失眠是指患者對(duì)于睡眠時(shí)間或睡眠質(zhì)量不滿足，并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。臨床常見(jiàn)的失眠類型包括： (1)睡眠潛伏期延長(zhǎng)：入睡時(shí)間超過(guò) 30 min； (2)睡眠維持障礙：夜間覺(jué)醒次數(shù) ≥ 2 次或凌晨早醒； (3)睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢(mèng)； (4)總睡眠時(shí)間縮短：通常少于 6 h； (5)日間殘留效應(yīng)：次晨感到頭昏、精神不振、思睡、乏力等。 國(guó)際睡眠障礙分類第 3 版(ICSD-3)提出病程 ≥ 3 個(gè)月稱為慢性失眠障礙，病程

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)循證醫(yī)學(xué)評(píng)論專家組，中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì) 血脂異常是心血管系統(tǒng)最重要的危險(xiǎn)因素之一。大量臨床研究證實(shí)，應(yīng)用他汀類藥物降低膽同醇水平可以降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生率與致死致殘率。然而近年研究顯示，血脂異?；颊呒词菇?jīng)過(guò)大劑量他汀強(qiáng)化降膽固醇治療后仍面臨很高的心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)1，而在 2 型糖尿病、肥胖、代謝綜合征和(或)心血管病患者中，甘油三酯(TG)升高和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低是構(gòu)成心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的主要血脂異常表型2。因此，在關(guān)注高膽固醇血癥的危害性以及強(qiáng)調(diào)他汀類藥物在心血管疾病防治中基石地位的同時(shí)，亦應(yīng)充分重視對(duì) TG 增高等其他類型血脂異常的篩查和干預(yù)。為提高國(guó)內(nèi)廣大臨床醫(yī)生對(duì) TG 增高及心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的重視程度，推動(dòng)高 TG 血癥的規(guī)范化管理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)循證醫(yī)學(xué)評(píng)論專家組會(huì)同中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域的專家制定本共識(shí)。 高 TG 血癥的流行病學(xué)現(xiàn)狀 美國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究(national health and nutrition examination survey，NHANES)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示3，美國(guó)成年人血 TG 水平 ≥ 1.70 mmoL/L(1 mmol/L = 88.5 mg/dl)者高達(dá) 3l%。TG ≥ 2.26 mmol/L 和 ≥ 5.60 mmol/L 者分別占 16.2% 和 1.1%。在歐洲和加拿大共 12 個(gè)國(guó)家進(jìn)行的血脂異常國(guó)際研究則發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)他汀類藥物治療后，高危和低危受試者中高 TG 血癥患者的比例仍高達(dá) 39.2% 和 34.4%4。近年來(lái)以我國(guó)人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)調(diào)查研究也有相似發(fā)現(xiàn)。2002 年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó) ≥ 18 歲人群高 TG 血癥患病率為 11.9%5。北京地區(qū) 1992—2002 年間 35—44 歲青年人 10 年間 TG 水平平均升高 50.3%，高 TG 血癥患病率由 1992 年的 13.3% 升至 2002 年的 30.2%.增幅 127.1%6。然而另一項(xiàng)針對(duì)北京居民的調(diào)查卻發(fā)現(xiàn) TG 異常的知曉率僅為 13.95%7。上述資料提示，我國(guó)居民中高 TG 血癥的流行趨勢(shì)非常嚴(yán)重，其防治工作亟待加強(qiáng)。 TG 增高與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的關(guān)系 1 TG 的致動(dòng)脈粥樣硬化作用 TG 在血中處于脂蛋白的核心并以脂蛋白形式運(yùn)輸。在各種脂蛋白中，乳糜微粒、極低密度脂蛋白(VLDL)及其殘粒 TG 含量較高，被統(tǒng)稱為富含 TG 脂蛋白。TG 輕至中度升高常反映乳糜微粒和 VLDL 殘粒增多，這些殘粒脂蛋白由于顆粒變小，可能具有直接致動(dòng)脈粥樣硬化作用。但也有研究提示，TG 升高很可能通過(guò)影響低密度脂蛋白或高密度脂蛋白的結(jié)構(gòu)而發(fā)揮致動(dòng)脈粥樣硬化作用8。 現(xiàn)有研究提示，TG 增高與心血管疾病之間可能存在密切關(guān)系。前瞻性心血管 Muster 研究(prospective cardiovascular muster study，PROCAM)、空軍/德克薩斯冠狀動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防研究(air force/texas coronary atherosclerosis prevention study，AFcAPS/TexCAPs)、哥本哈根男性研究(copenhagen male study，CMS)等研究表明，高 TG 血癥與冠心病和(或)腦卒中獨(dú)立相關(guān)9,10,11。一項(xiàng)對(duì) 13 953 例 26～45 歲青年男性的長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，與基線 TG 水平處于最低五分位數(shù)的受試者相比，TG 水平在最高五分位數(shù)的受試者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增高 4 倍，校正包括 HDL-C 在內(nèi)的其他危險(xiǎn)因素后，此相關(guān)性仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義12。 TG 增高與糖尿病患者微血管并發(fā)癥之間也存在密切關(guān)系。TG 增高可能是視網(wǎng)膜硬性滲出和黃斑病變、增生性視網(wǎng)膜病變的重要危險(xiǎn)因素，并可能促進(jìn)白蛋白尿以及糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展13。英國(guó)前瞻性糖尿病研究(the UK prospective diabetes study。UKPDS)結(jié)果提示，高 TG 與 2 型糖尿病患者發(fā)生微量白蛋白尿和大量蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)14。 2 TG 增高是心血管系統(tǒng)剩留風(fēng)險(xiǎn)的重要組分 在他汀治療有效降低 LDL-C 后。TG 增高成為心血管病剩留風(fēng)險(xiǎn)的重要組分。治療達(dá)新目標(biāo)研究(treating to new targets，TNT)顯示。強(qiáng)化他汀治療儀能使心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低 22%15。而普伐他汀或阿托伐他汀在心肌梗死溶栓治療中的評(píng)價(jià)和影響研究(pravastatin or atorvastatin evaluationand infection therapy--thrombolysis in myocardial infarction 22。PROVE IT-TIMI 22)中，即使他汀治療使 LDL-C 得到最佳控制(

神經(jīng)癥(cardiac neu~sis)是心內(nèi)科門(mén)診的常見(jiàn) 病，約占有心血管病癥狀病人的10％I1】。 然而，在繁忙的 日常醫(yī)療實(shí)踐工作中，有相當(dāng)高比例的心臟神經(jīng)癥患者未 被臨床醫(yī)生所認(rèn)識(shí)和重視。中、老年心臟神經(jīng)癥患者被誤 診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、心絞痛，青、 壯年患者被誤診為病毒性心肌炎后遺癥，也有的被認(rèn)為是 “無(wú)病”、“思想病”或。神經(jīng)衰弱”等，因而給予患者 與心臟神經(jīng)癥毫不相關(guān)的治療，甚至進(jìn)行一些完全無(wú)必要 的、昂貴的或“大包圍式”的檢查和化驗(yàn)。這既貽誤了病 情，耗費(fèi)了醫(yī)療資源，叉加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 那么， 什么是心臟神經(jīng)癥?如何診斷?怎樣治療?下面淺談作者 的認(rèn)識(shí)和體會(huì)。 2診治體會(huì) 心臟神經(jīng)癥是指心血管系統(tǒng)正常的人自認(rèn)為有心血管 病的癥狀，據(jù)此以有關(guān)癥狀為主訴，疑慮自己患了某種器 質(zhì)性心臟病的一種臨床神經(jīng)綜合征I I。也就是說(shuō)，病人心 臟正常卻疑有“病”，且這種疑病心理不是一般的擔(dān)心， 而是到了神經(jīng)癥的地步。臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識(shí)到心臟正常不等 于就是“無(wú)病 。據(jù)筆者觀察，相當(dāng)部分的心臟神經(jīng)癥患 者，其思想負(fù)擔(dān)和精神上所受到的“心臟病”的痛苦和折 磨有時(shí)比器質(zhì)性心駐病患者還嚴(yán)重。 2．1 心臟神經(jīng)癥的臨床裹現(xiàn) 心臟神經(jīng)癥病人臨診時(shí)所訴的心血管病癥狀眾多，但 細(xì)心分析，會(huì)發(fā)現(xiàn)其諸多的癥狀之間缺乏內(nèi)在的聯(lián)系，癥 狀多變而分散 不符合某一擬定的器質(zhì)性心臟病的病因、 生理病理、病情發(fā)生、發(fā)展和演變的規(guī)律，即不能用某一 擬定的器質(zhì)性心臟病擊理解和解釋其癥狀和表現(xiàn)。例如． 病人有“心前區(qū)痛、手臂麻木”、 “心電圖示有偶發(fā)期前 收縮和(或)sT-T改變”。誠(chéng)然，上述癥狀和表現(xiàn)很易使 人聯(lián)想到冠心病心絞痛的可能。但認(rèn)真分析鑒別，會(huì)發(fā)現(xiàn) 心臟神經(jīng)癥病人的這種“心前區(qū)痛 和“手臂麻木”不具 有冠心病心絞痛病人那些“痛”的特點(diǎn)，即胸痛的部位、 性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作誘因和緩解方式均不具有冠心病心 絞痛的特點(diǎn)．心電圖上 T的改變也沒(méi)有冠心病心絞痛發(fā) 生的特征，缺少或設(shè)有冠心病的危險(xiǎn)(易患)因素。至于常 常伴隨出現(xiàn)的“失眠、頭暈、頭痛、掌心出汗、皮膚潮 紅、肌肉跳動(dòng)、全身發(fā)抖 等分散而多變的癥狀．就更不 是診斷冠心病心絞痛所必備的依據(jù)了。叉比如， “心跳、 心慌、氣促、呼吸困難 可以是急性或慢性風(fēng)濕性心臟病 或病毒性心肌炎心功能失代償時(shí)出現(xiàn)的癥狀，但器質(zhì)性心 畦病心力衰竭時(shí)的氣促和呼吸困難往往與心駐負(fù)荷有關(guān)， 即體力活動(dòng)增加時(shí)氣促和呼吸困難加重，而心臟神經(jīng)癥病 人卻相反，體力活動(dòng)時(shí)， “氣促 和“呼吸困難”反而會(huì) 減輕或消失；而心電圖上可能出現(xiàn)的“偶發(fā)期前收縮”和 (或)非特異性的盯-T改變，更不應(yīng)簡(jiǎn)單地說(shuō)成是“心肌 炎”或其“啟遺癥”所引起。所以，心臟神經(jīng)癥病人心血 管病的癥狀多，分散而多變，癥狀之間無(wú)內(nèi)在的因果聯(lián)系 是其最突出的表現(xiàn)特征。 就診時(shí)，心臟神經(jīng)癥病人常表現(xiàn)出不同程度的焦慮、 抑郁、神經(jīng)過(guò)敏、憂心忡忡、神情緊張，反應(yīng)異常，疑慮 患器質(zhì)性心臟病，擔(dān)心病治不好，怕有意外和危險(xiǎn)。詢問(wèn) 病史中會(huì)發(fā)現(xiàn)病人對(duì)心臟病缺乏認(rèn)識(shí)；其發(fā)病多與工作、 學(xué)習(xí)和生活壓力過(guò)大，家庭和(或)人際關(guān)系緊張，環(huán)境刺 激和(或)精神剖傷而患者叉未能正確處理、對(duì)待有關(guān)。這 種神經(jīng)癥狀的表現(xiàn)突出，主訴多，且常反復(fù)。是本病的叉 一特點(diǎn)。 2．2 體格植童所見(jiàn) 心臟神經(jīng)癥病人無(wú)相關(guān)的器質(zhì)性心臟病的陽(yáng)性體征。 常規(guī)心血管病的輔助檢查，如心電圖(包括動(dòng)態(tài)和負(fù)荷心 電圖)、UCG和x線檢查示心臟正?；驘o(wú)特異性病變。 通常情況下，根據(jù)以下三點(diǎn)主要依據(jù)：①心血管病主 訴癥狀多；②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)突出；@常規(guī)心血管病的 輔助檢查如X線、心電圖、UCG示心臟正常或無(wú)特異性改 變．即可作出心臟神經(jīng)癥的診斷。當(dāng)然，在作出心臟神經(jīng) 癥診斷之前，須注意不要把器質(zhì)性心臟病誤診為心臟神經(jīng) 癥；也要注意器質(zhì)性心臟病合并心臟神經(jīng)癥的可能。前者 的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查有明確的心臟器質(zhì)性病變，而后 者則既有器質(zhì)性心臟病的病變，又有心臟神經(jīng)癥的癥狀表 現(xiàn)。 2．3 心臟神經(jīng)癥的治療 心理治療、體力活動(dòng)和體育鍛煉以及藥物治療是目前 治療心臟神經(jīng)癥的主要方法。 2．3、1 心理沽療 這是治療心臟神經(jīng)癥的主要方法。如上 所述 疑慮自己患器質(zhì)性心臟病，擔(dān)心出意外和危險(xiǎn)是心 臟神經(jīng)癥病人的主要困惑。所以，“你患的不是器質(zhì)性心 臟病”， “不會(huì)有生命危險(xiǎn)和不會(huì)出意外”， 。病是完全 可以治愈的 這個(gè)中心話題，一定要反復(fù)和病人說(shuō)明并解 釋清楚。要關(guān)心和尊重病人，留心傾聽(tīng)病人對(duì)其病情的陳 述。了解其病的癥狀、誘因、發(fā)展變化及就醫(yī)和既往治療 情況，針對(duì)性地做好病人的思想工作；解善病人的疑問(wèn)， 解釋其所擔(dān)心的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果方面的一些問(wèn)題，以提高 病人對(duì)心臟神經(jīng)癥的認(rèn)識(shí)。在疾病的治療過(guò)程中，病者的 思想和病情也會(huì)有反復(fù)，要注意發(fā)現(xiàn)，加以重視，幫助解 決克服，以利病情順利康復(fù)。只要心臟神經(jīng)癥患者認(rèn)識(shí)和 相信自己患的不是器質(zhì)性心臟病，和醫(yī)者合作，那么心臟 神經(jīng)癥就能治愈 否則，難以取得理想的療救。 2．3．2 體力活動(dòng)和俸育鍛煉體力活動(dòng)和體育鍛煉有利于 改善心臟神經(jīng)癥病人已經(jīng)“紊亂了”的神經(jīng)功能，也是檢 測(cè)心理治疔療效的指標(biāo)之一 若心臟神經(jīng)癥病人敢于去活 動(dòng)和鍛煉，表明他對(duì)自己的病已有了正確的認(rèn)識(shí)．不那么 擔(dān)心其“心臟病”和危險(xiǎn)了。體力話動(dòng)和體育鍛煉包括： 家務(wù)勞動(dòng)、戶外散步、跑步、爬山、旅游、游泳、球類、 太報(bào)拳、氣功等。選擇何種體力活動(dòng)和體育鍛煉．可因病 人情況的不同而異?？傊阂皇且獏⑴c，二是要堅(jiān)持，三 是適應(yīng)后要逐漸增加運(yùn)動(dòng)量和時(shí)間，以期獲得更佳的療 效 同時(shí)，要養(yǎng)成良好的生話習(xí)慣，戒煙、酒。 2 3．3 藥物涪療常用于治療心臟神經(jīng)癥的藥物有：①鎮(zhèn) 靜、安定及抗焦慮、抑郁藥；②營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)神經(jīng)功能藥；③ B受體阻滯藥；@抗心律失常藥。藥物主要是對(duì)癥治疔， 改善減輕患者的不適癥狀。如病人胸悶、焦慮、抑郁，可 選用三氟噻噸一四甲蒽丙胺合荊(黛安神)“’、阿普唑侖． 氟西汀或中藥制劑如靈芝膠囊、烏靈膠囊、力加壽、剌五 加等；失眠、頭痛者可選用地西泮、艾司唑侖、唑吡坦 等；心率快、精神緊張、交感神經(jīng)興奮為主者．可選用B 受體阻滯藥如卡維地洛、美托洛爾、比索洛爾15I；偶發(fā)期 前收縮及心悸、心慌者，一般可不必治療，只要向病人解 釋清楚即可，有頻發(fā)期前收縮者可適當(dāng)選用普羅帕酮、莫 雷西嗪或胺碾酮等 一旦病情改善即應(yīng)停藥．不必長(zhǎng)期使 用。用藥的原則是}抓住患者1個(gè)一2個(gè)較突出的癥狀，針 對(duì)性地用藥以控制，切忌大包圍式的面面俱到地用藥，取 得療效后，逐漸減量，最后停藥 病人甩藥后癥狀迅速明 顯改善，會(huì)堅(jiān)定病人治病的信心，增加對(duì)醫(yī)生的信任，為 日后醫(yī)療方案的實(shí)施和病人的康復(fù)打下基礎(chǔ)。 3 小 結(jié) 隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展以及生活水平的日益提高， 人們承受來(lái)自各方面的心理壓力也逐漸增多，使心臟神經(jīng) 癥的發(fā)病率有增高的趨勢(shì)。而臨床醫(yī)生，尤其是基層醫(yī) 生，對(duì)此尚缺乏足夠的重視．以致本病的及時(shí)診斷率尚有 待提高。根據(jù)以上介紹，診斷本病的三點(diǎn)主要依據(jù)為：① 心血管病主訴癥狀多；②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)突出；③常規(guī) 心血管病的輔助檢查如x線、心電圖、UCG示心臟正?；?無(wú)特異性改變。確診的心臟神經(jīng)癥患者只要接上述治療原 則堅(jiān)持治療一段時(shí)間，該病即可逐漸好轉(zhuǎn)乃至最后治愈。