1 病因及特點 老年人慢性腰腿痛多病史較長，常反復發(fā)作，在勞累、用力不當、咳嗽、下蹲或起立等情況下易誘發(fā)或加重，無明顯外傷史。椎間盤膨出(突出)是引起老年性腰腿痛的最常見原因之一。正常的腰椎間盤由纖維環(huán)、髓核和上下軟骨板構成。其中髓核位于椎間盤的中央，主要由膠原、氨基多糖蛋白和硫酸軟骨素等構成，這種結構使髓核具有極大的含水性，具有彈性，有緩沖震蕩的作用，在承受壓力的情況下，可使脊柱均勻的負荷［1］。含水量對維持髓核的功能具有重要的意義，兒童期髓核的含水量可達80％～85％，而成人后則逐漸降至70％左右［2］，含水量的下降使髓核緩沖震蕩的能力減弱，更多的應力將作用于纖維環(huán)和其他相鄰結構，改變了局部正常的力學關系，逐漸引起腰椎的退變。椎間盤退變后，髓核承載和緩沖應力的作用下降，更多的應力將作用于周圍組織，尤其是纖維環(huán)內將產(chǎn)生更多的應力，其受力模式也由張力、壓力交替受力變?yōu)槌掷m(xù)承受壓力，更易產(chǎn)生疲勞性損傷，增加了局部節(jié)段性不穩(wěn)的因素。同時，髓核內氨基多糖蛋白含量的逐漸減少，趨向纖維化而使其彈性和膨脹性降低；纖維環(huán)部分變性、斷裂，失去原來的層次和韌性，附著點松弛；軟骨板變薄、破裂，不完整并囊性變性，軟骨細胞壞死；此外，隨著髓核含水量的下降，椎間盤逐漸失去正常的高度，椎間隙變得極度狹窄。上述各因素可使腰椎局部的力學關系改變，導致鄰近椎體產(chǎn)生不規(guī)則的過度運動，這種不規(guī)則的運動可以牽拉纖維環(huán)，刺激局部滲血、機化、鈣化、骨化而形成骨贅，椎間小關節(jié)也因負荷的增加而增生肥厚，有時可伴有關節(jié)的半脫位，此外椎間隙的狹窄導致纖維環(huán)松弛并向四周膨出，黃韌帶也同時松弛并因應力的增加而肥厚，所有這些都是造成椎管和神經(jīng)根管狹窄的因素，應力的增加同時可導致腰椎峽部裂及腰椎滑脫的發(fā)生，上述改變在老年性腰腿痛患者中十分普遍，這是因為老年患者腰椎退變更加明顯且病史多較長，故多表現(xiàn)為廣泛性的、多節(jié)段腰椎退變。骨質疏松也是造成老年人腰痛的常見原因，老年人骨質疏松的發(fā)生一方面是因為機體的老化，更重要的原因是體內性激素水平的改變，故女性發(fā)病率要高于男性。一般認為，骨質疏松患者的腰痛不是由骨質疏松本身引起的，而多是由在骨質疏松基礎上繼發(fā)或伴隨的脊柱退行性變所造成，其引發(fā)癥狀的根源在于脊柱退行性變［3］。因此在治療上除了骨質疏松本身外，尚應針對各種脊柱退變的因素進行治療。3.2 治療方法的選擇 老年腰腿痛患者多體質較差，常患有一些內科疾病，故對疼痛輕，病史較短者可先考慮保守治療。囑患者多臥硬板床休息，這對絕大多數(shù)患者有效，可使腰腿痛癥狀得到控制或緩解，是后繼治療的基礎，在此基礎上結合局部物理治療、口服消炎止痛藥物、間斷腰椎牽引及腰圍固定等方法，待癥狀緩解后，適當行腰肌鍛煉。上述保守治療雖對絕大多數(shù)患者均有不同程度的效果，但是姑息性治療無法有效地防治癥狀復發(fā)。故只要身體條件允許，對已反復行保守治療效果差、椎間盤突出造成神經(jīng)根明顯卡壓或有明確的椎管狹窄因素存在等情況，我們主張積極手術治療。基于老年人體力勞動少，脊柱負荷較輕的特點，有學者在手術時常將徹底去除致病因素使椎管及神經(jīng)根充分減壓放于首位，而較少考慮術后脊柱的穩(wěn)定性［4］。然而，過多的破壞腰椎穩(wěn)定性，不利于臨床癥狀的消除，更不利于遠期效果的保證。我們多采用單側或雙側椎板間擴大開窗或半椎板切除加髓核摘除術式，在摘除髓核的同時徹底切除椎間黃韌帶，擴大側隱窩，開放神經(jīng)根管，在使椎管內充分減壓及神經(jīng)松解的同時，又最大限度地保留了脊柱的穩(wěn)定性，克服了單純椎板間開窗法減壓不徹底和全椎板切除致術后脊柱失穩(wěn)的缺點。只有在部分廣泛性椎管狹窄、中央型椎間盤突出合并中央型椎管狹窄時，才考慮行全椎板切除術，且術中應盡量保留棘突及棘間韌帶，最大限度地保留脊柱后部的穩(wěn)定結構。椎弓根螺釘技術已是公認的重建脊柱穩(wěn)定性的有效手段，良好的脊柱穩(wěn)定性對防止術后癥狀復發(fā)有重要的意義［5］。本組23 例腰椎管減壓后行椎弓根內固定的患者，術后癥狀改善情況尤其是遠期效果明顯優(yōu)于單純減壓而未行內固定者?？傊c年齡因素相關的椎間盤退變、骨質疏松等是導致老年人腰腿痛的主要原因。在常規(guī)保守治療的基礎上，積極的手術治療可獲得良好的臨床效果。在手術時既要強調椎管減壓神經(jīng)根減壓的徹底性，也要注意最大限度地保留腰椎的穩(wěn)定性。隨著手術技術的普及和提高，在治療老年性腰腿痛手術中，椎弓根內固定的應用在保留腰椎穩(wěn)定性方面將發(fā)揮越來越大的作用。

郭永繼 李瑞山 孫榮春 Hoffa骨折是一種較少見的股骨髁冠狀面骨折，由于骨折位于髁后方，多涉及到關節(jié)面，且常與股骨遠端其它類型的骨折合并發(fā)生，使得這類骨折無論在診斷還是治療方面，都存在著一定困難。我院自2000-2006年間，共收治股骨遠端髁上—髁間骨折病人132例，其中合并有Hoffa骨折的18例，5例行非手術治療，余全部手術治療，手術方法不盡相同。具體的治療情況匯報如下：資料與方法一 .一般資料本組18例，男13例，女5例，年齡21—54歲，平均34歲。左側股骨5例，右側13例，內髁冠狀面骨折6例，外髁12例。受傷原因：交通傷8例，高處墜落傷6例，擠壓傷3例，砸傷1例。8例hoffa骨折僅從X光片做出診斷，6例由X光片結合CT片確診，其余4例在術中發(fā)現(xiàn)。按照AO骨折分類原則，骨折均為33—C3型。二. 治療方法手術治療： 手術13例，采用硬膜外麻醉，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使膝關節(jié)曲屈約30°，取膝關節(jié)前正中切口，依次切開皮膚、皮下組織，沿髕旁行前內側或前外側縱形切開關節(jié)囊，牽開髕骨，充分暴露骨折部位。首先將Hoffa骨折端進行復位，如有骨質壓縮出現(xiàn)缺損，取自體骨或人工骨進行植骨，使關節(jié)面平整。然后由前向后用兩枚6mm松質骨螺絲釘垂直于骨折線固定。此后，根據(jù)骨折情況，分別選用L鋼板、髁鋼板，股骨逆行髓內釘?shù)裙潭灵g和髁上骨折。1例采用后側切口,在行膝后神經(jīng)、血管探查后， Hoffa骨折塊固定的螺釘方向由后向前。非手術治療：非手術治療5例，均為合并有嚴重顱腦損傷或其它原因不適合手術者。其中，有3例在行患肢骨牽引8周后，改用石膏外固定 ，1例行脛骨結節(jié)牽引同時并夾板外固定。對所有牽引病人，在疼痛和腫脹減輕后，鼓勵病人盡早在床上活動膝關節(jié)，8周后行石膏托外固定，約10—14周后開始下床扶拐活動。另有1例入院行骨折手法整復后直接石膏外固定。對于非手術的病人，臥床時間盡可能稍長一些，一般要2.5-3月。三. 術后處理手術病人如術后骨折端固定牢固，可在CPM上進行關節(jié)活動，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，并給予對癥、消炎、止血等藥物治療。對于非手術治療的病人，在進行牽引或外固定的同時，也應盡早進行膝關節(jié)活動。開始下床前，可先在床上活動膝關節(jié)，下床活動時，患者要先扶拐使患肢在非持重下進行功能鍛煉。 圖1.1入院時X光正位 圖1.2 入院時X光側位 圖1.3 整復后CT橫切面 圖1.4 整復后 CT矢狀面 圖2.1術前正側位 圖2.2術前CT 圖2.3術前CT 圖2.4 術后結果 18例病人均獲得隨訪，隨訪時間為8-16個月，平均13個月，所有病人12周后拍片，除1例延期愈合外，余均骨性愈合。手術病人有3例出現(xiàn)關節(jié)疼痛，無創(chuàng)傷性關節(jié)炎的表現(xiàn)，而非手術治療病人，有4例分別出現(xiàn)了疼痛、畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，其中1例合并有膝內翻。應用Letenneur等（1978年）的Hoffa骨折術后功能恢復評估系統(tǒng)[1]（表1）進行評價，優(yōu)良：12例，可3例，差3例，手術和非手術治療后的優(yōu)良率分別84.6%和20%，手術和非手術治療的優(yōu)良率有顯著性差異。說明這類骨折的治療，手術療效要比非手術療效好。表1 Hoffa骨折術后功能恢復評估系統(tǒng)（Letenneur等1978年）結果活動范圍穩(wěn)定性疼痛輔助行走優(yōu)良 ＞120°穩(wěn)定無無需可 90°～120°＋/－活動后無需差 ＜90°＋經(jīng)常需要表2 術后病人情況一覽表治療方法病例優(yōu)良可差并發(fā)癥療效優(yōu)良率手術131120 384.6%非手術5113 420%總數(shù)181233 766.6%討論1904年，Hoffa首先描述了股骨髁后部的孤立性冠狀面骨折，后稱之為Hoffa骨折，單純的股骨髁冠狀面骨折并不多見，常合并有股骨髁上、髁間骨折，脛骨平臺骨折等。根據(jù)AO骨折的分類原則，合并有冠狀面骨折的股骨髁上—髁間骨折為33-C3型，屬于比較嚴重的骨折。由于該類骨折的復雜性與隱蔽性，使得在診斷和治療上都存在著一定的困難。因此，正確診斷，合理治療，都顯得十分重要。1.損傷機理研究表明[2]，股骨的冠狀面骨折常與高能的股骨遠端髁上—髁間骨折合并發(fā)生，且外髁多于內髁。因而，與單純性的股骨髁上—髁間骨折的損傷機理相似。引起骨折的暴力有直接暴力和間接暴力。由交通事故引起的多是直接暴力。車禍前患者多處于坐位，膝關節(jié)屈曲大于90度，且常伴有關節(jié)外翻，此時股骨外髁位于最前方，當受到來自前方的沖擊力時，由于外力作用和髕骨的存在，首先出現(xiàn)股骨髁上—髁間骨折，同時，由于脛骨平臺對股骨髁后部的撞擊，造成了股骨髁后部的冠狀面骨折。而高處墜落傷引起的損傷常為間接暴力引起。墜落造成的脛股間的傳達暴力同時伴有伸膝時，由于膝關節(jié)的生理性外翻，股骨外髁所受的應力比內髁集中，而且在解剖上外髁結構比內髁薄弱，墜落后，膝關節(jié)由伸直位變成最大限度的屈曲位，以吸收部分動能，此時股骨髁后部受力最大，所以，易引起外髁冠狀面的骨折。2.Hoffa骨折的漏診單純的股骨髁上—髁間骨折的診斷相對比較簡單，多數(shù)僅從X片即能確診，但對于合并有Hoffa骨折的股骨遠端骨折，有時因為冠狀面骨折比較隱蔽，即使在術中也難以發(fā)現(xiàn)。目前，國內有關hoffa骨折的報道較少，且報告例數(shù)不多。施衛(wèi)東[3]報告10年間共收治有13例，楊濤[4]等報道3年間有8例。盡管相關的報道少，但實際情況比報道的要高些，國外有人[2]曾對202例股骨髁上—髁間骨折進行研究發(fā)現(xiàn)，在股骨髁上—髁間骨折中38%合并冠狀面骨折。相關報道不多的可能原因是：一些隱性骨折和復雜性骨折，普通的X光片并不能發(fā)現(xiàn)，且術前醫(yī)生較少使用其它輔助檢查。本組的18例病人中，有6例是在X光片檢查后，結合CT檢查確診的。另有4例術前X光片并未發(fā)現(xiàn)Hoffa骨折，術中行股骨髁間骨折固定時才被發(fā)現(xiàn)。 CT可以比較肯定的診斷這類骨折，減少骨折的漏診率。Nork等[2]對102例股骨髁上-髁間骨折病人應用CT掃描，有47%被診斷為冠狀面骨折，而另外100個未進行CT掃描的病例中，診出率只有29%。為減少Hoffa骨折的漏診，有人曾提出對有股骨髁部骨折的病人常規(guī)使用CT檢查。但由于患者入院時多為復合傷，拍X光片后急于處理危及生命的病癥，因而對所有急診病人進行CT檢查有時存在一定的困難。為此，對于嚴重的股骨遠端髁上—髁間骨折病人，首先要高度警惕，入院時如傷情嚴重不能行CT檢查，在全身病情穩(wěn)定后，仍要進行CT檢查。其次，普通的平片不能確診而又高度懷疑的病人，也應行CT檢查，以彌補X光片的不足。3.骨折的治療 與單純股骨遠端髁上—髁間骨折的治療有所不同，合并有Hoffa骨折的病例，其骨折常涉及到關節(jié)面，且多為關節(jié)內粉碎性骨折，對骨折的治療要求高,目前多提倡手術治療。本組病18例病人，有13例采用手術治療，5例行非手術治療，前者術后優(yōu)良率84.6%,明顯高于后者（20%），其原因可能是手術能使關節(jié)面復位好，且固定穩(wěn)定，有利于膝關節(jié)的早期活動。常用的手術切口有膝前外側、膝前內側切口，如疑合并有膝關節(jié)后方血管、神經(jīng)損傷需進行探查時，可采用膝后方切口。這類骨折在手術內固定時，首先要固定Hoffa骨折，這一點很重要，如先固定其它骨折塊，冠狀面骨折的復位和固定將出現(xiàn)困難。螺絲釘固定前，以兩枚克氏針將冠狀面骨折塊進行臨時固定，可以避免螺絲釘旋入時骨折片的旋轉或移位。然后，用兩枚螺絲釘將骨折塊固定在內外髁上，釘?shù)姆较驊汕跋蚝?，或是由側面向前內側。本組手術病人中，有2例使用了可吸收螺絲釘固定冠狀面骨折，而髁上—髁間骨折用帶鎖髓內釘固定，術后進行隨訪，療效好，其優(yōu)點是固定Hoffa骨折的螺釘不用取出，避免了二次開放手術。本組還有1例病人在Hoffa骨折固定后，由于矢狀位螺絲釘阻礙，使L鋼板的置入出現(xiàn)了困難，后改為髁鋼板。所以，在行冠狀面骨折塊固定時，術中要想到下一步使用L鋼板固定髁間骨折的困難性。由于髁鋼板可在不同的方向上旋入松質骨螺絲釘，故有人提議這類骨折固定時要首選髁鋼板[5]。非手術治療骨折端對位差，關節(jié)功能恢復不良，即使是無移位的Hoffa骨折，在行非手術治療過程中，還會出現(xiàn)再移位。本組有5例非手術治療后，有4例分別出現(xiàn)了疼痛、畸形愈合、膝內翻及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。其中1例外固定患者半月內急于下床活動，結果導致外固定完全失敗。4.并發(fā)癥 膝關節(jié)是人體最大、結構最復雜的關節(jié)，股骨髁冠狀面骨折往往系關節(jié)內骨折，常合并有半月板、交叉韌帶、脛骨平臺等損傷，骨折塊多帶有其它組織，骨折周圍有重要的血管神經(jīng)，對復位及固定的要求較高，如果處理不好，不僅會影響骨折的愈合，而且還會引起許多并發(fā)癥。主要的并發(fā)癥有骨折的畸形愈合、關節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關節(jié)炎以及疼痛等。本組病人中，7例出現(xiàn)了不同的并發(fā)癥，主要是創(chuàng)傷性關節(jié)炎及疼痛。Moore等[6]認為，不恰當?shù)膬裙潭ㄎ锖图夹g錯誤是引起這類骨折術后并發(fā)癥的主要原因。膝關節(jié)良好的功能恢復，依賴于術中盡可能的解剖復位、堅強的內固定及早期及時的功能鍛煉，對于大多數(shù)的患者來說，創(chuàng)傷性關節(jié)炎及術后疼痛等成為不可避免。為此，應盡量減少因治療不當引起的并發(fā)癥的發(fā)生。如附于骨折塊上的軟組織是其血液的來源，術中應注意保護，以防骨折塊壞死;小的骨折塊，往往連有部分關節(jié)，不可輕易去除，以免造成日后關節(jié)的疼痛；有關節(jié)面壓縮的骨折應行一期植骨，以減少因關節(jié)面不平帶來過多的并發(fā)癥；患肢的過早持重，易引起骨折的再移位，因此，下床活動前，患者應首先在床上進行膝關節(jié)的功能鍛煉，下床時，患肢還要注意保護。 總之，這類骨折盡管常有發(fā)生，但相關的診治報道并不多，在診療過程中仍存在不少問題，因而，更好的方法有賴于人們去發(fā)現(xiàn)、去探索。參考文獻[1] Letenneur J, Labour PE. Rogez JM.et al. Hoffa’s fractures: report of 20 cases.Ann Chir.1978,32:213-219.[2] Sean E.Nork, MD ,Daniel N.Segian ,MD .et al . The association between supracondylar-intercondylar distal femoral fractures and coronal plane fractures. The journal of bone joint surgery: 2005,87-A 564-569.[3] 施衛(wèi)東,楊惠林.股骨髁冠狀面骨折13例報告.蘇州大學學報（醫(yī)學版），2004：24（6）.[4] 楊濤,王秋根等. Hoffa骨折的治療.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2005，25（6）：379-381.[5] 曲志國，野向陽等. 髁支持鋼板治療股骨髁上、髁間粉碎性骨折的療效. 臨床骨科雜志2005，8（4）：335—337.[6] Moore TJ, Watson T, Green S A ,et al. Complications of surgically treated supracondylar fractures of the femur. J Trauma ,1987, 27:402.廣東省佛山市南海區(qū)里水醫(yī)院（528241）

摘要 目的 探討CT檢查在預防關節(jié)周圍骨折漏診及輔助手術治療中的作用。方法 對我院2000-2008年間收治的關節(jié)周圍骨折病人的診治過程進行回顧性復習，將X光片檢查和使用CT檢查對骨折的診斷進行比較，并將術前使用CT重建和非重建的手術進行分組，對相關資料進行統(tǒng)計學分析。結果 CT檢查的漏診率明顯的低于X光片檢查；CT三維重建手術的優(yōu)良率高于非重建組。結論 CT檢查在預防關節(jié)周圍骨折漏診及指導手術方面具有顯著優(yōu)勢。關鍵詞 CT檢查 關節(jié)周圍 漏診 手術CT examination in diagnosis and prevention joint around fractures and Surgical treatment auxiliaryBy Guoyongji MagunObjective To explore the CT examination in diagnosis and prevention joint around fractures.Surgical treatment auxiliary Methods the clinical 2000-2008 years the diagnosis and treatment of patients with fracture of joints around were retrospectively review process, X-ray examination and use of diagnostic CT examination of fractures, and compared with the preoperative computed tomography (CT) use reconstruction surgery, the reconstruction of related data packet on statistical analysis. The CT results Obviously the CT is lower than X-ray examination in missed diagnosis, CT of 3d reconstruction surgery is better than the group. Conclusion CT examination in diagnosis and prevention joint around fracture has significant guidance surgery.Keywords CT, prevention , joint around , missed diagnosis , Auxiliary operation 關節(jié)周圍骨折常由暴力引起，骨折多呈粉碎性，常規(guī)X光片易于漏診，為避免漏診帶來不良后果，對我院2000-2008年間關節(jié)周圍骨折病人的診治過程進行回顧，復習期X光片及CT圖像，并加以分析，具體情況如下。資料與方法1.1 一般資料本組326例，其中男21例，女11例，年齡最大54歲，最小21歲。骨折部位分別選取膝關節(jié)、骨折、髖臼骨折、跟骨骨折、肘關節(jié)等關節(jié)周圍的骨折。所有病人入院時均行X光檢查。入院診斷時， 由X光片診斷204例，CT診斷的122例。初次入院漏診28例，占本組病人8.5%。其中有24例在入院時僅X光檢查，2例有CT檢查和X光檢查；漏診部位最多的是膝關節(jié)，共17例，占所有漏診病人的42%，其次是髖關節(jié)，6例，再者是踝關節(jié)、肘關節(jié)等。所有病人均行手術治療，治療前行CT三維重建的118例，余未行CT重建。1.2 方法選取骨關節(jié)周圍易漏診的部位為研究對象，涉及到的部位主要有膝關節(jié)，髖關節(jié)，踝關節(jié)、肘關節(jié)及跟距關節(jié)等。定義入院檢查到初次治療終結未被發(fā)現(xiàn)的骨折為漏診。符合條件的共28例，將入院時行X光檢查和CT檢查的病人分為兩組，所有病人術后證實術前是否有漏診。比較其各自的漏診率及相互間的關系，并進行統(tǒng)計學分析；選取常見的膝關節(jié)、髖關節(jié)關節(jié)周圍骨折病人，按術前是否行CT圖像三維重建分為兩組，比較三維重建對手術的影響。本組主要觀察手前計劃與實際手術的相符程度，并發(fā)癥等，并將相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。1.3 術后隨訪所有手術病人，術后均進行隨訪，隨訪時間為12-18月，平均14月，隨訪內容主要是術前未行CT檢查病人術中發(fā)現(xiàn)率及術后并發(fā)癥、復位的程度以及固定牢固程度等情況。1.4 療效評定及統(tǒng)計學方法X光檢查外有無CT檢查以及檢查對兩組病例的診斷情況有無影響。手術病人根據(jù)手術時間，出血量、并發(fā)癥以及功能恢復等進行綜合評定，比校使用CT檢查與否對診斷與術后評定。計量資料進行成組設計資料t檢查分析，計數(shù)資料進行X2檢查與秩檢查，a值取0.05。結 果28例漏診中，X光檢查診斷的漏診24例，占漏診的85.7%，CT檢查漏診4例，占漏診的14.3%。兩者間有顯著性差異P＜0.05 ，即X光檢查與CT檢查對骨關節(jié)周圍骨折的診斷方面有差異。前者的漏診率遠高于后者；術前CT行三維重建的118例，余術前均未行CT三維重建，前者術前計劃與實際手術符合率為95%，后者為83%。P＞0.05，說明兩者對輔助手術治療方面無顯著性差異。表1診斷前使用CT和使用X檢查病人的漏診情況 總數(shù)(例漏診（例）非漏診（例）漏診率X光片檢查2042418011.8%CT檢查12241183.3%P值＜0.05表2使用CT三維重建與未使用者之間并發(fā)癥比較手術總例數(shù)與術前計劃相符有并發(fā)癥手術符合率術前三維重建1181101593%未行三維重建2081702382%P值 P＞0．05討論骨關節(jié)周圍骨折常會出現(xiàn)漏診，雖然漏診的發(fā)生與體格檢查、骨折部位以及X光片質量等有一定關系，但對于這類骨折，即使采用數(shù)字X光機，有時仍會漏診，因此，對于骨關節(jié)部位復雜骨折，除認真的體格檢查及高質量X光片外，還應尋求更深層的檢查方式,CT基本能滿足這方面要求。一 骨關節(jié)周圍易漏診的原因骨關節(jié)部位結構復雜，加之骨折線微小或骨折塊相互遮擋，因此，X光片容易出現(xiàn)漏診。漏診最多的諸如股骨髁的冠狀面骨折（Hoffa骨折），脛骨平臺的后柱骨折，踝關節(jié)的POLIT骨折，以及髖臼骨折，跟骨骨折等。這些骨折有的部位隱蔽，有的骨折嚴重粉碎，骨折端相互重疊，給X光診斷帶來一定困難。Macarini等①對25例患者進行X光片和多層CT及三維重建檢查，結果顯示X光與CT診斷的符合率僅為48%。另有學者通過對骨盆的影像學進行分析，認為X光片的診斷準確率為66%，不足以完全提供可靠的診斷依據(jù)②。本組28例出現(xiàn)漏診。其中入院時僅行X光檢查的204例中，24例出現(xiàn)漏診，漏診率為11.8%，與通常人們的統(tǒng)計數(shù)據(jù)基本相符。本組的統(tǒng)計學分析也顯示兩者之間有顯著性差異(P＜0.05二 CT在診斷關節(jié)周圍骨折中的作用CT成像是將骨折端切成不同平面，然后顯示其局部情況。因此，不存在骨折塊相互遮擋問題。如有必要，CT成像還可將所切平面進行三維重建，然后從不同角度對骨折處進行觀察，不僅清楚可見，而且形象逼真，可以使醫(yī)者對骨折端全面了解，為骨折的手術治療提供良好的術前計劃。陳方慶，羅從風等③使用X光片和CT分別對脛骨平臺后柱骨折進行診斷，并通過手術進行確認，結果發(fā)現(xiàn)X光片和CT對骨折的診斷率分別為89。6%和100%。為本組病例中，使用CT檢查后骨折的漏診率為3.3%，明顯低于僅行X光片檢查作出診斷者。劉軍，邵瑩等④對66例骨關節(jié)損傷患者常規(guī)行X光片和CTA檢查，通過橫切位、冠狀位、矢狀位、或任意斜面的二維MPR和三維VR技術，清楚地顯示了不同部位的陷匿骨折、不全骨折、線樣骨折，小的撕脫性骨折及其移位的存在。隨著計算機技術的快速發(fā)展，數(shù)字化多層螺旋CT的出現(xiàn)及其強大的優(yōu)勢和后處理功能，為骨關節(jié)損傷的診治開劈了廣闊前景。三 CT三維重建在輔助關節(jié)周圍骨折手術中的優(yōu)勢CT成像后三維重建，可以讓術者對骨折的了解更加全面，為手術治療提供指導。骨折三維重建后鋼板的放置位置，螺釘?shù)倪M針方向，以及骨折塊復位等都可在術前模擬進行，為術中各項操作奠定基礎。同時還可以節(jié)省手術時間，減少術中出血，為術中施行最好方案提供科學依據(jù)。Wicky等⑤對42例脛骨平臺骨折患者分別進行X光和螺旋CT三維重建檢查，并對其中22例制訂手術方案，發(fā)現(xiàn)單純依賴X線片制定的手術方案更改率非常高，其更改率為42.9%（18/42）。國內扈延齡，金丹等⑥對8例髖臼骨折進行虛擬手術設計，將髖臼骨折、dicom格式CT數(shù)據(jù)導入Mimics軟件，進行圖像分割，建立骨折三維模型，并進行虛擬復位，構建合適的鋼板，根據(jù)鋼板放置位置選擇適當長度鋼板。結果，髖臼骨折內固定方式的虛擬手術設計，均與術中實際情況基本相符。本組有2例髖臼骨折，骨折嚴重，為了進行術前設計，我們行CT三維重建，根據(jù)三維圖形，選擇合適的鋼板，并對術前的骨折塊進行了模擬復位，術中情況與所模擬的情況也基本相同。但統(tǒng)計學顯示骨折部位術前三維重建及模擬手術操作與未建模操作者無明顯差異（P＞0.05）?？赡芤驗闃颖旧儆嘘P。其真實關系仍需進一步的研究。四 CT檢查對關節(jié)周圍骨折的診斷和治療不足盡管CT在診斷關節(jié)周圍的骨折比X光片具有很多優(yōu)勢，但因為CT所呈圖像是二維圖形，特別是普通的CT，如果骨折平面恰好在所掃描的平面上，也會出現(xiàn)漏診，本研究顯示CT檢查后仍有3.3%的漏診率，可能是因為CT掃描時切片間距過大，骨折線過小有關。本組有一例腰部刀砍傷病人，已出現(xiàn)下肢神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但X光和CT檢查均未發(fā)現(xiàn)有骨折，隨后，進一步行MRI檢查中發(fā)現(xiàn)椎體小關節(jié)突有橫形骨折線。因此，對于CT檢查后仍高度懷疑有骨折者，可行MRI檢查，以減少漏診的發(fā)生?？傊P節(jié)周圍的骨折，因為骨折部位的特殊性以及X光片的局限性，常出現(xiàn)漏診，而CT不僅可以減少漏診的發(fā)生，而且還可以對骨折的術前計劃起良好的指導作用。因此，這類骨折，恰當?shù)膽肅T檢查，可以提高確診率，并對手術質量的提高起著重要作用。但強調CT在關節(jié)周圍骨折檢查重要性的同時，還應理解CT在解決這類問題的局限性，只有這樣，才能使這類骨折更加全面的診治。參考文獻①Macarini L, Murrone M, Marini S,et al.Tibial plateau fractures:evaluation with multidetector- CT.Radiol Med(Torino),2004,108:503-504.② Rademakers MV, Kerkhoffs GM, Sierevelt IN, et al. Operative treatment of 109 tibial plateau fractures:five-to 27-year follow-up results.J Orthop Trauma,2007,21:5-10.③陳方慶，羅從風等.CT在脛骨平臺后柱骨折診斷中的應用. 中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008，11：1019-1023.④劉軍，邵瑩等.數(shù)字化多層螺旋CT對骨關節(jié)創(chuàng)傷的評價.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，2：146-148.⑤ Wicky S Blaser PF,Blanc CH,et al.Comparison between standard radiography and spiral CT and 3D reconstruction in the evaluation,classification and management of tibial plateau fractures.Eur Radiol,2000,10:1227-1232.⑥ 扈延齡，金丹等.基于三維CT數(shù)據(jù)的髖臼骨折計算機輔助虛擬手術設計.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,2：135-137.