神經內科轉介來一位患者，一進診室就滿腹牢騷：“為啥非得讓我來心理科啊，我又沒有神經?。　苯涍^苦口婆心的耐心解釋，患者才坐下來，訴說自己的癥狀：“其實我覺得我的問題就是睡不著，你只要能讓我睡好了，啥問題都沒了?？墒?，睡覺的藥物，剛開始都能管用，吃一段時間，就不行了，您給我來點兒管用的藥吧，我沒有心理問題，也沒有想不開?！薄澳缓糜X有多久了？”“好久好久了?！薄昂镁檬嵌嗑冒?？幾個月？還是幾年？”“都幾十年了！”“具體是幾十年呢？”“還真不知道多少年了！我這多半輩子過去了，就是睡不著覺，什么事也干不成，多半時間都是跟醫(yī)生打交道。這么說吧，久病成醫(yī)，我都成了老油條了，好多年輕的醫(yī)生，幾句話我就知道他水平不行?！薄澳胍幌拢纯茨懿荒芑貞浧饋淼降资菑氖裁磿r候開始睡不著覺的，這個對分析病情，制定治療方案很重要。”“你還真是有耐心，看了這么多年病，還沒見過你問的這么詳細的。讓我好好想想?！薄安恢保齺?，先喝杯水，畢竟時間長了，一下子想不起來，可以理解。”“想起來了，應該是還在部隊的時候，我睡不好覺，老是找衛(wèi)生員要安眠藥，那家伙是個小氣包兒，從來不多給，三天兩頭兒找他，還得給他買煙抽?！薄澳惝斶^兵？在部隊上發(fā)生過什么對你有重大刺激的事情嗎？”“沒有，都和平年代了，又不打仗?！薄坝柧毎?，演習啊，沒有發(fā)生過什么緊急情況嗎？”“我是汽車兵，就是學開車，沒啥緊急情況?！薄澳阍谀睦锂敱?？”“唐山。”“哪一年呢？！”“七五年去的，本來該七八年退伍，我睡不了覺，實在受不了，就提前退伍回家了?！薄澳囊荒晖宋?？”“七七年，對，就是七七年退伍的。”“那么說，七六年，你在唐山嗎？”“在呀！怎么啦？”“你能記得七六年唐山發(fā)生什么大事嗎？”“沒有??！不記得有什么大事情??！”“你再好好想想?！薄斑€是想不起來?！薄按蟮卣?，能想起來嗎？”“哦，想來了，抗震救災，可累了！我們連還得了獎呢！”“地震的時候，你在哪里呢？在唐山嗎？”“在??！”“那么，你當時受傷了嗎？”沉默?！皼]有?！薄澳强墒且估锏卣鸬模敃r你在哪呢？”更長久的沉默?！跋肫饋砹?，當時，我們住的營房里面沒有廁所，我出來到外面廁所解小便。剛回到營房跟前，就開始地震了，眼看著營房上下亂顫，瞬間就塌了，就感覺頭暈惡心，心慌氣短，上不來氣，后來就什么也不知道了。等到醒過來，看到一片混亂，就跟著別人一起去救人，救出來戰(zhàn)友們之后，就接到了上級的命令，集合隊伍，到市區(qū)救人了?！薄澳敲矗氵@么多年失眠，睡不好，有沒有做緊張害怕的夢呢？”“做啊！經常噩夢連篇，有時都從夢里驚醒，嚇出一身冷汗呢。”“好了，我知道你的失眠癥該怎么治了?！卑咐治觯哼@是一個非常典型的應激障礙案例，具有遭受異乎尋常的重大心理刺激的經歷，夢境中的反復出現(xiàn)的回閃癥狀，不能回憶當時情景的選擇性失憶（回避癥狀），失眠——警覺性增高，復合ptsd診斷標準。遺憾的是，在當時，人們對這種疾病還不了解，不認識，以至于患者求治無門，耽誤了大半生的時間。經過三個療程的系統(tǒng)脫敏治療，患者完全脫離了所有藥物，回復了健康生活。

姐妹倆來門診請求醫(yī)生給她們的媽媽看病，說媽媽得了一種怪病，就是特別害怕玻璃，害怕到離譜荒謬的程度，把自己家門口用磚磊起來，自己從不出去，也從來不讓外人進來，說是怕別人身上萬一粘上玻璃碎屑，掉到吃的東西上面，被自己吃到肚子里?？吹教焐线^飛機，也嚇得趕緊往屋里跑，說是害怕飛機上的窗戶玻璃萬一壞了掉下來。剛得病的時候，爸爸帶著她也是到處求醫(yī)，但是，都沒有效果，后來也就放棄了，算起來，都有十多年了。 現(xiàn)在的問題是，姐姐說好了親事，定了結婚日期，眼看快到出嫁的日子了，可是媽媽就是不讓拆除堵著門口的磚墻，姐姐出嫁成了難題。所以姐妹倆想請醫(yī)生出診，即便不能完全治好媽媽的怪病，也給費心想辦法勸說媽媽同意把門口打開，能讓出嫁儀式順利進行。 一般來說，除了危機干預，心理咨詢師原則上是不安排出診的。一方面是源自姐妹倆的迫切懇求，另一方面也是源于對這樣一個離奇?zhèn)€案的好奇心，就約定了一個休息日，到了她們村里。姐妹倆把我領到一處低矮破舊的院落外面，指著用磚完全堵上的門口，說：“這就是我們的家門口了，但是，已經堵上了十多年了，從來沒有打開過，我們出來進去都得爬梯子上房，再從別人家出來?！闭f完，領著我拐過幾個彎，來到一個大院子，院里放著高大的梯子，我們從梯子上爬到房頂，在房頂上轉過幾個彎，上上下下的好幾回，才來到了她們家的房上，她們家房子很矮，通過一個小梯子就下到了地面上。 正房是三間北屋，中間一間的房門是開著的，但是屋里是黑黑的，旁邊兩間房的窗戶用厚厚的塑料布密封著，讓人覺得很憋悶。東西兩邊都是更矮的配房，也可以說應該叫做廈子，西邊的廈子里有個大約八九歲的男孩子，趴在地桌上，像是在玩弄什么玩具。 聽到院里有人說話，北屋里有了動靜，一個中年婦女，手里拿著一個板凳，不好意思地跟我說話：“按說應該把你請到屋里坐下說話的，可是，我有這個怪病，害怕那個東西，你是醫(yī)生，從醫(yī)院里來，我害怕你身上粘上那個東西，不敢讓你進來，只能委屈你在院里坐下說話了，實在是對不起你了！你需要問什么，就自管問，我一定好好配合?！眿D女一邊說著話，一邊把板凳放在門口里邊，坐下來。姐妹倆也給我拿了板凳，安排我坐在門口外邊，和里面的婦女大約有兩米多的距離。這個婦女看上去干凈利落，說話很有禮數，也看不出來有多么痛苦的神情，讓人很難相信這是一位在家里封閉了十來年的精神障礙患者。在我的提問下，中年婦女條理很清楚地給我講述了癥狀的發(fā)生和演變過程。 她說，十年前，她們家的房子也是很不錯的好房子，因為鄰居家里加工玻璃，一天到晚不停干活，吵鬧的很，鄰居和工人們也老是來串門，自己很煩他們來，擔心他們身上粘的玻璃碎屑落下來，萬一粘到吃的東西上面，被自己吃到肚里去，她們說我這是神經病，潔癖，瞎干凈，沒事找事。我就很生氣，每次他們走后，自己就得里里外外打掃半天，還老是擔心不干凈。到后來，實在煩的受不了了，就找了人家一處老房子，搬了家。誰知道這也不頂事，還是老有人來串門子，我就擔心害怕，想著他們萬一去過原來的鄰居家里，粘上那個東西。實在沒有辦法了，就用磚磊起墻來，把門口堵上了，外人進不來了，心里才踏實點兒。剛開始得病的時候，也是跑了好多地方，醫(yī)生說這是強迫癥，也吃了不少的藥，一點兒效果都沒有，沒辦法，后來也就這樣了。 聽著中年婦女的敘述，就像是在講述別人的故事一樣輕松自然，看不出痛苦，也感覺不到她為治病發(fā)愁，甚至似乎有點向醫(yī)生挑戰(zhàn)的意味：我的病怪得實在離奇吧，你沒見過我這樣的怪病吧，看你能有什么辦法來治我的怪病。 怪事必有隱情，只有透過荒誕離奇的表面現(xiàn)象，找到問題的癥結所在，才能找到解決的辦法。 我暫停了談話，轉臉看向西屋里趴在地桌上的男孩兒，想到他上面的兩個姐姐，想到這么多年來的計劃生育政策，想到那么多的婦女被強行做了絕育手術，想到在當時的農村，幾代人想生個男孩的迫切愿望。 我轉過頭來，和中年婦女隨便拉家常，先問她丈夫平時做什么工作，女兒的工作和婚事安排，最后問到男孩兒的情況。中年婦女的神情突然有些緊張，言語開始慌亂。我給她耐心講解了心理咨詢的保密原則，起初，她還有點半信半疑，后來，在女兒們的勸說下，確信了我的話，終于放下顧慮，講述了當年那不堪回首的遭遇。 原來，她上高中的時候，是班里學習最好的學生，高考成績出來，是學校第一名，在縣里排名也很靠前，信心十足地填報了自己向往的學校之后，一邊在家里幫著大人干農活，一邊滿懷期望地等待著入學通知書的到來。不料想，考的差不多同學們一個個陸陸續(xù)續(xù)的都拿到了入學通知書，自己卻得不到半點音訊。等到大學都開學很久之后，才收到一個民辦?？茖W校后補錄取的通知書，自己不敢相信，到縣招辦詢問，得到的回答是可能是你的志愿填報有問題，只能這樣，不愿意上這個學校，就去復習，明年再考。自己一邊想去復習，一邊又生氣憤恨，心里很亂套，整天吃不下飯，睡不著覺，怎么也學不進去，原來會的東西也都想不起來了，最后，連高考也沒有參加成。家里大人怕自己心事重，老這樣下去會愁壞了身體，就張羅著給介紹對象，自己也就稀里糊涂的嫁了過來。剛結婚的時候，丈夫和公婆對自己都挺好，自己的心情也好了不少。但是，自從第一胎生了女兒，家里所有人都變了，鼻子不是鼻子臉不是臉，好像自己犯了多大的罪一樣。自己上過高中，算是有文化的人，知道生男生女不是由自己一個人決定的，但是，從小在農村長大，也非常理解婆家人想要男孩的迫切愿望。所以就忍受著委屈，暗自下決心，期盼著下一次生個男孩，爭口氣。誰知道，第二胎還是女孩，丈夫和公婆罵自己是喪門星，絕戶頭，逼迫自己跟丈夫離婚滾回娘家去，準備給丈夫另找媳婦。剛想回娘家去住幾天，偏不巧撞見了管計劃生育的村干部，二話不說，就被揪住拽上了拖拉機，拉到鎮(zhèn)衛(wèi)生院里做結扎手術。眼看著排在前面的人一個個鬼哭狼嚎地被拖進去做結扎，那場面和劁豬沒什么兩樣，自己嚇得渾身哆嗦，冷汗直流，等到自己被摁在手術臺上，眼看著醫(yī)生手拿小砂輪劃過藥瓶，用玻璃針管砰的一聲敲開，抽吸了藥水，要給自己打麻藥針的時候，自己一下子就暈了過去，什么也不知道了。 不知過了多長時間，醒來已經是在家里了，發(fā)現(xiàn)并沒有被結扎。聽家里人說，醫(yī)生害怕出人命，不敢做手術，自己才逃過了一劫。從那以后，自己變得膽小怕事，疑神疑鬼，尤其害怕玻璃碎屑，一聽見鄰居家里用玻璃刀拉玻璃和打磨玻璃的聲音，心里就難受得受不了。以前來往挺好的鄰居，一見到她就想到玻璃碎屑，心里膈應的慌，生怕有玻璃碎屑落到自己身上。見到在她家里干活的工人，也是趕緊躲著走。丈夫聽別人說這是潔癖，強迫癥。就帶著我到處看病，吃了不少藥，也不怎么見好。時間長了，家里人也就不怎么當回事兒了。后來，發(fā)現(xiàn)自己又懷孕了，家里人既高興，又擔心，最后決定找個偏僻的地方，藏起來，所以就搬了家，怕別人來回亂說閑話，就干脆把門口堵住了。謝天謝地，終于讓我生了男孩，家里人差點兒把我當菩薩供起來?，F(xiàn)在發(fā)愁的是，孩子都這么大了，該上學了，還從來沒敢讓他出過門，村里誰都不知道我們家里還有個男孩子，這可怎么辦??？ 案例分析，從精神科醫(yī)生的角度來看，這是一例由強烈的精神刺激所導致的應激障礙，既有asd，也有ptsd。如果不了解病史，單憑癥狀描述，也可能會診斷為恐怖癥或者強迫癥。但是，無論怎樣診斷，治療上都肯定不會有什么效果，因為單純的生物醫(yī)學模式忽視了當事人的心理活動和社會環(huán)境方面的因素。就本案而言，病癥既是一種難以忍受的痛苦，更是一種逃避更大痛苦的擋箭牌。也就是說，為了既得利益，當事人并不是真正愿意把疾病治好，除非有更好的方法能夠保證偷生男孩的事情免于被處罰。后來，經過和患者的丈夫詳細溝通，分析討論，權衡利弊之后，決定為了孩子上學的大事，愿意去接受計劃生育處罰。

精神科大夫和心理咨詢師的工作方法有什么區(qū)別呢？在這里做一下簡要說明。 首先是工作方向的不同，精神科大夫通過問診和心理測驗，搜集臨床癥狀學資料，包括異常的言語行為——陽性癥狀和正常功能活動的減少和缺失——陰性癥狀。然后按照精神疾病分類診斷標準進行橫向對照，對號入座，明確診斷，進而確定相應的藥物治療方案。 心理咨詢師同樣需要問診和心身測評，但是，心理咨詢師并不像精神科大夫那樣只注重橫向診斷，而是更加注重縱向分析，也就是說，更加注重來訪者的先天稟賦，氣質類型，性格特點，家庭教育，成長經歷，社會關系，思想觀念，學習工作，人際交往以及是否經歷過心理創(chuàng)傷事件等因素。然后，經過深入細致的縱橫分析，梳理清楚心理問題的來龍去脈。才能明確心理調整的大致方向和具體指導方法。 相比之下心理咨詢師比精神科大夫更加注重分析和指導，而精神科大夫更注重診斷和藥物治療。 兩者工作方法的明顯區(qū)別也就決定了他們服務對象的不同，一般來講，嚴重的精神疾病患者，對自己的問題是不清楚的，對自己的不正常癥狀是沒有自知能力的，所以，也是不會主動尋求治療的，這樣的情況屬于精神科大夫的工作對象。相反，如果自己對自己的問題和癥狀有自知力，能夠認識到需要尋求幫助，也愿意在咨詢師指導下努力進行自我心理調整的人，是應該首先選擇看心理咨詢師的。 另外，兒童和青少年階段的心理問題，包括厭學，緊張恐懼，自卑，自閉，自殘，急躁易怒，學習效率低下，多動癥，注意力不集中等等問題，因為年齡尚小，認識能力和表達能力都還很有限，即便自己認識不到自己是否有病，不知道怎么配合治療，也應該首先選擇看心理咨詢師，除非有嚴重的精神疾病，才需要看精神科大夫。有不少帶孩子來門診的家長反映，看了精神科大夫，沒說幾句話就開心理測查，做完測查，大夫看一下報告，就給開藥。孩子的問題都沒有機會講出來，回到家里悶悶不樂，也不愿意配合吃藥。后來才搞清楚，孩子的問題應該看心理咨詢師才對路。