感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率為0.5%～1%[1]，初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率為1%～2%[2]。一旦發(fā)生后如不能及時(shí)控制，常引起關(guān)節(jié)疼痛、甚至病廢或截肢，是一個(gè)災(zāi)難性并發(fā)癥，給患者帶來(lái)肉體上的巨大痛苦和高昂的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)骨科醫(yī)師的技術(shù)也是一個(gè)艱巨的挑戰(zhàn)。2004年3月～2013年3月間我院發(fā)生人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染9例（髖關(guān)節(jié)5例、膝關(guān)節(jié)4例），接受他院4例（髖關(guān)節(jié)4例），經(jīng)治療臨床療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。1 材料與方法1.1 病例資料 本組13例，男9例，女4例，年齡57～77歲。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)9例、人工全膝表面置換術(shù)4例。原發(fā)疾?。汗晒穷^無(wú)菌性壞死8例，股骨頸骨折1例，膝關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎1例。感染發(fā)生時(shí)間：術(shù)后10～23d，參照髖關(guān)節(jié)假體周?chē)腥镜母牧糡sukayama分型（2003）[3]，全部病例均為ⅠB型（即早期術(shù)后深部感染）。臨床表現(xiàn)：13例均有發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、切口局部疼痛或深壓痛、腫脹，11例切口發(fā)紅。深部穿刺：4例抽出黃色稀薄膿液，9例抽出淡黃色稀薄膿液。穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：其中金黃色葡萄球菌4例、表皮葡萄球菌3例、沃氏葡萄球菌2例和大腸埃希菌2例，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)2例?；颊遅BC、ESR和CRP檢查均有不同程度升高。1.2 治療方法 ①一旦確診切口感染，立即行局部穿刺并將穿刺液送培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。②同時(shí)立即予以去甲萬(wàn)古霉素0.8g靜滴Bid，待藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后換成敏感抗生素，培養(yǎng)陰性2例2周后換用“頭孢唑啉+左氧氟沙星”,全部病例療程8周：靜脈滴注4周，然后口服4周；全部病例全程口服利福平膠囊0.6g頓服8周。③同時(shí)在持續(xù)硬膜外阻滯麻醉下予以清創(chuàng)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)13例患者假體周?chē)加写罅磕撘海?00～200ml），徹底清除膿液及壞死組織，對(duì)難以判斷有無(wú)失活的非重要組織結(jié)構(gòu)果斷切除直至血供良好為止，無(wú)需更換聚乙烯內(nèi)襯或墊片，予以“雙氧水-生理鹽水-碘伏-生理鹽水”反復(fù)沖洗3遍，最后1次碘伏浸泡15～30min，然后局部放入去甲萬(wàn)古霉素0.8g，安置沖洗管1根和引流管1～2根，縫合切口，試沖洗檢測(cè)沖洗引流是否通暢和切口有無(wú)滲漏水。④術(shù)后予以（生理鹽水500ml+慶大霉素8U）×10瓶/d持續(xù)沖洗，每天用碘伏20～40ml適當(dāng)加壓保留灌洗30分鐘2次，連續(xù)11～14d，停沖洗后負(fù)壓引流24～48h。⑤沖洗第7d、9d、11d取引流液行細(xì)菌培養(yǎng)，取標(biāo)本前用500ml純生理鹽水沖洗，為了提高陽(yáng)性概率，保留30min后再取，本組病例全部引流液培養(yǎng)結(jié)果都無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。 2 結(jié)果患者早期感染全部得到控制， 7～10d后開(kāi)始無(wú)發(fā)熱、疼痛緩解、局部切口愈合良好，但引流管內(nèi)仍有少許壞死組織引出（涂片及培養(yǎng)均無(wú)細(xì)菌），11～14d后拔除引流管，拔除后5～7d置引流管口愈合，14～18d切口愈合拆除縫線(xiàn)。13例均獲隨訪(fǎng)，時(shí)間1～10年，未見(jiàn)感染復(fù)發(fā)，關(guān)節(jié)功能良好。髖關(guān)節(jié)采用Harris療效評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)[4]：優(yōu)6例，良3例。膝關(guān)節(jié)采用KSS評(píng)分法[5]：優(yōu)2例，良2例。3 討論3.1 早期強(qiáng)有力的抗感染治療和足療程的抗感染治療非常重要 有研究認(rèn)為有內(nèi)置物存在的切口一旦感染，細(xì)菌常常會(huì)聚集粘附在內(nèi)置物表面，不同的細(xì)菌在12h至數(shù)個(gè)星期即開(kāi)始形成細(xì)菌生物膜[6]，成熟的細(xì)菌生物膜一旦形成，內(nèi)部的細(xì)菌就能夠逃避抗生素或機(jī)體免疫系統(tǒng)的作用，抗生素就很難殺死聚集黏附在內(nèi)置物表面的生物膜內(nèi)的細(xì)菌[7]。因此，一旦疑惑或確診切口感染，早期采取強(qiáng)有力的抗感染措施就非常必要，如果早期沒(méi)能抓住機(jī)會(huì)控制感染，成熟的細(xì)菌生物膜一旦形成，才想要控制感染則成功的可能性就大大降低。所以我們一旦考慮切口感染，除立即行局部穿刺并將穿刺液送培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)外，不是等待結(jié)果出來(lái)才使用抗生素，而是同時(shí)立即予以去甲萬(wàn)古霉素0.8g靜滴Bid，待藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后再換成其它敏感抗生素。同樣的道理，需要徹底地消滅細(xì)菌防止其死灰復(fù)燃，細(xì)菌一旦死灰復(fù)燃就會(huì)變異，就會(huì)變得更加難以消滅，所以足療程的抗感染治療對(duì)防止感染的復(fù)發(fā)就更加重要。我們的策略是敏感抗生素靜脈滴注4周，然后口服4周，如有必要再延長(zhǎng)4周。3.2 早期徹底的清創(chuàng)加持續(xù)灌洗引流是重要措施之一 一旦確診切口感染，就應(yīng)毫不猶豫打開(kāi)切口，徹底清除膿液及壞死組織，對(duì)難以判斷有無(wú)失活的非重要組織結(jié)構(gòu)果斷切除直至血供良好為止，同時(shí)進(jìn)行持續(xù)灌洗引流，以達(dá)到繼續(xù)去除壞死組織和細(xì)菌的目的，消滅主要病灶，為抗生素能成功消滅細(xì)菌打好基礎(chǔ)和降低難度。3.3 碘伏間歇保留灌洗配合抗生素治療促成局部無(wú)菌環(huán)境形成是成功的關(guān)鍵措施 我們采用碘伏20～40ml適當(dāng)加壓保留灌洗30min每天2次，讓碘伏滲透到病灶的每個(gè)角落，目的是利用碘伏殺滅局部細(xì)菌，不給細(xì)菌在假體表面和壞死組織里潛伏生存的機(jī)會(huì)，消滅抗生素消滅不到的細(xì)菌，配合抗生素徹底消滅細(xì)菌，促成局部無(wú)菌環(huán)境形成，防止細(xì)菌死灰復(fù)燃。我們認(rèn)為此舉是抗感染治療成功的關(guān)鍵。孫旭等[8]就曾報(bào)道采用碘伏術(shù)中沖洗和術(shù)后間斷沖洗治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染取得了良好的效果。曹力等[9]報(bào)道在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染一期翻修術(shù)中采用碘伏浸泡5min以上取得良好效果。 總之，采用“抗生素全身治療、局部徹底清創(chuàng)、持續(xù)灌洗引流和碘伏間歇保留灌洗”多重措施對(duì)細(xì)菌進(jìn)行“圍追堵截+趕盡殺絕” 綜合治療模式治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染療效確切。該治療方案值得推廣應(yīng)用，完全可以推廣到骨科其它內(nèi)固定術(shù)后切口早期感染的治療。參考文獻(xiàn)：[1] 呂厚山. 現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M]. 第2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 599-613.[2] 裴福興. 關(guān)節(jié)外科手術(shù)操作與技巧[M]. 第1版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 488-493.[3] 張先龍, 吳海山. 人工關(guān)節(jié)置換臨床實(shí)踐與思考[M]. 第1版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012: 133-135.[4] 戴尅戎. 現(xiàn)代關(guān)節(jié)外科學(xué)[M]. 第1版. 北京: 科學(xué)出版社, 2007: 98-151.[5] 戴尅戎. 現(xiàn)代關(guān)節(jié)外科學(xué)[M]. 第1版. 北京: 科學(xué)出版社, 2007: 1226-1233.[6] 唐俊妮, 史賢明, 王紅寧, 等. 細(xì)菌生物膜的形成與調(diào)控機(jī)制[J]. 生物學(xué)雜志, 2009, 26(02): 48-53.[7] 顧 昕, 吳海山, 趙 輝, 等. 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜纳锬ぱ芯窟M(jìn)展[J/CD]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版), 2012, 6(6): 940-945.[8] 孫 旭, 蔣 青, 陳東陽(yáng), 等. 碘伏間斷沖洗治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染[J]. 江蘇醫(yī)藥雜志, 2004, 30(8): 620-621.[9] 曹 力. 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜奶幚? 北京: 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十三屆骨科學(xué)術(shù)會(huì)議暨第六屆COA國(guó)際學(xué)術(shù)大會(huì)教程匯編[C]. 2011:129-134.

摘要：目的 探討人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中防治假體周?chē)晒桥训募记珊妥⒁馐马?xiàng)。 方法 回顧分析2009年～2013年5年間我科完成人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)581例（其中股骨頸骨折171例，股骨頭壞死患者357例，骨關(guān)節(jié)炎患者53例）病例，全髖置換術(shù)421例（金屬臼杯全部采用生物型固定，股骨柄假體生物型固定395例，骨水泥型固定26例），股骨頭置換術(shù)160例（生物型固定83例，骨水泥型固定77例）。術(shù)中發(fā)生股骨劈裂11例，發(fā)生率1.9%。 結(jié)果 581例患者493例獲得1～5年隨訪(fǎng)，88例患者失訪(fǎng)；Harris髖關(guān)節(jié)療效評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)優(yōu)良率90.1%。曾經(jīng)發(fā)生股骨劈裂的11例（12髖）患者全部獲得了1～5年隨訪(fǎng)，股骨劈裂骨折3～6個(gè)月全部愈合，未對(duì)患者造成不良影響；Harris髖關(guān)節(jié)療效評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)優(yōu)良率90.9%。 結(jié)論 1.術(shù)中發(fā)生股骨劈裂情況幾乎都發(fā)生在身材相對(duì)矮小、股骨髓腔相對(duì)狹小的患者，而假體柄遠(yuǎn)端劈裂者（MayoⅡ型）多幾乎都發(fā)生在漏斗型髓腔（髓腔開(kāi)口指數(shù)CFI＞4.7）的患者和采用生物型固定錐形柄的患者。2.發(fā)生股骨劈裂與手術(shù)操作有關(guān)：擴(kuò)髓時(shí)大轉(zhuǎn)子部位去除骨質(zhì)不夠，髓腔狹小者直擴(kuò)髓器擴(kuò)髓不夠，股骨柄假體型號(hào)大小及類(lèi)型選擇不合適，安裝股骨柄假體時(shí)過(guò)緊未重新擴(kuò)髓而暴力擊入等。 關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖； 股骨骨折；術(shù)中并發(fā)癥人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中發(fā)生假體周?chē)晒枪钦凼浅Ｒ?jiàn)手術(shù)并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中發(fā)生率大約1%，在非骨水泥型假體為5%，骨水泥型假體則低于1%[1]；甚至有文獻(xiàn)指出非骨水泥固定型假體術(shù)中假體周?chē)钦郯l(fā)生率為3%～20%[2]。2009年～2013年5年間我科完成人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)581例，全髖置換術(shù)421例，股骨頭置換術(shù)160例。術(shù)中發(fā)生股骨劈裂11例，發(fā)生率1.9%?，F(xiàn)報(bào)道于下。1 材料與方法1.1 病例資料 本組581例，男301例，女280例，年齡34歲～96歲，平均57歲，病程1d～15年，平均2.3年。手術(shù)病因：股骨頸骨折171例，股骨頭壞死患者357例，骨關(guān)節(jié)炎患者53例。手術(shù)方式：全髖置換術(shù)421例（金屬臼杯全部采用生物型固定，股骨柄假體生物型固定395例，骨水泥型固定26例），股骨頭置換術(shù)160例（生物型固定83例，骨水泥型固定77例）。術(shù)中發(fā)生股骨劈裂11例，發(fā)生率1.9%，劈裂部位：假體柄近端對(duì)應(yīng)處劈裂（MayoⅠ型）6例，假體柄體部對(duì)應(yīng)處劈裂（MayoⅡ型）5例，均為生物型固定錐形假體柄。1.2 手術(shù)方法 全部病例均采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉。采用髖關(guān)節(jié)Moore入路逐層進(jìn)入，切斷短外旋肌群，顯露髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，順股骨頸長(zhǎng)軸作縱向切開(kāi)并向上下方剝離顯露股骨頸，擺鋸切斷股骨頸或修整股骨頸殘端，取出股骨頭。先顯露、清理髖臼，打磨髖臼，外翻40～45°前傾10～25°安置髖臼杯，裝入內(nèi)襯，并檢查穩(wěn)固性。然后用開(kāi)口器去掉股骨頸髓內(nèi)部分松質(zhì)骨，直擴(kuò)髓器適當(dāng)擴(kuò)髓，髓腔銼反復(fù)磨銼髓腔，前傾約15°植入股骨柄假體（骨水泥型103例，生物型478例），復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)度、下肢長(zhǎng)度及極限活動(dòng)時(shí)是否出現(xiàn)撞擊。放置血漿引流管1根。在轉(zhuǎn)子間嵴上鉆3～4個(gè)小骨孔，將外旋短肌群縫合到轉(zhuǎn)子間嵴上，并牢固縫合臀大肌筋膜和髂徑束，用以加強(qiáng)關(guān)節(jié)后方軟組織的“支撐力量”，縫合切口，術(shù)畢。 術(shù)中發(fā)生股骨劈裂11例，2例發(fā)生于磨銼髓腔時(shí)，9例發(fā)生于假體置入過(guò)程中，處理方法：股骨近端劈裂6例：4例僅僅局部裂開(kāi)，裂縫寬度小于1mm、長(zhǎng)度小于2cm，不影響假體固定的牢固性的患者無(wú)需特殊處理；2例裂縫寬度大于1mm、長(zhǎng)度大于2cm，假體固定已有明顯松動(dòng)感的患者，用鋼絲環(huán)扎固定2～3道，并告知患者術(shù)后2～3月方能負(fù)重站立及行走；股骨干（假體柄體部對(duì)應(yīng)處）劈裂5例，因僅有一側(cè)皮質(zhì)骨劈裂，股骨干連續(xù)性尚存，且假體固定的牢固性尚可，未行特殊處理，僅告知患者術(shù)后2～3月方能負(fù)重站立及行走。1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗菌素預(yù)防感染2～3d，低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓形成7～10d，并配合雙下肢血循環(huán)驅(qū)動(dòng)儀及CPM康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)血漿引流量（≤30ml）于術(shù)后2～3d拔除血漿引流管。術(shù)后保持術(shù)側(cè)下肢外展、旋轉(zhuǎn)中立位防止假體脫位。術(shù)后3～14d逐步練習(xí)翻身、坐位、下床、站立和行走活動(dòng)，行走時(shí)健側(cè)先行。但股骨近端劈裂用鋼絲環(huán)扎固定2例和股骨干（假體柄體部對(duì)應(yīng)處）劈裂5例患者術(shù)后2～3月才負(fù)重站立及行走。出院后囑咐病人盡可能不坐矮凳，不蹺二郎腿，6周內(nèi)屈髖不超過(guò)90°，6周后屈髖不超過(guò)120°。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年及以后每年隨訪(fǎng)并攝X線(xiàn)片了解假體的情況。 2 結(jié)果581例患者493例獲得1～5年隨訪(fǎng)。88例患者失訪(fǎng)。其中1例髖臼杯松動(dòng)院外翻修，1例假體柄松動(dòng)我科翻修，療效滿(mǎn)意，1例術(shù)后23d發(fā)現(xiàn)感染早期得以治愈。采用Harris髖關(guān)節(jié)療效評(píng)分系統(tǒng)（1969年）評(píng)價(jià)術(shù)后療效，分為疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定。本組得分66～100分，平均89.3分，其中優(yōu)395例，良49例，中36例，差13例，優(yōu)良率90.1%。因?yàn)樵?jīng)發(fā)生股骨劈裂的11例（12髖）患者我們相對(duì)更加關(guān)注，故這11例患者全部獲得了1～5年隨訪(fǎng)。股骨劈裂骨折3～6個(gè)月全部愈合，未對(duì)患者造成不良影響。1例雙側(cè)全髖置換術(shù)左側(cè)股骨干隱匿劈裂未被發(fā)現(xiàn)，因患者負(fù)重過(guò)早，術(shù)后4月X線(xiàn)片發(fā)現(xiàn)股骨假體柄下沉，患者自述髖部沒(méi)有不適，但出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)乏力（見(jiàn)圖1）。11例患者Harris髖關(guān)節(jié)療效評(píng)分66～100分，平均89.3分，其中優(yōu)7例，良3例，中1例，差0例，優(yōu)良率90.9%。3 討論3.1 股骨劈裂發(fā)生原因分析及如何防治 通過(guò)對(duì)本組病例中未發(fā)生和發(fā)生股骨劈裂患者的多方面對(duì)比和分析，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中發(fā)生股骨兩個(gè)部位劈裂情況幾乎都發(fā)生在身材相對(duì)矮小、股骨髓腔相對(duì)狹小的患者，而假體柄遠(yuǎn)端劈裂者（MayoⅡ型）多幾乎都發(fā)生在漏斗型髓腔（髓腔開(kāi)口指數(shù)CFI＞4.7）的患者和采用生物型固定錐形柄的患者。同時(shí)，發(fā)生股骨劈裂也與手術(shù)操作有關(guān)[3]，譬如擴(kuò)髓時(shí)大轉(zhuǎn)子部位去除骨質(zhì)不夠就易發(fā)生股骨近端劈裂，髓腔狹小者直擴(kuò)髓器擴(kuò)髓不夠就易發(fā)生股骨干劈裂，股骨假體柄型號(hào)大小及類(lèi)型選擇不合適，安裝股骨柄假體過(guò)緊時(shí)就需要取出來(lái)重新擴(kuò)髓，暴力直接擊入發(fā)生劈裂的可能性就大大增加。總結(jié)了上述經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)后，我們對(duì)身材相對(duì)矮小、股骨髓腔相對(duì)狹小及漏斗型髓腔的患者高度警惕，擴(kuò)髓時(shí)充分去除大轉(zhuǎn)子部位內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，直擴(kuò)髓器最小擴(kuò)到擬采用假體柄直徑大小或選用合適的股骨假體柄型號(hào)大小及類(lèi)型，假體柄置入不順利時(shí)盡可能取出再次擴(kuò)髓后置入，禁忌暴力直接擊入等。隨后我們術(shù)中股骨劈裂情況很少再發(fā)生。3.2 股骨劈裂發(fā)生后處理及是否對(duì)手術(shù)造成影響 術(shù)中一旦發(fā)生股骨劈裂亦不要著急，應(yīng)盡量避免劈裂進(jìn)一步加重，分析發(fā)生原因和具體情況，根據(jù)情況采取不同的辦法處理。據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)：⑴一般來(lái)說(shuō)股骨近端劈裂如果僅限于局部裂開(kāi)，裂縫寬度小于1mm、長(zhǎng)度小于2cm，如果假體置入已經(jīng)到位，不影響假體固定的牢固性的患者無(wú)需特殊處理，該情況幾乎可以等同正常情況，對(duì)患者不會(huì)造成任何影響；如果假體置入還不到位，為防止劈裂進(jìn)一步增寬和向遠(yuǎn)端延伸，則應(yīng)取出假體鋼絲環(huán)雜后再次擴(kuò)髓和/或磨銼髓腔或更換小一號(hào)假體。⑵如果裂縫寬度大于1mm、長(zhǎng)度大于2cm，且假體固定已有明顯松動(dòng)感的患者，需取出假體，然后用鋼絲環(huán)扎固定2～3道，重新置入假體，并告知患者術(shù)后2～3月方能負(fù)重站立及行走[4]；該情況除了造成患者晚2～3月才能負(fù)重外，一般來(lái)說(shuō)對(duì)患者功能恢復(fù)也不會(huì)造成大的影響，遠(yuǎn)期是否會(huì)導(dǎo)致假體下沉及縮短使用年限還有待進(jìn)一步觀察和研究。⑶如果股骨干（假體柄體部對(duì)應(yīng)處）劈裂，僅有部分皮質(zhì)骨劈裂，股骨干連續(xù)性尚存，且假體固定的牢固性尚可，無(wú)需特殊處理，僅告知患者術(shù)后2～3月方能負(fù)重站立及行走（見(jiàn)圖1）；該情況除了造成患者晚2～3月才能負(fù)重外，對(duì)患者功能恢復(fù)也不會(huì)造成影響[5]。⑷如果股骨干（假體柄體部對(duì)應(yīng)處和尖端以遠(yuǎn)）已經(jīng)折斷，即全部皮質(zhì)骨已經(jīng)失去連續(xù)性，則需行骨折復(fù)位內(nèi)固定（根據(jù)情況采用環(huán)抱器、半側(cè)皮質(zhì)固定鋼板或加鋼絲等），同時(shí)換用加長(zhǎng)型假體柄[6,7]；出現(xiàn)這種情況實(shí)為手術(shù)意外，相當(dāng)于已經(jīng)當(dāng)場(chǎng)行了翻修手術(shù)。參考文獻(xiàn)：[1] 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冉學(xué)軍*，鄧長(zhǎng)青**，王顯林*，李光勝*，蒲川成*，胡 波*，游紅林*四川省廣安市人民醫(yī)院（川北醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V安醫(yī)院）骨二科摘要 目的： 探討脊柱手術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的處理方法。 方法： 本組共計(jì)有脊柱手術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者23例。19例采用延長(zhǎng)拔管時(shí)間，加強(qiáng)預(yù)防感染，待切口愈合良好和腦脊液引流量減少（連續(xù)2d≤50ml）后拔出引流管，加壓包扎引流口。4例采用加強(qiáng)預(yù)防感染，腹部懸空俯臥位，切口局部沙袋加壓。 結(jié)果： 前者19例全部治愈；后者2例治愈，2例改為前法后治愈。經(jīng)過(guò)1～6年隨訪(fǎng)，平均3.3年，術(shù)前神經(jīng)根性癥狀消失，腦脊液漏無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)硬脊膜假性囊腫和腰椎手術(shù)失敗綜合癥。 結(jié)論： “延長(zhǎng)拔管時(shí)間，加強(qiáng)預(yù)防感染，待切口愈合良好和引流量減少（連續(xù)2d≤50ml）后拔出引流管，加壓包扎引流口?！笔侵委熂怪中g(shù)后并發(fā)腦脊液漏療效較好的方法之一。因此時(shí)傷口已愈合，引流管周?chē)驯焕w維包裹而形成瘺道，加壓包扎引流口不會(huì)導(dǎo)致腦脊液向周?chē)M織滲漏，僅僅在1～2d內(nèi)會(huì)有少量腦脊液自引流口滲出。關(guān)鍵詞 脊柱手術(shù)；腦脊液漏；治療腦脊液漏是脊柱手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為2.31％～9.37％[1]。如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)可繼發(fā)傷口感染、椎管內(nèi)感染，甚至繼發(fā)顱內(nèi)感染，后果較為嚴(yán)重，可能危及生命安全。我科自1997年1月～2007年12月共計(jì)行了491例各類(lèi)脊柱手術(shù)，其中23例術(shù)后并發(fā)腦脊液漏，發(fā)生率為4.68％，經(jīng)積極處理，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組共計(jì)有并發(fā)腦脊液漏患者23例，其中男性19例，女性4例，年齡23～69歲，平均33.3歲。病因：腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后11例，腰椎管狹窄癥術(shù)后5例，胸腰椎骨折術(shù)后7例。臨床表現(xiàn)：術(shù)后前2d引流管引流出大量（≥300ml）血性液或淡黃色清亮液體18例，術(shù)后2～3d拔出引流管后才發(fā)現(xiàn)傷口滲出大量血性液或淡黃色清亮液體5例，其中后者有1例術(shù)后4d并發(fā)傷口感染（滲出稀薄膿液，培養(yǎng)為大腸埃希菌生長(zhǎng)）。1.2 治療方法 ⑴對(duì)于拔管前發(fā)現(xiàn)的18例患者采取延長(zhǎng)拔管時(shí)間，加強(qiáng)預(yù)防感染，術(shù)后7～10d觀察切口愈合良好，引流量減少（連續(xù)2d≤50ml），予以拔出引流管，加壓包扎引流口，腦脊液漏停止。⑵拔管后發(fā)現(xiàn)腦脊液漏合并傷口感染1例予以敞開(kāi)傷口引流9d，同時(shí)加強(qiáng)抗感染治療，膿液基本干凈，再予以切口旁造口置管持續(xù)閉式?jīng)_洗，沖洗第3天和第5天各取引流液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，7d后改沖洗為引流，引流10d后觀察切口愈合良好，引流量連續(xù)2d≤50ml后拔出引流管，加壓包扎引流口，腦脊液漏停止。⑶拔管后發(fā)現(xiàn)切口腦脊液漏的其它4例患者在嚴(yán)格消毒后行局部抽吸滲出腦脊液，加強(qiáng)預(yù)防感染，用厚枕頭墊于胸部及髖部，腹部懸空俯臥位切口局部沙袋加壓3～7d，2例腦脊液漏停止、切口愈合；2例繼續(xù)有腦脊液漏出，局麻下切口旁置管引流，引流10d后觀察切口愈合良好，引流量連續(xù)2d≤50ml后拔出引流管，加壓包扎引流口，腦脊液漏停止。除切口并發(fā)感染的1例患者外，其余患者配合采用去枕平臥或頭低足高臥位，以減小硬脊膜破裂口處腦脊液對(duì)硬脊膜的壓力。同時(shí)加強(qiáng)全身支持、營(yíng)養(yǎng)治療，防止水電解質(zhì)紊亂。防止咳嗽、便秘和排尿困難等腹壓增加導(dǎo)致腦脊液壓力增高因素。2 結(jié) 果18例患者切口Ⅰ/甲愈合，腦脊液漏停止； 1例患者切口Ⅰ/丙愈合，腦脊液漏停止；4例患者切口Ⅰ/乙愈合，腦脊液漏停止。經(jīng)過(guò)1～6年隨訪(fǎng)，平均3.3年，術(shù)前神經(jīng)根性癥狀消失，腦脊液漏無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)硬脊膜假性囊腫和腰椎手術(shù)失敗綜合癥。3 討 論脊柱手術(shù)導(dǎo)致硬脊膜撕破發(fā)生率為0.6%～17.4％，但術(shù)后發(fā)生腦脊液漏只有2.31％～9.37％[1]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破裂只要能及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)后去枕平臥，常常不會(huì)發(fā)生腦脊液漏。腦脊液漏常常發(fā)生在術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的硬脊膜破裂患者和術(shù)中硬脊膜缺損較大無(wú)法修補(bǔ)者。硬脊膜破裂原因有脊柱脊髓外傷所導(dǎo)致的原發(fā)性損傷破裂、腫瘤或囊腫壁侵及硬脊膜必需切除導(dǎo)致的破裂或缺損、硬脊膜與周?chē)M織嚴(yán)重粘連導(dǎo)致的不可避免的撕破、術(shù)中不慎導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷及術(shù)后腹壓突然增加導(dǎo)致腦脊液壓力增高而撐破已有損傷的硬脊膜等[2]。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)引流管引流出大量血性液或淡黃色清亮液體，或發(fā)現(xiàn)傷口滲出大量血性液或淡黃色清亮液體即應(yīng)考慮腦脊液漏。發(fā)現(xiàn)腦脊液漏并不可怕，只要及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚?，常常不?huì)有后遺癥發(fā)生。但如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，亦可能繼發(fā)傷口感染、椎管內(nèi)感染，甚至繼發(fā)顱內(nèi)感染，后果較為嚴(yán)重，可能危及生命安全。并發(fā)腦脊液漏有如下處理方法：⑴延長(zhǎng)拔管時(shí)間，加強(qiáng)預(yù)防感染，觀察切口愈合良好，引流量減少（連續(xù)2d≤50ml）即可拔出引流管，加壓包扎引流口。因此時(shí)傷口已愈合，引流管周?chē)驯焕w維包裹而形成瘺道，加壓包扎引流口不會(huì)導(dǎo)致腦脊液向周?chē)M織滲漏，僅僅在1～2d內(nèi)會(huì)有少量腦脊液自引流口滲出。本組有21例患者采用該法全部治愈，成功率100％。⑵加強(qiáng)預(yù)防感染，用厚枕頭墊于胸部及髖部，腹部懸空俯臥位，以利減小腹壓，切口局部沙袋加壓。本組有4例患者采用該法，2例治愈，成功率僅50％，另外2例改為前法才得以治愈，但病例數(shù)太少，成功率可信度不高。文獻(xiàn)報(bào)道該法治愈率為89.5％[3]，其機(jī)制是俯臥位降低背側(cè)漏口壓力，撕破的硬脊膜漂浮于腦脊液之上可起到封堵漏口的作用。該法的缺點(diǎn)是如果俯臥位時(shí)間長(zhǎng)，患者難以耐受、痛苦不堪，對(duì)心肺功能影響較大，特別是老年人和肥胖患者易繼發(fā)心力衰竭或呼吸衰竭，兒童難以配合等。⑶采用持續(xù)腰穿引流，即患者取側(cè)臥位，于L3～L5棘突間隙穿刺，成功后置入一直徑1 mm微塑料導(dǎo)管并固定，通過(guò)針頭與三通管相連，一條通道連接測(cè)壓管，另一通道連接無(wú)菌引流瓶或引流袋，腦脊液流速最好控制在每分鐘2～5滴，每小時(shí)約10ml，每天約240m1，保持腦脊液壓力在80～100mm水柱水平。張海兵等[4]研究認(rèn)為該法成功率100％。⑷Maycock法[5]，即患者先側(cè)臥位，抽出漏于皮下的腦脊液，然后在硬脊膜破裂上位椎體的棘突間隙行硬膜外穿刺，成功后再改換為坐位，由另一操作者從患者前臂穿刺抽出25ml靜脈血液，注入硬膜外間隙（大約60s內(nèi)注射完畢），注射時(shí)應(yīng)注意觀察患者有無(wú)不適，注射有無(wú)阻力。注射結(jié)束后囑患者再坐2min以利血液向下擴(kuò)散至鄰近的硬脊膜破裂處，然后囑患者用厚枕頭墊于胸部及髖部，使腹部懸空俯臥位保持6h，嚴(yán)格睡平板床48h。其治療原理是利用注射到硬膜外的自體血向下流注到硬脊膜破裂漏口處，在局部形成血凝塊，達(dá)到堵塞漏口的目的。張功林等[6]報(bào)道6例患者采用該法全部取得成功。⑸二次手術(shù)修補(bǔ)破裂硬脊膜，其適應(yīng)癥是在采用其它辦法無(wú)效的情況下的最后一招。4 參考文獻(xiàn)：1． Richard A, Davis MD. Along-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated discs. J Neurosnrg, 1994, 80(3): 415-421.2． 郭濤, 宋躍明, 楊天府, 等. 脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的治療[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2007, 22(5): 418-419.3． 賀石生, 侯鐵勝, 傅強(qiáng). 脊柱外科中腦液的防治[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2001, 8(3): 222-224.4． 張海兵, 王文軍, 易紅衛(wèi). 持續(xù)腰穿引流治療脊柱手術(shù)后腦脊液漏[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2004, 14(11): 656-658.5． Maycock NF, van Essen J, Pfitzner J. Post-laminectomy cere-brospinal fluid fistula treated with epidural blood patch. Spine, 1994, 19: 2223-2225.6． 張功林, 章鳴, 蔡國(guó)榮. Maycock法治療脊柱手術(shù)后腦脊液漏[J]. 中華骨科雜志, 2007, 27(4): 297.