一 外科手術治療總的發(fā)展趨勢是 盡量減少手術破壞，在設備條件允許下對早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形。無論選用何種術式 都必須嚴格掌握以根治為主，保留功能及外形為輔的原則。 保留乳房的手術是一種乳房癌治療的改良方式，應注意避免局部復發(fā) 其適應癥大致如下：①腫瘤較小，適用于臨床T1及部分T2(小于4厘米)以下病灶；②周圍型腫瘤，位于乳暈下者常不適宜；③單發(fā)性病灶；④腫瘤邊界清楚 如肉眼或顯微鏡下看不到清楚邊界者常不適宜；⑤腋淋巴結無明確轉移者。治療的效果與以下因素有關：①腫瘤切緣必須有正常的邊界，如果切緣有足夠的正常組織者預后較好；②原發(fā)腫瘤的大小及組織學分級；③術后放射治療 術后如不作放射治療，局部復發(fā)率較高。二、放射治療放射治療是治療乳腺癌的主要組成部分 是局部治療手段之一。與手術治療相比較少受解剖學、病人體質等因素的限制。放射治療多用于綜合治療 包括根治術之前或后作輔助治療，晚期乳腺癌的姑息性治療。近10余年來 較早的乳腺癌以局部切除為主的綜合治療日益增多，療效與根治術無明顯差異，放射治療在縮小手術范圍中起了重要作用 (一)術前放射治療 1．適應癥 (1)原發(fā)灶較大 估計直接手術有困難者。 (2)腫瘤生長迅速 短期內明顯增長者。 (3)原發(fā)灶有明顯皮膚水腫 或胸肌粘連者。 (4)腋淋巴結較大或與皮膚及周圍組織有明顯粘連者 (5)應用術前化療腫瘤退縮不理想的病例 (6)爭取手術切除的炎性乳腺癌患者 2．術前放療的作用 (1)可以提高手術切除率 使部分不能手術的患者再獲手術機會。 (2)由于放射抑制了腫瘤細胞的活力 可降低術后復發(fā)率及轉移率，從而提高生存率。 (3)由于放射 延長了術前觀察時間，有使部分已有亞臨床型遠處轉移的病例避免一次不必要的手術。 3．術前放療的缺點 增加手術并發(fā)癥 影響術后正確分期及激素受體測定。 4．術前放療的應用方法 術前放射應盡可能采用高能射線照射 可以更好地保護正常組織，減少并發(fā)癥。放射技術方面 目前多數(shù)采用常規(guī)分割，中等劑量。一般不用快速放射或超分割放射 放射結束后4～6周施行手術較為理想。 (二)術后放射治療 根治術后是否需要放射 曾經是乳腺癌治療中爭論最多的問題。近年來，較多作者承認術后放療能夠降低局部 區(qū)域性復發(fā)率。自從Fishor對乳腺癌提出新的看法后，乳腺癌的治療已逐漸從局部治療轉向綜合治療 術后輔助化療廣泛應用，術后放射已不再作為根治術后的常規(guī)治療，而是選擇性地應用 1．適應癥 (1)單純乳房切除術后 (2)根治術后病理報告有腋中群或腋上群淋巴結轉移者 (3)根治術后病理證實轉移性淋巴結占檢查的淋巴結總數(shù)一半以上或有4個以上淋巴結轉移者 (4)病理證實乳內淋巴結轉移的病例(照射鎖骨上區(qū)) (5)原發(fā)灶位于乳房中央或內側者作根治術后 尤其有腋淋巴結轉移者。 2．放療原則 (1)Ⅰ Ⅱ期乳腺癌根治術或仿根治術后，原發(fā)灶在乳腺外象限，腋淋巴結病理檢查陰性者 術后不放療；腋淋巴結陽性時，術后照射內乳區(qū)及鎖骨上下區(qū)；原發(fā)灶在乳腺中央?yún)^(qū)或內象限，腋淋巴結病理檢查陰性時 術后僅照射內乳區(qū)，腋淋巴結陽性時，加照鎖骨上下區(qū) (2)Ⅲ期乳腺癌根治術后 無論腋淋巴結陽性或陰性，一律照射內乳區(qū)及鎖骨上下區(qū)。根據(jù)腋淋巴結陽性數(shù)的多少及胸壁受累情況 可考慮加或不加胸壁照射。 (3)乳腺癌根治術后 腋淋巴結已經清除，一般不再照射腋窩區(qū)，除非手術清除不徹底或有病灶殘留時 才考慮補加腋窩區(qū)照射。 (4)放療宜在手術后4～6周內開始 有植皮者可延至8周。 (三)放射治療為主的治療 以往對局部晚期腫瘤 無手術指征者作放射治療，往往是姑息性的。近年來 隨著放射設備和技術的改進及提高，以及放射生物學研究的進展，放射可使局部腫瘤獲較高劑量 而周圍正常組織損傷較少，治療效果明顯提高。目前 開始進行小手術加放射治療早期乳腺癌的研究，使放射治療在乳腺癌的治療中從姑息轉向根治性。多數(shù)作者認為對原發(fā)灶小于3cm N0或N1的病人可考慮小手術加放療。對于局部晚期的乳腺癌，放射治療仍是一種有效的局部治療手段 放射前切除全部腫瘤或作單純乳房切除可提高療效。 (四)復發(fā) 轉移灶的放射治療 乳腺癌術后復發(fā)是一個不良征兆 但并非毫無希望。適當?shù)木植恐委熆梢蕴岣呱尜|量 延長生存期。照射方面，大野照射比小野照射療效好 應當盡量采用大野照射。對于復發(fā)病例，應當使用放射 化療綜合治療，尤其對于發(fā)展迅速的復發(fā)病例。乳癌發(fā)生遠處轉移時首先考慮化療 適當?shù)嘏浜戏派淇删徑獍Y狀，減輕病人痛苦。如骨轉移病人經放療后疼痛可減輕或消失 對于有胸、腰椎轉移的病人，放射可以防止或延遲截癱的發(fā)生 三 激素受體測定與內分泌治療的關系 激素受體測定與乳腺癌的療效有明確關系：①雌激素受體陽性者應用內分泌治療的有效 率為50％～60％ 而陰性者有效率低于10％。同時測定孕酮受體可以更正確地估計內分泌治療效果，兩者皆陽性者有效率可達77％以上 受體的含量與療效的關系是正相關，含量越高，治療效果亦越好 ②受體陰性的細胞常是分化較差的。受體陰性的病人術后易有復發(fā)。不論淋巴結有無轉移 受體陰性者預后較陽性者差。陽性者如有復發(fā)時常傾向于皮膚，軟組織或骨轉移 而陰性者則傾向于內臟轉移。③激素受體的測定目前已用于制訂術后輔助治療的方案，受體陽性者尤其是絕經后的病例可以應用內分泌治療作為術后的輔助治療 而絕經前或激素受體陰性者則以輔助性化療為主。 四 內分泌治療 內分泌治療乳癌是非治愈性的 但對于激素依賴性乳癌卻可收到不同程度的姑息療效。癌細胞胞漿和胞核內雌激素受體(ER)含量愈多，其激素依賴性也愈強 而且應牢記，閉經前發(fā)生的乳癌與閉經后發(fā)生的乳癌在治療上有所不同。 (一)絕經前(或閉經后1年內)患者的治療 1．去勢治療 包括手術去勢和放射去勢 前者用于全身情況較好，急需內分泌治療生效者；后者用于全身情況差，難于耐受手術者 未經選擇的病例應用卵巢切除的有效率為30％～40％，而激素受體陽性的病例有效率可達50％～60％。目前預防性去除卵巢主要用于絕經前(尤其45～50歲)淋巴結轉移較廣泛的高危險復發(fā)病例 同時激素受體測定陽性者，對絕經后或年輕病例則不適合作預防性去除卵巢。 2．內分泌藥物治療 (二)絕經后(閉經1年以上)患者的治療 可選用下列藥物。 1．三苯氧胺(TAM)：是一種抗雌激素藥物 它與癌細胞的雌激素受體結合，抑制癌細胞的增殖。常用劑量為10mg 口服，2次／日。再增加劑量不能提高療效 主要副作用有：①胃腸道反應：食欲不振、惡心，個別有嘔吐和腹瀉；②生殖系統(tǒng)：閉經 陰道出血，外陰瘙癢；③精神神經癥狀：頭痛、眩暈 抑郁；④皮膚：顏面潮紅、皮疹；⑤血象：偶有白細胞和血小板減少，血象低者慎用；⑥個別病人肝功能異常；⑦對胎兒有影響 妊娠、哺乳期忌用。⑧對視網(wǎng)膜有損害 可影響視力。 五 化學藥物治療 (一)輔助化療的原理 多數(shù)乳腺癌為一全身性疾病已被眾多的實驗研究和臨床觀察所證實 當乳腺癌發(fā)展到大于lcm，在臨床上可觸及腫塊時，往往已是全身性疾病 可存在遠處微小轉移灶，只是用目前的檢查方法尚不能發(fā)現(xiàn)而已。手術治療的目的在于使原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結得到最大程度的局部控制 減少局部復發(fā)，提高生存率。但是腫瘤切除以后 體內仍存在殘余的腫瘤細胞?；谌橄侔┰诖_診時已是一種全身性疾病的概念，全身化療的目的就是根除機體內殘余的腫瘤細胞以提高外科手術的治愈率 (二)術前輔助化療 1．術前化療的意義 (1)盡早控制微轉移灶 (2)使原發(fā)癌及其周圍擴散的癌細胞產生退變或部分被殺滅 以減少術后復發(fā)及轉移。 (3)進展期乳癌以及炎癥型乳癌限制了手術治療的實施 術前化療可使腫瘤縮小，以便手術切除。 (4)可以根據(jù)切除腫瘤標本評價術前化療效果 作為術后或復發(fā)時選擇化療方案的參考。 (三)術后輔助化療 1．術后輔助化療的適應癥 (1)腋窩淋巴結陽性的絕經前婦女 不論雌激素受體情況如何，均用已規(guī)定的聯(lián)合化療，應當作為標準的處理方案 (2)腋窩淋巴結陽性和雌激素受體陽性的絕經后婦女 應當首選抗雌激素治療。 (3)腋窩淋巴結陽性而雌激素受體陰性的絕經后婦女 可以考慮化療，但不作為標準方案推薦。 (4)腋窩淋巴結陰性的絕經前婦女 對某些高危病人應當考慮輔助化療。 (5)腋窩淋巴結陰性的絕經后婦女 不論其雌激素受體水平如何，無輔助化療的適應證，但某些高危病人應考慮輔助化療 淋巴結陰性乳腺的高危險復發(fā)因素有如下幾點：①激素受體(ER PR)陰性。②腫瘤S期細胞百分率高。③異倍體腫瘤 ④癌基因CerbB－2有過度表達或擴增者。 2．對輔助化療的現(xiàn)代觀點 (1)輔助化療宜術后早期應用 爭取在術后2周應用，最遲不能超過術后一個月，如果待病灶明顯后再用 將降低療效。 (2)輔助化療中聯(lián)合化療比單藥化療的療效好 (3)輔助化療需要達到一定的劑量 達到原計劃劑量的85％時效果較好。 (4)治療期不宜過長 對乳腺癌術后主張連續(xù)6療程的化療。 3．推薦的化療方案 (1)CMF方案：是乳癌化療的經典方案 環(huán)磷酰胺(CTX) 400mg／m2 靜注 d1d8 氨甲喋呤(MTX) 200mg／m2 肌注 d1d8 氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg／m2 靜滴 dl-5 每三周重復一次 (2)CAF方案 環(huán)磷酰胺(CTX) 400mg／m2 靜注 d1d8 阿霉素(ADM) 300m8／m2 靜注 d1 氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg／m2 靜滴 d1-3 每三周重復一次 4．乳腺癌的二線化療方案 (1)CEF方案 環(huán)磷酰胺 500g／m2 靜脈注射 d1d8 表阿霉素 50mg／m2 靜脈注射 d1 5-氟尿嘧啶 500mg／m2 靜脈注射 d1-3； (2)DCF方案 米妥蒽醌 10mg／m2 靜脈注射 dl 環(huán)磷酰胺 500mg／m2 靜脈注射 d1 5-氟尿嘧啶 looomg／m2靜脈注射 d1

I期乳腺癌根治術后無特殊指征不做手術后放療 。II 期乳腺癌患者如果腋窩淋巴結陰性，不做放療，腋窩淋巴結轉移1-3個是否放療存在爭議。但是目前有研究顯示放療也可以增加局部控制和全身控制的效果。腋窩淋巴結轉移4個及以上需要進行放療。III期乳腺癌均需要進行放療，但是放療的照射野是不同的。淋巴結陰性的只照射胸壁，腋窩淋巴結1-3個轉移的照射鎖骨上和胸壁，超過4個轉移的或者鎖骨下淋巴結有轉移的照射胸壁、內乳區(qū)及鎖骨上。腋窩一般不做放療，以免引起嚴重的并發(fā)癥，但是對腋窩有殘余病灶，手術難以清除超過2cm者，或者是腋窩血管內有癌栓形成的可以補加腋窩照射。上面是非常詳細的放射治療的原則，但是在具體臨床應用中要記得非常清楚，也只有非常有經驗的醫(yī)生，而一般臨床醫(yī)生只是根據(jù)患者的病情給出建議，具體放療的照射野和照射劑量，以及計劃的制定都是放療科醫(yī)生來具體做的，但是臨床醫(yī)生掌握這些要點對于病人的及時正確的治療是非常關鍵的。但是上述的原則對于有些醫(yī)生來說又是非常難以記憶的，現(xiàn)在總結如下：將上面的原則和腫瘤的TNM分期進一步對照，我們不難發(fā)現(xiàn)其實上面的這些原則總結到根本上就是下面幾條：1.腫瘤大小超過5cm，其實就是T3以上；2，淋巴結轉移4個及以上，其實就是pN2；3，伴有廣泛的淋巴管或者是血管內癌栓形成，這其實是說的一些特殊情況。4。手術難以達到根治目的，邊緣有殘留。

乳腺癌病人什么情況適于做卵巢去勢治療？ 1896年比特遜（Beatson）首次為兩例絕經前的晚期乳腺癌病人行卵巢切除術，術后見癌消退，取得了良好的效果。此舉在當時醫(yī)學界引起極大的震動。以后的10年中，在英國共做了上述手術100余例，其中約1/3的病人獲得良好的療效。1905年有人發(fā)明用放射去除卵巢功能來治療乳腺癌。 到底哪些病人適宜于行卵巢去勢治療呢？目前研究表明，主要看乳腺癌是屬于激素依賴性的還是非激素依賴性的，只有雌激素依賴性乳腺癌患者才適宜于行卵巢去勢，而后一類則并不一定有效。臨床上一般對乳腺癌有腋窩淋巴結轉移的或平時來月經時雙乳脹痛較明顯的，視為激素依賴性患者，可考慮卵巢去勢治療。也就是說，若病人的腫瘤雌激素受體為陽性，特別是腋窩淋巴結有廣泛轉移或鎖骨下淋巴結有轉移者，適于做去勢治療。絕經期前以及絕經后還不到5年的串者，如果乳腺癌切除后復發(fā)但不宜作放療的病人，特別是雌激素受體陽性者，也可考慮作卵巢去勢治療。卵巢切除后患者右在一段時間內腫瘤縮小，癥狀緩解，但療效不會一直持續(xù)下去。影響卵巢去勢療效的因素有： （1）年齡：絕經前或絕經后1年以內的病人行卵巢去勢的療效好；絕經1年以上者則常無效或極少有效。絕經前在46～50歲時有效率最高，平均可達37%～40%；而年齡在35歲以下者僅有22%的病人有效。 （2）月經情況：平時月經規(guī)律者有效率較高，約34.5%；不規(guī)律者為27%。 （3）自手術到復發(fā)的間隔時間：手術到復發(fā)的間隔時間越長，有效率越高。在1年以內者，有效者28%；2～4年者34%；5年以上者55%。 （4）復發(fā)部位：局限于乳房、鎖骨上淋巴結、軟組織者，有效率高，為40%；骨、胸膜、肺有轉移者，為26%；肝及腹膜有轉移者，為8.6%；腦轉移者無效。 （5）雌激素受體、孕激素受體：雌激素受體（ER）陽性者有效率為60%～70%；陰性者很少有效。ER和孕激素受體均為陽性者可達80%有效率。 卵巢去勢后的病人易患心血管疾病，其血清膽固醇、甘油三酯都較去勢者為高。對于絕經已經多年的病人，卵巢可能已萎縮及喪失功能，去勢治療已無意義。對于范圍較小的局部復發(fā)和有遠處轉移的病人，仍以局部放療為首選，待有進一步的轉移，再考慮做去勢治療。因此，選擇去勢治療的時間是很重要的。