2015-11-24 蕭弈 胸外時(shí)間 當(dāng)前小細(xì)胞肺癌（SCLC）的標(biāo)準(zhǔn)治療方案仍然是放化療，手術(shù)切除在這些患者中的作用仍存在爭(zhēng)議。由于 SCLC 的預(yù)后較差， 其手術(shù)適應(yīng)證非常有限，NCCN 指南推薦早期非轉(zhuǎn)移性 SCLC 患者可以考慮手術(shù)治療。 鑒于此，來自日本的 Takei 教授等開展了一項(xiàng)回顧性研究，該研究報(bào)道了 2004 年日本接受手術(shù)切除的 SCLC 患者的預(yù)后情況，研究結(jié)果發(fā)表在近期的 JTO 雜志上。 該研究收集了全日本范圍內(nèi)在 2004 年接受手術(shù)的原發(fā)性肺癌患者的臨床病理資料，共 11,663 例，并將其中 SCLC 243 例（2.1％）納入研究。研究者對(duì) SCLC 患者的登記數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，且對(duì)患者的臨床病理特點(diǎn)和手術(shù)結(jié)果進(jìn)行了評(píng)估。 該研究發(fā)現(xiàn)，所有患者的 5 年生存率（N = 243，213 例男性，平均年齡為 68.2 歲）為 52.6％。5 年生存率對(duì)應(yīng)的 C 分期和 P 分期分別如下：IA，64.3％ 和 72.3％；IB，45.7％ 和 61.1％； IIA，50.5％ 和 44.8％；IIB，33.3％ 和 40.3％；IIIA，30.5％ 和 23.4％； 和 IV，0％ 和 0％。采用多因素分析表明，年齡，性別，C 分期和手術(shù)明顯影響患者的預(yù)后。 該研究表明，手術(shù)切除可使小細(xì)胞肺癌患者生存獲益，尤其是 I 期患者可達(dá)到較高的 5 年生存率。研究者認(rèn)為小細(xì)胞肺癌患者在特定的情況下接受手術(shù)治療＋輔助放化療可明顯提高患者的預(yù)后。當(dāng)然，目前的研究結(jié)果主要來源于回顧性研究，未來需要前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以證實(shí)。

安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院心胸外科是醫(yī)院重點(diǎn)科室，是全省農(nóng)村先天性心臟病兒童定點(diǎn)手術(shù)救助醫(yī)院，在豫北地區(qū)最早開展心臟手術(shù)、食管癌根治切除等胸部大手術(shù)。以心血管疾病手術(shù)治療和胸部腫瘤的外科治療為主要業(yè)務(wù)。擁有先進(jìn)的監(jiān)護(hù)、治療設(shè)備。醫(yī)務(wù)人員具有高級(jí)技術(shù)職稱6人，中級(jí)技術(shù)職稱8人，具有研究生學(xué)歷、碩士學(xué)位者5人?？剖矣深櫶烊鹬魅巍O歐主任、孔建國(guó)主任、吉占全、韓立勛主任醫(yī)師等為市學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人、市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀共產(chǎn)黨員、市衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者、安陽(yáng)市優(yōu)秀醫(yī)師獎(jiǎng)獲得者。科室醫(yī)護(hù)人員均到過北京、上海等國(guó)家著名醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，經(jīng)受過嚴(yán)格專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)?？剖覍I(yè)技術(shù)力量雄厚，醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備一流。本科常規(guī)開展各種心臟大血管疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、瓣膜性心臟病、冠心病、心臟內(nèi)腫瘤等）的外科治療和胸部腫瘤（食管癌、賁門癌、肺癌、縱隔腫瘤等）、重癥肌無力、胸部良性疾病、重癥胸部外傷的診斷、治療，并對(duì)晚期胸部惡性腫瘤的綜合治療有深入研究，治療效果均居全國(guó)先進(jìn)水平。近年來積極開展了微創(chuàng)外科手術(shù)治療?？剖遗c國(guó)家權(quán)威醫(yī)院的著名專家保持密切聯(lián)系，如患者需要，在我院就能得到國(guó)家級(jí)水平的手術(shù)和治療，為患者大大節(jié)省了人力和財(cái)力支出。近年來，科室獲省、市級(jí)科技成果和科技進(jìn)步獎(jiǎng)多項(xiàng)，出版學(xué)術(shù)專著多部、在國(guó)家級(jí)核心期刊上發(fā)表學(xué)術(shù)論文五十余篇。近年來，科室大力開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目，填補(bǔ)了多項(xiàng)市內(nèi)技術(shù)空白，報(bào)紙、電視等多種媒體多次報(bào)道安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院心胸外科開展新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目取得的可喜成績(jī)，產(chǎn)生了廣泛的社會(huì)關(guān)注和影響。

急性胸痛是急診科常見就診癥狀， 由于涉及心血管、呼吸、消化、肌肉骨骼與神經(jīng)等多個(gè)器官系統(tǒng)疾病，常需診斷及鑒別診斷。 致命性胸痛包括：急性冠脈綜合征(ACS)、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心包填塞、張力性氣胸等，是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。病史ACS 發(fā)作性胸部悶痛、壓迫感或憋悶感，向上肢、后背部或頸部放散，勞累及情緒激動(dòng)后誘發(fā)，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，休息或硝酸甘油可緩解。應(yīng)高度懷疑ACS，尤其是既往高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、冠心病家族史的患者。如持續(xù)時(shí)間超過20 min未緩解，需考慮心肌梗死的可能性。 肺栓塞 胸痛伴活動(dòng)后氣短或咯血，休息后緩解，需考慮肺栓塞的可能。尤其是具有長(zhǎng)途飛行史、下肢靜脈炎、骨折、臥床、服用避孕藥病史的患者。 主動(dòng)脈夾層及大血管疾病 持續(xù)性劇烈撕裂樣胸痛，伴后背部疼痛，血壓明顯升高者，考慮主動(dòng)脈夾層或其他大血管疾病的可能。尤其是具有大血管疾病家族史的患者。體格檢查 主要通過血壓數(shù)值及四肢血壓是否對(duì)稱、有無心臟雜音、肺動(dòng)脈第二音是否亢進(jìn)、雙肺呼吸音是否對(duì)稱、胸腹部有否異常血管雜音、下肢周徑是否存在不對(duì)稱、有否靜脈炎或水腫等情況，對(duì)大血管疾病及肺栓塞、心包填塞、氣胸等進(jìn)行鑒別。輔助檢查心電圖檢查 對(duì)于心電圖典型的ST段抬高或壓低的改變易于識(shí)別。但需注意的是，心電圖的改變一定要結(jié)合病史進(jìn)行解讀，避免“就圖論圖”。心電圖ST段抬高的改變可見于典型急性心肌梗死患者，也可見于急性心肌炎、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等少見情況。心肌炎引起廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T 改變，多表現(xiàn)為ST-T凹面向下抬高或壓低的表現(xiàn)，少數(shù)心肌炎可呈現(xiàn)類似典型ST段抬高心肌梗死樣改變及其演變過程，發(fā)生機(jī)制不詳。故上述疾病的鑒別不僅要關(guān)注心電圖變化，還需結(jié)合病史、危險(xiǎn)因素及其他輔助檢查。就診時(shí)心電圖正常者，需入院6h或胸痛后6~12 h復(fù)查心電圖。如患者持續(xù)胸痛， 或需應(yīng)用硝酸甘油緩解，應(yīng)盡早復(fù)查心電圖。超聲心動(dòng)圖 節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙有助于缺血性心臟病的診斷。升主動(dòng)脈根部的增寬及內(nèi)膜片狀影有助于大血管疾病的診斷。右心負(fù)荷的增重、肺動(dòng)脈高壓有助于肺栓塞的診斷。胸部放射線檢查 胸部放射線檢查有助于除外肺部疾病所致胸痛。此外縱膈增寬、肺動(dòng)脈段凸出、肺血管影的稀疏有助于大血管疾病及肺栓塞的診斷。肌鈣蛋白、D-二聚體、血?dú)鈾z測(cè) 肌鈣蛋白檢測(cè)已成為心肌梗死診斷的必要條件。對(duì)就診時(shí)肌鈣蛋白正常者，需6 h或胸痛后6~12 h重復(fù)觀察肌鈣蛋白變化。肌鈣蛋白升高并不意味著一定發(fā)生心肌梗死，血管原因?qū)е碌男募乃婪Q為心肌梗死，非血管原因?qū)е碌男募乃婪Q為心肌損傷。急性心肌梗死引起的肌鈣蛋白升高，多存在短時(shí)間內(nèi)的起落變化。而其他原因所致肌鈣蛋白的升高起落變化不典型。主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心衰、心肌炎、肥厚型心肌病、腎功能不全、快速及緩慢性心律失常等均可導(dǎo)致肌鈣蛋白升高，需與心肌梗死鑒別。D-二聚體升高主要提示體內(nèi)凝血及纖溶系統(tǒng)的激活，肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、ACS均可導(dǎo)致D-二聚體升高，此外，炎癥、腫瘤等也可致其升高。D-二聚體陰性排除診斷價(jià)值高，陰性有助于除外急性肺栓塞。 血?dú)鈾z測(cè)對(duì)于肺栓塞的診斷具有一定幫助。CT檢查 對(duì)于高度懷疑大血管疾病及肺栓塞的患者應(yīng)行大血管CT及肺血管CT檢查。 冠脈CT血管成像(CTA) 冠脈CTA對(duì)診斷冠脈管腔狹窄的靈敏度(91%~99%)及特異性(74%~96%)均很高，平均陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)97%。由于其較高的冠心病陰性排除診斷價(jià)值，除用于可疑冠心病的篩查以外，逐漸引入對(duì)可疑ACS患者的早期診斷中。尤其用于發(fā)生冠心病或心血管事件風(fēng)險(xiǎn)中低危人群。有研究顯示，應(yīng)用CTA作為篩查ACS工具，其價(jià)效比優(yōu)于無創(chuàng)心臟負(fù)荷試驗(yàn)。隨著新的CT影像技術(shù)的開發(fā)，機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度及探測(cè)器螺旋掃描覆蓋寬度的大幅度提升，有望成為急診胸痛三聯(lián)征(ACS、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞)一站式篩查的有用工具。來源：醫(yī)師報(bào)