概述之前的“常見(jiàn)骨盆骶骨腫瘤的臨床診斷經(jīng)驗(yàn)分享”科普中提到，15-20%的原發(fā)惡性骨腫瘤發(fā)生在骨盆。腫瘤類型為骨肉瘤最常見(jiàn)，占35%，其次為軟骨肉瘤30%，尤文肉瘤16%，其他腫瘤少于10%。按照經(jīng)典的Enneking骨盆分區(qū)（I~IV區(qū)，圖1），腫瘤可能發(fā)生于單一區(qū)或大部分為聯(lián)合區(qū)域，比如I+II區(qū)，II+III區(qū)，I+II+III區(qū)或整個(gè)骨盆四個(gè)區(qū)域均受累（圖2）。這是個(gè)典型的骨肉瘤的X線片。男性，23歲，右側(cè)骨盆成骨性骨破壞，為典型骨肉瘤表現(xiàn)，侵犯右側(cè)骨盆I~IV區(qū)（圖2）原發(fā)骨盆惡性腫瘤的臨床特點(diǎn)以髖臼周圍（II區(qū)）軟骨肉瘤為例，腫瘤起病隱匿，部位深在，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤已向盆腔內(nèi)形成巨大軟組織包塊，嚴(yán)重?cái)D壓膀胱和直腸變形，影響患者排尿排便（圖3）。腫瘤毗鄰重要的血管神經(jīng)，可能侵犯股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)，引起肢體嚴(yán)重疼痛。骨盆腫瘤臨床治療難點(diǎn)骨盆腫瘤臨床罕見(jiàn)，大部分醫(yī)院治療經(jīng)驗(yàn)少，骨盆原發(fā)惡性腫瘤的活檢、切除和重建在臨床是均是巨大挑戰(zhàn)，大夫的學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，這正也說(shuō)明了骨盆腫瘤切除重建是骨腫瘤科的手術(shù)“天花板”?。▓D4）骨盆腫瘤手術(shù)確實(shí)是個(gè)挑戰(zhàn)，既要徹底切除腫瘤，又要考慮患者術(shù)后的生活質(zhì)量。骨盆原發(fā)惡性骨腫瘤的切除與功能重建走過(guò)了從半骨盆截肢到極限保肢、再到追求精準(zhǔn)化和功能最大化的漫長(zhǎng)創(chuàng)新之路。3D打印個(gè)性化假體、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航/機(jī)器人輔助、先進(jìn)的軟組織重建技術(shù)以及多學(xué)科協(xié)作下的快速康復(fù)外科（ERAS）理念代表了當(dāng)前最前沿的進(jìn)展。我們大量的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，徹底的腫瘤切除是根本，但隨著成像技術(shù)的發(fā)展、3D導(dǎo)航輔助手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，盡量保留健康骨質(zhì)的“精準(zhǔn)切除”概念備受推崇。精準(zhǔn)切除后的骨缺損的成功重建同樣可以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化設(shè)計(jì)、精準(zhǔn)實(shí)施、堅(jiān)強(qiáng)的固定、良好的軟組織覆蓋，從而達(dá)到更早期的積極康復(fù)。未來(lái)更多的創(chuàng)新將繼續(xù)圍繞提高長(zhǎng)期假體存活率、優(yōu)化生物整合、保護(hù)或重建神經(jīng)功能以及改善患者整體生活質(zhì)量展開(kāi)，目標(biāo)是讓患者不僅能生存下來(lái)，更能有尊嚴(yán)、有能力地回歸社會(huì)和生活。目前常用的骨盆重建方法對(duì)于累及II區(qū)或II-III區(qū)的骨盆原發(fā)惡性腫瘤，傳統(tǒng)上常需行全髖臼切除。’骨盆腫瘤切除后的大塊骨缺損，既往的滅活再植和異體骨移植已基本淘汰，目前最常用的是組配骨盆假體置換（圖5和圖6），和個(gè)體化定制骨盆假體（圖7）。骨盆腫瘤切除重建的創(chuàng)新重建理念：精準(zhǔn)保留部分髖臼，進(jìn)行生物-機(jī)械復(fù)合重建近年來(lái)，“精準(zhǔn)切除腫瘤并保留部分結(jié)構(gòu)完整的髖臼”已成為一項(xiàng)極具價(jià)值的創(chuàng)新策略，其核心在于通過(guò)精細(xì)化評(píng)估、導(dǎo)航輔助和個(gè)體化設(shè)計(jì)，在保證腫瘤學(xué)安全的前提下，最大程度地保留患者自身的骨性結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)環(huán)境，從而獲得更優(yōu)的功能結(jié)果。這種重建方法，?核心優(yōu)勢(shì)：保留了患者自身的關(guān)鍵承重結(jié)構(gòu)（如部分髖臼頂、前柱或后柱），為重建提供了更穩(wěn)定、更生理的骨性基礎(chǔ)。?重建方式：o自體骨移植結(jié)合內(nèi)固定：利用自體股骨頭修剪后進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨，結(jié)合鋼板螺釘固定，重建髖臼的連續(xù)性和穩(wěn)定性，再利用標(biāo)準(zhǔn)的髖臼杯進(jìn)行關(guān)節(jié)成形。o保留髖臼的定制/模塊化假體重建：針對(duì)切除后遺留的髖臼部分缺損（非全髖臼切除），設(shè)計(jì)制造或選擇模塊化的髖臼假體組件，僅替換被切除的病變部分，與保留的健康髖臼骨床進(jìn)行整合固定。這種“補(bǔ)丁式”重建顯著減少了假體體積和復(fù)雜性。?生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)：o應(yīng)力分布更生理：保留的自身骨結(jié)構(gòu)承擔(dān)了主要的應(yīng)力負(fù)荷，減少假體-骨界面的應(yīng)力集中，降低松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。o軟組織附著點(diǎn)保留：保留的骨性結(jié)構(gòu)上附著的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊得以保留或修復(fù)，顯著改善髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)穩(wěn)定性和本體感覺(jué)。o假體-宿主骨界面優(yōu)化：假體主要與健康、血供良好的宿主骨接觸，而促進(jìn)骨長(zhǎng)入和長(zhǎng)期穩(wěn)定。?3D打印技術(shù)的深度應(yīng)用：o個(gè)性化手術(shù)導(dǎo)板：打印出精準(zhǔn)匹配保留髖臼骨面的導(dǎo)板，指導(dǎo)術(shù)中精確截骨和假體/植骨塊的安放位置，確保規(guī)劃精準(zhǔn)落地。o個(gè)性化假體設(shè)計(jì)：根據(jù)精確的切除范圍和保留的髖臼形態(tài)，3D打印制造出完美契合保留骨床和缺損形態(tài)的假體或填充體。假體表面可設(shè)計(jì)為復(fù)雜多孔結(jié)構(gòu)，促進(jìn)骨整合。上面清晰總結(jié)了該創(chuàng)新重建理念的優(yōu)勢(shì)，下面是我們兩個(gè)典型病例的具體臨床實(shí)施操作過(guò)程。1、我首次提出來(lái)了髖臼“四象限”理論：將髖臼的前柱和后柱分為四個(gè)象限（圖8和圖9），前上和前下象限位于前柱，后上和后下象限位于后柱，來(lái)指導(dǎo)骨盆腫瘤的切除和缺損重建。2、創(chuàng)新切除技術(shù)：多平面（或“地圖樣”）截骨，保留部分髖臼（圖10和圖11）3、重建技術(shù)a.3D打印定制個(gè)性化假體出現(xiàn)前，采用股骨頭修補(bǔ)髖臼缺損，然后進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換病例，女性，27歲，III區(qū)骨軟骨瘤惡變?yōu)橥庵苄蛙浌侨饬觯▓D12），術(shù)前詳細(xì)規(guī)劃切除范圍，可以保留髖臼后柱（圖13），術(shù)中將股骨頭修剪后修補(bǔ)髖臼前柱缺損，并使用鋼板和空心釘固定，髖臼處理后，將非骨水泥髖臼杯牢固嵌入“修補(bǔ)”完整的髖臼內(nèi)，達(dá)到良好的壓配和初始穩(wěn)定（圖14）；腫瘤切除徹底，標(biāo)本周圍均為正常組織，髖臼截骨部位為正常骨質(zhì)（圖15）；術(shù)后X線片顯示達(dá)到了“全髖關(guān)節(jié)”置換的效果（圖16）。b、3D打印定制個(gè)性化假體出現(xiàn)后，我首次提出來(lái)“一步成形”術(shù)式，腫瘤精準(zhǔn)切除后，使用3D打印髖臼假體修補(bǔ)缺損，，縮短了手術(shù)時(shí)間，并保留了骨盆環(huán)的完整性，髖臼健康骨質(zhì)保留，增大髖臼假體和骨的接觸面積，增加了骨愈合和假體的長(zhǎng)期穩(wěn)定。男性，34歲，坐骨骨巨細(xì)胞瘤，術(shù)前X線片（圖17）顯示坐骨溶骨性破壞，給予地舒單抗注射三針。術(shù)前計(jì)算機(jī)模擬，切除髖臼后柱，可以保留前柱（圖18），3D打印導(dǎo)板設(shè)計(jì)（圖19），術(shù)中精確截骨，髖臼前柱保留（圖20），切除標(biāo)本和術(shù)前模擬對(duì)比（圖21），3D打印假體“一步成形”，假體位置匹配“完美”，骨盆環(huán)完整性保留（圖22）。“一步成形術(shù)式”給了我們很大的信心，之后對(duì)多例患者均采用了此方法保留了部分髖臼，3D打印假體重建。臨床經(jīng)驗(yàn)分享?術(shù)前“髖臼四象限”評(píng)估腫瘤侵犯范圍和可以保留的髖臼部分?多平面截骨，避免軟組織廣泛剝離。保留一個(gè)或兩個(gè)“象限”?可能不需要切除骶棘韌帶和/或骶結(jié)節(jié)韌帶，手術(shù)操作趨于簡(jiǎn)便?可以盡可能保留髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉和健康骨質(zhì)，增大假體-骨接觸面，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性?“一步成形術(shù)式”，缺損重建容易，縮短手術(shù)時(shí)間，不必?fù)?dān)心髖臼的旋轉(zhuǎn)中心、外翻和前傾，髖關(guān)節(jié)應(yīng)該更能發(fā)揮較好的功能?為某些III區(qū)腫瘤，累及部分髖臼的患者提供了一種可供選擇的切除重建方法?個(gè)體化治療，避免整個(gè)骨盆II區(qū)的完全切除，達(dá)到類似“全髖關(guān)節(jié)置換”效果關(guān)鍵前提與挑戰(zhàn)：?嚴(yán)格的患者選擇：該策略僅適用于腫瘤侵犯范圍局限，有明確、安全的邊界允許保留部分關(guān)鍵髖臼結(jié)構(gòu)的患者。術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估至關(guān)重要。?對(duì)影像學(xué)和病理學(xué)的極高要求：必須準(zhǔn)確判斷腫瘤的微觀侵犯范圍，確保保留部分無(wú)腫瘤污染。?對(duì)手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的高要求：高度依賴計(jì)算機(jī)導(dǎo)航、3D打印等先進(jìn)技術(shù)，以及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的熟練配合。?長(zhǎng)期隨訪：需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證其腫瘤學(xué)安全性和長(zhǎng)期功能優(yōu)勢(shì)是否優(yōu)于全髖臼切除重建。總結(jié)“保留部分髖臼”的骨盆腫瘤切除重建策略，代表了該領(lǐng)域向精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化、生理化發(fā)展的重大創(chuàng)新。通過(guò)術(shù)前影像精準(zhǔn)評(píng)估、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航確保安全邊界、3D打印實(shí)現(xiàn)個(gè)體化適配、以及生物-機(jī)械復(fù)合重建理念，在根治腫瘤的同時(shí)，最大限度地利用患者自身的生物資源，為恢復(fù)接近正常的髖關(guān)節(jié)功能提供了新的可能。盡管技術(shù)門(mén)檻高且需嚴(yán)格篩選病例，但它無(wú)疑是未來(lái)提升骨盆腫瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要方向。這一策略的成功實(shí)施，高度依賴于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的緊密協(xié)作和先進(jìn)技術(shù)的整合應(yīng)用。

手術(shù)后因骨盆腫瘤手術(shù)較大，術(shù)中出血多，患者循環(huán)不穩(wěn)定，存在其他基礎(chǔ)病等因素，手術(shù)當(dāng)天可能轉(zhuǎn)入ICU，即重癥監(jiān)護(hù)室，進(jìn)行過(guò)渡。病情平穩(wěn)之后，您將會(huì)轉(zhuǎn)回普通病房，那里有?？谱o(hù)士和醫(yī)生幫助您。1）沒(méi)有醫(yī)務(wù)人員允許的情況下，請(qǐng)不要自行翻身，不要自行屈伸關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，這可能導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)脫位，嚴(yán)重時(shí)可能需要再次手術(shù)復(fù)位。2）術(shù)后患側(cè)肢體應(yīng)保持外展中立的位置(圖1)，并且護(hù)士會(huì)根據(jù)病情需要，指導(dǎo)您的陪護(hù)人員為您穿戴矯正鞋(圖2)，以避免關(guān)節(jié)脫位。注意：下肢內(nèi)收、外旋動(dòng)作容易引起脫位，所以要保持外展、中立。3）術(shù)后需要監(jiān)測(cè)您的血壓和脈搏，醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的病情決定監(jiān)測(cè)的時(shí)間。4)您可能需要持續(xù)通過(guò)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，醫(yī)生和護(hù)士會(huì)根據(jù)指氧儀監(jiān)測(cè)結(jié)果決定是否要繼續(xù)吸氧。5）腹主動(dòng)脈球囊是由腿根部插入一根導(dǎo)管到腹主動(dòng)脈，以有效減少術(shù)中出血量，術(shù)后由醫(yī)生在手術(shù)室或病房為您拔除。為避免穿刺點(diǎn)出血或血腫形成，穿刺點(diǎn)局部會(huì)進(jìn)行壓迫止血，同時(shí)置管側(cè)肢體應(yīng)暫時(shí)限制活動(dòng)，保持髖部伸直，不要屈或抬高肢體，壓迫止血及肢體制動(dòng)的時(shí)間由醫(yī)生決定，但踝關(guān)節(jié)可進(jìn)行屈伸活動(dòng)。6）抗生素有助于預(yù)防感染，術(shù)后會(huì)常規(guī)靜脈輸注抗生素，一般待拔除全部引流管后才能停藥，之后需改用口服抗生素。7）靜脈輸液期間，如果輸液部位出現(xiàn)紅腫或疼痛，請(qǐng)告知您的醫(yī)生或護(hù)士。8）術(shù)后2-3天您可能會(huì)感覺(jué)到腹脹和排氣困難，可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行腹部按摩，以促進(jìn)排氣；何時(shí)能進(jìn)食應(yīng)聽(tīng)從主管醫(yī)生安排，恢復(fù)排氣之前僅可少量飲水。一般規(guī)律是肛門(mén)排氣后方可恢復(fù)進(jìn)食，先進(jìn)食流食，但最少三日內(nèi)不要喝牛奶、豆?jié){等容易產(chǎn)氣的食物(避免加重腹脹)，以后逐漸過(guò)渡到半流食和固體食物，直至恢復(fù)正常飲食。流食:水、米湯等汁狀食物;半流食:粥、羹、湯面、爛面片湯等糊狀食物。9）切口有敷料覆蓋，您的醫(yī)生將在必要時(shí)為您檢查傷口，并更換敷料。10）護(hù)士可能會(huì)記錄您進(jìn)食的液體量以及排出的尿量，需要您的陪護(hù)協(xié)助記錄。11）因術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床，為避免下肢靜脈血栓，您可能需要穿戴雙下肢彈力襪、每天接受抗血栓泵治療，這些方法可以幫助血液回流至心臟?；蚩鼓幬镏委?，降低您術(shù)后因活動(dòng)水平下降導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。12）引流管是幫助引流切口周圍區(qū)域多余的血液和滲出液的一種導(dǎo)管，您的醫(yī)生將根據(jù)引流量擇期為您拔除引流管。13）導(dǎo)尿管是置于膀胱中導(dǎo)出尿液的管道，如果您感到不適，可告知您的醫(yī)生或護(hù)士。手術(shù)后放置導(dǎo)尿管的時(shí)間因人而異；在沒(méi)有進(jìn)行膀胱修補(bǔ)的情況下，術(shù)后應(yīng)盡早拔除尿管。如術(shù)中修補(bǔ)膀胱，請(qǐng)不要自行夾閉尿管，并請(qǐng)密切觀察尿液導(dǎo)出情況，以免出現(xiàn)尿管堵塞，導(dǎo)致膀胱內(nèi)尿液蓄積，引起修補(bǔ)失敗。?術(shù)后恢復(fù)1、住院期間1)疼痛和不適大手術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程中，感到疼痛或不適是正?，F(xiàn)象。術(shù)后幾周內(nèi)，這些癥狀將逐漸好轉(zhuǎn)。如果您感到疼痛或不適，請(qǐng)告知您的醫(yī)生或護(hù)士。止痛藥物可減輕您的疼痛。止痛方式包括口服、肌注、靜脈注射藥物和鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。有術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的患者可通過(guò)手動(dòng)按鈕來(lái)給自己注射一些額外的鎮(zhèn)痛藥物。醫(yī)生和護(hù)士會(huì)幫助您選擇止痛的方式和藥物的劑量。如果止痛藥讓您覺(jué)得惡心、或您有其它任何不適，請(qǐng)告訴醫(yī)生或護(hù)士，他們可能為您更換其它止痛方法。2)臥床休息，預(yù)防壓瘡手術(shù)切口需要愈合，術(shù)后臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)(人工半骨盆置換的患者通常臥床至少4-6周)，具體臥床時(shí)間請(qǐng)與主管醫(yī)生確認(rèn)。請(qǐng)您著重注意骶尾部及足跟處的皮膚，避免因局部組織長(zhǎng)期受壓影響血運(yùn)而發(fā)生皮膚壓瘡。您可以在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下健肢支撐床面進(jìn)行抬臀練習(xí)，還可能需要?dú)鈮|床或體位墊來(lái)提供適當(dāng)?shù)闹巍p輕切口以及骶尾部等處的局部壓力。3)保特患肢外展中立位，正確翻身，避免假體脫位第一次翻身一定要在醫(yī)護(hù)人員的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下進(jìn)行。人工半骨盆置換的患者，在翻身時(shí)一定要保持髖關(guān)節(jié)外展中立位(兩腿劈開(kāi)、腳尖朝前)，并軸向翻身（圖3），這樣可以最大程度避免髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生。4)水腫腹股溝區(qū)和盆部可能出現(xiàn)水腫。冰敷可減輕水腫帶來(lái)的不適，水腫本身會(huì)逐漸減輕。男性患者出現(xiàn)陰囊陰莖腫脹，需用軟毛巾卷成卷置于陰囊下將水腫的陰囊托起。5)適當(dāng)活動(dòng)鍛煉請(qǐng)?jiān)卺t(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，逐步開(kāi)始進(jìn)行以下床上活動(dòng):1、踝關(guān)節(jié)用力屈伸(圖4);2、大腿前方肌肉收縮(股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練)(圖5);3、對(duì)于健側(cè)下肢，應(yīng)進(jìn)行直腿抬高練習(xí)（圖6），避免肌肉萎縮。除睡眠時(shí)間外應(yīng)保證每小時(shí)10次，訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)、逐漸增加活動(dòng)量，健側(cè)肢體應(yīng)與患側(cè)共同訓(xùn)練，以維持或增強(qiáng)肌肉力量，為下床行走及難度更高地活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，支穩(wěn)定身體，從而更好地保護(hù)患肢，避免跌倒。根據(jù)病情不同功能鍛煉有可能因人而請(qǐng)遵從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)。?6)排便和排尿護(hù)理腰部和盆部的神經(jīng)控制排便排尿功能，這些神經(jīng)的損傷可能影響排便及排尿。具體情況需向主管大夫確認(rèn)。7)自我護(hù)理自我護(hù)理可使您能盡可能地生活自理,有助于恢復(fù)自信,這個(gè)過(guò)程中需要您的積極參與請(qǐng)道循您的醫(yī)生和護(hù)士的指導(dǎo)，盡可能完成力所能及的日常生活活動(dòng)，包括：進(jìn)食、洗、床上活動(dòng)等。出院后康復(fù)1)限制活動(dòng)起初您需要繼續(xù)臥床。您需要繼續(xù)加強(qiáng)下肢肌肉功能鍛煉，這樣可以有效避免下地后因?yàn)橄轮α坎蛔愣さ?。下床活?dòng)第一次下床活動(dòng)的時(shí)間是在出院前由主治醫(yī)師確定。初次坐起或下地站立時(shí)您很可能感到頭暈，無(wú)力，需要有醫(yī)護(hù)人員或家人輔助、保護(hù)，避免摔倒。下床活動(dòng)應(yīng)遵循站立→行走→坐，且應(yīng)避免久坐或長(zhǎng)時(shí)間站立、行走?；顒?dòng)量應(yīng)逐漸增加，患肢應(yīng)由不負(fù)重→半負(fù)重(通常術(shù)后3個(gè)月)→完全負(fù)重行走(通常術(shù)后半年)。請(qǐng)遵循主管醫(yī)生的要求。人工半骨盆置換的患者在下地活動(dòng)前一定要充分掌握下床的正確姿勢(shì)，避免髖關(guān)節(jié)脫位，以從患側(cè)下床活動(dòng)為例，見(jiàn)(圖7)。下床活動(dòng)初期建議由2位家人協(xié)助，為避免活動(dòng)不規(guī)范導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位，建議早期佩戴髖人字支具固定髖關(guān)節(jié)（圖8）。圖7A.雙手撐床座起，兩腿略分開(kāi)；B.屈曲健側(cè)肢體；C.向床邊挪動(dòng)患側(cè)肢體；D.緩慢挪動(dòng)雙下肢至床邊，避免髖關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)100度；E.避免身體前傾，保證髖關(guān)節(jié)屈曲不超過(guò)100度；F.用鞋拔子幫助提鞋；G-H.伸出患側(cè)肢體，健側(cè)肢體負(fù)重，在習(xí)步架幫助下站立。2)助行方式您可與您的醫(yī)生共同商定合適的助行方式，具體方案因人而異?？刹扇《喾N手段結(jié)合的方法，包括支具、助行器、拐杖，有些患者在需要長(zhǎng)距離活動(dòng)時(shí)還需使用平車或輪椅。3)腿部感覺(jué)手術(shù)后，您可能會(huì)感到腿部新出現(xiàn)一些感覺(jué)，這種情況也是因人而異的。如果您對(duì)此有任何疑問(wèn)，請(qǐng)告知您的醫(yī)生或護(hù)士。

一、3D打印技術(shù)的歷史：從概念到醫(yī)療革命3D打印，又稱為增材制造（材料逐層累加制作實(shí)體，比如蛋糕制作），相比于既往的減材制造（比如一塊布裁剪后制作衣服或一塊木裁剪后制作桌椅）和等材制造（比如一錠鐵塊融化后倒入模具制作成鐵器），是一項(xiàng)全新的技術(shù)革命。該技術(shù)誕生于20世紀(jì)80年代。1983年，美國(guó)科學(xué)家查克·赫爾（ChuckHull）發(fā)明了立體平版印刷，3D打印技術(shù)也由此正式誕生，因此ChuckHull被稱為“”3D打印之父“”。早期的3D打印主要用于工業(yè)原型制造，直到21世紀(jì)初，隨著材料科學(xué)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進(jìn)步，該技術(shù)開(kāi)始進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。在骨科領(lǐng)域，3D打印的首次突破性應(yīng)用是2000年代初的個(gè)性化骨模型制作。通過(guò)CT或MRI數(shù)據(jù)重建患者骨骼三維模型，外科醫(yī)生得以在術(shù)前精準(zhǔn)規(guī)劃手術(shù)路徑。2010年后，金屬3D打印技術(shù)（如電子束熔融和選擇性激光熔融）的成熟，使得鈦合金等生物相容性材料的復(fù)雜結(jié)構(gòu)制造成為可能。2013年，荷蘭烏得勒支大學(xué)成功完成全球首例3D打印鈦合金顱骨植入手術(shù)，開(kāi)啟了骨科假體定制化時(shí)代。二、3D打印技術(shù)重塑惡性骨腫瘤保肢新模式在肢體惡性骨腫瘤治療中，對(duì)于腫瘤距離關(guān)節(jié)面尚有一定安全距離的情況，常規(guī)的假體柄無(wú)法固定，而3D打印技術(shù)通過(guò)以下創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)了“極限“保肢保關(guān)節(jié)最新理念：1.個(gè)性化解剖重建根據(jù)術(shù)前患者的CT和核磁數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)腫瘤精準(zhǔn)切除的切割導(dǎo)板，基于患者腫瘤切除后的骨缺損形態(tài)，3D打印可制造完全匹配的假體。比如3D打印的短粗柄，實(shí)現(xiàn)最大面積的界面-骨接觸，這種情況常采用外加輔助防旋鋼板，增加初始穩(wěn)定性。2.生物融合界面設(shè)計(jì)假體表面采用仿生松質(zhì)骨微孔結(jié)構(gòu)（孔徑300-600μm，孔隙率60-80%），促進(jìn)骨細(xì)胞長(zhǎng)入。鈦合金多孔結(jié)構(gòu)6個(gè)月內(nèi)骨長(zhǎng)入率達(dá)78%，顯著高于傳統(tǒng)噴砂表面（42%）。3.功能保留最大化3D打印假體保留了患者自身關(guān)節(jié)，可實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后功能恢復(fù)最大化。三、3D打印假體在原發(fā)惡性骨腫瘤“極限保肢保關(guān)節(jié)中的應(yīng)用”3D打印假體在臨床上使用越來(lái)越廣泛，體現(xiàn)出其在保肢中的優(yōu)勢(shì)，許多患者得益于此技術(shù)達(dá)到了保肢保關(guān)節(jié)的目的。我在臨床使用中也體會(huì)很深，“極限”保肢保關(guān)節(jié)既體現(xiàn)了假體制作技術(shù)的進(jìn)步，也體現(xiàn)了個(gè)體化“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的實(shí)施。以下是我精選的幾個(gè)典型病例和大家分享。典型病例1男性，16歲，術(shù)前穿刺活檢診斷為右肱骨近端軟骨粘液性纖維瘤，低度惡性腫瘤，放化療無(wú)效，廣泛切除可以達(dá)到治愈的目的如果采取肱骨近端瘤段截除，肱骨近端腫瘤假體置換，則由于肩袖止點(diǎn)切除，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能將嚴(yán)重受限。是否可以保留肱骨頭和肩袖止點(diǎn)？3D打印技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，術(shù)前根據(jù)CT和核磁檢查，設(shè)計(jì)導(dǎo)板和3D打印假體，輔助鋼板螺釘。假體為中空設(shè)計(jì)，插入自體腓骨，外加輔助鋼板防旋，為“熱狗”重建模式術(shù)中精確截骨，將瘤段完整切除，該手術(shù)的技巧在于既完整切除了腫瘤，又保留了肱骨頭和肩袖止點(diǎn)術(shù)后2年，腫瘤未復(fù)發(fā)，肩關(guān)節(jié)功能正常術(shù)后3年，腫瘤未復(fù)發(fā)，復(fù)查CT示假體-骨界面骨整合良好，自述可以做俯臥撐和引體向上典型病例2：33歲男性，右股骨遠(yuǎn)端腫瘤，穿刺活檢為軟骨肉瘤，懷疑骨軟骨瘤惡變?nèi)绻Ｒ?guī)行股骨遠(yuǎn)端瘤段截除，腫瘤性股骨遠(yuǎn)端假體置換手術(shù)，則犧牲膝關(guān)節(jié)。從術(shù)前核磁和CT上看，可以“地圖樣”完整切除腫瘤，保留股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。不規(guī)則3D打印假體設(shè)計(jì)術(shù)中“地圖樣”完整切除腫瘤，安裝假體術(shù)后3個(gè)月患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，行走正常典型病例3女性，71歲，左股骨近端軟骨肉瘤在當(dāng)?shù)毓纬补莾?nèi)固定術(shù)后6年腫瘤復(fù)發(fā)，巨大腫瘤包塊截骨導(dǎo)板設(shè)計(jì)，既保證安全的腫瘤切除邊界，又保留股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和股骨干骺端術(shù)后4個(gè)月復(fù)查，患者行走正常典型病例423歲男性，左脛骨近端骨肉瘤化療后，化療反應(yīng)良好，復(fù)查CT和核磁腫瘤距離脛骨平臺(tái)尚有一定的安全距離，截骨后可以保留脛骨平臺(tái)和關(guān)節(jié)面典型病例514歲男性，右脛骨近端骨肉瘤化療后，腫瘤侵犯脛骨范圍較長(zhǎng)四、3D打印技術(shù)在假體翻修“極限”保肢中的應(yīng)用典型病例6（股骨柄松動(dòng)翻修）58歲男性，右股骨遠(yuǎn)端假體置換術(shù)后8年松動(dòng)，假體周圍皮質(zhì)如“紙樣薄”，翻修時(shí)只能截除，殘留的股骨近段較短，常規(guī)假體柄無(wú)法固定典型病例7（假體柄斷裂翻修）29歲男性，左股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤，腫瘤假體置換術(shù)后10年，假體近端柄斷裂，患者無(wú)法行走。骨水泥固定的折斷假體柄取出非常困難，既往采取股骨開(kāi)槽方法耗時(shí)費(fèi)力，手術(shù)創(chuàng)傷大，或?qū)⒐晒沁h(yuǎn)端假體更換為全股骨假體，患者將犧牲正常的髖關(guān)節(jié)?，F(xiàn)采集患者CT掃描數(shù)據(jù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)模擬，采用創(chuàng)新性3D打印技術(shù)設(shè)計(jì)股骨外套筒，外加股骨近端解剖鋼板固定，不再將折斷股骨柄取出，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血?；颊咝g(shù)后3周即可正常下地行走。五、總結(jié)與展望3D打印技術(shù)正推動(dòng)惡性骨腫瘤保肢從“結(jié)構(gòu)替代”邁向“生物功能重建”的新時(shí)代，挽救了諸多患者正常的關(guān)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了“極限”保肢保關(guān)節(jié)理念。未來(lái)，隨著生物材料、智能響應(yīng)系統(tǒng)和再生醫(yī)學(xué)的交叉融合，3D打印假體有望實(shí)現(xiàn)“個(gè)性化治療-動(dòng)態(tài)適應(yīng)-原位再生”的全鏈條突破，最終使更多患者不僅“保肢保關(guān)節(jié)”，更能“保功能、保生活質(zhì)量”。這一領(lǐng)域的進(jìn)步將深刻改寫(xiě)骨科腫瘤治療范式，成為精準(zhǔn)醫(yī)療與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的典范。當(dāng)然3D打印假體不僅僅局限于肢體骨腫瘤保肢中，在骨盆骶骨腫瘤的重建中也同樣發(fā)揮非常重要的作用。下次我重點(diǎn)講一講3D打印假體在骨盆骶骨或脊柱腫瘤重建中的應(yīng)用。