冠心病概念 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起血管狹窄或閉塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，也稱缺血性心臟病。 冠心病分型 根據(jù)病理解剖和病理生理變化不同分為五種 心絞痛：呈典型的心絞痛特征 心肌梗塞：冠脈閉塞引起嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死 無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。簾o癥狀但有心肌缺血的客觀證據(jù) 缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，主要表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，心力衰竭和心律失常 猝死：心肌缺血 電生理紊亂 猝死 穩(wěn)定性心絞痛 概念：又稱勞力性心絞痛，是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起的心肌急劇的，暫時(shí)的缺血缺氧的臨床綜合征。 發(fā)病機(jī)制：在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生需氧量的增加。 穩(wěn)定性心絞痛特點(diǎn) 癥狀：心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，其疼痛特點(diǎn)為： 部位：主要在胸骨體后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不清晰。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。 性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有灼燒感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛，有些僅有胸悶不適而非胸痛。 誘因：用力、情緒激動(dòng)、寒冷、飽餐 持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，達(dá)到一定程度后持續(xù)一段時(shí)間，然后逐漸消失心絞痛一般持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，多為3-5分鐘，很少有超過半小時(shí)。 緩解方式：休息，停止原來活動(dòng)，舌下含服硝酸甘油等硝酸酯類藥物即可緩解（三十秒至幾分鐘） 體征：平時(shí)一般無異常體征 冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床診療流程 門診初步診斷 年齡、性別（女性絕經(jīng)） 詢問癥狀 發(fā)病時(shí)間 病史：高血壓、高血脂、糖尿病 家族史 不良生活方式：吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng) 輔助檢查 心電圖檢查 靜息心電圖 心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 動(dòng)態(tài)心電圖 超聲心動(dòng)圖 冠脈造影 心電圖 靜息時(shí)心電圖 （未發(fā)作時(shí)）：一般無異常 心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)（心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)） 方法：測(cè)力腳踏車 運(yùn)動(dòng)平板儀 觀察指標(biāo)：至ST段壓低1mm的時(shí)間（持續(xù)兩分鐘為陽性標(biāo)準(zhǔn)） 至心絞痛發(fā)作的的時(shí)間 總運(yùn)動(dòng)時(shí)間 總做功 不足：有一定比例的假陽性和假陰性標(biāo)準(zhǔn)，單純運(yùn)動(dòng)心電圖陽性或陰性結(jié)果不能作為診斷或排除冠心病的標(biāo)準(zhǔn) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)的是中等程度以上的活動(dòng)量引起的心肌缺血，日常活動(dòng)中輕度或中度程度活動(dòng)量引發(fā)的缺血需要用動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè) Holter-動(dòng)態(tài)心電圖 定義：動(dòng)態(tài)心電圖是應(yīng)用Holter技術(shù)在病人日?；顒?dòng)狀態(tài)下用一種隨身攜帶的記錄儀連續(xù)監(jiān)測(cè)體表24h的心電變化，經(jīng)信息處理分析及回放打印系統(tǒng)記錄的長程心電圖 作用 確定有無心肌缺血，協(xié)助診斷冠心?。òl(fā)現(xiàn)持續(xù)1分鐘以上>1mm的ST段壓低） 發(fā)現(xiàn)日常活動(dòng)中的無癥狀心肌缺血的唯一方法 定性和定量分析心肌缺血，對(duì)嚴(yán)重程度與日常活動(dòng)的關(guān)系等進(jìn)行判斷 可在某種程度上代替運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 超聲心動(dòng)圖 應(yīng)用超聲探查檢查心臟及大血管的解刨結(jié)構(gòu)及活動(dòng)狀態(tài)的無創(chuàng)技術(shù) 多數(shù)穩(wěn)定性冠心病患者靜息時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查無異常 冠脈造影 冠脈造影是將特殊的導(dǎo)管經(jīng)大腿處股動(dòng)脈或上肢橈動(dòng)脈處穿刺后插至冠狀動(dòng)脈開口，選擇性地將造影劑注入冠狀動(dòng)脈，記錄顯影過程，用以判斷冠狀動(dòng)脈有無病變 有創(chuàng)性檢查手段，目前仍然是診斷冠心病較為準(zhǔn)確的方法（冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)） 可以精確地認(rèn)識(shí)術(shù)前患者病變冠狀動(dòng)脈的狹窄部位、范圍、程度及左室功能等情況。 冠脈狹窄根據(jù)直徑變窄百分率判斷，一般認(rèn)為，管腔直徑減少70%-75以上會(huì)嚴(yán)重影響供血，部分50%-70%者也有缺血意義 冠脈造影觀察項(xiàng)目 確定冠脈有無病變及其性質(zhì)（狹窄、夾層、 痙攣、血流緩慢、鈣化） 病變程度(狹窄程度及狹窄長度) 病變范圍(單支.多支或彌漫性) 有無介入治療指征 為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)提供冠脈病變?cè)敿?xì)情況（直徑、是否彌漫性病變） 冠脈有無畸形及變異 病變冠脈側(cè)支循環(huán)或異常交通 左心室大小、舒縮功能及二尖瓣功能 冠心病診斷最有價(jià)值的證據(jù) 典型心絞痛發(fā)作及緩解史（反復(fù)發(fā)作胸痛，癥狀典型，口含硝酸甘油3-5分鐘內(nèi)緩解） 典型心絞痛發(fā)作+發(fā)作是一過性ST段下移 典型心絞痛發(fā)作+心電圖負(fù)荷試驗(yàn)陽性 同位素運(yùn)動(dòng)心肌顯像出現(xiàn)缺血再填充 冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）/CT（X射線掃描） 冠心病心絞痛的治療 急救治療：控制發(fā)作 常規(guī)治療：預(yù)防復(fù)發(fā) 冠脈血運(yùn)重建治療：獲得更好生活質(zhì)量 冠心病心絞痛的治療原則 常規(guī)治療：原則是降低心肌氧耗+增加冠脈供血+穩(wěn)定斑塊 心肌耗氧量決定因素：心率*血壓；心肌收縮力；室壁張力 藥物治療目的：預(yù)防心肌梗死及猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量 治療心絞痛的藥物 改善預(yù)后的藥物： 抗血小板藥物：阿司匹林，氯吡格雷，替格瑞洛，普拉格雷等 B受體阻滯劑 他汀 ACEI 改善癥狀的藥物： 硝酸酯 曲美他嗪 尼可地爾