2017-03-27神經(jīng)精神界導讀：焦慮、抑郁與軀體化癥狀在綜合醫(yī)院相當普遍，如何快速識別并運用有效手段進行干預(yù)成為綜合醫(yī)院醫(yī)生必須面對和迫切需要解決的問題。中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)心理學與行為神經(jīng)病學組組織相關(guān)專家按照循證醫(yī)學原則，參考美國精神病聯(lián)合會、加拿大焦慮障礙協(xié)會、美國臨床腫瘤學會等專業(yè)學會制定的最新指南，結(jié)合我國的臨床實踐，形成《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識》，發(fā)表在了最新一期的《中華神經(jīng)科雜志》上，以下為共識節(jié)選。失眠、疼痛、乏力、全身不適、異常感覺及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀是焦慮、抑郁與軀體化患者的常見軀體癥狀和主要就診原因，情感癥狀往往被軀體癥狀掩蓋，難以引起重視。綜合醫(yī)院醫(yī)生不能正確識別處理，造成患者病情遷延，輾轉(zhuǎn)各處就診，大量消耗醫(yī)療資源，損害社會功能，甚至加劇醫(yī)患矛盾。如何快速識別焦慮、抑郁與軀體化癥狀并運用有效手段進行干預(yù)成為綜合醫(yī)院醫(yī)生必須面對和迫切需要解決的問題。為此，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)心理學與行為神經(jīng)病學組組織相關(guān)專家按照循證醫(yī)學原則，參考美國精神病聯(lián)合會、加拿大焦慮障礙協(xié)會、美國臨床腫瘤學會等專業(yè)學會制定的最新指南，結(jié)合我國綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的臨床實踐，形成本共識，以期為廣大綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生提供借鑒與幫助。綜合醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)該了解焦慮、抑郁與軀體化癥狀在綜合醫(yī)院可單獨或混合存在，或與軀體疾病同時出現(xiàn)，需要識別主要的臨床相，是否達到障礙之程度以及與軀體疾病的關(guān)系。臨床較多見以下幾種情況：(1)軀體疾病伴發(fā)的焦慮、抑郁或軀體化狀態(tài)，并未達到"障礙"疾病診斷標準，可能與軀體疾病產(chǎn)生的心理社會反應(yīng)或治療等有關(guān).(2)同時符合軀體疾病與焦慮障礙、抑郁障礙、軀體形式障礙中一種或多種的共病情況也很多見.(3)僅符合焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)或軀體化癥狀，并無明確軀體疾病.(4)有些疾病本身發(fā)病機制涉及情緒相關(guān)腦區(qū)、神經(jīng)遞質(zhì)、激素等改變，誘發(fā)焦慮、抑郁、軀體化癥狀，如腦血管疾病、帕金森病、甲狀腺功能減退等。綜合醫(yī)院醫(yī)生需要注意對不同情況做出區(qū)分和處理。焦慮、抑郁與軀體化癥狀在綜合醫(yī)院的特點焦慮、抑郁、軀體化癥狀患者除情感、認知癥狀外，多伴有全身癥狀或多個系統(tǒng)自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀，大多會以不同軀體不適主訴出現(xiàn)在綜合醫(yī)院不同臨床科室，可獨立或與軀體疾病共同出現(xiàn)。如就診神經(jīng)科患者常主訴頭痛、頭暈、睡眠障礙、疲倦、無力、感覺異常、震顫等；就診心血管科患者常表現(xiàn)為心慌、胸悶、胸痛、血壓升高、心律失常或急性發(fā)作性心悸、胸悶、呼吸困難、大汗、強烈的恐懼感、瀕死感等，常被誤診為冠心病急性發(fā)作；就診消化科患者常表現(xiàn)為上腹疼痛、飽脹、惡心、反酸、消化不良、腹瀉等?；颊叽蠖嚓P(guān)注其軀體癥狀所致的痛苦及其不良后果，一般并不主動訴及情緒體驗。慢性軀體疾病、慢性疼痛、有心理社會事件者、圍絕經(jīng)期女性等更容易出現(xiàn)此類癥狀。綜合醫(yī)院患者軀體疾病伴發(fā)或共病焦慮、抑郁與軀體化較為常見，如：神經(jīng)系統(tǒng)疾病中腦卒中、帕金森病、癲癇、癡呆、多發(fā)性硬化等，心血管疾病中冠心病、高血壓、心律失常等，消化系統(tǒng)疾病中消化性潰瘍、非糜爛性反流病、反流性食管炎、功能性消化不良、腸易激綜合征等，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中糖尿病、甲狀腺功能亢進、肥胖癥等，呼吸系統(tǒng)支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病等，泌尿系統(tǒng)慢性前列腺炎、性功能障礙等。此外，ICU、圍手術(shù)期患者，女性絕經(jīng)、妊娠、分娩期間和癌癥患者均易出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁與軀體化癥狀。由于面部神經(jīng)復雜、感覺敏感，耳鼻喉科患者軀體化癥狀出現(xiàn)比例較高。某些抗精神病藥物、抗癲癇藥物、抗結(jié)核藥物、降壓藥、糖皮質(zhì)激素等在治療過程中也可引起焦慮抑郁。焦慮、抑郁與軀體化癥狀易與某些軀體疾病本身癥狀混淆，應(yīng)注意鑒別。如卒中后的情感淡漠、被動、反應(yīng)遲鈍、激越、意志減退等既可能是抑郁癥狀，也可能是卒中后神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)；面部表情減少、呆板、運動遲緩以及震顫、不安、失眠和自主神經(jīng)失調(diào)等抑郁焦慮癥狀易與帕金森病本身癥狀相混淆。甲狀腺功能亢進患者常表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、緊張、敏感、心煩、急躁、易激惹伴有心率增快、氣短、大汗淋漓、怕熱等，與焦慮癥狀極為類似。甲狀腺功能減退癥患者常表現(xiàn)為情緒低落、木訥、思維遲緩、缺乏活力等，應(yīng)鑒別有無抑郁。綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化的臨床表現(xiàn)、評估與診斷正確診斷焦慮、抑郁與軀體化，應(yīng)首先明確有無軀體疾病，如癥狀不能完全由軀體疾病解釋，應(yīng)進一步詢問有無生活事件、創(chuàng)傷等心理社會因素、精神障礙既往史、家族史、人格偏離、精神活性物質(zhì)或藥物使用等線索，關(guān)注患者有無軀體癥狀以外的情感和心理癥狀。應(yīng)用量表等簡便、快速的測量工具，對可疑癥狀者進行篩查及嚴重程度評估。本共識疾病診斷標準參考《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第10版》(ICD-10)。焦慮的臨床表現(xiàn)、篩查評估與診斷焦慮癥狀的臨床表現(xiàn)焦慮患者常以失眠、疼痛、頭昏、頭暈、乏力、出汗等全身癥狀及心悸、胸悶、呼吸困難、喉部鼻腔堵塞感、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急等自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀就診綜合醫(yī)院，而情感癥狀和心理行為癥狀往往被忽視，是識別的重要線索。焦慮的情感癥狀表現(xiàn)為與處境不相符的緊張不安、過分擔心、心煩、害怕或恐懼、易怒等；焦慮的心理行為癥狀常見坐立不安、搓手頓足、顫抖、身體發(fā)緊僵硬、深長呼吸、經(jīng)常嘆氣、反復詢問、言語急促、過度要求醫(yī)師給予安慰或保證、警覺性和敏感性增高、注意力難集中等。焦慮的篩查與評估推薦使用簡便易操作的"90秒4問題詢問法"快速初步篩查焦慮，若4個問題2項或以上陽性，則需進一步臨床評估。廣泛性焦慮篩查量表(GAD-7)適合廣泛性焦慮快速評估，焦慮自評量表(SAS)、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(STAI)、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)等自評問卷適合各種類型焦慮快速評估；有測評人員及條件的醫(yī)院可選用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)等他評量表。如量表評估程度為中度以上，建議進一步疾病診斷明確是否符合焦慮障礙及判斷相應(yīng)的焦慮障礙類型。焦慮的診斷對患者生活和社會功能造成明顯影響的中度以上焦慮可診斷為焦慮狀態(tài)，但綜合醫(yī)院醫(yī)生需要有能力識別焦慮的種類，是否達障礙程度以便做出正確的處理。焦慮障礙中廣泛性焦慮(持續(xù)6個月以上，大多數(shù)時間存在無明確焦慮對象或固定內(nèi)容的恐慌、運動性緊張、自主神經(jīng)活動亢進等)、驚恐障礙(嚴重焦慮的反復發(fā)作，不局限于任何特定的情境或環(huán)境，具有不可預(yù)測性，伴強烈的恐懼感、失控感或瀕死感，發(fā)作時間短暫)、恐怖性焦慮障礙(針對特殊物體或情境的強烈的懼怕)等類型常見于綜合醫(yī)院。推薦意見：過分擔心、害怕、煩躁、坐立不安、失眠、顫抖、身體發(fā)緊僵硬等情感行為癥狀是綜合醫(yī)院醫(yī)生識別焦慮癥狀的重要線索。推薦"90秒4問題詢問法"和GAD-7等用于綜合醫(yī)院焦慮快速篩查與評估。抑郁的臨床表現(xiàn)、篩查評估與診斷抑郁癥狀的臨床表現(xiàn)抑郁患者常以精力不足或疲勞感、食欲下降、胃腸功能紊亂、體重減輕、失眠、疼痛、周身不適、性功能下降等軀體癥狀就診綜合醫(yī)院。接觸時可發(fā)現(xiàn)患者面容愁苦、唉聲嘆氣、情感脆弱易哭泣、言語減少、語速緩慢、反應(yīng)遲鈍、注意力難以集中，患者自覺情緒高興不起來、無愉快感、對以往喜好的事物與活動不再感興趣、對前途喪失信心、悲觀失望、自我評價低、自卑自責，嚴重者有消極念頭或行為。抑郁的篩查與評估推薦使用PHQ-2即患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)的前兩項，或抑郁的"90秒4問題詢問法"快速初步篩查抑郁。若PHQ-2量表2項均為陽性或"90秒4問題詢問法"4項均為陽性，則需進行進一步臨床評估。有自傷/自殺觀念或行為者均需進行進一步抑郁評估與疾病診斷。美國心臟協(xié)會(2008)和美國臨床腫瘤協(xié)會(2014)等多個專業(yè)協(xié)會以及DSM-5均推薦PHQ-9量表用于綜合科抑郁癥狀的嚴重程度評估。另外也可選用量表條目更為詳細的Zung抑郁自評量表(SDS)、貝克抑郁自評量表(BDI)、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)等自評問卷，有測評人員及條件的可選用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)等他評量表。對量表評估中度以上抑郁建議進一步疾病診斷明確是否符合抑郁障礙診斷標準。抑郁的診斷對患者生活和社會功能造成影響的中度以上抑郁均可診斷為抑郁狀態(tài)，但臨床醫(yī)生需要有能力識別是否達抑郁障礙程度以便做出轉(zhuǎn)診精神科等正確的處理。心境低落、興趣和愉悅感喪失、精力不濟或疲勞感是抑郁的三大典型癥狀。注意力下降、自我評價降低、自責自罪觀念和無價值感、悲觀、自傷/自殺觀念或行為、睡眠障礙、食欲下降等是抑郁的常見癥狀。如存在至少兩條典型癥狀和至少兩條常見癥狀，病程超過2周，排除其他精神疾病，無躁狂或輕躁狂發(fā)作史，則已達到抑郁障礙診斷標準。推薦意見：情緒低落、興趣和愉悅感喪失、精力不足或疲勞感以及自傷或自殺觀念/行為是綜合醫(yī)院醫(yī)生識別抑郁的重要線索。綜合醫(yī)院以輕中度抑郁多見，癥狀多不典型，反復出現(xiàn)的軀體癥狀和自主神經(jīng)紊亂癥狀往往掩蓋抑郁癥狀，稱為"隱匿型抑郁"，應(yīng)注意鑒別。推薦PHQ-2、"90秒4問題詢問法"、PHQ-9等用于綜合醫(yī)院抑郁快速篩查與評估。軀體化的臨床表現(xiàn)、評估與診斷軀體化癥狀的臨床表現(xiàn)軀體化癥狀臨床表現(xiàn)多種多樣，變化多端，多涉及多個系統(tǒng)多種癥狀。常見有頭、腹、背、關(guān)節(jié)、四肢、直腸等疼痛癥狀；打嗝、反酸、惡心、腹痛、腹脹、食欲下降、腹瀉、便秘等胃腸道癥狀；吞咽困難、抽搐、抽動、失眠、步態(tài)不穩(wěn)、視物模糊或復視、癱瘓或肌無力、失聰?shù)燃傩陨窠?jīng)系統(tǒng)癥狀；性冷淡、勃起或射精功能障礙等性癥狀；癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等異常的皮膚感覺癥狀；心跳快、呼吸不暢、咽部異物感、喉頭或胸部緊縮感、疲勞、無力、睡眠障礙、體重減輕等其他癥狀。除軀體癥狀外，軀體化存在對無器質(zhì)性基礎(chǔ)的軀體癥狀持續(xù)高水平的焦慮、災(zāi)難化解釋及過度疾病歸因等不恰當思維，消耗過度的時間和精力在求醫(yī)問診上，造成一定程度的社會功能損害。軀體化的快速篩查與評估推薦使用15項患者健康問卷(PHQ-15)快速篩查軀體化癥狀及評估嚴重程度。該量表簡便易操作，DSM-5專門推薦。國內(nèi)學者自編軀體化癥狀自評量表(SSS)也可用于評估軀體化癥狀。軀體化的診斷對患者生活和社會功能造成影響的中度以上軀體化均可診斷為軀體化(或軀體化癥狀)，軀體化癥狀達到疾病的嚴重程度稱為軀體形式障礙(DSM-5稱為軀體癥狀障礙)。其中比較嚴重的類型稱為軀體化障礙，表現(xiàn)為存在各式各樣、變化多端的軀體癥狀至少2年，且未發(fā)現(xiàn)任何可解釋癥狀的軀體疾病，不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體疾病的忠告與保證，癥狀及行為造成一定程度的社會和家庭功能損害；如果軀體主訴具有多樣性、變異性和持續(xù)性，但又不足以構(gòu)成軀體化障礙的典型臨床相，則可診斷未分化的軀體形式障礙。軀體形式障礙還有疑病障礙、軀體形式的自主功能紊亂、持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙等形式。目前DSM-5主張把以上一些亞型分類合并和簡化為一個診斷即軀體癥狀障礙。推薦意見：存在對軀體癥狀持續(xù)過度的焦慮、不恰當思維，癥狀涉及多個系統(tǒng)，反復就醫(yī)，由此造成社會功能缺損是綜合醫(yī)院醫(yī)生識別軀體化的重要線索。軀體化常伴有焦慮或抑郁癥狀，但多不典型。推薦PHQ-15、SSS等用于綜合醫(yī)院軀體化快速篩查與評估。綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化的治療本共識的治療推薦參考了美國精神病聯(lián)合會、加拿大焦慮障礙協(xié)會、美國臨床腫瘤學會等制定的國際指南并結(jié)合國內(nèi)臨床實踐及專家充分討論，供臨床醫(yī)生參考。證據(jù)類別為：Ⅰ級證據(jù)——基于多個隨機對照實驗(RCT)的薈萃分析或至少兩項隨機安慰劑對照研究；Ⅱ級證據(jù)——至少一項納入安慰劑或活性對照的RCT研究；Ⅲ級證據(jù)——基于樣本量足夠的非隨機對照研究或隊列研究；Ⅳ級證據(jù)——基于病例分析或?qū)＜乙庖?。推薦強度為：A級推薦：基于循證醫(yī)學Ⅰ級證據(jù)或獲得大多數(shù)認可的Ⅱ級證據(jù)和高度一致專家共識；B級推薦：基于循證醫(yī)學Ⅱ級證據(jù)和專家共識；C級推薦：基于循證醫(yī)學Ⅲ級證據(jù)和專家共識；D級推薦：基于循證醫(yī)學Ⅳ級證據(jù)和專家共識。總體目標治療的總體目標是盡可能緩解或消除焦慮、抑郁與軀體化癥狀，降低對軀體疾病影響，提高治療依從性，預(yù)防癥狀復發(fā)，提高生活質(zhì)量，維持良好社會功能。分為以下幾種情況：(1)焦慮、抑郁與軀體化與軀體疾病應(yīng)激或治療等有關(guān)，應(yīng)盡快控制癥狀，病情穩(wěn)定后可考慮逐步減藥或停藥；(2)慢性軀體疾病伴發(fā)焦慮、抑郁與軀體化癥狀應(yīng)促使癥狀持續(xù)緩解，防止癥狀波動發(fā)展為慢性化，在急性期控制癥狀后還需要繼續(xù)鞏固治療；(3)焦慮、抑郁等達到"障礙"標準應(yīng)按照急性期、鞏固期、維持期及停藥期全病程治療觀察。治療原則綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)師應(yīng)認識到焦慮、抑郁與軀體化既與軀體疾病有關(guān)，又與患者人格特征、認知特點、應(yīng)對方式、應(yīng)激事件、社會支持、經(jīng)濟狀況等社會心理因素有關(guān)，應(yīng)考慮綜合性治療策略。癥狀較輕者可給予健康教育和心理支持；程度較重、伴有嚴重失眠、精神痛苦顯著、嚴重影響軀體疾病治療或康復、共病藥物濫用、既往有發(fā)作史等，應(yīng)考慮藥物治療或藥物聯(lián)合心理治療及物理治療，必要時請精神科醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)診；重度抑郁發(fā)作、復發(fā)性或難治性抑郁、雙相情感障礙的抑郁發(fā)作、存在自殺風險、伴有精神病性癥狀或妊娠期、產(chǎn)后婦女的嚴重抑郁、嚴重軀體形式障礙患者，應(yīng)請精神科醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)診。藥物治療（略）心理及物理治療心理治療認知行為療法(CBT)、支持性心理治療、放松訓練對輕中度焦慮有很好的效果。對那些不宜藥物治療的患者，如兒童、妊娠或計劃懷孕、哺乳婦女，心理治療應(yīng)屬首選。對恐怖性焦慮障礙，心理治療應(yīng)作為一線治療選擇。對中重度焦慮患者推薦藥物聯(lián)用心理治療(Ⅰ級證據(jù)/A級推薦)。CBT、行為治療與人際心理治療(IPT)等對抑郁有效。針對中重度抑郁、對抗抑郁藥部分應(yīng)答或存在用藥依從性問題的患者，推薦抗抑郁藥聯(lián)合心理治療(Ⅰ級證據(jù)/A級推薦)。CBT、簡短的心理動力治療和集體心理行為治療等對軀體化患者癥狀的減輕和就醫(yī)次數(shù)的減少都有很好的效果，動機訪談和建立良好的醫(yī)患關(guān)系是軀體化心理治療的關(guān)鍵。物理治療重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)單獨治療或與SSRIs聯(lián)合可有效治療抑郁障礙(Ⅰ級證據(jù)/A級推薦)和廣泛性焦慮癥(Ⅲ級證據(jù)/C級推薦)。無抽搐電休克(MECT)治療重性抑郁障礙的療效已得到充分驗證(Ⅰ級證據(jù)/A級推薦),MECT僅應(yīng)由專業(yè)的精神科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師操作。鍛煉療法可與藥物聯(lián)合治療輕到中度抑郁(Ⅰ級證據(jù)/A級推薦)。迷走神經(jīng)刺激對藥物治療應(yīng)答不良的廣泛性焦慮癥患者可能有效(Ⅲ級證據(jù)/C級推薦)。音樂療法、冥想療法、瑜伽和放松療法對改善軀體疾病患者的抑郁情緒有積極作用。推薦意見：推薦CBT或CBT聯(lián)合藥物治療用于各種類型焦慮、抑郁、軀體化治療。rTMS、鍛煉、音樂、放松療法等也可輔助治療。焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療流程圖以上內(nèi)容摘自：中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)心理學與行為神經(jīng)病學組.綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識.中華神經(jīng)科雜志.2016,49(12):908-917.

非常高興走進湖北省中醫(yī)院精神心理科主任醫(yī)師肖代齊教授的個人網(wǎng)站，尤其是對精神心理學科的中醫(yī)見解感悟深刻，頗受啟發(fā)。今日冒昧采集前輩卓文與同道學習分享，在此衷心感謝肖教授的知識和智慧！ 強迫癥即強迫性神經(jīng)癥（Obsessive-Compulsive Neurosis），是以強迫觀念和強迫行為為主要臨床相的一類神經(jīng)癥。臨床特征是起源于自我，患者意識到強迫觀念、強迫意向和強迫行為是不必要的，但患者不能控制，由于患者的自知力完好，常為這些強迫癥狀苦惱和不安。強迫癥的形式多樣難以概全。 我國12個地區(qū)（1982年）神經(jīng)癥流行病學調(diào)查資料顯示，強迫癥的患病率為0.3‰。國外有資料顯示，估計普通人群患病率為0.5‰。發(fā)病年齡多在16-30歲之間。男女患病率相近，其中腦力勞動者居多。 本病中醫(yī)學無相應(yīng)的病名，歷代文獻亦無具體論述。但《內(nèi)經(jīng)》有云：“肝為將軍之官，謀慮出焉?！薄澳憺橹姓伲瑳Q斷出焉?！北静〔∽冴P(guān)乎謀慮決斷，故《內(nèi)經(jīng)》之論揭示了本病病變所在，對于指導臨床治療具有重要意義?！静∫虿±怼恳?、西醫(yī)病因病理1.遺傳因素 該癥有一定的家族遺傳傾向。作為一種遺傳特征的紅細胞(ABO)血型，與強迫癥關(guān)聯(lián)的研究發(fā)現(xiàn)，強迫癥有較高的A型發(fā)生率和較低的O型發(fā)生率。2.心理社會因素 作為一種誘發(fā)因素，在正常人偶爾也有強迫觀念，但不持續(xù)。只有在心理與社會因素影響下被強化才持續(xù)存在，如工作環(huán)境的變化、重大責任、過分要求嚴格、處境困難、擔心意外或家庭不和、性生活困難、懷孕、分娩造成的緊張，加上患者謹小慎微、優(yōu)柔寡斷，遇事猶豫不決、缺乏自信、憂心忡忡，而促法強迫癥狀。3.生化因素：五羥色胺（5-HT）能神經(jīng)的功能減弱，用增加五羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)的藥，可以治療強迫癥。4.器質(zhì)性因素 臨床上昏睡性腦炎、顳葉挫傷、癲癇的病人可見強迫癥狀。而外科治療顯示切除尾神經(jīng)束邊緣腦白質(zhì)對改善強迫癥狀有效，提示與上述部位的功能有關(guān)。此外，個性特征在發(fā)病中也有很重要的作用，這類病人往往有做事古板、井井有條、過于嚴肅等特點。二、中醫(yī)病因病機中醫(yī)學認為，本病的發(fā)生與情志因素或體質(zhì)的衰弱密切相關(guān)。肝主謀慮，膽主決斷，病變臟腑多涉及肝膽。本病的發(fā)生多為平素膽怯之人，復為情志所傷，以致肝膽謀慮失職，氣血失和而為氣、火、痰、瘀、虛之變，臨床特點主要表現(xiàn)為多慮而猶豫不決?！九R床表現(xiàn)】一、強迫觀念(一) 強迫性懷疑（Obsessive Doubt）：指對已經(jīng)完成的事情仍不能放心，常見反復懷疑已經(jīng)鎖住的門鎖，或擔心曾經(jīng)多次粘好的信封是否粘住，是否貼郵票等，或反復清點鈔票認為沒有點清楚，反復檢查所做的題目以為有錯誤，反復懷疑醫(yī)生的處方劑量是否適量，是否會延誤病情等等。明知已經(jīng)做的很好，仍然要懷疑。(二) 強迫性回憶（Obsessive Reminiscence）：對于既往的事件、經(jīng)歷，反復的回憶，患者明知道回憶無實際意義，沒有必要，但無法擺脫，縈繞不去，如回憶自己過去講過的話，是否恰當，或后悔過去已經(jīng)說過的話，并反復回憶。(三) 強迫性窮思竭慮 (Obsessive Ruminations)：思索一些無實際意義的問題如“地球為什么取名叫地球”“人為什么分男女”“姐姐為什么比我年齡大”對這些問題無休止的思索。(四) 強迫性對立思維（Obsessive Contradictory Ideas）：患者腦海中經(jīng)常想一些對立的思想。如看到寫在墻上的標語“和諧”，立即想到“矛盾”；看見“愉快”就想到“悲傷”等相反的概念。（五）攻擊性強迫觀念（Aggressivity obsessive besetment）：害怕傷害自己或傷害別人，怕使用甚至怕看見刀一類的物品，怕使用茶具，害怕自己在里面投毒；害怕說出侮辱性的語言，害怕做出令人尷尬的事情，害怕不小心傷害別人。（六）污染性強迫（Obsessive of contamination）：關(guān)注或厭惡身體的排泄物或分泌物（如大小便、鼻涕、唾液），怕臟物、細菌，過分關(guān)注環(huán)境污染物、家庭用品、動物、粘性東西，擔心受到污染使別人患病。（七）性強迫（Sexual obsessive）：被禁止的可能不正常的性方面的思想，難以控制的性想象或性沖動，內(nèi)容涉及同性戀或亂倫，或指向他人的性行為沖動，如害怕自己的性器官與傍邊行人的性器官接觸或插入(男女都可發(fā)生)……。害怕說出有違倫理的話。二、強迫意向及動作(一) 強迫意向（Obsessive Intention）：指當患者做事時出現(xiàn)相反的意愿。如某律師每上法庭就忍不住想說出對自己當事人不利的理由，但又知道不能說。因此引起恐懼和焦慮，因此就回避上法庭做辯護律師。又如一個青年女子抱著自己的孩子就想摔下樓去，這是違反她自己的意愿，使她非常痛苦。(二) 強迫性洗滌（Obsessive Washings）：指患者總擔心自己的手沒洗凈而患傳染病，只要一接觸物體就要洗手，明知道手已經(jīng)洗凈，沒必要再洗，但無法控制，甚者將手洗破仍然無法阻止自己的行為，為此患者痛苦不已。(三) 強迫性計數(shù)（Obsessive Count）：表現(xiàn)為不可控制的計數(shù)欲望。如見到路旁的樹木就開始計數(shù)，每當數(shù)錯一個就得重新開始查數(shù)，否則感到煩躁，難以克制。(四) 購物癖（spending speech）：指發(fā)至內(nèi)心的見物就想購買，經(jīng)常付諸行動而無法控制，譬如將許多無用的東西買來放在家里，越堆越多無法處理。(五) 強迫性儀式動作（Obsessive Ritrals）：指患者總是要做一個固定的程序動作才能心安理得，否則就會焦慮不安。如某學生進教室門檻時總得先停下來，繼而立正，才進教室，只有這樣心里才會舒服。有一天由于時間較緊跑入教室，坐下后如坐針氈，就借口上廁所出教室后，再重復上述動作后進入教室才安心學習。上述癥狀中以強迫觀念最多見，強迫行為多系為減輕強迫觀念引起的焦慮而采取的順應(yīng)行為?；颊唧w驗到觀念系來自于自我，意識到強迫癥狀是異常的，但欲罷不能。病程遷延的患者可表現(xiàn)為以儀式化動作為主，而精神痛苦減輕，但此時社會功能受損。強迫癥病人常伴有抑郁、焦慮以及其它神經(jīng)癥癥狀，但都是繼發(fā)于強迫癥狀的?！驹\斷與鑒別診斷】一、診斷要點（一）西醫(yī)診斷要點臨床上以典型強迫癥狀為核心，且迫切要求治療者一般診斷不難。診斷標準詳見中國精神障礙分類與診斷標準（第三版），但在慢性病例，患者在試圖對抗強迫癥狀失敗之后，易形成適應(yīng)病態(tài)體驗的行為方式，此時求治要求并不十分迫切。（二）中醫(yī)診斷要點辨病位：本病病位主要涉及肝、膽、心等臟腑。在肝膽者常表現(xiàn)心神不守之心悸失眠等。辨病性：本病有虛有實，虛者多為陰血不足，心神失養(yǎng)；實者多為氣滯、火熱、痰濁、瘀血阻擾肝膽氣機，謀斷失職。二、鑒別診斷由于強迫癥狀可以出現(xiàn)在多種精神疾患中，臨床上需與以下疾病相鑒別：（一）恐懼癥和焦慮癥 恐懼癥、焦慮癥和強迫癥均可存在有焦慮癥狀?？謶职Y的對象來自于外界客觀現(xiàn)實；有潔癖的強迫癥患者也可有回避行為，但強迫觀念和行為常起源于患者內(nèi)心的主觀體驗，其回避與強迫懷疑和強迫擔心有關(guān)。（二）抑郁癥 抑郁癥患20％可伴發(fā)強迫癥狀，有時強迫癥狀可以掩蓋抑郁癥狀。但抑郁癥的患者出現(xiàn)的強迫癥狀往往較輕，患者多無積極的抗強迫的愿望。而強迫癥患者也可有抑郁情緒，鑒別主要是識別哪些癥狀為原發(fā)性的。（三）精神分裂癥 精神分裂癥可出現(xiàn)強迫癥狀，但往往沒有相應(yīng)的痛苦體驗，無主動克制或擺脫的愿望，無主動的治療要求，且強迫癥狀內(nèi)容多荒謬離奇，無自知力。精神檢查可發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的癥狀。值得注意的是某些抗精神病藥物可以誘發(fā)強迫癥，需要鑒別。（四）腦器質(zhì)性精神障礙 發(fā)病年齡較晚的患者診斷應(yīng)慎重，要注意排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，特別是基底節(jié)病變，可出現(xiàn)強迫癥狀。此時主要根據(jù)有無神經(jīng)系統(tǒng)的體征及相關(guān)輔助檢查如頭顱CT或磁共振MRI進行鑒別。【治療】一、治療原則西醫(yī)治療以藥物治療和心理治療聯(lián)合應(yīng)用。中醫(yī)治療以辨證論治為指導，治以肝膽，隨癥變通。臨床尤當辨清病性之氣、火、痰、瘀、虛，方不失偏頗。二、西醫(yī)治療（一）藥物治療 目前臨床上主要采用的三環(huán)類藥物，氯米帕明(clomipramine)最為常用。用法：每日用量為150mg~300mg，分2次服。一般2~3周開始顯效, 由小劑量逐漸加量，10天左右加到治療量。維持治療4~6周左右無效者可考慮換藥或合用其他藥物，一般治療時間不短于3~6個月。選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類的氟西汀、帕羅西汀劑量都在40～200毫克/日、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭和艾司西酞普蘭用于治療強迫癥，也是要較大劑量一般都超過治療抑郁癥的一倍。其療效較三環(huán)類好，副作用也較少。此外，若強迫癥伴有焦慮情緒者可適當合并苯二氮卓類藥物，如阿普唑侖；對難治性強迫癥，可合用苯妥英鈉、卡馬西平或鋰鹽等心境穩(wěn)定劑，可能會取得一定療效。（二）心理治療 主要采用解釋性心里治療。心理治療的目的是，提高患者對自己的個性缺陷和所患疾病的客觀認識，以減輕患者因疾病所致的精神負擔和焦慮情緒，讓患者認識到這種疾病的病程多是遷延的，丟掉精神包袱以減輕不安全感；學習合理的應(yīng)對方式，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。同時也可以讓提高家屬對該病的認識，與患者共同努力幫助患者治愈疾病。行為治療、認知治療均可用于強迫癥。其中行為治療的系統(tǒng)脫敏療法和厭惡治療均可采用，如前者通過逐漸減少患者重復行為的次數(shù)和時間。后者臨床上以彈擊手臂的方法治療強迫觀念。其他療法有：森田療法、疏導心理療法、認識領(lǐng)悟法，還有生物反饋治療。 三、中醫(yī)治療（一）辨證論治1、膽郁痰擾證候 情緒低沉，恐懼多疑，易驚多夢，頭昏呆滯，幻想，胸悶口苦，舌苔膩，脈弦滑。治法 清熱化痰，溫膽安神。方藥 溫膽湯（《三因極一病證方論》）加減 半夏、云苓、陳皮、甘草、枳實、竹茹、生龍齒、遠志、石菖蒲。痰熱甚者加膽南星、黃連；血瘀者加桃仁。2、氣郁血瘀證候 情志抑郁，多疑善慮，不安易怒，惡夢紛紜，兩脅竄痛，遇怒益甚，噯氣泛酸，舌有瘀斑，脈弦澀。治法 疏肝利膽，理氣活血。方藥 逍遙散（《太平惠民和劑局方》）加減 柴胡、赤芍、當歸、香附、白術(shù)、淡竹葉、茯苓、麥芽、枳實、萊菔子、薄荷、石菖蒲。情志抑郁甚者加合歡皮、郁金；血瘀甚者加桃仁、紅花；有熱象者加梔子、丹皮。3、肝膽濕熱證候 情緒躁動，煩躁不已，窮思極慮，聯(lián)想不斷，喜怒無常，面紅口苦，脅肋脹滿，舌邊尖紅，脈弦數(shù)。治法 清肝利膽，瀉火安神。方藥 龍膽瀉肝湯（《醫(yī)方集解》）加減 龍膽草、柴胡、丹皮、梔子、當歸、郁金、黃芩、木通。陰虛者加沙參、麥冬、生地、枸杞子；痰熱盛者加生鐵落飲、膽南星。4、瘀血阻竅證候 多疑善慮，聯(lián)想不斷，面色黧黑，肌膚甲錯，或有徵瘕積聚，閉經(jīng)，舌有瘀斑，脈沉澀。治法 活血化瘀，開竅通絡(luò)。方藥 通竅活血湯（《醫(yī)林改錯》）加減 赤芍、川芎、桃仁、紅花、水蛭、石菖蒲、麝香、生姜、大棗、老蔥、黃酒。徵瘕加三棱、莪術(shù)、姜黃等。5、虛火擾神證候 心悸，失眠多夢，精神緊張，胸悶不舒，五心煩熱，咽干口燥，盜汗，舌紅少津，脈細數(shù)。治法 滋陰清熱，養(yǎng)心安神。方藥 天王補心丹（《攝生秘剖》）加減 生地，五味子、當歸身、天門冬、麥門冬、柏子仁、酸棗仁、人參、玄參、丹參、茯苓、遠志、桔梗。精神失常加石菖蒲、龍齒；氣郁不舒加郁金。（二）針灸治療1．體針：根據(jù)病癥取相應(yīng)穴。①情緒不穩(wěn)、煩躁、失眠為主者，取陽陵泉、太沖、三陰交等；②情緒低落、煩悶、多疑為主者，取支溝、期門、脾俞等；③精神不振、思慮、膽怯為主者，取內(nèi)關(guān)、神門等；④情緒不穩(wěn)，煩躁易怒、驚恐為主者，取腎俞、太溪、三陰交等。2．耳針：取穴：神門、交感、心、肝、腎、皮質(zhì)下。每次選2～3穴，每日或隔日針刺，或耳穴埋針，或用王不留行籽穴位貼壓。【預(yù)防、調(diào)護與預(yù)后】注意心理衛(wèi)生，努力學習對付各種壓力的積極方法和技巧，增強自信，不回避困難，培養(yǎng)敢于承受艱苦和挫折的心理品質(zhì)，是預(yù)防和調(diào)護的關(guān)健。強迫癥部分患者能在一年內(nèi)緩解。病情超過一年者，病程通常是持續(xù)波動的，可達數(shù)年甚至終生。另有部分人表現(xiàn)為間歇性發(fā)作，可持續(xù)半年至兩年之后完全緩解，只有突發(fā)應(yīng)激事件才可能復發(fā)。病程短，有明顯環(huán)境因素，生活環(huán)境較好，社會適應(yīng)能力較強，強迫性人格特征不突出者預(yù)后較好；伴有強迫人格特征及持續(xù)遭遇較多生活事件的患者預(yù)后較差。

下面引用顏文偉教授網(wǎng)站的一篇文章文章來源：http://wenweiyan.xieyi.com/case/880 供自己和來訪者、同行、病人及家屬自己研讀。以下是我?guī)资曛委熅窦膊〉慕?jīng)驗，提供全國同道參考：如果是診斷明確的精神分裂癥：（1）初發(fā)病例，有希望完全治愈。不要怕胖，不要怕藥貴，實際上短期應(yīng)用奧氮平，是當前最有效的治療方法，也是最價廉的方法，一般只要二三千元，就可以解決問題。有不少病例，從利培酮開始，換用喹硫平，再換阿立哌唑，又換齊拉西酮，最后換用奧氮平，才解決問題。可以這么說，如果奧氮平治療無效，再換別的藥，也沒有什么用了。所以，抓緊時機，按以下方法治療：奧氮平可以一步到位，不必逐步加量。先每晚服用10mg，共2天?？纯闯耸人?，有沒有其他特殊反應(yīng)。如果沒有，就可以從第3天起，每晚20mg、一次服用。這樣，晚上睡得好，白天不瞌睡。繼續(xù)治療2周。如果見效，幻覺、妄想減輕或消失，便繼續(xù)鞏固2-3周。如未見效，增加劑量到每晚30mg，繼續(xù)2周。如果見效，幻覺、妄想減輕或消失，便繼續(xù)鞏固2-3周。此后，可以每2周試減5mg；摸著石頭過河。如果癥狀復現(xiàn)，可再返回原劑量。就如此......直至減到每晚5mg時，可以選擇兩種維持方法：一是，長期服用奧氮平5mg（或2.5mg）維持。另一方法是，在此時加用五氟利多，二者重疊2周，作為‘交接班’，2周以后就停用奧氮平，而五氟利多就一直用下去。短期應(yīng)用奧氮平，可能出現(xiàn)的副反應(yīng)有：1）嗜睡：一開始嗜睡可能較重，不必理會，只要起床較慢，以防直立性低血壓；幾天后，會逐步適應(yīng)。2）個別患者可能有‘靜坐不能’（注），此時可以服用苯海索（安坦），每日2次，每次1片；也可以臨時服用心得安10mg或20mg。一般很容易解決。3）食欲增加：應(yīng)該盡量控制飲食，就可以預(yù)防體重增加。奧氮平與氯氮平相似，一般不會產(chǎn)生明顯的類帕金森癥副反應(yīng)。（注：靜坐不能是抗精神病藥常見的副反應(yīng)，并不是‘沒有目的地走來走去’?；颊咦约簩τ陟o坐不能，有充分的自知，他會主訴自己感到坐立不安，覺得‘站也不對、坐也不好’，‘橫也不好、豎也不對’，心里似乎有‘十八個吊桶、七上八下’。有時，站在那里，像‘踏步踏’那樣，左腳、右腳，輪流地換個不停。有時，會訴說‘心里癢’、‘骨頭癢’，被醫(yī)生誤認為軀體幻覺。）五氟利多的服用方法有三，以第3種服法最好，一點副反應(yīng)都沒有；但是千萬不要‘每周頓服1片（20mg）’：1）每周2次，每次半片（即10mg）；2）隔天1次，每次四分之一片（即5mg）；3）把20mg一片五氟利多磨成粉，分成7或8份，用紙分包，每天口服1包。我為什么選用五氟利多作為長期維持用藥呢？因為它沒有嗜睡作用、不會增加體重、不會增高血糖、不會增高血脂、特別是不會誘發(fā)強迫，而且價廉，每月藥費僅需5元。有的醫(yī)生說，五氟利多是淘汰了的老藥，副反應(yīng)嚴重，不敢應(yīng)用。其實，這是服用方法的問題。如果不是每周頓服1片（20mg），而按照上述方法分次服用，就不會出現(xiàn)‘靜坐不能’。很多病例就靠這么一點點藥、維持正常生活和工作十幾年，什么副反應(yīng)都沒有。應(yīng)該說，只要老老實實地用五氟利多作為維持的，全都不會復發(fā)。在我的上千病例中，也有少數(shù)幾例復發(fā)了的；但并不是藥效問題，而是藥片實際上被病人含在嘴里、伺機吐掉了。所以，我一般都建議病家把藥片磨碎，讓病人一下子吞服，不準他把藥含在嘴里。當然，五氟利多與其他抗精神病藥一樣，也有極少數(shù)患者（在上千例里，我遇到過三、四例）服用后會出現(xiàn)抑郁，那就應(yīng)該加用氟西汀等抗抑郁藥。（2）如果是病程多年、屢治未愈的病例，也可以試一試以上治療方法，但是希望不太大。如果沒有做過電療，可以試一試MECT。應(yīng)該說，MECT沒有什么不良反應(yīng)，僅在治療后2-3月內(nèi)、記憶較差，但在3個月內(nèi)肯定可以完全恢復正常。建議患者在治療前，把存折等密碼、預(yù)先寫下，以免麻煩。（3）如果應(yīng)用奧氮平治療，劑量加到每晚20或30mg，仍未見效，而又不愿意做MECT，可以嘗試合并用藥。我認為，應(yīng)用奧氮平時，不宜并用那些與它藥理作用相似的氯氮平、利培酮、喹硫平、或齊拉西酮等；因為它們是同類，不可能起到互補作用。看來，奧氮平可以與不同類的抗精神病藥合并應(yīng)用，例如氟哌啶醇、舒必利、五氟利多；它們有互補的可能。我有一些病例，在并用五氟利多后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。（4）如果并用了MECT，癥狀仍然沒有完全消失，還沒有完全解決問題的話，只能實事求是，面對現(xiàn)實，采用藥物維持的方法。藥物種類因人而異，可以用少量奧氮平、或氯氮平、或其他第2代抗精神病藥，再加五氟利多維持。對于他們，因為自知力恢復得不夠充分，家屬必須督促他們服藥。除了五氟利多外，阿立哌唑、或舒必利，都可用以維持。但是女病人不宜采用舒必利、或氨磺必利，因為它們有影響月經(jīng)和生育的可能。有的病人已經(jīng)應(yīng)用小劑量氯氮平維持，情況良好，看來也不必更換。（5）有的患者經(jīng)過治療后，自知力雖然已經(jīng)恢復，而幻聽、妄想?yún)s仍然沒有完全消失；此時，可以采取‘和平共處’的態(tài)度。我有一些病例，就是這樣，帶著一點點幻聽，正常地工作和生活。有一患者，經(jīng)過治療，認為被父親陷害的妄想雖然沒有完全消失，但已能自愿服藥，正常地生活和工作；在談到該妄想時，表示“可以與父親和平共處，以前的事情不再追究”。如果是抑郁癥：及早應(yīng)用抗抑郁藥。哪一種藥都可以，關(guān)鍵是：1）劑量到位，1片不夠的話，就用2片；就像吃飯，1碗吃不飽，不要猶豫，就吃2碗。2）挑選副反應(yīng)最少的藥物。3）至少服用6月以上，一年更好，可以預(yù)防復發(fā)。我的習慣是應(yīng)用氟西汀，并非它是最好的、唯一的；只因為它是最‘老牌’的；全世界已有七千萬人吃過，事實證明它比較安全、副反應(yīng)極少、有實效、又價廉。我不相信，某某藥起效快，某某藥起效慢。實際上，抗抑郁藥的藥理作用很快就發(fā)生了，那么，為什么要延遲一段時間之后，病情才會好轉(zhuǎn)呢？那決定于機體的恢復過程；恢復過程有快有慢，因人而異。由此看來，起效快慢，并不在于藥，而在于人。我發(fā)現(xiàn)：有的病例用這一種藥，需要3周見效；第2次復發(fā)，換用所謂起效快的另一種藥，也是3周見效。我認為，千萬不要把利培酮、奧氮平、喹硫平等藥當作‘增效劑’來治療抑郁癥。其實，適得其反，它們都會引發(fā)‘藥源性抑郁’！如果用氟西汀，每天40mg，仍未見效，可以加用米氮平，先試每晚半片，如果沒有什么不良反應(yīng)，可以加到每晚1片。如果再不見效，可以換用SNRI類，或在氟西汀基礎(chǔ)上、加用馬普替林或瑞波西汀。實在難治的抑郁癥，可以并用MECT治療。如果是躁狂抑郁癥（雙相）：如今，有些醫(yī)生往往一聽到‘沖動’、‘發(fā)脾氣’，就認為是‘興奮’，就診斷‘雙相’；其實并非如此。如果是雙相，應(yīng)該是周期性的表現(xiàn)：情緒抑郁一、二周，恢復正常，后來出現(xiàn)情緒高漲一、二周，....；當然，周期可能有長有短，程度可能有輕有重，但是‘周期性’是必須的特征。更為重要的是，在兩次發(fā)作之間，應(yīng)該沒有任何癥狀殘留，而且具有充分自知。如果的確是真正的‘雙相’，那就應(yīng)該用碳酸鋰、丙戊酸鈉、或卡馬西平治療。丙戊酸鈉，一般每日2次，每次0.4克（即2片）；維持量每日至少3片。碳酸鋰的服藥片數(shù)與丙戊酸鈉相似，更可按照血鋰濃度、來決定用藥劑量。對于躁狂抑郁癥，可能要終身服藥，以防復發(fā)。如果情緒過于興奮、實在無法控制時（因為碳酸鋰或丙戊酸鈉等藥‘遠水解不得近渴’，必需2周以上才會見效），可以先用氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平等藥，把興奮情緒壓制下去。但是，我認為，它們不可能代替碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑，在興奮得到控制之后，應(yīng)該及早減量、直至停用。一是盡量避免不必要的副反應(yīng)（特別是TD），二是可以考驗一下‘雙相’診斷是否可靠。如果此時單用心境穩(wěn)定劑而病情不見惡化，可以認定‘雙相’的診斷；否則，‘雙相’這個診斷就靠不住，很可能還是精神分裂癥。順便提一句，這些所謂‘心境穩(wěn)定劑’，只適用于躁狂抑郁癥（雙相）的治療和復發(fā)的預(yù)防，并不是對什么情緒都能起到穩(wěn)定作用，醫(yī)生和病家都不要誤解和亂用。MECT能夠加速控制興奮，但仍需心境穩(wěn)定劑維持治療。如果是強迫癥：強迫癥是很頑固、很難治的疾病，要有耐心。氯米帕明，至少6片以上才有效；它的副反應(yīng)比較大，往往耐受不了。我認為，還是用氟西汀比較好，沒有什么副反應(yīng)。關(guān)鍵是：1）需要的劑量比較大，至少每天40mg（即2粒），有的需要加到3或4粒，才能見效。有的醫(yī)生用舍曲林，那就至少要4粒（200mg），甚至更多。2）需要時間較長，往往3-4周才開始見效。見效后，繼續(xù)治療下去。至少持續(xù)用藥一二年，看情況再說；有可能需要終生服藥、以防復發(fā)。千萬不要把利培酮、奧氮平、喹硫平等藥當作‘增效劑’來治療強迫癥。其實，適得其反，它們都會引發(fā)‘藥源性強迫’！ 如果已經(jīng)用過利培酮、奧氮平、喹硫平等藥，應(yīng)該立即停用；否則強迫癥不可能好轉(zhuǎn)。就像在服用著氯氮平的時候，就不可能治好強迫癥，必須先停用氯氮平一樣。如果是難治性病例，可以考慮并用MECT。至于精神外科手術(shù)治療，我是國內(nèi)嘗試用立體定向手術(shù)治療強迫癥的第一人，我與某醫(yī)院神經(jīng)外科合作，早在1980年代治療了23例，有18例見效，但是都在3個月之內(nèi)復發(fā)，最后還是服藥治療。為此，我曾與國外專家交流，他們的體會也是如此。所以，我認為目前這種治療方法還不夠成熟。如果是精神分裂癥，出現(xiàn)了強迫癥狀：我認為精神分裂癥本身并不含有強迫癥狀的成分。精神分裂癥病人出現(xiàn)強迫，必然都是抗精神病藥造成的（注）。氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮，都會程度不同地誘發(fā)強迫癥狀。出現(xiàn)了強迫癥狀，必須先停用這些藥物，換用不會引發(fā)強迫的抗精神病藥，如：氟哌啶醇、舒必利、或五氟利多。與此同時，按照強迫癥的治療方法，給予氟西汀，每天40mg，或更多?？磥恚驳瞄L期服用，幾年或更久。（注：精神分裂癥與強迫癥究竟怎樣區(qū)分？我認為最重要的是要搞清楚：先有強迫癥狀呢，還是先有幻覺、妄想等精神病性癥狀？通過這些年、這么多臨床病例的觀察，我可以肯定地說：精神分裂癥本身并不包括強迫癥狀。我看過很多國外的精神病學原著。在氯丙嗪上市（1952年）之前，隨便哪一本書、哪一篇文章，都從來沒有提到過精神分裂癥病人有強迫癥狀表現(xiàn)；不信的話，可以查閱Krapelin、Blueler、或Schneider等人的著作。僅在開始應(yīng)用氯丙嗪的1950年代之后，人們才發(fā)現(xiàn)精神分裂癥病人有強迫癥狀的表現(xiàn)。西安的于清漢老教授，在生前曾為這個問題感到迷惑，寫了幾篇文章交給我，認為‘精神分裂癥竟然會變成強迫癥，令人不可思議’。實際上，這些病例都是氯丙嗪之類藥物所引起的強迫癥。它們的這種作用不太強列，所以例數(shù)不多。如今，氯氮平、利培酮等第二代抗精神病藥這種誘發(fā)強迫癥的作用比較強，引發(fā)的強迫癥病例比比皆是、為人所共知。因此，應(yīng)該可以作出這么一個結(jié)論：精神分裂癥本身并不包括強迫癥狀；如果在病程中出現(xiàn)強迫癥狀，都是抗精神病藥物所誘發(fā)。當然也有相反的可能：如果先有強迫癥癥狀多年，后來出現(xiàn)了精神病性癥狀，如幻覺、妄想，而且夠得上診斷標準的話，當然可以作出這么一個診斷：“強迫癥患者，罹患了精神分裂癥”。因為強迫癥患者畢竟也有1%的可能罹患精神分裂癥。