肺小結(jié)節(jié)目前是常見(jiàn)的疾病，明確診斷需要依靠病理，而病理學(xué)檢查的前提是確定組織標(biāo)本。肺是一個(gè)受呼吸運(yùn)動(dòng)影響的器官，時(shí)刻在上下運(yùn)動(dòng)，對(duì)于下肺小結(jié)節(jié)更是如此，我們3D打印共面模板及固定針技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)下肺小結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)活檢！

這也許是疫情期間，國(guó)人最害怕、最不想看到的指示牌，但是這個(gè)指示牌其實(shí)早在2003年“非典”之后，已經(jīng)成為二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)配，并不是一個(gè)新東西。只是此次疫情影響甚眾，而首診科室就是發(fā)熱門診，才會(huì)引起大家的注意。在“非典”后出現(xiàn)的中東呼吸綜合征、埃博拉病毒等傳染性疾病的診治中，發(fā)熱門診都發(fā)揮了積極的作用，只是患者沒(méi)有像這次“新冠”疫情這么嚴(yán)重，所以沒(méi)有引起大家的注意，但是發(fā)熱門診的設(shè)置是一直存在著，而且是事實(shí)存在的。每年的流感季，發(fā)熱門診的門診量一直是很高。為什么會(huì)單獨(dú)設(shè)置“發(fā)熱門診”，我們知道，COVID-2019目前明確的傳播途徑包括呼吸道飛沫和密切接觸，至于消化道和氣溶膠等傳播目前尚不明確（國(guó)家衛(wèi)健委第七版新冠肺炎診療方案），其起病癥狀通常是發(fā)熱，而同樣，發(fā)熱也是很多其他傳染病包括流感、非典、肺結(jié)核等的常見(jiàn)癥狀。所以，在傳染病高發(fā)期，以“癥狀”為抓手進(jìn)行初篩是比較可行和高效的方法。但是發(fā)熱僅僅是疾病的一個(gè)癥狀，并不是所有的發(fā)熱都是傳染性疾病。而發(fā)熱的原因又非常多，對(duì)于一些罕見(jiàn)、少見(jiàn)的疾病，查明發(fā)熱原因及診斷是比較困難的，同時(shí)也是需要時(shí)間的?？墒?，患者和社會(huì)由于知識(shí)面的局限性，可能并不會(huì)這么認(rèn)為，臨床醫(yī)生常聽到的就是“好幾天了，怎么還發(fā)熱呢？怎么當(dāng)大夫的，發(fā)熱都看不好”，遇到這樣的，很多時(shí)候只能苦笑。其實(shí)發(fā)熱不是咱們想象的那么簡(jiǎn)單。還是從診斷學(xué)入手，癥狀學(xué)第一個(gè)癥狀就是“發(fā)熱”，可以想象，發(fā)熱在臨床中的重要性。可以看到，發(fā)熱的原因就是致熱源或者體溫調(diào)節(jié)中樞出問(wèn)題了，也就是感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩大類。很多病人在經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的問(wèn)診、檢查之后是很快能明確疾病原因，進(jìn)行針對(duì)性治療后好轉(zhuǎn)的，但是，同樣也有極少部分患者，經(jīng)過(guò)了完善全面的檢查檢驗(yàn)，但是還是沒(méi)法查出發(fā)熱的原因，我們稱之為不明原因發(fā)熱FUO，（注意是FUO，F(xiàn)ever of UnknownOrigin，不要看成不明飛行物UFO哦）。目前通用的定義要求符合以下三條標(biāo)準(zhǔn)：1、發(fā)熱持續(xù)3周以上；2、體溫多次超過(guò)38.3℃；3、經(jīng)過(guò)至少一周深入細(xì)致的檢查仍不能確診。不管是普通的發(fā)熱還是FUO，我們?cè)\斷疾病的原則還是癥狀+體征+實(shí)驗(yàn)室及器械檢查。常見(jiàn)的發(fā)熱原因包括以下幾方面：針對(duì)不明原因發(fā)熱，首先需要定性，即患者是感染性發(fā)熱還是非感染性發(fā)熱，通常通過(guò)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原等，可以鑒別。如果通過(guò)鑒別考慮是感染性發(fā)熱，那么下一步即是定位，明確感染源在何處，我們常見(jiàn)的感染性發(fā)熱的原因通常包括呼吸系統(tǒng)的上呼吸道感染、肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等等，消化系統(tǒng)常見(jiàn)的包括急性胃腸炎、闌尾炎、潰瘍性結(jié)腸炎等等，需要注意的是肝膿腫有時(shí)候癥狀不典型極易漏診，當(dāng)然還包括泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)等等均可以引起發(fā)熱。通過(guò)有針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查可以定性、定位診斷，那么定性和定位診斷結(jié)束了，就是病原學(xué)診斷了，包括細(xì)菌、病毒、非典型病原體、真菌、寄生蟲等等。那么非感染性發(fā)熱，相對(duì)來(lái)說(shuō)系統(tǒng)性不強(qiáng)，可能需要排除和鑒別的原因較多。常見(jiàn)的在上圖已經(jīng)列出。所以說(shuō)，發(fā)熱尤其是不明原因發(fā)熱不是一個(gè)簡(jiǎn)單的疾病，是經(jīng)過(guò)相當(dāng)縝密的排除和鑒別線索，包括大量的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查來(lái)鑒別的，所以在疾病診療過(guò)程中，往往花在檢查和檢驗(yàn)上的費(fèi)用遠(yuǎn)高于治療費(fèi)用，這也是許多患者不能夠理解的，藥沒(méi)吃一片，水沒(méi)滴一瓶，催費(fèi)催的急急的，殊不知，我們發(fā)熱待查診斷和治療中有一條最基本的原則就是“在生命體征穩(wěn)定的情況下，盡量不干預(yù)熱型的變化”。那么什么是熱型？熱型指發(fā)熱患者在不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來(lái)成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型(fever-type)。通過(guò)熱型的觀察，可以輔助診斷一些疾病。雖然說(shuō)，不明原因發(fā)熱的診斷和鑒別診斷很復(fù)雜，需要大量的檢查和檢驗(yàn)來(lái)鑒別，但是作為醫(yī)生，也不能忘了最基本的問(wèn)診和體格檢查，而且要貫穿在整個(gè)疾病診療過(guò)程中。分享一例曾經(jīng)經(jīng)歷過(guò)得發(fā)熱待查病例，患者中年男性，身強(qiáng)體壯，大貨車司機(jī)，既往無(wú)任何病史，發(fā)熱一周左右入院，體位最高39攝氏度，發(fā)熱時(shí)有關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)典型的熱型，其余無(wú)任何陽(yáng)性體征，基本的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查基本都是陰性的，病人非常配合醫(yī)生治療，腰椎穿刺、骨髓穿刺、血涂片等等都檢查了，還是沒(méi)有異常，發(fā)熱依舊。這樣快半個(gè)月左右時(shí)間過(guò)去了，一次查房過(guò)程中，偶爾問(wèn)及患者拉貨都拉的什么，患者回答都是拉的水果蔬菜，最近拉了一車羊到某地，天氣熱，死了好幾只。又說(shuō)和他一塊干活兒的兄弟這幾天也發(fā)熱，是不是不可思議，是不是靈光一閃？后面的結(jié)果應(yīng)該都能猜到，血清布氏菌抗體陽(yáng)性，而且同車人員也是，都診斷布氏桿菌病，治療后好轉(zhuǎn)?？赡苡腥藭?huì)說(shuō)，布病發(fā)熱不是波狀熱嗎？還是那句話，疾病很少有按教科書的癥狀得的，結(jié)合臨床才是王道。當(dāng)然惡性腫瘤，淋巴瘤，風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病導(dǎo)致長(zhǎng)期原因發(fā)熱的也很多，所以在臨床工作中還是要結(jié)合病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查等一步一步鑒別。另外還是提醒非醫(yī)的朋友，醫(yī)生看到病人發(fā)熱其實(shí)比病人和家屬還急，多點(diǎn)耐心，醫(yī)生也能沉下心來(lái)給病人詳細(xì)、認(rèn)真的診斷和鑒別診斷，醫(yī)患是命運(yùn)共同體。不說(shuō)了，我得趕緊回親戚微信去https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIwNjc2OTgzOA==&mid=2247486728&idx=1&sn=6a8ff52b88134170d1b7f1202f4c2aa0&chksm=971dd6c9a06a5fdffa69de618c2389f8c632a0ad315ce8befea7b590de36eb1bbe95796c75b1&token=2094340261&lang=zh_CN#rd

女性，70歲，因“咳嗽”四月前就診，胸部CT提示肺小結(jié)節(jié)，診斷考慮肺結(jié)核，給予抗結(jié)核治療后咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)，但復(fù)查CT結(jié)節(jié)緩慢增大，所有腫瘤指標(biāo)都陰性。對(duì)比四月來(lái)CT變化，果斷建議患者行肺穿刺活檢，穿刺病理考慮肺腺癌，胸腔鏡下微創(chuàng)切除病灶，術(shù)后病理證實(shí)腺癌診斷，無(wú)淋巴結(jié)侵犯，實(shí)現(xiàn)根治性手術(shù)切除。所以說(shuō)，肺小結(jié)節(jié)一定要定期隨診，必要時(shí)進(jìn)行穿刺活檢，以免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)！ 徐俊馬 副主任醫(yī)師，講師 國(guó)家腫瘤微創(chuàng)治療聯(lián)盟放射性粒子消融治療委員會(huì)常務(wù)委員 中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)放射性粒子介入治療工作委員會(huì)委員 北京醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)基金會(huì)肺癌青委會(huì)介入學(xué)組委員 淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)核醫(yī)學(xué)技術(shù)協(xié)作委員會(huì)委員 世界呼吸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)理事 熟練掌握CT\超聲引導(dǎo)下全身多部位惡性腫瘤的精準(zhǔn)活檢及放射性粒子植入、消融等非血管介入及綜合治療。