兒童肩袖損傷——我們知道多少？
轉(zhuǎn)引自“英華健步行”——“兒童肩袖損傷——我們知道多少？”鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/D-P7gmYWj4XzMRzZjVUQCg兒童肩袖損傷——我們知道多少？編譯：沙霖，趙黎【編譯者按】肩袖損傷（RCI），這個以往似乎只針對成年患者的名詞，在兒童人群中有其應(yīng)用的空間嗎？由于兒童在骨骼解剖和生理方面有其獨特性，兒童肩袖損傷的預(yù)防、診斷、治療和康復方面應(yīng)與成人患者有所不同。在閱讀下面這篇文章時，我們不禁思考了如下的問題：1，我們?nèi)粘９ぷ髦杏龅郊缤粗髟V的兒童患者，是否需要提醒自己考慮肩袖損傷診斷的可能性？2，我們需要進一步研究兒童肩袖損傷的自然病程，兒童肩袖損傷和成人肩袖損傷是否應(yīng)歸于同一個疾??？從閱讀中，我們注意到，對于兒童肩袖損傷，就目前的認知，手術(shù)和非手術(shù)治療策略似乎都能產(chǎn)生良好的結(jié)果，并發(fā)癥發(fā)生率較低。然而，目前的治療在很大程度上仍是參照成人的診治方案來做。如果不是采用基于兒童特點的診治方案，即便是得到及時診斷，恐怕也很難真正有效地幫助到患者。基于上述思考，我們愿意并努力將這篇文章翻譯成中文，并與同行分享，共同探討?！菊撐念}目】兒童肩袖損傷:患者特征、治療和預(yù)后的文獻綜述Rotatorcuffinjuryinthepediatricpopulation:asystematicreviewofpatientcharacteristics,treatment,andoutcomes引文信息：OrellanaKJ,?HarwoodK,HorneffJGIII,KingJJ,WilliamsBA.Rotatorcuffinjuryinthepediatricpopulation:asystematicreviewofpatientcharacteristics,treatment,andoutcomes.?JPediatrOrthopB.2023Mar1;32(2):103-109.doi:10.1097/BPB.0000000000000990.Epub2022May30.通訊作者CorrespondencetoBrendanA.Williams,MD,DepartmentofOrthopaedics,TheChildren’sHospitalofPhiladelphia,3401CivicCenterBlvd.,Philadelphia,PA19104,USATel:+12155901527;fax:+12155901101;e-mail:williamsba@chop.edu【摘要】肩袖損傷（Rotatorcuffinjuries，RCIs），傳統(tǒng)上認為屬于成人類型的病理，在兒童人群已有報道，但有關(guān)兒童患者中這種損傷類型的證據(jù)仍然有限。本研究的目的是通過系統(tǒng)文獻復習，對RCI兒童患者的流行病學、損傷類型、治療方法和結(jié)果加以介紹。根據(jù)系統(tǒng)綜述和薈萃分析首選報告項目(PreferredReportingItemsforSystematicReviewandMeta-Analysis，PRISMA)指南進行系統(tǒng)綜述，回顧Pubmed、Embase、Cochrane和CINAHL數(shù)據(jù)庫。研究報告了影像學證實的RCI，以及18歲以下患者的治療結(jié)果。記錄患者的基本信息、受傷機制、損傷類型和損傷部位。如能獲得相關(guān)資料，則對治療類型和治療結(jié)果進行歸納，并采用描述性統(tǒng)計進行總結(jié)。我們查閱文獻確定了1994年至2020年發(fā)表的28項研究，其中包括185位患者總計215個部位的肌腱損傷。26項研究為IV級證據(jù)，而只有兩項是III級證據(jù)?？偨Y(jié)一下，損傷累及最多的肌腱（n=184）是岡上肌，而描述最多的損傷類型（n=215）是部分撕裂。75.8%的損傷進行了手術(shù)干預(yù)，采用關(guān)節(jié)鏡處理比開放修復更常見（79.4%vs.20.6%）。非手術(shù)治療主要用于部分撕裂的情況。24項有關(guān)重返運動的研究報告中，接受非手術(shù)治療的患者重返運動較接受手術(shù)治療的患者要遲（平均：10.7個月vs.7個月）。只有8項研究含有患者報告的治療結(jié)果(patientreportedoutcomemeasures,PROMs)，只有5項研究含有治療前和治療后的評分。發(fā)現(xiàn)三例并發(fā)癥，均為手術(shù)患者。在過去的十年里，文獻中報道的兒童患者RCI發(fā)生率越來越高，但證據(jù)質(zhì)量仍然很差，損傷描述和結(jié)果報告不一致。所有損傷類型和部位，采用手術(shù)和非手術(shù)治療，均獲得良好的治療效果。兒童RCI的文獻在指導治療決策方面仍然有限，這表明需要更高質(zhì)量的研究對損傷和治療類型進行結(jié)果比較。引言兒童患者最常見的肩部損傷包括肱骨近端骨折、骨骺應(yīng)力損傷和盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)伴隨盂唇損傷[1]。相比之下，肩袖損傷（RCI），傳統(tǒng)上認為是針對成年人群的診斷，在兒童和青少年人群中很少發(fā)生。然而，由于參與集體性體育運動和體育運動專業(yè)化的增加，這些損傷可能在這些人群中變得更加常見[2，3]。參與投擲和接觸式運動，尤其是肩部容易受到創(chuàng)傷和過度使用損傷的運動，可能會導致骨骼發(fā)育不成熟的運動員肩袖疾患的發(fā)生率明顯上升。到目前為止，關(guān)于該患者群體中RCI的文獻僅限于病例報告和小樣本病例系列[4-7]。治療的主要依據(jù)是對成人RCI的知識。這些損傷在兒童人群中相對罕見，這可能會限制其考慮一些研究所提供診斷的差異，直到癥狀持續(xù)要求更多的影像檢查[8]。作為醫(yī)療提供者，深入理解兒童人群中的RCI可能會改善我們與患者及其家庭的溝通和做出治療決策。鑒于該主題的文獻很少，本研究試圖通過系統(tǒng)綜述來評估和總結(jié)現(xiàn)有的文獻基礎(chǔ)。主要目的是介紹兒童患者RCI的流行病學、損傷類型和治療方法，并評估這些治療的結(jié)果。我們假設(shè)，損傷主要發(fā)生在投擲運動員人群，并且采用手術(shù)和非手術(shù)治療都會表現(xiàn)出良好的效果。方法篩選過程該系統(tǒng)文獻復習是根據(jù)系統(tǒng)綜述和薈萃分析首選報告項目(PreferredReportingItemsforSystematicReviewandMeta-Analysis，PRISMA)指南進行的。該系統(tǒng)綜述在PROSPERO（CRD42021260416）上進行了注冊，并搜索了Pubmed、Cochrane、Embase和CINAHL數(shù)據(jù)庫，也使用了Rayyan智能系統(tǒng)綜述軟件[9]。從已發(fā)表的有關(guān)RCI系統(tǒng)綜述中確定檢索詞[10-12]，并匯編了以下相關(guān)項目：(young[年輕]ORchild[兒童]ORpediatric[兒童]ORpaediatric[兒童]ORimmature[骨骼未成熟]ORadolescent[青少年]ORopenphysis[骺板開放]ORopenphyses[骺板開放])和((Rotatorcuff[肩袖損傷]和(tear[撕裂]ORinjury[損傷]ORinjuries[損傷]ORstrain[扭傷]))和(treatment[治療]ORsurgery[外科]ORdebridement[病灶清除]ORrepair[修復]ORoutcome[結(jié)果]ORnaturalhistory[自然史]ORobservation[觀察]ORinjection[注射]ORphysiotherapy[物理治療]ORphysicaltherapy[物理治療]ORcorticosteroid[皮質(zhì)類固醇]?ORconservativetreatment[保守治療]ORsurgicalindication[手術(shù)指征]?ORplateletrichplasma(PRP)[血小板富集血漿]ORmesenchymalstemcells(MSC)[間充質(zhì)干細胞]).納入和排除標準從該研究啟動到2020年12月，對所有數(shù)據(jù)庫進行了搜索。我們綜述的納入標準是其研究報告的是年齡小于18歲（注：非單一病例報告，取平均年齡）、影像確診為RCI患者和治療結(jié)果。所含病例的平均年齡超過18歲、沒有影像資料用于確診和/或所報告的患者沒有癥狀，這些研究不包含在本研究范圍。三名研究人員（K.J.O.、K.L.H.和B.A.W.）評估了所有搜索到研究的摘要。最初評估無法剔除的那些摘要，則閱讀期刊全文。兩名研究人員（K.J.O.和K.L.H.）根據(jù)適用標準對全文文章進行了審查。數(shù)據(jù)收集對納入的研究進行了分析，以了解與三個不同關(guān)注焦點有關(guān)的細節(jié)：患者及損傷特征、治療方式和結(jié)果。納入的文章符合Wright等[13]提出的基于證據(jù)分類的指南中的一項。從納入的研究中提取患者的基本信息，如年齡、性別、損傷機制、損傷部位和損傷類型質(zhì)量評估和數(shù)據(jù)分析兩位作者（K.J.O.和K.L.H.）使用非隨機研究方法指數(shù)（MethodologicalIndexforNonrandomizedStudies，MINORS）標準完成了對納入研究的質(zhì)量評估，MINORS是一種經(jīng)過驗證的工具，旨在評估非隨機外科研究的方法質(zhì)量[14]。采用描述性統(tǒng)計對患者基本信息、損傷特征、治療和結(jié)果數(shù)據(jù)進行總結(jié)。由于研究文獻中變量報告的不一致性，無法進行高級分析。結(jié)?果研究選擇我們通過查詢確定了1601個單獨的標題和摘要，其中1345項研究可在刪除重復項后用于篩選。經(jīng)過摘要和全文審查，確定了1994年至2020年發(fā)表的28項研究[15，16]，并將其納入最終分析。在納入的28項研究中，18項（64.3%）研究，包括170名（91.9%）患者，是在過去十年中發(fā)表的。遵循PRISMA指南的搜索策略如圖1所示。證據(jù)的質(zhì)量和水平26項研究[2–5，7，8，15–34]被歸類為IV級證據(jù)，另外兩項[35，36]被歸類為III級證據(jù)。審閱者K.J.O.和K.L.H.使用MINORS標準[14]評估了研究的質(zhì)量，總體平均得分為10.2。非對照研究（n=26）的平均MINORS得分為9.6（范圍7-14），而比較研究（n=2）的平均MINORS得分則為17.5（范圍16-19）。病例基本信息這些研究評估了185名患者，包括186肩、215個RCI。男性患者人數(shù)為141人，而女性患者人數(shù)為44人。在所有研究中，患者年齡范圍為8-18歲[35]，總體平均年齡為15.3歲。隨訪時間為1[15]至74[2]個月，總體平均30.4個月。只有一項研究報告了患者的種族或民族，患者是白人[4]。在報告手臂優(yōu)勢的18篇論文中，81%的損傷發(fā)生在優(yōu)勢手臂上。10項研究[3,5,17,22-24,26,28,30,33]根據(jù)患者的骨骺狀況描述了其特征，其中16名患者在受傷時骺板是開放的，1名患者骺板已閉合。其余的研究沒有具體說明骨骺狀況?；颊呋拘畔R總見表1。損傷機制、撕裂類型、相關(guān)損傷和治療大多數(shù)（58%）損傷發(fā)生在參加有上舉動作的運動時，最常見的是棒球和足球（譯者注：美式足球）。最常受到損傷的肩袖肌腱是岡上肌，這些研究記錄損傷數(shù)量至少達104個。至少有36處岡下肌損傷和44處肩胛下肌損傷。一項研究（n=31）未能包括每個肩袖肌腱受傷的次數(shù)，但將岡上肌和岡下肌列為受影響的肌腱[35，36]。最常見的撕裂類型是部分撕裂，131個肌腱出現(xiàn)這種損傷模式，其次是至少有46個完全撕裂，38個撕脫（編譯著注：肌腱止點處的撕脫）和1個撞擊。有8項研究中的76名患者出現(xiàn)的最常見的合并病理是盂唇撕裂，其它合并損傷包括肱二頭肌肌腱脫位和斷裂以及上方盂唇從前到后的撕裂。然而，大多數(shù)病例沒有其它合并損傷。這些損傷最常見的治療方式是外科手術(shù)，112名患者接受關(guān)節(jié)鏡修復，29名患者接受開放修復。共有45名患者接受了物理治療或支具治療的非手術(shù)治療[5]。在45名非手術(shù)治療的患者中，41名（91%）是部分撕裂損傷，2名是撕脫傷，1名是完全撕裂傷，1名是撞擊性損傷[5，7，15，17，19，22，26，35]。損傷和治療特征總結(jié)見表2。治療結(jié)果和并發(fā)癥在納入的研究中確定的185名患者中，141名（76%）接受了手術(shù)治療，45名（24%）接受了非手術(shù)治療。只有三項研究報告了并發(fā)癥，這些并發(fā)癥都發(fā)生在手術(shù)患者。并發(fā)癥包括一名患者關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）輕度下降，一名患者持續(xù)疼痛，一名患者肩袖再次撕裂[3，7，25]。在24項報告重返賽場的研究中，非手術(shù)治療患者的加權(quán)平均時間為10.7個月，手術(shù)治療患者為7個月?；颊邎蟾娴慕Y(jié)果在已確定的文獻中，患者報告的結(jié)果（PRO）指標（PROMs）鮮有報道，只有8項研究包括這些指標，只有5項研究報告了治療前和治療后的評分。最常使用的PROs是美國肩肘外科醫(yī)生（ASES）評分，這在其中兩項研究中有所報道。術(shù)后平均值為93.5，范圍為60-100[2,21]。另一項研究報告了臂、肩和手的快速功能障礙（QuickDisabilityoftheArm,Shoulder,andHand，QuickDASH）和單次評估數(shù)字計值（SANE）評分，這些評分在手術(shù)治療和非手術(shù)治療的患者之間沒有顯著差異，平均分數(shù)分別為7.7和82.8[30]。在一項研究中采用的加州大學洛杉磯分校（UCLA）平均肩部得分從術(shù)前平均值改善到35[23]。最后，一項研究記錄了開放清理和修復術(shù)后牛津肩部評分（OxfordShoulderScore）為50/60[8]。PROMs總結(jié)見表3。討論現(xiàn)在人們知道，曾經(jīng)被認為是僅限于成年患者的一種損傷（RCI），可能發(fā)生在兒童患者身上，甚至發(fā)生在骨骼成熟之前。然而，我們在臨床上，對兒童RCI及其如何與成人損傷進行比較，理解仍然有限，因此促使我們對文獻進行系統(tǒng)綜述。在搜集到的一系列各種各樣的研究中，我們的發(fā)現(xiàn)表明，在年齡跨度較大的患者隊列中（有的患者年齡甚至小到8歲），兒童患者發(fā)生RCI的報告越來越多。累及岡上肌腱的部分撕裂是最常見的損傷。RCI的治療結(jié)果優(yōu)良，并發(fā)癥發(fā)生率低，尤其是在早期開始治療的情況下。即使在合并肱二頭肌或盂唇病理的情況下[18，20，21，26]?，這些結(jié)果也是一致的。此外，這項研究表明，在兒童人群中，手術(shù)和非手術(shù)治療都可以有效治療這些損傷。還需要進一步的工作來確定診治兒童患者RCI的理想方法。與成人RCI相關(guān)聯(lián)的年齡相關(guān)性退變相反，近幾十年來，參與運動以及專業(yè)化的增加，特別是參與存在上舉動作和身體接觸的運動，被認為與年輕人和兒童肩部損傷發(fā)生率的增加有關(guān)[2，37-39]。尤其是投擲運動中的過度使用和不穩(wěn)定，是原本屬于健康的肩部發(fā)生損傷的誘因[3]。表4回顧了兒童和成人RCI的特征。RCI，在主訴肩部疼痛的兒童中有時沒有作為診斷考慮，實際上發(fā)生率更高。我們的研究結(jié)果表明，在過去十年中，這一主題的報道增加很多，在已確定的研究中就有18項（64.3%），包括這個時間段報道的170名（91.9%）患者。這表明RCI的發(fā)生率越來越高，和/或?qū)Πl(fā)生在這些患者中的這種損傷類型的認識越來越多。然而，關(guān)于損傷特征、治療和結(jié)果的文獻基礎(chǔ)仍然很缺乏。Alley等[8]解釋說，這可能導致骨科醫(yī)生在接診時對這種損傷類型不予考慮，導致診斷延誤和損傷的復雜性增加，疼痛和功能障礙的風險增加。這一點尤其令人擔憂，Zbojniewicz等?[26]報告稱，在接受肩部MRI檢查的患者中，多達12%的患者有RCI的證據(jù)。因此可以推斷，患有這些類型損傷的兒童患者數(shù)量實際上更高，因為許多患者在初次就診后沒有進行更高級別的影像檢查。絕大多數(shù)兒童肩袖研究都是證據(jù)水平較低（IV級）的病例報告和病例系列。這進一步突顯了缺乏關(guān)于這一主題的證據(jù)，并驗證了這一系統(tǒng)文獻復習的目的。我們還發(fā)現(xiàn)，在絕大多數(shù)這些研究中，缺乏PROs和對結(jié)果的評分。在26項納入的研究中，只有4項研究納入了結(jié)果評分，最常用的是ASES評分，兩項研究將其作為客觀的結(jié)果衡量標準[2，29]。其它的結(jié)果評分包括西安大略肩袖指數(shù)（WesternOntarioRotatorCuffIndex）、加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩部評分、QuickDASH、SANE和牛津肩部評分[2，8，29，35]。結(jié)果評分報告的這種差異表明，需要更一致的PRO報告，以提高證據(jù)質(zhì)量和我們對兒童RCI診治過程中所實施的治療的理解。該損傷最常累及岡上肌和肩胛下肌，這提示了該患者群體中損傷發(fā)生的兩個主要機制。Weiss等[7]解釋說，過度使用損傷主要累及岡上肌，因為上舉活動中的反復外展和外旋會導致撞擊，尤其是撞擊岡上肌。其它研究也強調(diào)了這樣一種觀點，即肩部不穩(wěn)定，作為許多已確定患者的伴隨損傷，可能會引發(fā)撞擊[3]。撞擊繼而會導致關(guān)節(jié)面磨損，最終導致肩袖撕裂。另一方面，Sikka等[34]解釋說，肩胛下肌損傷的本質(zhì)更有可能與創(chuàng)傷有關(guān)，創(chuàng)傷時的強力外旋會導致其在附麗點處撕裂，甚至可能導致撕脫骨折。有關(guān)這兩種類型RCI的治療，我們在治療方面看到了類似的區(qū)別。我們的研究結(jié)果表明，岡上肌全層損傷的患者更有可能進行關(guān)節(jié)鏡修復，而肩胛下肌全層損傷的患者更有可能需要開放修復。這可能是由于許多肩胛下肌損傷伴有肱骨小結(jié)節(jié)撕脫骨折，通常需要開放修復。Agarwalla等[16]解釋說，傳統(tǒng)上肩胛下肌的開放性修復是首選，因為通過關(guān)節(jié)鏡治療在視野和器械操作方面均存在困難，但早期發(fā)現(xiàn)撕裂可能更有利于采用關(guān)節(jié)鏡治療，因為這時肌腱回縮最小。非手術(shù)治療主要只針對未涉及全層的撕裂，手術(shù)治療的決定在很大程度上受到肩部合并損傷的影響。有意思的是，這些部分撕裂的手術(shù)治療率（66%）與成年人群不同，在成年人群中，非手術(shù)治療是首選和最常用的治療方式[38，39]。在兒童人群中，眾所周知，RCI的診斷常常會延誤，或者完全漏診[8，26]。因此，我們假設(shè)該人群中RCI診斷的閾值要高得多，導致包含了更嚴重的損傷和那些更有可能已經(jīng)經(jīng)歷了不成功的非手術(shù)治療的損傷。此外，Eisner等[35]發(fā)現(xiàn)，當涉及其它病理（如盂唇撕裂）改變存在時，與單純RCI相比，患者保守治療不成功并需要手術(shù)的可能性高出1.8倍。本綜述中的大量患者伴有盂唇的病理改變（n=76），這可能影響了手術(shù)治療率的增高。當前文獻中反復出現(xiàn)的一個主題是，兒科醫(yī)生和其他（她）初級保健臨床醫(yī)生經(jīng)常忽視和誤診在兒童患者中發(fā)生的這些罕見損傷。Dilisio等?[40]指出，由于兒童肩部的獨特解剖結(jié)構(gòu)，許多此類損傷未在醫(yī)生做診斷的考慮之列。作者解釋說，與成年人相比，年齡較小的患者岡上肌腱更強壯，在損傷前能夠承受更多的應(yīng)力。這通常會導致誤診，因為骨折或肩部不穩(wěn)定或撞擊更為常見。同樣，關(guān)于肩胛下肌撕裂，Lamont等[23]發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性損傷更常見的是導致生長中的骨骼或骺板骨折，從而做出骺板損傷甚至勞損的誤診。我們的研究結(jié)果表明，五項研究的發(fā)現(xiàn)是類似的，即使是采用更高級別的影像檢查，也存在未及時做出診斷或誤診的問題[2，3，19，23，36]。Edmonds等的研究?[36]可以解釋這一發(fā)現(xiàn)，其研究發(fā)現(xiàn)對于發(fā)生在青少年患者中的部分肩袖撕裂，?MRI的敏感性僅為44%[8]。Edmonds等?[36]解釋說，這可能是由于青少年和成年患者在解剖學上的差異，其中成年患者岡上肌遠端附麗處存在裸露區(qū)域，但年輕患者不應(yīng)存在這樣的區(qū)域。這種微妙之處可能會被忽略，并導致診斷延誤。必須承認這項研究的多方面的局限性。所有已確定的研究都是較低水平的證據(jù)，只有兩項研究是比較性的III級證據(jù)，其余為IV級證據(jù)。在患者、損傷以及所采用的非手術(shù)和手術(shù)治療的具體情況方面存在相當大的差異。特別是，關(guān)于這些損傷的時間長短的討論幾乎沒有一致性，損傷時間長短是指導成年人群治療的一個重要因素。這些報告差異是任何系統(tǒng)復習本身就有的限制。此外，兒童人群中PROs的納入缺乏一致性，也缺乏經(jīng)過驗證的肩部治療結(jié)果評估方法，這些限制了就患者最終功能和治療結(jié)果得出結(jié)論。最后，只有10項研究明確了骺板狀態(tài)，189名患者中只有17人在這方面得到了說明。無論如何，鑒于該主題的文獻缺乏，我們相信本研究所總結(jié)的信息提高了我們對兒童人群RCI的理解，并為指導未來該主題的研究奠定了基礎(chǔ)。有關(guān)兒童患者RCI的文獻存在很多差異，在過去十年中，關(guān)于這一主題的報道明顯增加。臨床醫(yī)生在對肩部疼痛的兒童患者，尤其是骨骼未成熟的患者，必須提醒自己考慮這一診斷?？偟膩碚f，這種損傷的手術(shù)和非手術(shù)治療策略似乎都能產(chǎn)生良好的結(jié)果，并發(fā)癥發(fā)生率較低。然而，治療在很大程度上是參照成人RCI的方案來做的，幾乎沒有相關(guān)工作用于評估是否存在同樣的手術(shù)治療指征。未來的工作將得益于對有關(guān)PROs、重返運動和并發(fā)癥的更一致的報告。參考文獻（請見英文原文）【相關(guān)知識點和編譯者點評】1.??組成肩袖的肌肉有哪些？請參見圖1。2.??肩袖的結(jié)構(gòu)是怎樣的？請見圖2。3.?????岡上肌在MRI影像上表現(xiàn)是什么樣的？見圖3。4.?????岡下肌在MRI影像上表現(xiàn)是什么樣的？見圖4。5.?????肩胛下肌在MRI影像上表現(xiàn)是什么樣的？見圖5。6.??肩袖損傷的病理如何分級？見圖6。7.肩袖全層撕裂的MRI表現(xiàn)如何？見圖7。8.?????肩袖部分撕裂的MRI表現(xiàn)如何？見圖8。9.?????以往的經(jīng)驗告訴我們，肩關(guān)節(jié)周圍骨折，一般來說，MRI不屬于必需的檢查項目，所以，按照傳統(tǒng)的工作流程，很難作出所面對的案例是否伴隨肩袖的部分損傷這樣的判斷。對于部分撕裂的病例，由于癥狀較輕，臨床體檢發(fā)現(xiàn)征象可能不是很典型，因此不會進一步要求MRI檢查。采用保守治療后癥狀緩解，也無從查考是不是曾經(jīng)真的存在肩袖的部分損傷。如何恰當把握診斷指征和時機，對臨床醫(yī)生是一個不小的挑戰(zhàn)。10.??雖然定義18歲以下為兒童，但文獻報道的RCI患者年齡分布主要還是15歲以上的青少年兒童，其中包含骨骼成熟度情況（骺板狀態(tài)）的研究比較少，應(yīng)該包含骨齡或者Risser征、Tanner分期等相關(guān)成熟度指標會更好一點，這些應(yīng)是未來相關(guān)研究注意采集的信息。11.??RCI損傷的機制，成人和兒童還是存在差異的。成人肩袖損傷，更多的是退行性改變所致，包括肩峰撞擊等原因，所以病例數(shù)量相對較多。兒童肩袖損傷患者主要是那些參與運動、特別是專業(yè)運動的選手，例如參與存在上舉動作和身體接觸的運動（棒球、橄欖球等），而這些運動項目在我國尚不普及（隨著全民健身運動的開展，病例會逐漸增加），但是針對參與特殊類型運動項目的人群，應(yīng)該更加重視肩袖損傷的預(yù)防和診治。如在臨床工作中遇到肩關(guān)節(jié)損傷的病例，應(yīng)重視骨科臨床基本功——查體，包括疼痛?。ㄍ庹?0-120°）、Neer征、Hawkins征、Jobe試驗等，而不是僅僅依賴影像等輔助檢查手段。有懷疑肩袖損傷，可以考慮MRI檢查排除相關(guān)損傷，避免漏診。兒童骨科醫(yī)生，應(yīng)當與時俱進，不斷提升認識水平和技術(shù)能力，以解決臨床上不斷出現(xiàn)的新問題。既要避免讓傳統(tǒng)常見的傷病掩蓋了肩袖損傷的診斷，也要避免因擔心漏診而放寬肩袖損傷診斷和治療的指征。
趙黎 上海市養(yǎng)志康復醫(yī)院 骨科
