandy.php?fid-134-id-13031-page-1.htm

腰腿痛病經(jīng)過正確的臨床診斷程式，診斷清晰后，排除了由于胸腰部椎管內(nèi)極端的情況或特異性病變（腫瘤、血管畸形、脊髓病變等）引起的痛癥。爾后需要對(duì)各種病癥作出相應(yīng)的合理治療。首先，須確定有無手術(shù)指征，這是極其重要的，否則會(huì)貽誤病情，各種非手術(shù)治療方法的選擇與配合要根據(jù)病情的變化而定，即不同病癥的不同的發(fā)病階段提供的治療手段與方法各異，治療程序亦有所不同。要做到針對(duì)性強(qiáng)，療程短，療效好，安全可靠；對(duì)因和對(duì)癥并重，達(dá)到損害組織的修復(fù)與肢體功能恢復(fù)之目的。一、臨床治療的理論基礎(chǔ)（一） 腰椎管內(nèi)組織損害的病理生理腰椎管內(nèi)的原發(fā)性發(fā)病因素主要分成兩類：（1）力學(xué)性因素。由于椎間盤的突出，黃韌帶肥厚變性，后縱韌帶增厚，小關(guān)節(jié)肥大，椎管狹窄等所致的機(jī)械性壓迫或刺激，可構(gòu)成對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊或馬尾神經(jīng)的擠壓性損害。（2）生物性因素。由髓核突出物產(chǎn)生的神經(jīng)源性遞質(zhì)（P物質(zhì)、血管活性腸肽、降鈣素基因相關(guān)肽等）和免疫反應(yīng)產(chǎn)生的炎癥性介質(zhì)（緩激肽、前列腺素E1、白三烯B4、乙酰膽堿等）在椎管內(nèi)神經(jīng)根和硬膜囊受到機(jī)械性壓迫損害出現(xiàn)機(jī)能障礙之前，脂肪結(jié)締組織產(chǎn)生了較強(qiáng)烈的無菌性炎癥反應(yīng)。導(dǎo)致硬膜外組織炎性腫脹缺血瘀血、纖維化、脫髓鞘等病理變化，從而神經(jīng)組織受到刺激而激惹。臨床上表現(xiàn)為兩種癥侯：（1）疼痛。神經(jīng)超敏感，異位沖動(dòng)產(chǎn)生，表現(xiàn)為腰痛、腰臀痛或腰腿痛。（2）下肢麻木或/和麻痹。感覺缺失或者運(yùn)動(dòng)喪失，如肌無力、肌萎縮、腱反射消失等。甚至于引起馬尾神經(jīng)損害癥侯（大小便功能障礙、下肢癱瘓、會(huì)陰部感覺障礙）。對(duì)于力學(xué)性發(fā)病因素，臨床上主要采用脊柱整復(fù)松解手法（非手術(shù)）或手術(shù)減壓，使硬膜囊及神經(jīng)根從力學(xué)上得到松解、改善血供、恢復(fù)機(jī)能。對(duì)于生物性的發(fā)病因素，主要采用硬膜外神經(jīng)阻滯療法或髓核化學(xué)溶解術(shù)（如膠原酶注射），消除無菌性炎癥反應(yīng)的病理改變，阻斷病變發(fā)展。對(duì)癥治療可以酌情采用，如使用消炎鎮(zhèn)痛藥物，外周經(jīng)皮電刺激等各種理療可以緩解疼痛，恢復(fù)肌力和神經(jīng)功能。（二） 腰椎管外軟組織損害發(fā)病機(jī)理急性損傷后遺或慢性勞損引起的軟組織疼痛是原發(fā)因素，其好發(fā)部位主要在骨骼肌及筋膜在骨膜附著處。由于損害組織的炎性腫脹、瘀血、壞死組織的分解，使附著處的神經(jīng)末稍受到無菌性炎癥的化學(xué)性刺激而引起疼痛。在局部形成有規(guī)律的軟組織壓痛點(diǎn)，呈立體的致痛區(qū)域，還具有向遠(yuǎn)處牽涉的特點(diǎn)。這些病變組織受到上感、感染、疲勞或者輕微外傷、風(fēng)寒濕等外界刺激可以誘發(fā)疼痛。疼痛引起的肌痙攣和肌攣縮可與其互為因果。慢性持久的肌肉變性攣縮能機(jī)械性的壓迫或牽拉周圍血管神經(jīng)，臨床上也可以出現(xiàn)肢體放射性的麻感，甚至萎縮無力，血運(yùn)障礙，如肢體遠(yuǎn)端發(fā)涼、血腫、澤暗、脈弱等癥象。病變?nèi)站谜邥?huì)發(fā)生脊柱及骨盆動(dòng)力性平衡失調(diào)。人體同時(shí)會(huì)引起對(duì)應(yīng)補(bǔ)償調(diào)節(jié)（左右、前后）和系列補(bǔ)償調(diào)節(jié)（向上向下），一旦失去補(bǔ)償調(diào)節(jié)，一側(cè)的腰痛可繼發(fā)對(duì)側(cè)的腰痛或腹痛，也可向上繼發(fā)背、頸、肩胛、上肢疼痛或頭痛等癥象，向下繼發(fā)骶尾、骶髂、臀髖、膝踝、足底疼痛癥象。對(duì)于早期軟組織損害，可以施行壓痛點(diǎn)推拿、藥物注射和各種物理治療；對(duì)于中期的病例，可以采用脊柱松解手法、銀質(zhì)針?biāo)山獐煼?，輔以中藥和各種理療；對(duì)于晚期軟組織損害變性攣縮嚴(yán)重者，可施行各部位軟組織松解手術(shù)。臨床上多數(shù)患者兼有椎管內(nèi)外組織損害，治療上一般應(yīng)先消除椎管內(nèi)發(fā)病因素，而后解除椎管外發(fā)病因素。如果僅消除椎管內(nèi)發(fā)病因素而不解決椎管外發(fā)病因素，甚至?xí)又刈倒芡廛浗M織痛。實(shí)驗(yàn)證明，刺激脊髓前根產(chǎn)生沿運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元逆行傳導(dǎo)的沖動(dòng)，可以使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性降低，此現(xiàn)象稱為返回性抑制。其機(jī)制是由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸突側(cè)枝放電興奮了脊髓灰質(zhì)腹角第Ⅶ層內(nèi)的抑制性中間神經(jīng)元（Renshaw細(xì)胞）并轉(zhuǎn)而抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元而引起的。所以單用硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)消除無菌性炎癥刺激，反而使上述的返回性抑制過程減弱或消失，從而增強(qiáng)了由椎管外軟組織損害引起的肌痙攣，使疼痛加劇。另一方面，現(xiàn)代電生理學(xué)認(rèn)為，刺激低閾值有髓鞘的初級(jí)傳入纖維，如肌肉Ⅰa和Ⅰb傳入纖維可以減弱脊髓背角痛敏神經(jīng)元的反應(yīng)，相反，阻斷有髓鞘纖維的傳導(dǎo)可增強(qiáng)背角痛敏神經(jīng)元的反應(yīng)。所以這種粗纖維對(duì)背角傷害信息傳遞的抑制主要發(fā)生在背角膠質(zhì)區(qū)（SG）。對(duì)于腰椎管內(nèi)外混合型損害性病變不能僅僅采用硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)。二、臨床治療思路（一）胸腰椎管內(nèi)組織損害。除了各種腫瘤、血管畸形、脫髓鞘病、脊髓空洞等專科疾病外，主要針對(duì)椎間盤突出、椎管狹窄及馬尾神經(jīng)損害進(jìn)行治療。手術(shù)指征：（1）間盤突出。巨大型、破裂型或多節(jié)段病變；（2）椎管嚴(yán)重狹窄。主椎管矢狀徑小于10mm或神經(jīng)根管前后徑小于2mm；（3）馬尾神經(jīng)損害。會(huì)陰部或肛周感覺缺失、膀胱直腸功能障礙和下肢麻痹。手術(shù)方法：（1）常規(guī)的椎板減壓術(shù)。擴(kuò)大開窗術(shù)、半椎板切除、全椎板切除（2）椎板減壓術(shù)。加內(nèi)固定術(shù)或加植骨融合術(shù)（3）椎管內(nèi)多節(jié)段軟組織松解術(shù)（4）椎間盤鏡下間盤摘除術(shù)（4）經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)或高功率激光切除術(shù)。腰椎管內(nèi)病變的非手術(shù)療法：硬膜外腔隙藥物注射、脊柱松解手法、膠原酶注射。靜脈點(diǎn)滴甘露醇或β七葉皂甙鈉脫水消腫、地塞米松或來比林消炎鎮(zhèn)痛、胞二磷膽堿或神經(jīng)妥樂平營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物可以作為輔助治療。（二）椎管外軟組織損害。一般應(yīng)采用非手術(shù)治療，因?yàn)榻^大多數(shù)患者可以治愈。常用的行之有效的治療方法有（1）神經(jīng)阻滯療法（2）軟組織壓痛點(diǎn)推拿（3）銀質(zhì)針療法（4）各種理療。手術(shù)療法的指征：（1）癥狀頑固（病情嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)）（2）反復(fù)發(fā)作（無明顯誘因）（3）久治不愈（各種非手術(shù)療法未能奏效）（4）嚴(yán)重影響工作和生活（喪失自理能力）。手術(shù)方法：（1）腰部軟組織松解術(shù)，（2）臀部軟組織松解術(shù)，（3）恥骨聯(lián)合上緣軟組織松解術(shù)，（4）股內(nèi)收肌松解術(shù)（5）臏下脂肪墊松解術(shù)，（6）跗骨竇軟組織松解術(shù)，（7）內(nèi)（外）踝后方軟組織松解術(shù)。臨床上椎管內(nèi)外混合型病變比較多見，治療上一般先注重椎管內(nèi)病變，尤其是把握好手術(shù)指征，能夠及時(shí)消除發(fā)病因素，不會(huì)貽誤病情，然后積極處理椎管外軟組織損害性病變，兩者不可偏廢。對(duì)于多數(shù)患者宜采用針對(duì)性強(qiáng)的、療效高的、較安全的非手術(shù)方法，形成序貫治療方案。做到內(nèi)外兼治、筋骨并重，才能獲得治愈。三、臨床治療方案以下僅提供依據(jù)腰腿痛病的病程發(fā)展、不同的病情作出的非手術(shù)治療方案選擇。（一）胸腰椎管內(nèi)組織損害。(1)急性發(fā)病患者,因?yàn)樽倒軆?nèi)神經(jīng)根鞘膜外和硬膜囊外脂肪結(jié)締組織無菌性炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，組織的炎性腫脹、缺血瘀血明顯，各種致痛物質(zhì)的作用，以疼痛為主要征象，神經(jīng)受壓的力學(xué)因素并非主要，因此在臥床或戴腰圍輔助下應(yīng)采用硬膜外腔隙注藥，或者加用脊柱松解手法。對(duì)于疼痛劇烈不能行走的患者，還可以加用靜脈點(diǎn)滴脫水消腫、消炎鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物。(2)處于慢性期患者,神經(jīng)受壓的力學(xué)因素成為主要環(huán)節(jié)，神經(jīng)根、硬膜囊可以受到來自椎間盤突出物的擠壓或者由于脂肪結(jié)締組織變性攣縮、纖維化、索條作用而發(fā)生損害。所以應(yīng)先采取脊柱松解手法，后進(jìn)行硬膜外腔隙藥物注射，輔助靜脈點(diǎn)滴神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、牽引治療，也可以采用膠原酶溶核加用硬膜外腔隙藥物注射。（二）胸腰椎管外軟組織損害。（1）急性發(fā)病者，神經(jīng)阻滯或壓痛點(diǎn)注藥；病情較重、疼痛劇烈者可采用神經(jīng)阻滯與脊柱松解手法，迅速緩解疼痛，解除肌痙攣；病情較輕者選用各種理療，如：中頻電療、熱磁療、半導(dǎo)體激光或超短波等。（2）處于慢性期患者，其特點(diǎn)是組織病變重、發(fā)病部位多、肌肉力學(xué)補(bǔ)償功能低下，往往與椎管內(nèi)病變并存，所以治療應(yīng)以解除肌痙攣、肌攣縮為重點(diǎn)。臨床上采取脊柱松解手法或/和銀質(zhì)針針刺療法，輔助中藥外敷、熱磁療等方法，以達(dá)到軟組織松解和修復(fù)的目的。后期還可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法，以增強(qiáng)肌力，提高體能，以促使疾病康復(fù)。對(duì)于老年或青少年患者，體質(zhì)虛弱者，有較嚴(yán)重的心腦血管疾病者，在治療時(shí)應(yīng)慎重對(duì)待，在手法的選用、藥物的選擇、銀質(zhì)針的布局上有所不同，應(yīng)該針對(duì)個(gè)體差異確定治療方案。四、常用非手術(shù)療法介紹（一）手法 通過力學(xué)作用于人體脊柱四肢骨關(guān)節(jié)和軟組織特定部位，調(diào)節(jié)機(jī)體的解剖位置和機(jī)能狀態(tài)達(dá)到治痛的目的。人體的腰背痛病大多屬于軟組織疼痛，手法具有獨(dú)特的療效，對(duì)于椎間盤突出和由于硬膜外脂肪結(jié)締組織慢性炎性粘連所致的硬膜囊和神經(jīng)根刺激壓迫也有較好的松解作用。但是由于基礎(chǔ)研究還不夠深入，某些整骨療法尚有一定的危險(xiǎn)性，臨床應(yīng)用時(shí)必須采用符合人體脊柱生物力學(xué)原理的、規(guī)范的手法。1. 脊柱松解手法。針對(duì)椎間盤突出癥、椎管狹窄癥（部分）。（1）牽板手法。適用于側(cè)旁型或中央偏旁型椎間盤突出，該手法經(jīng)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，腰椎屈曲、拉伸與扭轉(zhuǎn)復(fù)合應(yīng)力使間盤突出物偏離神經(jīng)根發(fā)生位移，主要機(jī)制是松解間盤突出物與神經(jīng)根兩者之間的炎性粘連，從而減輕或消除髓核突出對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的刺激與壓迫。操作方法：患者俯臥位，雙臂放于軀體兩側(cè)。以一條折迭式樣的長(zhǎng)寬布帶從患者背部至腋下分別掏入，于其胸前交叉引出固定在床頭(或以特制的胸部牽引帶固定)。助手用雙手握拿患側(cè)下肢踝上部作對(duì)抗?fàn)恳ɑ蛟跔恳采嫌尚⊥裙潭ㄌ讕?dòng)牽引）。醫(yī)者站立于患側(cè)，以一手指按壓在病損椎間棘突旁小關(guān)節(jié)處，此處既是椎旁壓痛點(diǎn)又是脊椎側(cè)彎凸起點(diǎn)，另一手于健側(cè)下肢膝上部扳提使髖部過伸。囑助手逐漸牽伸患側(cè)下肢，待術(shù)者指下覺有關(guān)節(jié)牽開感時(shí)，提健腿之手用力向患側(cè)斜扳使腰部過伸并扭轉(zhuǎn)，按壓關(guān)節(jié)之拇指指下有骨性跳動(dòng)感及伴連續(xù)“咔咔”聲響，此乃軟組織松解的彈響與粘連分離聲。速將健肢放平于原位，操作完畢讓患者臥床休息片刻，翻身后仰臥位保持4小時(shí)。每個(gè)病變節(jié)段只施行一次手法即可，每次治療后須臥床三天，三周內(nèi)配戴腰圍。(如下圖)(2) 腰椎牽壓手法：適用于間盤中央型突出?；颊吒古P位，肩外展屈肘，兩臂自然放平，采用胸帶與下肢固定帶牽引。術(shù)者立于病人軀干患側(cè)，待助手啟動(dòng)牽引床逐漸使患者腰脊柱拉伸時(shí)，術(shù)者雙手拇指分別沿脊柱棘突兩旁約（2cm ）脊椎骨突關(guān)節(jié)連線由上腰段向腰骶段滑行推壓，當(dāng)拇指推壓到病變間隙時(shí)，牽引力須達(dá)到患者體重1.5倍左右，通常為90-120公斤，術(shù)者迅速向脊柱前方施壓，此刻可覺骨突關(guān)節(jié)明顯跳動(dòng)，并發(fā)出咔咔聲響，爾后緩慢使?fàn)恳p小至消失，無骨節(jié)跳動(dòng)者可重復(fù)操作一遍。術(shù)畢，矚患者平臥4小時(shí)，絕對(duì)臥床三天，三周內(nèi)配戴腰圍。(如下圖) 2．骶髂關(guān)節(jié)整復(fù)手法①前錯(cuò)位?；颊哐雠P。術(shù)者站于傷側(cè)，用一手大魚際遠(yuǎn)側(cè)按于髂骨前，虎口朝下，４指輕放在腹股溝處，拇指置于股外側(cè)，另一手扶持膝下部，自然屈膝使髖屈曲９０°角。按如下步驟操作：（１）兩手用穩(wěn)力垂直向髂后方?jīng)_擊推壓；（２）繼而扶膝之手使髖充分屈曲，按髂之手同時(shí)向后用力推壓，此刻常覺髂骨移動(dòng)或伴“咔嚓”聲響；（３）按髂之手改為掌心朝健側(cè)，虎口貼近髂骨前側(cè)，于髖外翻位向內(nèi)上方間斷推壓髂骨數(shù)次。(如下圖)②后錯(cuò)位?；颊呓?cè)臥位或俯臥位。術(shù)者以手掌的掌根部向前托住傷側(cè)髂后上棘處，另一手掌拿足踝部，漸漸伸髖至最大限度，然后托髂骨之手用力向前下方速推，使髖后伸，覺髂骨移動(dòng)，手法告畢。(如下圖)（二）神經(jīng)阻滯療法1．骶管裂孔硬膜外前間隙神經(jīng)阻滯。適用于神經(jīng)根和硬膜外炎癥。病人取俯臥位，下腹墊一薄枕，雙下肢略外展，便于患者放松臀部肌肉和術(shù)者觸及骶管裂孔上緣，在尾骨尖下塞一團(tuán)紗布，防止消毒液流向會(huì)陰。沿棘中線向下觸及骶管裂孔上緣，或從尾尖向上4—5cm處觸及骶管裂孔凹陷。常規(guī)消毒后在稍高于兩骶角聯(lián)線處作局麻皮丘。用長(zhǎng)4cm、7.5或8號(hào)帶藥液的注射針管，與皮膚約成20°角（女性可成30°角），直接刺入骶管裂孔。當(dāng)針穿破骶尾韌帶時(shí)，術(shù)者感覺落空感，即為穿刺成功，然后將針體的斜面緊帖骶管裂孔前壁進(jìn)針3—4cm，回吸無血無腦脊液，再緩緩注入治療藥液，注藥時(shí)無阻力，約1—2分鐘內(nèi)完畢，起針后取仰臥位，觀察患者脈博呼吸及其它反應(yīng)。藥物組成：2%利多卡因5ml，胞二磷膽堿0.5g，維生素B121mg，地塞米松5mg（或來比林0 .9g）；用量：高位節(jié)段（L1-3）病變者為25—30ml，低位節(jié)段者（L4-S1）為16—20ml，有嚴(yán)重的糖尿病、心腦血管病、潰瘍病或多種藥物過敏者慎用。2．使用膠原酶治療時(shí)，必須在影像監(jiān)視下進(jìn)行（CT或C形臂X線機(jī)），用16cm長(zhǎng)、18號(hào)特制盤面穿刺針穿刺成功后，置入帶鋼絲內(nèi)芯硬膜外導(dǎo)管深度為，腰5—骶1間隙距皮膚12—14cm，腰4—5間隙距皮膚16—18cm。退出導(dǎo)管內(nèi)鋼絲，經(jīng)導(dǎo)管回吸無血或腦脊液，注射造影劑1—2ml于影像顯示器下觀察正、側(cè)位造影劑顯示結(jié)果，特別是側(cè)位造影劑在硬膜囊前間隙呈線樣分布，則表明插管成功，或在CT影像監(jiān)視器下證實(shí)導(dǎo)管內(nèi)鋼絲尖端位于所需阻滯或溶解的髓核后方。先注射1%利多卡因4—5ml，20min后未出現(xiàn)脊麻征，即可以注射膠原酶1200—2400u（每間隙注射1200u，每次不超過2400u），患側(cè)向下側(cè)臥（中央型髓核脫出俯臥）8—10h后下床。此項(xiàng)治療也可在影像顯示器監(jiān)視下采用腰椎椎間孔注藥進(jìn)行操作。 其它神經(jīng)阻滯術(shù)，如腰椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)、腰椎側(cè)隱窩神經(jīng)阻滯術(shù)、臀上皮神經(jīng)阻滯術(shù)、臀部坐骨神經(jīng)阻滯術(shù)等結(jié)合壓痛點(diǎn)區(qū)域藥物注射，可以根據(jù)病情和疼痛部位酌情采用。（三）銀質(zhì)針針刺療法 該銀質(zhì)針以白銀為主要材料制做而成，針體長(zhǎng)度為6—15cm不同規(guī)格，針粗（直徑為1.1mm），特點(diǎn)是質(zhì)地較軟，傳熱作用快，治療部位深，范圍較大，是治療各種軟組織痛癥的特效療法。1． 操作步驟（1）．依針刺治療需要采取俯臥位（腰、下肢后側(cè)）、側(cè)臥位（臀），仰臥位（下肢前側(cè)）。（2）．依據(jù)病情的需要確定針刺部位與范圍。在軟組織痛的特定病變組織中選取壓痛點(diǎn)，一般壓痛點(diǎn)之間的針距為1.0—2.0cm。故稱謂“密集型”針刺法。壓痛點(diǎn)多為肌肉或肌筋膜與骨膜的連接處，具有嚴(yán)格的解剖學(xué)分布，同手術(shù)松解的部位和范圍相一致。（3）．在無菌操作下，于每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)各作0.5%利多卡因皮內(nèi)注射，形成直徑約5mm的皮丘，使進(jìn)針時(shí)艾球燃燒時(shí)不會(huì)產(chǎn)生皮膚的刺痛與灼痛。對(duì)于較大部位的壓痛區(qū)域如腰部、臀部或頸背部目前已采用恩鈉乳劑局部涂抹進(jìn)針點(diǎn)，二個(gè)小時(shí)后即產(chǎn)生麻醉作用，進(jìn)針區(qū)域皮膚、皮下肌肉可以達(dá)到無痛。（4）．選擇高壓消毒的長(zhǎng)度合適的銀質(zhì)針分別刺入皮丘，對(duì)準(zhǔn)深層病變區(qū)域方向作直刺或斜刺。經(jīng)皮下肌肉或筋膜直達(dá)骨膜附著處（壓痛點(diǎn)），引出較強(qiáng)烈的酸沉脹麻針感為止。（5）．進(jìn)針完畢后，在每一枚銀質(zhì)針的圓球形針尾上裝一直徑約1.5cm的艾球，點(diǎn)燃后徐徐燃燒。此刻患者自覺治療部位深層軟組織出現(xiàn)舒適的溫?zé)岣?，痛覺全然驅(qū)走。（6）．艾火熄滅后針體的余熱仍有治療作用，須待冷卻后方可起針。在每一針眼處涂2%碘酒。讓其暴露（夏秋）或紗布覆蓋（冬春），三天內(nèi)不與水接觸，這樣可以避免進(jìn)針點(diǎn)感染。2． 注意事項(xiàng)（1）．在同一個(gè)病變區(qū)域通常僅作一次針刺治療，多個(gè)病變區(qū)域的治療，間隔時(shí)間以2—3周為宜。因銀質(zhì)針針刺后人體軟組織會(huì)進(jìn)行一次應(yīng)力調(diào)整，特別是鄰近部位表現(xiàn)為明顯的肌緊張，而針刺部位則往往處于肌松弛狀態(tài)。（2）．銀質(zhì)針治療不需用針刺手法產(chǎn)生補(bǔ)瀉作用，也不需用強(qiáng)刺激手法產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。因?yàn)槊芗偷尼槾谭椒軌虍a(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛作用和肌肉松弛效應(yīng)。（3）．若艾球燃燒加熱值高峰時(shí)，因針體選擇欠長(zhǎng)會(huì)使針眼周圍皮膚產(chǎn)生灼痛難忍，此時(shí)可用備好的裝滿涼水的20ml注射器將水從針頭噴出直至高熱的針柄適度降溫。參考文獻(xiàn)1．Rothman et al.The spine.Third edition,Philadelphia,19922．宣蟄人。宣蟄人軟組織外科學(xué)。第一版。上海：文匯出版社，2002： 412-4133．韓濟(jì)生。神經(jīng)科學(xué)原理。第二版。北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，1993： 718，765-7674．張伯勛。現(xiàn)代頸肩腰腿痛學(xué)。第一版。北京：人民軍醫(yī)出版社，2003 5．宣蟄人。軟組織外科理論與實(shí)踐。第一版。北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：142-1436．李仲廉等。神經(jīng)阻滯學(xué)。第一版。鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2001：245-文章轉(zhuǎn)自:東北醫(yī)生,原文地址:http://www.db120.cn/bencandy.php?fid-128-id-11583-page-1.htm