微創(chuàng)化是當(dāng)今外科發(fā)展的趨勢(shì)，以電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgeryVATS)為代表的胸部微創(chuàng)手術(shù)被廣泛應(yīng)用于胸部腫瘤的診斷和治療，成為自體外循環(huán)技術(shù)問(wèn)世以來(lái)胸心外科界的又一重大技術(shù)革命。全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已成為治療肺癌的新型手術(shù)方式。肺癌的胸腔鏡下肺葉切除術(shù)具有微創(chuàng)、疲痕小和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。世界范圍內(nèi)的研究表明，對(duì)于I期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer NSCLC)胸腔鏡下肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)摘除/清掃術(shù)能夠達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相當(dāng)?shù)?年生存率。特別是近來(lái)隨著手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)在胸外科的應(yīng)用，從根本上解決了胸腔鏡技術(shù)存在的局限，使胸腔鏡在肺部腫瘤的外科診斷和治療上達(dá)到了新的高度。 根據(jù)美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)的資料，美國(guó)第1例胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺癌是在1992年，此后胸腔鏡下肺葉切除術(shù)占全美肺葉切除術(shù)的比例也逐年上升，2003年為5 %， 2006年為18 %， 2007年升至20 %。事實(shí)上，美國(guó)一些醫(yī)院的胸腔鏡下肺葉切除術(shù)比例早已超過(guò)了80 %。以McKenna為例，1992年完成了個(gè)人的第1例胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，至2003年其所開(kāi)展的肺葉切除術(shù)有89%是通過(guò)胸腔鏡手術(shù)完成的，2005年更達(dá)到94% 。因此有學(xué)者預(yù)測(cè)，至2011年美國(guó)境內(nèi)將有80%以上的早期肺癌可通過(guò)胸腔鏡手術(shù)予以完成。 全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)用于治療肺良性病變或姑息治療惡性病變的作用值得肯定，但在適應(yīng)證的選擇、淋巴結(jié)清掃范圍以及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率方面，仍存有一定爭(zhēng)議。2006年發(fā)表的美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network NCCN)肺癌治療指南中曾明確指出“VATS肺葉切除對(duì)于可切除的肺癌來(lái)說(shuō)是一種可行的選擇”，這意味著全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的適應(yīng)證已經(jīng)基本涵蓋了目前國(guó)際公認(rèn)的肺癌外科治療的適應(yīng)證，因此全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)完全適用于IA～ IIB期NSCLC以及部分III A期肺癌，其安全性和優(yōu)越性值得肯定。 1 胸腔鏡發(fā)展歷史 自Jacobaeus 首次介紹胸腔鏡的臨床應(yīng)用以來(lái)，胸腔鏡手術(shù)已有近百年歷史。1910-1986年是傳統(tǒng)胸腔鏡階段;1910-1922年胸腔鏡被主要應(yīng)用于肺結(jié)核的治療;1922-1945年傳統(tǒng)胸腔鏡進(jìn)入全盛時(shí)期，器械得到更新，內(nèi)窺鏡視野和清晰度提高，電凝設(shè)備也明顯進(jìn)步;1945-1986年傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)處于停滯階段，由于鏈霉素的應(yīng)用，人工氣胸療法逐漸遭到淘汰，傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)就此止步;1986年以后，電視內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展給內(nèi)鏡外科帶來(lái)了新的生機(jī)，人類首次將微型內(nèi)鏡攝像機(jī)與腹腔鏡相連，完成了人體膽囊切除術(shù)，第2年這一技術(shù)便成為世界各國(guó)的常規(guī)手術(shù)方式之一。尤其是到了20世紀(jì)80年代末，內(nèi)腔鏡縫合切開(kāi)器的應(yīng)用給胸腔鏡的第2次全面振興提供了條件?，F(xiàn)代胸腔鏡的臨床應(yīng)用最早始于1992年，主要包括胸腔鏡下肺葉切除術(shù)、胸腺切除術(shù)和食管肌層切開(kāi)術(shù)等[}6-'0} 0 1992年由美國(guó)41家著名醫(yī)院組成VATS協(xié)作組，開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)，為胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和療效評(píng)估提供了良好的條件。目前，胸腔鏡已成為一項(xiàng)比較成熟的手術(shù)技術(shù)。隨著達(dá)芬奇Cda VinciTm)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的引進(jìn)，其輔助全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)必將得到更大程度的展現(xiàn)。 2 全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證 全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)對(duì)胸壁肌肉損傷小，無(wú)需撐開(kāi)肋骨或只需輕微牽拉肋骨，因此可保持胸壁完整，減少胸膜乳連，減少出血和淋巴液的丟失，同時(shí)具有手術(shù)視野大、術(shù)后疼痛輕、鎮(zhèn)痛藥物使用劑量小、患者身體恢復(fù)快以及切口疲痕萎縮退化快等優(yōu)點(diǎn)。 2. 1手術(shù)適應(yīng)證 (1) I A和部分IQ A期NSCLC，腫瘤直徑<3 cm，無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(2> II A期NSCLC，腫瘤直徑<5 cm，纖維支氣管鏡提示無(wú)中央支氣管侵犯， CT提示肺門腫大淋巴結(jié)1一2枚且直徑<1.5 cm; (3)肺轉(zhuǎn)移癌需行肺葉切除者;(4 )胸膜無(wú)乳連，肺葉發(fā)育較好，肺裂發(fā)育完全，胸膜腔無(wú)乳連。然而手術(shù)適應(yīng)證是相對(duì)的，具體應(yīng)用時(shí)還需結(jié)合臨床實(shí)際情況選擇手術(shù)方式。手術(shù)方式的選擇取決于手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)。 2. 2手術(shù)禁忌證 ⑴中心性肺癌和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(2胸腔內(nèi)有嚴(yán)重或致密乳連者，包括嚴(yán)重的炎性病變和胸膜融合;(3 ) II B～I(xiàn)II B期NSCLC}癌組織侵及主支氣管或侵及肺動(dòng)脈主干，肺門或縱隔淋巴結(jié)明顯腫大;(4 )全身情況較差，肝腎功能和凝血功能紊亂，或不能耐受單肺通氣;（5）進(jìn)展期惡性腫瘤;（6）體積較大的腫瘤(直徑>9 cm)，包括良性腫瘤。 3 手術(shù)切口種類和常規(guī)手術(shù)方式 胸腔鏡下肺葉切除麻醉采用雙腔氣管插管全身麻醉，單側(cè)健肺通氣?；颊呷〗?cè)90度臥位，抬高腰橋，將術(shù)側(cè)上肢懸吊于麻醉頭架上。切除肺葉后再行患肺正壓通氣，使殘肺充分膨脹，以免存在胸腔鏡下難以辨認(rèn)的局限性肺不張。手術(shù)切口一般包括一條長(zhǎng)1.5 cm的胸腔鏡光源切口，1 ~3條1.5 cm的操作套管切口或一條5 ~7 cm長(zhǎng)的胸壁輔助小切口。 3. 1胸腔鏡光源切口一般選擇第8肋間腋前、中線之間。切口位置的選擇因患者不同及所切除肺葉的不同而略有差異。 3.2操作套管切口一般選用1 ～3個(gè)，其位置可在胸腔鏡探查胸腔后予以確定，以方便手術(shù)操作為原則。牽引器操作孔一般選擇在第7,8肋間腋后線附近。 3. 3胸壁小切口小切口的位置一般選擇在第5肋間或第4肋間的腋前、后線之間，另外可根據(jù)手術(shù)需要和切除肺葉的不同而定。小切口選擇一般應(yīng)遵循距離肺門較近的原則，減少胸壁肌肉損傷，使切口疲痕不發(fā)生增生攣縮。 3.4全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的手術(shù)方式在單肺通氣情況下，于胸腔鏡下分別結(jié)扎血管和支氣管以完成肺葉切除。于腋中線第8肋間置入30度胸腔鏡的5 mm套管，于腋中線第6肋間作一條長(zhǎng)2 cm的切口。通過(guò)切口置入卵圓鉗，將肺向后牽拉以暴露肺靜脈。如果行上葉切除，則正對(duì)上肺靜脈作一條輔助切口;如果行中葉或下葉切除，則下移1個(gè)肋間。切口起于背闊肌前緣，長(zhǎng)約4 ～6 cm。某些患者須在聽(tīng)診三角處再作一條長(zhǎng)1 cm的切口。術(shù)者立于患者前方，行中葉或上葉切除時(shí)，自處理肺靜脈開(kāi)始，從前向后處理肺門。機(jī)械閉合血管之后，以機(jī)械閉合器分離肺裂。行下葉切除時(shí)，先處理下肺韌帶，然后機(jī)械閉合肺靜脈。找到肺動(dòng)脈后，用Metzenbaum剪在肺動(dòng)脈表面修剪出一個(gè)平面，而后機(jī)械分離肺裂以暴露肺動(dòng)脈。一般選擇解剖性肺葉切除法，即采用肺動(dòng)、靜脈和支氣管分別處理的辦法，較細(xì)的肺動(dòng)脈可用標(biāo)準(zhǔn)型號(hào)血管鉗進(jìn)行雙重處理，較大的肺動(dòng)脈則以結(jié)扎法或用Endo-GIA進(jìn)行處理。肺靜脈處理原則基本與肺動(dòng)脈處理相同，由于肺靜脈粗短且管壁較薄，因此在進(jìn)行分離和處理時(shí)應(yīng)仔細(xì)。隨后將標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)，經(jīng)小切口取出，然后行淋巴結(jié)清掃或活檢。上葉切除放置上、下兩根胸腔引流管，下葉切除放置下胸腔引流管，均經(jīng)胸腔鏡孔或操作孔置入。上胸腔引流管可沿肺外側(cè)上行置于胸頂，放置胸腔引流管應(yīng)在胸腔鏡直視下進(jìn)行。在胸腔鏡直視協(xié)助下，關(guān)閉胸膜和肋間肌，再依次縫合胸壁組織，最后縫合套管切口。常規(guī)的術(shù)前檢查應(yīng)包括:肺功能檢查、胸部CT和PET。除PET和CT檢查結(jié)果為IA期的患者，其余均應(yīng)接受縱隔鏡檢查。 4 術(shù)中失血風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后疼痛 手術(shù)中最危險(xiǎn)的步驟是肺血管的處理，術(shù)中解剖和處理肺血管時(shí)都可能發(fā)生意外損傷，引起術(shù)中大出血。大出血原因包括:(1)病例選擇不合適，例如患者血管周圍乳連嚴(yán)重，或炎癥控制不良致使血管壁變脆，或肺裂不全和肺門解剖困難等;(2操作不當(dāng)，例如術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異血管而未予以相應(yīng)處理，或解剖血管技術(shù)不當(dāng)而損傷血管等。一旦發(fā)生意外損傷出血，不能用血管鉗盲目鉗夾止血，以免加重血管損傷。若損傷較輕，肺門解剖結(jié)構(gòu)清晰，出血部位和血管損傷情況較為明確，可及時(shí)吸盡周圍血液，然后經(jīng)胸壁小切口用無(wú)創(chuàng)血管鉗控制出血，再酌情進(jìn)一步處理。若出血量大，且肺血管損傷和肺門解剖結(jié)構(gòu)不清時(shí)，應(yīng)立即經(jīng)小切口用紗布?jí)浩瘸鲅c(diǎn)進(jìn)行有效的暫時(shí)止血，同時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)。 Sugiur。等[[16〕進(jìn)行的一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了22例行全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)和22例行開(kāi)胸肺葉切除術(shù)的患者的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2者的并發(fā)癥率和死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Demmy等的研究表明，與開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的失血量較小。全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)與開(kāi)胸手術(shù)相比較為安全。關(guān)于全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中出血控制的問(wèn)題，在一項(xiàng)對(duì)1 578例全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者進(jìn)行的研究中未發(fā)生術(shù)中出血。由此可見(jiàn)，發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)非常低。 全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)包括與開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者的住院時(shí)間較短，胸導(dǎo)管留置時(shí)間較短以及恢復(fù)術(shù)前全部活動(dòng)所需時(shí)間較短;胸腔鏡術(shù)后3周的疼痛發(fā)生率顯著低于開(kāi)胸手術(shù)[Cn7。因此，有學(xué)者認(rèn)為全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)可減輕患者疼痛，使患者更快得到恢復(fù)，尤其是那些虛弱的患者以及高風(fēng)險(xiǎn)患者可以從中獲益。全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的手術(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查和住院費(fèi)用較低，術(shù)后疼痛均有所減輕。Giudicelli等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)和Muscle-Sparing開(kāi)胸肺葉切除術(shù)，結(jié)果顯示前者的術(shù)后疼痛顯著減輕。與此相反，Kirby等進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，術(shù)后疼痛差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。5 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后的并發(fā)癥與開(kāi)胸肺葉切除術(shù)基本類似，但發(fā)生率明顯較低。術(shù)后并發(fā)癥處理與開(kāi)胸手術(shù)的處理原則基本一致。術(shù)后將患者常規(guī)送入重癥監(jiān)護(hù)室接受監(jiān)護(hù)治療，鼓勵(lì)患者咳痰，并吸痰，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，胸腔鏡手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥很少。Krasn。等等報(bào)道了348例胸腔鏡手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率僅為4%，主要包括持續(xù)肺漏氣、低氧綜合征、感染和Horne:綜合征，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括惡性疾病的醫(yī)源性播散和慢性疼痛。 5. 1肺部并發(fā)癥(1)持續(xù)肺漏氣，胸腔鏡手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是持續(xù)肺漏，可導(dǎo)致皮下氣腫和氣胸等。與術(shù)后肺漏氣相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括肺氣腫、肺尖部肺大疤性病變、吸煙和激素用藥等。處理原則是部分切除胸膜以減輕對(duì)正常肺組織的牽拉，避免手術(shù)胸膜殘腔的存在。(2)低肺綜合征是指單肺通氣后氣道分泌物增加，發(fā)生肺不張和肺炎等，可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)肺，在插管出血患者中較為多見(jiàn)。處理原則是早期有效清除氣道分泌物，加強(qiáng)術(shù)中氣道吸引，術(shù)后及時(shí)清除呼吸道分泌物和積血等。對(duì)術(shù)后無(wú)法自主排痰的患者，可行微創(chuàng)氣管切開(kāi)。 5.2感染感染是所有外科手術(shù)后均可能發(fā)生的并發(fā)癥。胸腔鏡手術(shù)后的感染包括局部傷口感染、肺部感染和膿胸。多數(shù)報(bào)道指出胸腔鏡手術(shù)后的感染發(fā)生率<1%。處理原則是合理使用抗菌藥物以及對(duì)癥治療。5. 3惡性病變播散目前對(duì)于惡性病變播散的發(fā)生率尚無(wú)明確報(bào)道，但有報(bào)道指出胸腔鏡手術(shù)后會(huì)發(fā)生切口、切割縫合線以及壁層和臟層胸膜的腫瘤播散。處理原則是標(biāo)本取出后應(yīng)迅速置于無(wú)菌標(biāo)本袋中，由此可以減少傷口的腫瘤播散和種植。術(shù)后用大量無(wú)菌水沖洗胸腔可以減少胸膜腔的腫瘤播散和種植。 5.4慢性疼痛無(wú)論是開(kāi)胸手術(shù)還是胸腔鏡手術(shù)均會(huì)引發(fā)術(shù)后慢性疼痛。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率為10%-40 %，其中2%~4%的患者對(duì)慢性疼痛難以忍受。Landreneau等報(bào)道，胸腔鏡手術(shù)與開(kāi)胸手術(shù)相比，前者可能會(huì)減輕術(shù)后1年的傷口疼痛及肩功能障礙，但2者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胸腔鏡手術(shù)可以造成局部胸壁組織的損傷，從而引起術(shù)后慢性疼痛。處理原則是采用直徑較小的胸腔鏡和可以彎曲以及帶有角度的手術(shù)器械，在放置套管和手術(shù)器械時(shí)宜謹(jǐn)慎小心。 5.5胸壁肺疝Hause:等報(bào)道了2例接受胸腔鏡手術(shù)的患者，術(shù)后1年發(fā)生胸部切口肺瘡。患者咳嗽時(shí)，肺組織自胸部切口處脫出，可能系術(shù)后傷口愈合不佳以及患者全身狀況較差所致。處理原則是術(shù)后加強(qiáng)無(wú)菌管理，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素，改善傷口血供。 正確選擇手術(shù)適應(yīng)證是預(yù)防胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的最好方法。對(duì)術(shù)中因雙腔管插管、單肺通氣、胸腔內(nèi)肋間神經(jīng)阻滯和心律失常等原因造成的并發(fā)癥，應(yīng)予以重視并進(jìn)行積極的對(duì)癥治療。胸腔鏡技術(shù)的升級(jí)和手術(shù)新方法的應(yīng)用，將有助于減少和預(yù)防胸腔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。 6 遠(yuǎn)期生存質(zhì)量 遠(yuǎn)期生存質(zhì)量是評(píng)價(jià)手術(shù)方式是否合理的最重要標(biāo)準(zhǔn)。目前對(duì)于肺癌胸腔鏡手術(shù)生存質(zhì)量的報(bào)道主要是對(duì)單中心經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。對(duì)于早期肺癌行胸腔鏡手術(shù)治療而言，大多數(shù)學(xué)者持支持意見(jiàn)。Kaseda等報(bào)道I期肺癌行全胸腔鏡手術(shù)的4年生存率為94 %，優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的生存率。Ohtsuk。等統(tǒng)計(jì)了106例臨床I期NSCLC胸腔鏡手術(shù)情況，臨床I期患者的3年生存率為93 %，而術(shù)后病理分期為I期的患者3年生存率為97 % ，3年無(wú)瘤生存率在臨床I期和病理I期的患者中分別為79%和89%。 Lewis等報(bào)道，肺癌胸腔鏡術(shù)后患者的生存率為86 %，平均生存時(shí)間為18. 6個(gè)月。Sugiur。等指出，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后患者5年生存率為90 %，而開(kāi)胸肺葉切除術(shù)后的5年生存率為85% (P=0. 74)。 McKenn。等報(bào)道，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后的5年生存率為72% o。 Walke:等報(bào)道，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后的5年生存率為77.9%。由此可見(jiàn)，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后肺癌患者的生存率與開(kāi)胸手術(shù)的相同。 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者肺功能受損較少。一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究表明，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者術(shù)后7d和14 d的氧分壓、氧飽和度、第1秒用力呼氣容積和用力肺活量均較開(kāi)胸手術(shù)患者好。 Demmy等報(bào)道，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者可較早恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)狀態(tài)。Sugiur。等報(bào)道，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)狀態(tài)的時(shí)間要明顯短于開(kāi)胸手術(shù)組，胸腔鏡組患者術(shù)后疼痛也較少，且胸腔鏡組患者對(duì)術(shù)后疲痕大小的滿意率也較高。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能阻礙較開(kāi)胸手術(shù)顯著減少。全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的住院時(shí)間較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)短。 7 全胸腔鏡手術(shù)存在的不足及發(fā)展方向 目前，全胸腔鏡手術(shù)仍處于不斷地發(fā)展和完善之中，因此還存在一些不足，這些不足限制了全胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，主要表現(xiàn)在如下7個(gè)方面:(1)胸膜乳連嚴(yán)重不易切除;(2)炎癥組織或淋巴組織包裹肺門和肺葉血管，不易切除;(3)小而深的病變不易切除;(4)肺葉牽拉困難;(5)胸腔內(nèi)大出血不易控制;(6)缺少有效工具，手術(shù)視野圖像不穩(wěn)定，實(shí)施精細(xì)操作困難，難以控制肺動(dòng)脈;(7 )技術(shù)的復(fù)雜性以及較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)時(shí)間。 此外，有少部分學(xué)者對(duì)全胸腔鏡手術(shù)也持懷疑態(tài)度，主要表現(xiàn)在如下5個(gè)方面:(1 >對(duì)手術(shù)缺乏多中心、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的研究及有效評(píng)估;(2>無(wú)法減輕胸腔內(nèi)疼痛;(3)肺萎陷時(shí)間過(guò)長(zhǎng);C4}不能縮短住院時(shí)間;C5}微創(chuàng)標(biāo)本取出困難。 將機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)引入胸腔鏡手術(shù)中，可以從根本上解決全胸腔鏡手術(shù)目前存在的局限。機(jī)器人輔助全胸腔鏡手術(shù)是未來(lái)全胸腔鏡手術(shù)的主要發(fā)展方向[Cze, zs 7。機(jī)器人輔助全胸腔鏡下手術(shù)視野圖像更加清晰穩(wěn)定，減輕了術(shù)者的視覺(jué)疲勞，縮短了操作時(shí)間，保證了手術(shù)的安全性，提高了內(nèi)鏡下精細(xì)操作的能力，使得全胸腔鏡手術(shù)可在深部及復(fù)雜的手術(shù)空間內(nèi)進(jìn)行，進(jìn)一步減少了術(shù)中出血和淋巴液的丟失。手術(shù)間人員數(shù)量和走動(dòng)的減少，控制了污染空氣的流動(dòng)。機(jī)器人輔助全胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)全胸腔鏡手術(shù)的比較見(jiàn)表。 今后需要開(kāi)展前瞻性對(duì)照研究以進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)，以驗(yàn)證治療效果，尤其需要加強(qiáng)全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的多中心、大樣本、長(zhǎng)期研究。不斷完善全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的手術(shù)技巧，減少不必要的創(chuàng)傷，擴(kuò)大其手術(shù)適應(yīng)證。通過(guò)集中多學(xué)科專業(yè)優(yōu)勢(shì)對(duì)肺癌開(kāi)展綜合治療，以提高其治療效果。 8 小結(jié) 綜上所述，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)與同分期肺癌的傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除手術(shù)相比，兩者之間在治愈率、術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤復(fù)發(fā)率和生存率等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)具有傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)所沒(méi)有的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的術(shù)后長(zhǎng)期生存率與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的生存率相同，患者的生存質(zhì)量較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的高。全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的微創(chuàng)對(duì)機(jī)體帶來(lái)的非感染性炎性反應(yīng)較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)輕，術(shù)后并發(fā)癥和肺功能恢復(fù)均優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，有利于肺癌患者的康復(fù)。尤其在全胸腔鏡手術(shù)領(lǐng)域中引入機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)后，可以通過(guò)機(jī)械手模擬出比人手活動(dòng)度更大、操作更精細(xì)的動(dòng)作，機(jī)械手可以在胸腔內(nèi)完成復(fù)雜的游離、結(jié)扎和切除等動(dòng)作，而手術(shù)操作者可以通過(guò)輔助高清晰度三維影像系統(tǒng)，直接控制和觀察胸腔內(nèi)機(jī)械手的操作情況和病灶情況，真實(shí)感極強(qiáng)，符合胸外科直視的習(xí)慣。該系統(tǒng)可以將圖像放大10倍以上，達(dá)到徹底清除腫瘤組織和淋巴結(jié)的目的，同時(shí)保留正常結(jié)構(gòu)。新一代的達(dá)芬奇系統(tǒng)共有4只機(jī)械手，進(jìn)一步增加了全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的可操作。全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)可完成解剖意義上的腫瘤徹底切除和淋巴結(jié)清掃，并發(fā)癥率和死亡率低，術(shù)中出血及切口復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)小。隨著全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)手術(shù)方法地不斷改進(jìn)，以及更多更精密的手術(shù)器械被投入臨床應(yīng)用，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的并發(fā)癥率會(huì)進(jìn)一步下降，術(shù)后肺癌的生存率將進(jìn)一步提高，手術(shù)適應(yīng)證范圍將繼續(xù)擴(kuò)大，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)必將成為肺部腫瘤外科治療的主要手術(shù)方式。

1 乳腺癌內(nèi)分泌治療機(jī)制 正常乳腺上皮含有多種激素受體，如雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和雄激素受體等。乳腺癌可分為含有ER、其生長(zhǎng)發(fā)展受激素環(huán)境影響的激素依賴性腫瘤和不含ER、其生長(zhǎng)發(fā)展不受激素環(huán)境影響的非激素依賴性腫瘤兩類。內(nèi)分泌治療的機(jī)制是改變激素依賴性腫瘤生長(zhǎng)所需要的內(nèi)分泌環(huán)境，使腫瘤細(xì)胞增殖于G0 /G1 期，從而達(dá)到臨床緩解。與聯(lián)合化療相比，內(nèi)分泌治療有以下優(yōu)點(diǎn)（1）只要患者選擇得當(dāng)，療效并不比化療差;（2）毒副反應(yīng)較輕、較少；（3）患者生存質(zhì)量較好。乳腺癌的內(nèi)分泌治療在腫瘤內(nèi)分泌治療中最為成熟也最有成效。 2 乳腺癌內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證 在內(nèi)分泌治療中，適時(shí)的最佳方案的選擇為目前研究的熱點(diǎn)。一般認(rèn)為，ER陽(yáng)性乳腺癌患者輔助治療可考慮內(nèi)分泌治療?；颊吣挲g>35歲、ER陽(yáng)性或生存期相對(duì)較長(zhǎng)（>2年）、骨和軟組織轉(zhuǎn)移及其它不適合化療的轉(zhuǎn)移乳腺癌病例，優(yōu)先采用內(nèi)分泌治療。毫無(wú)疑問(wèn)，絕經(jīng)后患者對(duì)內(nèi)分泌治療的效果比絕經(jīng)前好，因而月經(jīng)情況是預(yù)示內(nèi)分泌治療的重要因素之一。但部分學(xué)者建議，如果腫瘤生長(zhǎng)不快，并且對(duì)患者的生命未構(gòu)成威脅，則對(duì)絕經(jīng)前患者應(yīng)至少試用一種內(nèi)分泌治療。 3 乳腺癌內(nèi)分泌治療的療效預(yù)測(cè) 乳腺癌內(nèi)分泌治療的療效與以下因素有關(guān)（1）患者的月經(jīng)狀態(tài);（2）乳腺癌細(xì)胞是否依賴激素，即雌激素、孕激素受體情況;（3）全身狀況，包括年齡、一般狀況、淋巴轉(zhuǎn)移情況、腫瘤大小、生長(zhǎng)速度、分化程度等;（4）其它生物標(biāo)記物，如表皮生長(zhǎng)因素受體（EGF-R）、c-erbB2、P53、Ki67、Bcl-2、SPF、ps-2等。乳腺癌內(nèi)分泌治療的療效預(yù)測(cè)主要決定于ER和PR，約有2/3原發(fā)或轉(zhuǎn)移乳腺癌含有ER，另1/3癌瘤中ER消失或不存在，其機(jī)制尚不清楚。1979年激素受體檢測(cè)指導(dǎo)內(nèi)分泌治療已作為一種標(biāo)準(zhǔn)方法沿用至今。ER（+）的轉(zhuǎn)移性乳腺癌內(nèi)分泌治療緩解率50%～70%，而ER（-）者低于10%，McGuire發(fā)明了ER的生化測(cè)定方法，并發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌治療的反應(yīng)性與腫瘤ER含量相關(guān)，另外，2neu（C-erBb-2）也是一種重要的預(yù)測(cè)因子，大量研究表明Her-2nen過(guò)度表達(dá)與內(nèi)分泌治療和化療耐藥有關(guān)，患者預(yù)后不良。 4 乳腺癌內(nèi)分泌治療的藥物 內(nèi)分泌治療的目的是降低或消除體內(nèi)雌激素水平，抑制乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)增殖。主要有去勢(shì)治療（卵巢切除術(shù)、腎上腺切除術(shù)和垂體切除術(shù)）和藥物內(nèi)分泌治療方法。 4.1 卵巢切除 可以通過(guò)手術(shù)或放療獲得。卵巢切除后（外科去勢(shì)或放療去勢(shì)），患者可產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，如閉經(jīng)、骨質(zhì)疏松、血脂增高、心血管疾病的發(fā)病率增加。 4.2 內(nèi)分泌藥物 一般認(rèn)為，ER陽(yáng)性乳腺癌的輔助治療可首選內(nèi)分泌治療。目前臨床應(yīng)用最多的乳腺癌內(nèi)分泌藥物有抗雌激素類、孕激素類、芳香化酶抑制劑和甾類藥物。 抗雌激素類藥物 三苯氧胺（TAM）是目前最常用的抗雌激素類藥物，它與雌二醇競(jìng)爭(zhēng)受體形成的TAM受體復(fù)合物可以降低癌細(xì)胞活性，使腫瘤細(xì)胞停留于G0 /G1 期，減少S期細(xì)胞的比例。TAM在大約1/3的非選擇性乳腺癌患者中可產(chǎn)生一定效果，在性激素受體陽(yáng)性的患者中有較高的反應(yīng)率，故TAM是原發(fā)性乳腺癌的ER（+）患者輔助治療的首選藥物。TAM能抑制作為細(xì)胞內(nèi)增殖因子信息傳導(dǎo)通路中重要組成部分的蛋白激酶，并通過(guò)細(xì)胞內(nèi)生物代謝旁路，達(dá)到抗腫瘤的目的。此外，TAM作用于生長(zhǎng)因子，抑制腫瘤血管新生，誘發(fā)TGF-β，降低血清TGF水平;前者不管受體情況如何，均能抑制所有腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，后者具有促進(jìn)乳腺癌細(xì)胞增殖分裂的作用。另外，TAM還能促進(jìn)IL-2的生成，提高自然殺傷細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。三苯氧胺主要作用于（1）乳腺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移ER陽(yáng)性患者可有50%～60%的療效，ER陰性患者5%～10%的療效;（2）乳腺癌術(shù)后輔助治療，特別是ER陽(yáng)性絕經(jīng)后患者，療效優(yōu)于化療或者與化療效果相當(dāng);（3）乳腺癌術(shù)后，服用TAM可降低對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)生率;（4）乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)婦女，服用可以預(yù)防或減少乳腺癌的發(fā)生。臨床用藥一般為20～40mg/d增加劑量不增加療效反而增加副作用。其治療時(shí)間以5年為佳，但也有建議使用5年以上者。療效決定于原發(fā)癌對(duì)激素的敏感性，而與劑量關(guān)系不大。腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌，分析結(jié)果提示，服用TAM患者的預(yù)后好，是一個(gè)OS的獨(dú)立預(yù)后因素。TAM具有微弱的雌激素樣作用，其副作用主要是影響子宮內(nèi)膜，據(jù)Cohen等報(bào)道主要有子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌等。長(zhǎng)期服用TAM有它的益處:絕經(jīng)后婦女骨密度下降速度減慢;降低總膽固醇及低密度脂蛋白，從而降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。抗雌激素類藥物法奔通（Toremifen）是TAM的誘導(dǎo)劑，一般用量為40mg/d，使用于絕經(jīng)后乳腺癌患者。有報(bào)道稱它是唯一在TAM治療失敗后仍有效的藥物。在三期臨床試驗(yàn)中有效性已得到證實(shí)，有望成為繼TAM后的二線治療藥物。 孕激素類 孕激素（甲孕酮，MPA，甲地孕酮，MA）主要通過(guò)抑制垂體前葉分泌PRL、LH、FSH長(zhǎng)期影響雌激素，并可抑制ER在細(xì)胞核內(nèi)的積聚發(fā)揮抗癌作用。在乳腺癌中孕激素用于:（1）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的解救治療;（2）與化療合用以提高療效，減少化療不良反應(yīng);（3）改善一般狀況，治療惡病質(zhì)。孕激素療效與激素受體的關(guān)系比其他內(nèi)分泌藥物弱。ER和PR均陽(yáng)性者有效可達(dá)50%。但ER陰性者也有20%～30%的有效率。對(duì)骨轉(zhuǎn)移患者，其療效及止痛效果優(yōu)于TAM。長(zhǎng)期服用孕激素可出現(xiàn)陰道出血、水鈉潴留、庫(kù)欣綜合征、過(guò)度肥胖以及血糖升高等不良反應(yīng)。MA常用劑量為160mg每天口服1次，或80mg每天2次。MPA500～1000mg，每天1次或分2次口服。 芳香化酶抑制劑 芳香化酶是細(xì)胞色素P450酶的一種，廣泛存在于卵巢、肌肉、肝臟和腫瘤組織中，是催化雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的關(guān)鍵酶。絕經(jīng)前婦女雌激主要有卵巢產(chǎn)生，而絕經(jīng)后主要由腎上腺分泌的雄激素經(jīng)芳香化而成。芳香化酶抑制劑已取代了晚期乳腺癌腎上腺切除術(shù)，成為晚期乳腺癌的一種有效措施。（1）非選擇性芳香化酶抑制劑。這類藥物非選擇性地抑制腎上腺皮質(zhì)功能，具有“藥物性腎上腺切除術(shù)”作用。氨魯米特（aminoglutethimidun，AG）又稱氨基導(dǎo)眠能，為第一代芳香化酶抑制劑，在進(jìn)展期乳腺癌中第一個(gè)被廣泛應(yīng)用。但由于AG非特異性阻斷腎上腺功能，而導(dǎo)致較多的不良反應(yīng)。如頭暈、嗜睡、疲倦、惡心、食欲不振、皮疹，嚴(yán)重者出現(xiàn)剝脫性皮炎。AG臨床用量為500～000mg/d加40mg氫化可的松。臨床證每日500mg，加20mg氫化可的松不良反應(yīng)明顯減少，可作為常規(guī)用量。（2）選擇性芳香化酶抑制劑。這類藥物選擇性強(qiáng)，不良反應(yīng)少，而且不需服用氫化可的松。①蘭特隆（tane）:是新一代芳香化酶抑制劑。該藥不影響體內(nèi)LH、FSH和TSH，般用量為250mg，肌肉注射半月1次。②瑞寧得（Anastrozole）:為另一高選擇性芳香化酶抑制劑。瑞寧得比MA的耐受性更好，水腫、體重增加的發(fā)生率更低，很少有患者因不良反應(yīng)而停用藥。一般1mg每天1次，此劑量通過(guò)臨床驗(yàn)證。③來(lái)曲唑（Letrozole）作為一種晚期乳腺癌治療的國(guó)際多中心研究項(xiàng)目，目前正在進(jìn)行之中。來(lái)曲唑每日0.5～5mg，能使絕經(jīng)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者血中雌二醇、雌酮水平降低75%～95%。此藥已完成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)。 促性腺激素釋放激素類物（LH-RH） 絕經(jīng)前婦女雌激素主要由垂體促性腺激素控制的卵巢分泌，而垂體又由下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）控制，GnRH的類似物與受體結(jié)合后抑制性激素分泌，使性激素水平達(dá)到絕經(jīng)后水平，有“內(nèi)分泌藥物去勢(shì)”的作用。有研究表明，乳腺癌細(xì)胞有GnRH受體，GnRH類似物可與之結(jié)合，直接抑制細(xì)胞生長(zhǎng)，這類藥物還可對(duì)ER陰性乳腺癌患者有一定的緩解率。常用LH-RH類此物有:（1）戈舍瑞林（Goserelin，Zoladex）:3.6mg，肌肉注射，每4周1次。（2）亮丙瑞林（Leupeolide）:1mg皮下注射或7.5mg包裹體針劑肌注每4周1次。10周內(nèi)閉經(jīng)率100%。（3）抑那通(nantone）:3.75mg皮下注射，每4周1次。（4）丹那唑（Danazol）:為睪丸素衍生物，但無(wú)明顯雄性化作用，是垂體分泌促性腺激素的強(qiáng)抑制劑。常見(jiàn)不良反應(yīng)為面部潮紅，消化功能紊亂和體重輕度增加。臨床用量:100～200mg/次，每天3次，用藥4周可導(dǎo)致閉經(jīng)和循環(huán)FSH明顯下降，以及LH、孕激素和雌二醇下降，晚期患者有效率20%～30%。根據(jù)《NCCN1999版乳腺癌治療規(guī)范》，內(nèi)分泌治療在0～I(xiàn)V期乳腺癌治療中均有其重要地位。它是非浸潤(rùn)性乳腺癌的最重要的治療手段之一，在非轉(zhuǎn)移性乳腺癌輔助治療中不低于化療的價(jià)值，在轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療中應(yīng)有優(yōu)先地位?？傊?，內(nèi)分泌治療隨著規(guī)范的綜合治療應(yīng)具有矚目的地位。

乳腺鉬靶片上的鈣化初看起來(lái)就像是底片上的小灰塵。這些超微的鈣化，有時(shí)是癌癥或癌前病變的征象，因此放射科醫(yī)師總是在報(bào)告中詳述x光片顯現(xiàn)的任何超微鈣化。不過(guò)也無(wú)須因此恐慌，80％的鈣化與癌癥無(wú)關(guān)，只是正常的乳房損耗結(jié)果。隨著年齡增長(zhǎng)鈣質(zhì)由骨骼中溢出，可能出現(xiàn)在動(dòng)脈，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化：或在關(guān)節(jié)處，造成關(guān)節(jié)炎。大多數(shù)乳房中的超微鈣化不會(huì)導(dǎo)致任何問(wèn)題（身體中出現(xiàn)這種鈣質(zhì)，與食用多少鈣質(zhì)并無(wú)關(guān)聯(lián))。 分辨哪種鈣化是壞的，哪種是無(wú)害。我們可以從它們的形狀、大小以及數(shù)量的多寡，如果它們非常細(xì)小、繁密地聚集在一起，且數(shù)量很多，癌前病變的機(jī)會(huì)就很高；如果它們散布在整個(gè)乳房，就比較可能是良性的。 癌前變化發(fā)生在乳管內(nèi)，乳管本身非常小，只有繁密聚集而且非常小的鈣質(zhì)才能存在乳管中。乳房x光片上看到的大塊鈣質(zhì)，不可能塞入乳管系統(tǒng)中，因此可以判斷它們是良性的。通常是老的纖維囊腫，從十多歲時(shí)就已經(jīng)存在，日久經(jīng)年的消褪后質(zhì)地變軟，而且較不濃密，最后變得鈣質(zhì)化。如果它們?cè)谘軆?nèi)鈣化，就會(huì)使血管老化變硬。 若無(wú)法立即從x光片做判斷，醫(yī)師通常會(huì)在6個(gè)月后再安排一次乳房x光拍攝。如果是癌前病變?cè)斐傻?，將可發(fā)現(xiàn)更多的鈣化點(diǎn)，或是鈣化形狀、尺寸的改變，否則幾乎可以斷定為良性。 雖然如此，還是有某些癌前變化的鈣化不會(huì)快速成長(zhǎng)或變化，因此無(wú)法從第二次的乳房x光片中發(fā)現(xiàn)。但醫(yī)生有時(shí)還是會(huì)根據(jù)鈣化的形狀、大小以及數(shù)量等特點(diǎn)建議手術(shù)。