我們需要先簡單的了解一下我們的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，神經(jīng)像一根電纜，包含了很多結(jié)構(gòu)包括1神經(jīng)外膜：支持軸突的結(jié)構(gòu)。2神經(jīng)束膜：包繞著軸突束。3神經(jīng)內(nèi)膜：包含著整個(gè)神經(jīng)干。4血管，組織液等等。神經(jīng)損傷涉及一系列有序的吞噬事件，整個(gè)遠(yuǎn)端軸突被移除，包括病變與近端部分第一個(gè)蘭尼埃氏結(jié)之間的部分。過程中包括尼氏體溶解，細(xì)胞核偏移，細(xì)胞體腫脹，吞噬細(xì)胞逐漸吸收變性的軸突和髓鞘碎片。?施萬細(xì)胞肥大增殖，充滿神經(jīng)內(nèi)膜管。RNA和蛋白質(zhì)合成加快。華勒氏變性神經(jīng)損傷后變化:(1)突觸前終端從死亡細(xì)胞體脫落(2)突觸后細(xì)胞變性(3)軸突終端變性(4)髓鞘瓦解(5)細(xì)胞體腫脹周圍神經(jīng)再生過程每個(gè)近端軸突末端形成軸突支芽，這些軸突支芽通過施萬細(xì)胞進(jìn)入損傷區(qū)域，這些軸突支芽進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)膜管，保持與施萬細(xì)胞的接觸，每個(gè)神經(jīng)內(nèi)膜管只有一條神經(jīng)纖維向遠(yuǎn)端生長，每天1-2.5mm。施萬細(xì)胞形成神經(jīng)髓鞘（引導(dǎo)神經(jīng)纖維的生長走向）期間施萬細(xì)胞分泌多種神經(jīng)營養(yǎng)因子和細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)神經(jīng)再生。軸突再生是功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，但軸突再生并不等于功能恢復(fù)。只有再生的軸突重新支配其原來的終末器官才能恢復(fù)其功能。軸突生長的最早征象出現(xiàn)在傷后24h，也可能會延遲數(shù)日或數(shù)周。人體神經(jīng)再生并建成有效通路的能力至少可維持12個(gè)月，其生長速度大約每天生長1mm，神經(jīng)干損傷后，進(jìn)行有效的神經(jīng)修補(bǔ)術(shù)，在有利條件下，再生的軸突穿過神經(jīng)兩斷端間的組織，進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)斷端。神經(jīng)恢復(fù)一旦回到靶器官，重新產(chǎn)生軸突，可以形成功能性神經(jīng)末梢，神經(jīng)肌肉接頭可再生。感覺軸突可以重新支配肌梭。周圍神經(jīng)系統(tǒng)的三種分型中（運(yùn)動，感覺和自主神經(jīng)），軸突切斷是可逆的，但是不一定完整。沒有損傷施萬細(xì)胞-髓鞘，神經(jīng)軸突再生可以連到正確位置。輕度損傷施萬細(xì)胞-髓鞘末端，神經(jīng)軸突再生不能連到正確位置。嚴(yán)重?fù)p傷施萬細(xì)胞-髓鞘末端，神經(jīng)軸突再生不能連到正確位置，沒有功能性的再生（神經(jīng)瘤）。

髕骨骨折-占全身骨折的1%-關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折-可造成髕股關(guān)節(jié)及脛股關(guān)節(jié)的嚴(yán)重?cái)伩s與粘連-髕骨是股四頭肌肌腱中的籽骨-髕骨是重要的伸膝裝置-損傷后股四頭肌可發(fā)生明顯的抑制與萎縮髕內(nèi)側(cè)支持帶（MedialRetinaculum）髕外側(cè)支持帶（LateralRetinaculum）最后15°的終末端伸膝需要的力矩是從完全屈膝到伸膝15°需要的力矩的2倍，髕骨能夠很好的為伸膝動作提供力矩，而髕骨骨折患者就容易出現(xiàn)伸膝滯后的現(xiàn)象，在伸膝最后15°膝控變差。髕骨增加了股四頭肌的杠桿臂，增加了伸肌力量的30%。髕股關(guān)節(jié)壓力髕股關(guān)節(jié)壓力站立屈膝30°=體重站立屈膝60°=體重×4站立屈膝90°=體重×6平地行走時(shí)=體重×0.6平地快速行走=體重×1.5上下樓梯=體重×3.3下蹲站起=體重×8從完全屈曲到伸直髕骨大約移動7cm，在整個(gè)rom中，只有13-38%的髕骨關(guān)節(jié)面與股骨接觸。髕股間接觸區(qū)屈膝時(shí)隨屈曲運(yùn)動髕骨接觸面上移，同時(shí)接觸面積增加。膝伸直時(shí)，髕骨下方與股骨髕面接觸，屈曲至90度時(shí)則接觸區(qū)移到髕骨上部和髁間窩。損傷機(jī)制&骨折分型直接暴力間接暴力內(nèi)固定類型“8”字張力帶鋼絲張力帶對于術(shù)后康復(fù)的重要意義拉應(yīng)力轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力從而有利于骨折愈合，因此非負(fù)重狀態(tài)下的股四頭肌力量訓(xùn)練有助于骨折愈合然骨折未愈合前，內(nèi)固定承擔(dān)了遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于體重的壓力，過早進(jìn)行肌力訓(xùn)練有發(fā)生內(nèi)固定斷裂的危險(xiǎn)術(shù)后1-7天常規(guī)術(shù)后患肢抬高、持續(xù)冷療、TENS鎮(zhèn)痛、踝泵股四頭肌力量訓(xùn)練等長收縮（輕柔）直腿抬高SLR（內(nèi)固定牢固）早期ROM訓(xùn)練根據(jù)術(shù)中情況決定安全角度（術(shù)中記錄屈膝到多少度骨折斷端依然穩(wěn)定-如90°）主動屈膝被動伸膝借住扶柺或助行器，直腿支具保護(hù)下（3-4w）可耐受的負(fù)重行走2-6周髕骨滑動-輕柔NMES肌肉再教育5-6周可開始無阻力的功率自行車，座位抬高6w后X-Ray驗(yàn)證骨折愈合情況閉鏈訓(xùn)練微蹲mini-squats臺階（臺階高度4-inch，約10cm）PT凳滑行stoolscoots腘繩肌力量訓(xùn)練-負(fù)重屈小腿增加功率自行車訓(xùn)練量并發(fā)癥膝關(guān)節(jié)僵硬：最常見的并發(fā)癥感染：少見內(nèi)固定松動、斷裂Upto20%創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎：骨不連<1%內(nèi)固定造成的疼痛：約15%因此去除內(nèi)固定

大腦撞擊傷:當(dāng)大腦撞擊到受傷的同一側(cè)顱骨時(shí)頭顱部、特別是腦受到外來暴力打擊所造成的腦部損傷我們都稱之為腦外傷。其特點(diǎn)包括意識障礙、記憶缺失、神經(jīng)功能障礙發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高腦外傷類型包括：?鈍性損傷–閉合性損傷–最常見?穿通傷?擠壓傷皮層挫傷：Corticalcontusion前額的表面擦傷和出血壞死，沿著顳葉彌漫性白質(zhì)病變創(chuàng)傷性軸索損傷側(cè)向旋轉(zhuǎn)的顱骨和腦組織受擊打開放性顱骨（枕骨大孔處）產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)剪切力集中在腦干腦外傷原發(fā)損傷的影響損傷側(cè)?頭皮?顱骨–超過腦膜中動脈–腦脊液漏?大腦–皮層挫傷–彌漫性白質(zhì)病變繼發(fā)性損傷血腫腦水腫腦疝腦缺血腦外傷患者的臨床處理原則限制1度損傷防止發(fā)展成2度損傷提供最好的腦恢復(fù)環(huán)境-維持呼吸道通暢-提供足夠氧氣-腦的灌注和營養(yǎng)維持全身狀態(tài)，防止并發(fā)癥繼發(fā)損傷顱內(nèi)壓增高Intracranialpressure(ICP)腦缺血CerebralischaemiaICP升高的癥狀和體征意識水平下降Decreaseinlevelofconsciousness頭痛Headache嘔吐Vomiting腦疝Herniation視乳頭水腫papilloedema腦缺血反應(yīng)Cushingresponse去皮質(zhì)強(qiáng)直/去大腦強(qiáng)直Decorticate/Decerebrateposture顱神經(jīng)麻痹CNIII–動眼神經(jīng)–中腦?S/S–眼下垂，眼睛向外偏移，瞳孔散大，對光反射消失CNVI–外展神經(jīng)–腦橋和延髓?S/S–眼睛向內(nèi)偏移，復(fù)視視乳頭水腫庫欣反應(yīng)去皮質(zhì)強(qiáng)直Decorticateposture中腦以上損傷，上肢屈曲內(nèi)旋，軀干后伸，下肢伸直內(nèi)旋腦橋以上損傷，軀干后伸，四肢伸直內(nèi)旋