發(fā)熱機(jī)制及不明原因發(fā)熱的定義 機(jī)體體溫由產(chǎn)熱和散熱間的平衡所決定，下丘腦負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)體溫。外源性或內(nèi)源性致熱原促使機(jī)體釋放前列腺素E2，進(jìn)一步前列腺素E2作用于下丘腦，將體溫調(diào)定點(diǎn)升高，造成產(chǎn)熱效應(yīng)。 1961年P(guān)etersdorf和Beeson通過(guò)對(duì)100名患者前瞻性的研究第一次提出“不明原因發(fā)熱”（fever of undetermined origin，fever of unknown origin，F(xiàn)UO）的定義：體溫多次>38.3℃，發(fā)熱時(shí)間持續(xù)≥3周，并且在≥1周完整的病史詢問(wèn)、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后病因仍未明。 不明原因發(fā)熱的病因與診斷 發(fā)熱是機(jī)體免疫機(jī)制的一部分，只是一個(gè)癥狀，不是病因診斷?！豆锷瓋?nèi)科學(xué)》中提到，F(xiàn)UO的病因可多達(dá)140余種，可分為5類--感染、自身免疫性疾病、腫瘤性疾病、其他和病因不明，5類中以感染最多見，占到了30%～50%，其他4類分別占10%～20%、5%～10%、10%～20%、10%～25%。FUO的不同病因比例受到年齡、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、地域、年代和工業(yè)化進(jìn)程等的影響。 我國(guó)不同地域的5篇文獻(xiàn)報(bào)告顯示，成人FUO病因中感染性疾病均超過(guò)了50%，其中上海和北京的FUO中結(jié)核比例很高，分別為30%和>40%。在對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院1985年以來(lái)的1274例住院病例進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)UO中腫瘤性疾病比例下降，1985～1989年為16.9%，而2004～2011年為8.6%；而診斷不明的比例升高，從1985～1989年的10%升高到了2004～2011年的19%。 張斌等曾于2005年在《小兒急救醫(yī)學(xué)》上發(fā)表了對(duì)100例兒童發(fā)熱待查病例的臨床分析報(bào)告。報(bào)告中指出，<5歲和>5歲的兒童的發(fā)熱病因中均以感染性疾病為主，但是前者中感染性疾病比例更重，達(dá)到了80.5%；而后者與成人接近，為50%，且>5歲組的自身免疫性疾病、惡性腫瘤和診斷不明的病例比例均高于<5歲組。< p=""> FUO的病因診斷很重要，對(duì)各科室醫(yī)生都是一種挑戰(zhàn)。 不明原因發(fā)熱患者的處理 在FUO患者的處理中有幾個(gè)方面的問(wèn)題需要注意： 1.良好的溝通 在FUO患者處理中良好的溝通和病情的觀察、疾病的處理同樣重要。溝通既包括與患者及家屬的交流，也包括和本科室同事的溝通與合作，同時(shí)還包括與兄弟科室同事的溝通與合作。在與患者及家屬的交流中，醫(yī)生除保持誠(chéng)懇的態(tài)度、同情傾聽以外，還要讓患者和家屬了解到“發(fā)熱不一定都需要退熱，并非所有的發(fā)熱都是感染，有一些FUO原因不明”。 2.仔細(xì)觀察，敏銳感知隱情和復(fù)雜因素 醫(yī)生要掌握患者的心率、一般情況、情緒和社會(huì)家庭背景等信息，同時(shí)要做好體格檢查，通過(guò)仔細(xì)觀察，來(lái)發(fā)現(xiàn)一些隱藏的實(shí)情和復(fù)雜的因素。 3.經(jīng)驗(yàn)性治療的選擇 經(jīng)驗(yàn)性治療包括，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療、診斷性抗結(jié)核治療、免疫調(diào)節(jié)劑和免疫抑制劑的使用。在使用經(jīng)驗(yàn)性治療之前，必須認(rèn)真考察治療的指征，并平衡利弊，最終選擇合適的藥物。 4.在開展實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的同時(shí)，一定要重視病原學(xué)和病理學(xué)檢查 5.其他 在病情允許時(shí)，停用抗生素，來(lái)觀察并完成病原學(xué)檢查，這樣可以排除藥物性發(fā)熱；在老年患者需要對(duì)器官功能進(jìn)行維護(hù)和檢查、并要預(yù)防心腦事件的發(fā)生；要積極解決脫水和電解質(zhì)紊亂。 不明原因發(fā)熱患者診治要點(diǎn)總結(jié) 主張：病情穩(wěn)定時(shí)觀察；對(duì)癥支持治療、病因診斷是關(guān)鍵；必要的檢查需要重復(fù)；強(qiáng)調(diào)病原學(xué)和病理檢查的重要性。 不主張：濫用激素；濫用抗生素；輕易廣泛、全面用藥（抗病毒+抗細(xì)菌+抗結(jié)核+激素）；因經(jīng)驗(yàn)性治療而延誤病理檢查。

怎么看懂乙肝兩對(duì)半檢查單上的數(shù)據(jù)呢?我們知道肝臟是人體的重要器官，在臨床檢查或是健康體檢中，乙肝兩對(duì)半被看作是一項(xiàng)重要的檢查項(xiàng)目。但是，很多患者由于對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的匱乏總是弄不清楚乙肝兩對(duì)半化驗(yàn)單上的有關(guān)數(shù)據(jù)，甚至對(duì)于初進(jìn)臨床的醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，也有對(duì)化驗(yàn)結(jié)果判讀的不準(zhǔn)確。那么，到底怎么看懂乙肝兩對(duì)半檢查單上的數(shù)據(jù)呢?其實(shí)很簡(jiǎn)單，通過(guò)下面的學(xué)習(xí)，你也能像專科醫(yī)生一樣準(zhǔn)確判讀檢查單。 首先，我們拿到化驗(yàn)單之后，會(huì)發(fā)現(xiàn)上面有五項(xiàng)指標(biāo)，分別為：乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗體(抗-HBs)、乙肝E抗原(HBeAg)、乙肝E抗體(抗-HBe)、乙肝核心抗體(抗-HBc)。 (1)乙肝五項(xiàng)中第1、3、5項(xiàng)陽(yáng)性，其余兩項(xiàng)陰性，稱為乙肝大三陽(yáng)，表明是急、慢性乙肝，尤其傳染性較強(qiáng)。 (2)乙肝五項(xiàng)中第1、4、5項(xiàng)陽(yáng)性，其余兩項(xiàng)陰性，稱為小三陽(yáng)，表明是急、慢性乙肝，但其傳染性相對(duì)大三陽(yáng)來(lái)說(shuō)稍弱。 (3)乙肝五項(xiàng)中第1項(xiàng)陽(yáng)性，其余陰性。表明是急性病毒感染的潛伏期后期。 (4)乙肝五項(xiàng)中第1、3項(xiàng)陽(yáng)性，其余陰性，說(shuō)明是急性乙肝早期。 (5)乙肝五項(xiàng)中第1、3、4、5項(xiàng)陽(yáng)性，衷明為急性乙肝感染趨向恢復(fù)或者為慢性乙肝病毒攜帶者。 (6)乙肝五項(xiàng)中第1、4項(xiàng)陽(yáng)性，其余陰性，表明為慢性乙肝表面抗原攜帶者易轉(zhuǎn)陰或者是急性感染趨向恢復(fù)。 (7)乙肝五項(xiàng)中第1、5項(xiàng)陽(yáng)性，其余、陰性，表明為急、慢性乙肝：①急性HBV感染;②慢性HBsAg攜帶者;③傳染性弱。 (8)乙肝五項(xiàng)中第5項(xiàng)陽(yáng)性，其余陰性，表明為A既往感染未能測(cè)出抗-HBs;B恢復(fù)期HBsAg已消，抗-HBs尚未出現(xiàn);C無(wú)癥狀HBsAg攜帶者。 (9)乙肝五項(xiàng)中第2、4、5項(xiàng)陽(yáng)性，其余陰性，表明為乙肝的恢復(fù)期，已有免疫力。 (10)乙肝五項(xiàng)中第2項(xiàng)陽(yáng)性，其余陰性，表明①曾經(jīng)注射過(guò)乙肝苗并產(chǎn)生了抗體，有免疫力;②曾經(jīng)有過(guò)乙肝病毒的感染，并且有一定的免疫力;③假陽(yáng)性。 (11)乙肝五項(xiàng)中第2、5項(xiàng)陽(yáng)性，其余陰性，表明接種了乙肝疫苗以后;或是乙肝病毒感染后已康復(fù)，已有免疫力。 (12)乙肝五項(xiàng)中第4、5項(xiàng)阻陛，其余陰性，表明為急性乙肝病毒感染的恢復(fù)期;或曾經(jīng)感染過(guò)病毒。 (13)乙肝五項(xiàng)都為全陰性，表明從未感染過(guò)HBV，但目前沒(méi)有保護(hù)性抗體，建議予預(yù)防性的給予乙肝疫苗注射。 (14)乙肝五項(xiàng)中第3項(xiàng)陽(yáng)性，其余陰性，表明為A非典型性急性感染;B見于抗-HBc出現(xiàn)之前的感染早期。 (15)乙肝五項(xiàng)中第1、2項(xiàng)陽(yáng)性，其余陰性，表明為A亞臨床型HBV感染早期;B不同亞型HBV_次感染。 (16)乙肝五項(xiàng)中第1、2、5項(xiàng)陽(yáng)性，其余陰性，表明為①亞臨床型HBV感染早期;②不同亞型HBV_次感染。 (17)乙肝五項(xiàng)中1、2、4項(xiàng)陽(yáng)性，其余陰性，表明為亞臨床型或非典型性感染。 (18)乙肝五項(xiàng)中1、2、4、5項(xiàng)陽(yáng)性，其余陰性，表明為亞臨床型或非典型性感染。 (19)乙肝五項(xiàng)中1、2、3、5項(xiàng)陽(yáng)性，其余陰性，表明為亞臨床型或非典型性感染早期HBsAg免疫復(fù)合物，新的不同亞型感染。

結(jié)核病是人類最古老的傳染病之一， 是由結(jié)核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）所致以呼吸系統(tǒng)感染為主的慢性傳染病，至今依然是單一感染因素引起死亡人數(shù)最多的疾病。我國(guó)的結(jié)核發(fā)病率位于世界第二，感染率為44.5％?，F(xiàn)有的結(jié)核診斷方法存在諸多不足。臨床癥狀和影像學(xué)特征有助于疑似患者的發(fā)現(xiàn)，但進(jìn)一步診斷需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。結(jié)核現(xiàn)有早期診斷手段有涂片鏡檢和分子檢測(cè)等方法。涂片鏡檢雖然使用廣泛，但敏感度低且易受非結(jié)核分枝桿菌的干擾。而MTB的分子學(xué)診斷雖然在涂陽(yáng)標(biāo)本中檢出率高，但只能檢出50％左右的涂陰標(biāo)本，且分子診斷操作復(fù)雜、容易交叉污染，也在一定程度上限制了其在基層的推廣應(yīng)用。MTB分離培養(yǎng)是目前結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅具有較高的檢出率，且能對(duì)菌種進(jìn)行鑒定，但耗時(shí)較長(zhǎng)（一般需培養(yǎng)6-8周），作為早期診斷的意義不大。MTB感染后機(jī)體主要的免疫反應(yīng)為T細(xì)胞免疫，其血清抗體檢測(cè)的意義不大。全球結(jié)核菌感染者中，超過(guò)95％表現(xiàn)為潛伏性結(jié)核感染（latent tuberculosis infection，LTBI）。LTBI仍可發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核，成為主要的傳染源。因此，準(zhǔn)確診斷結(jié)核菌潛伏感染，對(duì)于結(jié)核病的預(yù)防具有十分重要的意義。由于潛伏感染者缺乏特異性癥狀，而且目前診斷結(jié)核潛伏感染還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和方法，因此很難在健康人群中快速檢測(cè)出結(jié)核潛伏感染患者，特別是在其臨床癥狀還沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)臨床上用于判斷結(jié)核分枝桿菌感染的首選方法是TST（tuberculin skin test，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)），即皮內(nèi)Mantoux試驗(yàn)以及PPD試驗(yàn)，主要以純化蛋白衍生物（PPD）和舊結(jié)核菌素（OT）為抗原進(jìn)行皮下注射的診斷方法。TST從1890年發(fā)明以來(lái)沿用至今，用于結(jié)核病的診斷已超過(guò)100年，是目前還在應(yīng)用中的一種古老的試驗(yàn)方法。目前國(guó)內(nèi)診斷潛伏感染主要依據(jù)結(jié)核菌素皮試（PPD皮試）的結(jié)果，一般將PPD強(qiáng)陽(yáng)性或短期內(nèi)從陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，而無(wú)臨床結(jié)核病證據(jù)者判斷為結(jié)核菌潛伏感染者。此法所需費(fèi)用較少，簡(jiǎn)單易行。TST的缺點(diǎn)首先是特異性不夠好。PPD是從結(jié)核分枝桿菌中粗提的抗原混合物，包含200多種蛋白，其中很多是非結(jié)核分枝桿菌及卡介菌（BCG）的共同抗原成分。對(duì)于卡介苗（BCG）作為常規(guī)接種疫苗的國(guó)家，TST的陽(yáng)性或者弱陽(yáng)性結(jié)果很可能是由BCG接種引起的，同時(shí)不能除外非結(jié)核分枝桿菌（NTM）感染。在中國(guó)結(jié)核病高度流行地區(qū)，由于廣泛接種BCG，TST會(huì)造成假陽(yáng)性；而在HIV感染患者、自身免疫性疾病、老人和幼兒等免疫力低下的人群中容易出現(xiàn)假陰性。其次，TST對(duì)潛伏性結(jié)核分枝桿菌感染（Latent Tuberculosis Infection，LTBI）的敏感性一般，而且對(duì)于免疫抑制者結(jié)果難以確定。另外，TST檢測(cè)還存在費(fèi)時(shí)（48-72小時(shí)）、需要受試者回訪、皮試操作和結(jié)果解釋存在主觀依賴性等缺點(diǎn)。γ-干擾素釋放試驗(yàn)近年來(lái)，有一類用于診斷結(jié)核分枝桿菌感染的新方法進(jìn)入了人們的視線，即γ-干擾素釋放試驗(yàn)（interferon gamma release assay，IGRA），這類試驗(yàn)采用ELISA／ELISPOT（酶聯(lián)免疫吸附/酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)）方法定量檢測(cè)檢測(cè)全血/外周血單核細(xì)胞在結(jié)核菌特異性抗原刺激下釋放γ-干擾素的水平，用于診斷潛伏性結(jié)核分枝桿菌感染以及結(jié)核病。目前這類γ-干擾素釋放試驗(yàn)中，有兩種較為成熟的方法，即Quanti FERON-TB GOLD試驗(yàn)（QFT-G）和T-SPOT TB試驗(yàn)。其對(duì)應(yīng)的方法和試劑盒先后被美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，CDC為其指定了使用指南。IGRA的理論和基礎(chǔ)研究人體對(duì)于結(jié)核分枝桿菌感染的免疫反應(yīng)主要是細(xì)胞免疫。T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的作用關(guān)系到感染的進(jìn)程和演變。巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核分枝桿菌后，就會(huì)把它們消化成大小不一的片斷。特異片斷（抗原肽）與巨噬細(xì)胞和其他抗原遞呈細(xì)胞的主要組織相容性復(fù)合體（人白細(xì)胞抗原）相結(jié)合，表達(dá)于巨噬細(xì)胞表面，并遞呈給T細(xì)胞。特異性CD4 T細(xì)胞能產(chǎn)生特征性淋巴因子，包括一種能夠刺激T細(xì)胞增殖的生長(zhǎng)因子白介素-2和一種巨噬細(xì)胞反應(yīng)中介物γ-干擾素，γ-干擾素為巨噬細(xì)胞殺菌機(jī)制所必需。IGRA將結(jié)核菌特異性抗原加入受試者的血液標(biāo)本或者含有分離出的外周血單核細(xì)胞的培養(yǎng)基中進(jìn)行孵化，如果受試者受到過(guò)結(jié)核分枝桿菌感染，那么被結(jié)核菌激活的記憶T細(xì)胞就會(huì)對(duì)這些特異性抗原產(chǎn)生反應(yīng)，發(fā)生增殖分化并釋放出γ-干擾素以及其他一些細(xì)胞因子，我們可以通過(guò)ELISA/ELISPOT方法定量檢測(cè)γ-干擾素的釋放水平。通過(guò)這樣的試驗(yàn)，我們可以診斷是否存在結(jié)核菌感染。IFN-γ為Th1細(xì)胞分泌的一種細(xì)胞因子，不但能夠反映機(jī)體結(jié)核的Th1細(xì)胞免疫情況，還與體內(nèi)結(jié)核菌的抗原含量密切相關(guān)。被結(jié)核分枝桿菌抗原致敏的T細(xì)胞再遇到同類抗原時(shí)能產(chǎn)生高水平的IFN-γ，因此被用于結(jié)核潛伏感染的診斷。整個(gè)試驗(yàn)體系中，對(duì)于結(jié)核菌特異性抗原的選定是至關(guān)重要的。γ-干擾素釋放試驗(yàn)誕生的早期曾使用PPD作為特異性抗原，由于PPD成分不單一，特異性和敏感性均不理想。后來(lái)研究者開始使用ESAT-6和CFP.10作為抗原，得到了較好的效果。ESAT-6（早期分泌抗原靶6 000蛋白，early secretory antigenic target 6）和CFP-10（培養(yǎng)濾出液蛋白-10，culture filtrate protein 10）的蛋白編碼來(lái)源于結(jié)核分枝桿菌基因中的一個(gè)菌種特異性基因片斷，稱為region of difference 1（RD1）。這個(gè)基因片斷不存在于大部分的非結(jié)核分枝桿菌以及所有的牛型分枝桿菌（包括卡介苗）中，因此ESAT-6和CFP.10作為抗原的特異性相對(duì)于PPD要高的多，這個(gè)顯著的優(yōu)異性也使得γ-干擾素釋放試驗(yàn)得以應(yīng)用于臨床。目前QuantiFERON-TB GOLD和T-SPOT TB的試劑盒主要以這兩種抗原為基礎(chǔ)。其中，QFT-G又出現(xiàn)了一種用試管的改良方法，稱為QFTGIT（QFT-in Tube）。某些TIGRA試驗(yàn)除了上述兩種抗原外，還常用TB7.7抗原。TB7.7是結(jié)核分枝桿菌基因組差異區(qū)13（RD13）基因編碼的結(jié)核桿菌特異性抗原團(tuán)。這三種抗原在BCG和絕大部分環(huán)境分枝桿菌中都缺失（除外堪薩斯分枝桿菌、海水分枝桿菌和蘇加分枝桿菌），因此避免了與卡介苗和大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌抗原的交叉反應(yīng)。此外，對(duì)于新抗原的研究開發(fā)依然沒(méi)有停止，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的肝磷脂結(jié)合紅血球凝集素（Heparin-Binding-Hemagglutinin，HBHA）是新一代結(jié)核菌特異性抗原中較為突出的一個(gè)。這是一種結(jié)核分枝桿菌表面蛋白，其作用和結(jié)核的潛伏感染相關(guān)。潛伏感染者會(huì)對(duì)于HAHB產(chǎn)生強(qiáng)烈T細(xì)胞反應(yīng)，而活動(dòng)性肺結(jié)核則不會(huì)，因此這是一個(gè)非常有潛力的新抗原。IGRA的應(yīng)用IGRA目前還只在少數(shù)國(guó)家被應(yīng)用于臨床，主要是用于檢測(cè)結(jié)核菌潛伏感染，此外該試驗(yàn)還被用于活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷、預(yù)測(cè)和鑒別診斷。近年來(lái)，一些使用IGRA檢測(cè)胸水以及支氣管肺泡灌洗液中的T細(xì)胞反應(yīng)以檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌感染的試驗(yàn)也取得了較好的效果，為這類試驗(yàn)的應(yīng)用拓展了新思路。1、篩選結(jié)核菌潛伏感染篩選結(jié)核菌潛伏感染是IGRA最成熟的應(yīng)用領(lǐng)域。在這方面IGRA比TST的特異性要高，尤其是對(duì)于卡介苗接種過(guò)的人和NTM感染者。大量試驗(yàn)數(shù)據(jù)證明，對(duì)于潛伏感染，IGRA試驗(yàn)的特異性在90％以上，對(duì)于低危險(xiǎn)人群的特異性則達(dá)到了95％以上。目前對(duì)于結(jié)核潛伏感染的敏感性難以確定，因?yàn)闆](méi)有一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)能判斷是否真的有潛伏感染。不同地區(qū)的相關(guān)報(bào)道結(jié)果有較大的差異，高危人群和低危人群有所不同。2、診斷活動(dòng)性結(jié)核IGRA難以區(qū)別近期結(jié)核分枝桿菌感染與活動(dòng)性結(jié)核病，但是用于活動(dòng)性結(jié)核與其它疾病的鑒別很有意義。大量數(shù)據(jù)提示，QFT-G試驗(yàn)的敏感性從55％-88％不等，平均大概75％左右。這個(gè)和TST（平均77％）差不多。而T-SPOT的敏感性比QFT-G高，因?yàn)樵撛囼?yàn)檢測(cè)到的干擾素就在產(chǎn)生干擾素的細(xì)胞周圍（一旦產(chǎn)生，就被結(jié)合了），而QFT-G試驗(yàn)檢測(cè)到的是已經(jīng)彌散在反應(yīng)體系中的干擾素。由于胸水中免疫反應(yīng)的強(qiáng)度比血液中更高，因此有些試驗(yàn)通過(guò)檢測(cè)胸水中的γ-干擾素釋放水平來(lái)診斷活動(dòng)性胸膜結(jié)核，這些嘗試被證實(shí)是有意義的。腫瘤壞死因子α（TNF-α）是一種促炎細(xì)胞因子，在多種自身免疫性疾病中起重要的病理作用。但是，抗TNF-γ的治療會(huì)導(dǎo)致潛伏性肺結(jié)核轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒?dòng)性肺結(jié)核，而自身免疫性疾病患者由于免疫抑制，TST容易產(chǎn)生假陰性。研究顯示，QFT-G和T-Spot.TB在免疫介導(dǎo)炎癥疾?。↖MID）患者中檢測(cè)LTBI的敏感性和特異性都比TST高。終末期腎?。‥SRD）患者感染結(jié)核分枝桿菌的幾率比健康人高10-25.3倍。3、確診陽(yáng)性或者弱陽(yáng)性的PPD結(jié)果由于對(duì)于潛伏感染的特異性要比TST高的多，因此IGRA用來(lái)確認(rèn)一個(gè)陽(yáng)性或者弱陽(yáng)性的PPD結(jié)果是很有意義的，尤其是對(duì)于BCG接種者、確診或者疑似的NTM感染者以及面臨預(yù)防性抗癆的患者。關(guān)于IGRA的可重復(fù)性，有較多的相關(guān)試驗(yàn)均表明，IGRA并無(wú)助強(qiáng)效應(yīng)（booster phenomenon）以及類似反應(yīng)，可以反復(fù)進(jìn)行。2003年美國(guó)CDC發(fā)布的指南中提到，使用PPD進(jìn)行TST檢測(cè)以后會(huì)影響QFT（第一代）的結(jié)果，因此QFT不能作為TST的補(bǔ)充診斷；但是后來(lái)2005年發(fā)布的關(guān)于QFT-G的相關(guān)指南就沒(méi)有提到這個(gè)問(wèn)題，可能是因?yàn)楹髞?lái)使用了其他抗原代替PPD以后，就沒(méi)有了互相影響。目前關(guān)于IGRA確診陽(yáng)性或者弱陽(yáng)性的PPD結(jié)果的實(shí)際效果還沒(méi)有得到大量臨床資料證實(shí)。TIGRA和TST的比較評(píng)價(jià)結(jié)核潛伏感染診斷方法的最大問(wèn)題是缺乏結(jié)核潛伏感染的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法直接測(cè)量QFT-GIT、T-Spot.TB和TST方法的敏感性和特異性。許多研究都比較了QFT-GIT、T-Spot.TB和TST方法在結(jié)核診斷中的表現(xiàn)。QFT-GIT和T-Spot.TB結(jié)果具有統(tǒng)一性，它們都比TST更準(zhǔn)確。許多研究結(jié)果顯示QFT-GIT可以取代或輔助TST對(duì)LTBI的診斷。TIGRA比TST更敏感、特異性更強(qiáng)。因?yàn)門IGRA所用抗原是結(jié)核分枝桿菌所特有的，而且其操作過(guò)程和實(shí)驗(yàn)原理更加完善和先進(jìn)。TIGRA的敏感性和特異性都強(qiáng)于TST，特別是在HIV感染者、自身免疫性疾病、老人和幼兒等免疫力低下人群的檢測(cè)中。全球有約1300萬(wàn)人共同感染了HIV和結(jié)核桿菌。感染HIV的LTBI由于免疫缺陷，更容易從潛伏感染發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核。TIGRA在HIV共感染、自身免疫性疾病和免疫力低下的兒童中，對(duì)LTBI的檢出率更高。但是，TIGRA存在無(wú)法區(qū)分活動(dòng)期和潛伏期結(jié)核、需要抽血獲取淋巴細(xì)胞、要求專業(yè)的操作人員和具備相應(yīng)條件的實(shí)驗(yàn)室、樣品必須在采集后8h內(nèi)完成等缺點(diǎn)，現(xiàn)階段仍未能完全取代TST。另外，現(xiàn)階段研究的樣本都非常小，也沒(méi)有診斷LTBI的金標(biāo)準(zhǔn)。IGRA的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)1、IGRA的優(yōu)點(diǎn)IGRA用于判斷結(jié)核菌感染的特異性明顯高于TST試驗(yàn)，并且不受卡介苗接種的影響，這對(duì)于結(jié)核的診斷和預(yù)防是非常有意義的，尤其是在卡介苗接種率高的國(guó)家。這個(gè)試驗(yàn)在24小時(shí)之內(nèi)就可以獲得結(jié)果，花費(fèi)的時(shí)間比TST短，并且不會(huì)因?yàn)橹鷱?qiáng)效應(yīng)受到影響，可以反復(fù)進(jìn)行；此外，該試驗(yàn)受到主觀因素的影響相對(duì)較小。在有試驗(yàn)條件的醫(yī)院里，該實(shí)驗(yàn)的操作和管理比TST更便捷，不需要專門的醫(yī)生多次觀察結(jié)果。2、IGRA的缺點(diǎn)對(duì)于我國(guó)目前的醫(yī)療背景來(lái)說(shuō)，該試驗(yàn)最大的缺點(diǎn)就是試驗(yàn)成本高，這限制了該試驗(yàn)的推廣。目前該試驗(yàn)在我國(guó)國(guó)內(nèi)的試驗(yàn)資料非常少，對(duì)于我國(guó)人群的判斷標(biāo)準(zhǔn)還沒(méi)有定論，同時(shí)該試驗(yàn)對(duì)于試驗(yàn)室基礎(chǔ)條件也有一定要求。此外，該試驗(yàn)還有一些固有的缺點(diǎn)：首先，時(shí)間窗較窄，因?yàn)檠?xì)胞在體外活性迅速減弱，因此8小時(shí)內(nèi)必須在標(biāo)本里加入抗原進(jìn)行孵化；其次，該試驗(yàn)對(duì)于結(jié)核近期感染和活動(dòng)性結(jié)核的鑒別能力較差。雖然有報(bào)道稱使用HBHA作為抗原可以明確鑒別結(jié)核分枝桿菌感染和活動(dòng)性結(jié)核，但是缺少足夠的試驗(yàn)數(shù)據(jù)。該試驗(yàn)結(jié)果在一定程度上受到T細(xì)胞水平的影響，對(duì)于免疫抑制或者免疫缺陷者可能會(huì)結(jié)果不準(zhǔn)確，此外對(duì)于某些血液病、惡性腫瘤、矽肺以及慢性腎衰者，也缺少足夠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。雖然有資料表明，干擾素釋放試驗(yàn)對(duì)于HIV患者感染結(jié)核菌也有診斷價(jià)值，但是沒(méi)有足夠的臨床研究證實(shí)。其他潛伏感染診斷標(biāo)志物和方法結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的相關(guān)蛋白可以作為血清學(xué)標(biāo)志物。Hsp16.3是由結(jié)核分枝桿菌hspX基因編碼的蛋白，最初被認(rèn)為是免疫顯性抗原，后來(lái)被確認(rèn)是一個(gè)重要的膜抗原，它的表達(dá)與結(jié)核分枝桿菌的休眠密切相關(guān)。肝素結(jié)合血凝素（HBHA）是結(jié)核分枝桿菌的表面蛋白，它可以引發(fā)細(xì)菌的聚集和吸附于非吞噬細(xì)胞。TIGRA不能百分之百地檢測(cè)到LTBI，因?yàn)镋SAT-6和CFP-10在潛伏感染時(shí)不是高表達(dá)的。NarX和NarK2在BCG中不表達(dá)，但在潛伏期的結(jié)核感染中表達(dá)。因此，它們對(duì)LTBI的檢測(cè)更敏感，而且它們可以區(qū)分潛伏感染和BCG接種。CFP21和MPT64是由RD2編碼的結(jié)核分枝桿菌特有的診斷性質(zhì)抗原。IFN-γ誘導(dǎo)蛋白10（IP10，又名CXCL-10）其相對(duì)分子質(zhì)量約為10×10^3。IP10是CXC家族的趨化因子，對(duì)T細(xì)胞和B細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、NK細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞等有較強(qiáng)的趨化和功能活化作用，對(duì)于正常生理?xiàng)l件下淋巴細(xì)胞的循環(huán)、代謝和數(shù)量的穩(wěn)定，以及免疫損傷局部對(duì)淋巴細(xì)胞的趨化均有重要作用。IP10還廣泛參于某些病理生理過(guò)程，如調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的分化發(fā)育、體內(nèi)的遷移和分布等。IP10在趨化效應(yīng)T細(xì)胞到Th1型細(xì)胞主導(dǎo)的炎癥部位中發(fā)揮重要作用。TIGRA通過(guò)測(cè)量IFN-γ的釋放量來(lái)診斷LTBI。白細(xì)胞介素7（IL-7）是一種細(xì)胞因子，能夠穩(wěn)定IFN-γ的分泌和提高蛋白產(chǎn)量。用IL-7提高IFN-γ檢測(cè)的敏感性可以增強(qiáng)對(duì)LTBI的檢測(cè)，特別是對(duì)免疫力低下的患者或兒童?？焖僭\斷結(jié)核分枝桿菌感染對(duì)于預(yù)防和控制結(jié)核病是非常重要的，臨床上需要?jiǎng)佑枚喾N手段綜合分析，做出判斷。同時(shí)結(jié)核桿菌可長(zhǎng)期以休眠狀態(tài)存活，并可被重新激活而致病，及早診斷潛伏結(jié)核感染者，是控制結(jié)核傳播的重要手段之一。目前，國(guó)內(nèi)以TST作為主要檢測(cè)手段，但TST的結(jié)果容易受到卡介苗和受試者免疫狀態(tài)的影響。國(guó)外常用的TIGRA檢測(cè)方法彌補(bǔ)了TST的上述缺點(diǎn)，但是不能區(qū)分活動(dòng)性和潛伏性結(jié)核感染者。γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)，顯示出了很多超越TST的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于判斷結(jié)核分枝桿菌感染有可靠的參考價(jià)值，隨著方法的改進(jìn)以及新抗原的應(yīng)用，以后可能會(huì)成為新一代的診斷方法。