肛緣造瘺掛線加一期縫合修補(bǔ)術(shù)治療直腸陰道貫通傷【摘要】 目的 總結(jié)分析肛緣造瘺掛線加一期縫合修補(bǔ)術(shù)治療直腸陰道貫通傷的方法與療效。方法 回顧性分析我院2005年5月至2008年7月收治的6例行肛緣造瘺掛線加陰道、直腸壁一期縫合修補(bǔ)術(shù)治療直腸陰道貫通傷病例的臨床資料。結(jié)果 本組6例直腸陰道貫通傷患者均順利康復(fù)，手術(shù)時間29～61min，平均37min，患者術(shù)后疼痛較輕，未使用止痛藥，平均住院7天，無傷口感染，人均診療費用883.70元，隨訪5年至2年無并發(fā)癥。結(jié)論 肛緣造瘺掛線加一期縫合修補(bǔ)術(shù)治療直腸陰道貫通傷具有手術(shù)操作簡單，附加損傷小，患者恢復(fù)快，愈后無并發(fā)癥，療程短，費用低等優(yōu)點，該術(shù)式可有條件選擇應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】 直腸陰道貫通傷；肛緣造瘺，掛線；一期縫合修補(bǔ)術(shù)直腸陰道貫通傷病例雖然不多見，但其傷后如未及時發(fā)現(xiàn)和正確處理極易形成直腸陰道瘺。我院自2005年5月至2008年7月收治6例外傷性直腸陰道貫通傷病例，均急診手術(shù)行肛緣造瘺掛線加一期縫合修補(bǔ)術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料本組6例患者系農(nóng)村留守已婚經(jīng)產(chǎn)婦，年齡25～33歲（平均26.5歲）；均為夜間被同一名性犯罪人員指摳致直腸陰道貫通傷，創(chuàng)口縱向，創(chuàng)緣較整齊，陰道后壁損傷為入口，長3.1～2.6 cm（平均2.8cm），直腸前壁損傷為出口，長1.5～1.1 cm（平均長1.3cm），創(chuàng)道口下極平肛直腸環(huán)上緣，傷后就診時間0.5～6h（平均2.5 h），就診時創(chuàng)傷部位均無大的活動性出血，生命體征平穩(wěn)，一般情況良好。其中4例局部無明顯糞便沾染和炎癥反應(yīng)，1例有輕度糞便沾染和炎癥反應(yīng)，1例糞便沾染較重但局部炎癥反應(yīng)輕。2 治療方法2.1 清創(chuàng)處理 患者取截石位，會陰部常規(guī)消毒，選用1%利多卡因并加用1：20萬腎上腺素局部侵潤麻醉。陰道拉鉤和兩葉肛門鏡充分顯露陰道和直腸腔，仔細(xì)檢查了解創(chuàng)傷情況，以0.5%碘伏溶液反復(fù)沖洗陰道后行碘伏紗布陰道填塞。將橡膠肛管輕柔上置到肛直腸環(huán)上緣以上15～20 cm的腸腔，經(jīng)肛管用大量生理鹽水反復(fù)沖洗，直至流出的沖洗液清亮無糞渣，繼行創(chuàng)口以上直腸腔碘伏紗布填塞，防止糞汁外流再次污染創(chuàng)口。取出陰道內(nèi)填塞的碘伏紗布，經(jīng)陰道、經(jīng)直腸術(shù)野聯(lián)合行創(chuàng)口及創(chuàng)道徹底清創(chuàng)處理，要求通過清創(chuàng)術(shù)達(dá)到創(chuàng)口和創(chuàng)道清潔、組織新鮮、血運良好而無活動出血。再以0.5%碘伏溶液和生理鹽水交替反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)域，重新按常規(guī)消毒鋪巾。2.2 肛緣造瘺 取會陰體中點至肛門12點位放射狀切口，向肛緣內(nèi)直達(dá)齒狀線，切開皮膚及皮下組織，在會陰體中部以尖彎血管鉗鈍性分開會陰中心腱，繼沿著肛直腸環(huán)外緣、陰道后壁與直腸前壁之間向貫通傷創(chuàng)道潛行分離出一內(nèi)徑0.5cm的隧道，形成人造肛瘺。2.3 肛瘺掛線 在彎血管鉗夾持導(dǎo)引下，將備好的橡皮筋自人造肛瘺內(nèi)口引入，從外口引出，交叉拉緊橡皮筋的兩端，緊貼肛緣皮膚切口用血管鉗夾住，在血管鉗下方用7號絲線結(jié)扎2道，剪去多余的橡皮筋和絲線即完成肛瘺掛線術(shù)。2.4 縫合修補(bǔ)直腸陰道貫通傷 先在無張力前提下用3－0可吸收線一層式間斷縫合直腸黏膜及黏膜下層，保持針距0.6cm、邊距0.3cm。后用3－0可吸收線一層式間斷縫合陰道黏膜及黏膜下層組織，該層縫合不得穿過直腸黏膜，且保證創(chuàng)道縫合緊密無死腔。取出直腸腔內(nèi)填塞的碘伏紗布。2.5 術(shù)后處理 術(shù)后進(jìn)普通飲食，1周內(nèi)口服麻仁丸，每日2次，每次6克，防止大便干結(jié)。保持外陰清潔，及時清洗分泌物，0.5%碘伏溶液每日2次擦洗會陰部，便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴。常規(guī)使用抗生素抗感染治療1周。3個月內(nèi)禁止性生活，忌用窺器行陰道或直腸肛門檢查。3 結(jié)果本組病例手術(shù)時間29～61min，平均37 min，患者術(shù)后疼痛較輕，未使用止痛藥，無2次及2次以上扎緊掛線橡皮筋，平均住院7天，無傷口感染病例，掛線自行脫落時間7～16天，平均11.5天，肛緣傷口完全愈合時間14～23天，平均愈合時間17天。人均住院、門診總診療費用883.70元，隨訪5年至2年無直腸陰道瘺發(fā)生和其他并發(fā)癥。4 討論直腸陰道貫通傷屬創(chuàng)傷性直腸陰道瘺范疇，Werner和Sederl（1954）觀察27例創(chuàng)傷性瘺患者，13例自動愈合【1】。有學(xué)者認(rèn)為，創(chuàng)傷性或醫(yī)源性直腸陰道瘺具有極大的自動愈合傾向，創(chuàng)傷性瘺患者應(yīng)常規(guī)地等待6個月，即使不能自行愈合，也可使瘺口周圍瘢痕軟化，切忌在炎癥感染下急行修補(bǔ)術(shù)【1】。雖然自動愈合患者數(shù)不到觀察病例數(shù)的50%，但臨床不選擇急診手術(shù)修補(bǔ)，是因為常規(guī)的修補(bǔ)方法對手術(shù)條件要求較高，術(shù)前要有充分完善的腸道準(zhǔn)備，要以做直腸切除吻合術(shù)的腸道準(zhǔn)備來對待【1】。為了術(shù)后較長時間保持腸道清潔和腸道空虛狀態(tài)，往往選擇臨時結(jié)腸造口或短期的腸外營養(yǎng)【1】。鑒于急診病例根本不可能達(dá)到常規(guī)方法修補(bǔ)所要求的手術(shù)條件，且常規(guī)的直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)對患者附加損傷大，手術(shù)操作和術(shù)后護(hù)理復(fù)雜，如果在不具備手術(shù)條件的情況下強(qiáng)行常規(guī)方法修補(bǔ)，失敗的風(fēng)險可想而知。兩害相權(quán)取其輕，故而臨床選擇常規(guī)地觀察等待6個月后，對確實不能自行愈合的患者再擇期手術(shù)修補(bǔ)治療。我們選擇的6例直腸陰道貫通傷患者創(chuàng)緣較整齊，創(chuàng)道失活組織不多，就診及時，局部血運良好，炎癥反應(yīng)輕。經(jīng)過徹底清創(chuàng)和肛緣造瘺，為我們以多個簡單的急診小手術(shù)來取代1個復(fù)雜的擇期大手術(shù)創(chuàng)造了條件。急診小手術(shù)包括高位單純肛瘺掛線術(shù)、陰道損傷修補(bǔ)術(shù)、腹膜外直腸損傷修補(bǔ)術(shù)。一般小型腹膜外直腸損傷，只行會陰引流，口服抗生素及控制排便數(shù)日即可愈合【2】。在本組病例的治療中，肛緣造瘺和肛瘺掛線的根本目的是會陰引流，能起到充分引流創(chuàng)道內(nèi)滲液，防止直腸陰道隔間隙急性感染的作用【3】，是陰道損傷修補(bǔ)術(shù)和腹膜外直腸損傷修補(bǔ)術(shù)成功的重要保證。同時，掛線能防止被切斷的肛直腸環(huán)回縮引起肛門失禁，確保人造肛瘺無并發(fā)癥愈合。上述小手術(shù)不需要特殊的術(shù)前準(zhǔn)備【4】，相對手術(shù)條件要求較低，手術(shù)操作和術(shù)后護(hù)理簡單，手術(shù)附加損傷小，療程短，費用低，治療成功率高。我們認(rèn)為，對于創(chuàng)緣較整齊，創(chuàng)道失活組織不多，就診及時，局部炎癥反應(yīng)輕的直腸陰道貫通傷患者，肛緣造瘺掛線加一期縫合修補(bǔ)術(shù)是一種比較理想的治療方法。參考文獻(xiàn)：【１】韓少良，倪士昌.大腸肛門疾病外科治療【M】.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.582-586【２】吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)【M】.第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.1253【３】陳孝平.外科學(xué)【M】.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.634【４】黃志強(qiáng)，黎鰲，張肇祥.外科手術(shù)學(xué)【M】.第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.880-881

瘺管切除創(chuàng)口一期縫合治療低位單純肛瘺臨床觀察 【摘要】 目的 探討瘺管切除創(chuàng)口一期縫合術(shù)治療低位單純肛瘺的可行性、安全性及手術(shù)技巧和圍手術(shù)期的治療與護(hù)理。 方法 76例低位單純肛瘺行瘺管切除創(chuàng)口一期縫合，術(shù)后7天拆線。 結(jié)果 76例手術(shù)傷口均一期愈合，術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)，無肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥。 結(jié)論 瘺管切除創(chuàng)口一期縫合治療低位單純肛瘺手術(shù)簡單、安全、療程短，值得臨床推廣應(yīng)用。 【關(guān)鍵詞】低位單純肛瘺;切除;一期縫合。 2001年3月～2010年1月，我們應(yīng)用瘺管切除創(chuàng)口一期縫合術(shù)治療低位單純肛瘺76例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。 1 資料與方法1.1 一般資料 本組76例，男52例，女24例；年齡18～69歲，平均39歲。瘺外口均在距肛緣3cm以內(nèi)，有反復(fù)流出少量膿性、血性、黏液性分泌物史，病程1～26年，平均3.6年，瘺管均在外括約肌深部以下，且只有一個管道，符合低位單純肛瘺的診斷［1］。所選擇的本組病例均無內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病；無發(fā)熱、畏寒、乏力等全身感染癥狀；瘺口周圍皮膚無濕疹，無潰爛；瘺管周圍無局部急性炎癥反應(yīng)。 1.2 治療方法 1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，甲硝唑片每日1.2g，分3次口服，共用3天。手術(shù)前晚及手術(shù)前各清潔灌腸一次。 1.2.2手術(shù)方法 局麻或骶麻成功后患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，用肛門鏡在肛管直腸內(nèi)填塞一塊干凈紗布卷后退出肛門鏡，用吸有美藍(lán)溶液的注射器接上細(xì)塑料管，自肛瘺外口插入瘺道，將外口適度按壓緊，從外口向瘺道內(nèi)緩慢注入美藍(lán)溶液，通過紗布染色方位初步確定內(nèi)口位置，以棒狀圓頭探針自瘺管外口插入瘺道，從內(nèi)口穿出。先圍繞瘺管外口在皮膚上作一長軸與肛門呈放射狀的梭形切口，再沿瘺道走向延長切口至肛緣，在探針支撐和指引下完全徹底地切除外口病變皮膚、內(nèi)口、全部瘺管及其周圍瘢痕組織，較明顯的出血用電凝止血，1號絲線全層縫合手術(shù)創(chuàng)口。 1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)靜脈滴注甲硝唑和慶大霉素5天，1周內(nèi)進(jìn)半流質(zhì)飲食，2周內(nèi)禁止活動過度，大便干結(jié)者每晚果導(dǎo)2片口服或麻仁丸早晚各6g口服，每次大便后以1：5000高錳酸鉀溶液坐浴10～15min，再用0.5%碘伏溶液行局部外擦消毒，無菌紗布外敷。 2 結(jié)果 本組76例手術(shù)時間24～35min，平均29 min，患者術(shù)后疼痛較輕，未使用止痛藥，76例術(shù)后7天傷口拆線，手術(shù)切口均為一期愈合。術(shù)后隨訪6個月～5年，無復(fù)發(fā)，無肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生。 3 討論 以往肛瘺治療總的原則是將瘺管切開，形成敞開的創(chuàng)面，促使愈合［1］。對于低位單純肛瘺一般采用肛瘺切除術(shù)，即切開瘺管并將瘺管壁全部切除至健康組織，創(chuàng)面不予縫合［1］，該術(shù)式雖然簡單、安全，但術(shù)后換藥時間長，傷口愈合緩慢。 我們開展瘺管切除創(chuàng)口一期縫合術(shù)治療低位單純肛瘺的理論基礎(chǔ)是：采取各種措施，盡可能地消除不利于創(chuàng)傷修復(fù)的5類因素［2］，爭取切除肛瘺的創(chuàng)口縫合后能一期愈合?，F(xiàn)分述如下：（1）我們所選擇的該組病例術(shù)前通過了詳細(xì)了解病史、全面體格檢查及相關(guān)輔助檢查，確認(rèn)無影響傷口愈合的其他基礎(chǔ)性疾病，且局部無皮膚病、無急性炎癥。對不符合條件的病例我們可以通過各種治療手段使其達(dá)到要求再擇期手術(shù)。（2）經(jīng)過術(shù)前按結(jié)腸手術(shù)要求做好充分的腸道準(zhǔn)備，手術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)前、術(shù)后合理使用抗菌藥物等措施有效控制感染。（3）手術(shù)創(chuàng)面不用絲線結(jié)扎止血，較明顯的出血電凝止血，一般小出血點通過不留死腔的全層縫合完全可以達(dá)到理想的止血效果，保證了創(chuàng)口內(nèi)無異物存留、無血腫、無過多失活組織。（4）肛門局部血運極其豐富，瘺管及其周圍陳舊性瘢痕切除徹底，保證了創(chuàng)面新鮮，無血流循環(huán)障礙。（5）術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)半流質(zhì)飲食、2周內(nèi)適當(dāng)使用潤腸通便藥物、禁止活動過度等綜合醫(yī)療護(hù)理措施使手術(shù)創(chuàng)傷的局部有效制動不移。 綜上所述，在外科基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，通過臨床實踐觀察，我們認(rèn)為，瘺管切除創(chuàng)口一期縫合術(shù)治療低位單純肛瘺手術(shù)簡單、安全，創(chuàng)傷愈合時間短，病人痛苦小，該術(shù)式值得臨床推廣應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1.陳孝平，石應(yīng)康，邱貴興，等.外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，633-635.2.裘法祖，孟承偉.外科學(xué)，第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995，185.

直腸黏膜切除繞鉗縫合修補(bǔ)術(shù)治療直腸前突68例體會吳重福 張衛(wèi)平 甘圣紅 馬敏 李正天門市中醫(yī)醫(yī)院 湖北 天門 431700【摘要】 目的 總結(jié)經(jīng)肛門行直腸黏膜切除繞鉗縫合修補(bǔ)術(shù)治療直腸前突的臨床經(jīng)驗。方法 回顧性分析我科2011年5月～2014年4月開展經(jīng)肛門行直腸黏膜切除繞鉗縫合修補(bǔ)術(shù)治療直腸前突68例患者的臨床資料。結(jié)果 隨訪6~36（平均18）個月療效評價：治愈59例，好轉(zhuǎn)7例，無效2例。全部病例無局部感染、重度疼痛、直腸陰道瘺等并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)肛門行直腸黏膜切除繞鉗縫合修補(bǔ)術(shù)治療直腸前突不需要特殊器械，方便經(jīng)濟(jì)，手術(shù)操作簡便，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，療效滿意。【關(guān)鍵詞】直腸黏膜切除繞鉗縫合修補(bǔ)術(shù)；直腸前突2011年5月～2014年4月,我們開展經(jīng)肛門行直腸黏膜切除繞鉗縫合修補(bǔ)術(shù)治療直腸前突68例,效果較好,現(xiàn)報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組68例全部是經(jīng)產(chǎn)婦，年齡28～73歲，平均46歲。其中43例合并有混合痔、內(nèi)痔、肛裂、肛乳頭肥大等其他肛腸疾病。16例有常規(guī)痔切除手術(shù)史，2例有PPH手術(shù)史。68例均有排便困難1年以上，通過調(diào)整飲食，增加膳食纖維入量和其他非手術(shù)治療措施無緩解，排糞造影有典型X線表現(xiàn)，其中49例經(jīng)常用手指壓迫會陰或陰道后壁協(xié)助排便。1.2 方法1.2 .1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，甲硝唑片每日1.2g，分3次口服，共用3天。手術(shù)前晚及術(shù)前各溫生理鹽水清潔灌腸一次。1.2 .2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉成功后取折刀位，常規(guī)消毒鋪巾，碘伏消毒陰道和直腸腔，用肛門直腸拉鉤牽開肛門和直腸的遠(yuǎn)端，顯露直腸前壁，探查直腸陰道隔薄弱部位，鉗夾直腸前突部位直腸黏膜并切除。即在齒線上25px用組織鉗鉗夾提起直腸黏膜，用長彎止血鉗鉗夾5～150px的直腸黏膜組織，剪去止血鉗上方的黏膜組織。用3-0可吸收線繞鉗連續(xù)縫合直腸黏膜和肌層，縫合到恥骨聯(lián)合水平，要求縫合頂點超過止血鉗尖端25px左右。邊抽止血鉗邊拉緊縫線，在縫線的頂、底部各再縫合1針，打結(jié)后，分別與繞鉗的縫合線上下端打結(jié)。對合并有內(nèi)痔、混合痔、肛裂、肛乳頭肥大等其他肛門疾病的病例同時行常規(guī)手術(shù)治療。1.2 .3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)靜脈滴注甲硝唑或左氧氟沙星5天，1周內(nèi)進(jìn)半流質(zhì)飲食， 大便干結(jié)者可給予乳果糖或麻仁丸口服，術(shù)后1周出院。2個月內(nèi)禁止性生活或直腸肛門窺器檢查。2 結(jié)果2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 趙征元等（1993）提出的直腸前突療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下〔1 〕：（1）治愈：每日排便1~2次，5min排盡。直腸指診：直腸囊袋凹陷消失，無糞塊積存，肛管壓力恢復(fù)正常。排糞造影：直腸功能解剖恢復(fù)，肛管狹窄消失，鋇劑完全排空。（2）好轉(zhuǎn)：2~3d排便1次，每次排便時間較前縮短，排便規(guī)律不十分明顯，間斷用瀉藥，偶有腹脹。直腸指診：直腸囊袋凹陷消失，有少量糞塊積存，肛管壓力恢復(fù)正常。排糞造影：直腸功能解剖恢復(fù)，肛管狹窄消失，鋇劑基本排空。（3）無效：癥狀同術(shù)前。直腸指診：直腸囊袋凹陷消失，壺腹部有糞塊積存，肛管壓力仍高。排糞造影：直腸功能解剖恢復(fù)，肛管仍有輕度狹窄，鋇劑不能完全排空。2.2 治療結(jié)果 本組病例手術(shù)時間19~39 (平均37) min；11例術(shù)后尿潴留，經(jīng)保留導(dǎo)尿24小時后恢復(fù)排尿正常；6例術(shù)后5~8h感肛門中度墜脹疼痛,肌注嗎啡后緩解；無局部感染、重度疼痛、直腸陰道瘺等并發(fā)癥。隨訪6~36（平均18）個月療效評價：治愈59例，好轉(zhuǎn)7例，無效2例。3 討論直腸前突手術(shù)修補(bǔ)的目的是切除突出囊袋，修補(bǔ)缺損，消滅薄弱區(qū)域，重建堅固的直腸陰道隔，恢復(fù)直腸排便功能〔1 〕。建立在這一理論基礎(chǔ)下的術(shù)式較多，比較常用的有Block、Sullivan、Sehapayak、Khubcandani等手術(shù)，江從慶等（2007）在國內(nèi)率先開展的經(jīng)肛門腔鏡直線切割縫合器直腸前突修補(bǔ)術(shù)作為Block手術(shù)的改良型術(shù)式，具有手術(shù)時間短、操作簡便、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、療效滿意等優(yōu)點〔2 〕。我們開展的直腸黏膜切除繞鉗縫合修補(bǔ)術(shù)與經(jīng)肛門腔鏡直線切割縫合器直腸前突修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)原理完全一致，所不同的是我們用長彎止血鉗鉗夾5～150px的直腸黏膜組織、剪刀剪去止血鉗上方的黏膜組織、3-0可吸收線繞鉗連續(xù)縫合直腸黏膜和肌層等一組手術(shù)操作代替了腔鏡直線切割縫合器的操作。雖然手術(shù)操作較經(jīng)肛門腔鏡直線切割縫合器直腸前突修補(bǔ)術(shù)稍微復(fù)雜一點，手術(shù)時間延長幾分鐘，但治療效果無明顯差距。而該術(shù)式顯著的優(yōu)勢是不需要特殊手術(shù)器械，方便又經(jīng)濟(jì)。因此，作者認(rèn)為該術(shù)式可在基層醫(yī)院開展。參考文獻(xiàn)【1 】 韓少良，倪試昌.大腸肛門疾病外科治療【M】.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：526.【2 】 江從慶，錢群，等.經(jīng)肛門腔鏡直線切割縫合器直腸前突修補(bǔ)術(shù)【J】中華胃腸外科雜志，2010，13（3）：231-232.通信作者：吳重福（18972620632） Email：wuchongfu1970@foxmail.com 天門市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科二病區(qū) （431700）