肛緣造瘺掛線加一期縫合修補(bǔ)術(shù)治療直腸陰道貫通傷【摘要】 目的 總結(jié)分析肛緣造瘺掛線加一期縫合修補(bǔ)術(shù)治療直腸陰道貫通傷的方法與療效。方法 回顧性分析我院2005年5月至2008年7月收治的6例行肛緣造瘺掛線加陰道、直腸壁一期縫合修補(bǔ)術(shù)治療直腸陰道貫通傷病例的臨床資料。結(jié)果 本組6例直腸陰道貫通傷患者均順利康復(fù)，手術(shù)時(shí)間29～61min，平均37min，患者術(shù)后疼痛較輕，未使用止痛藥，平均住院7天，無(wú)傷口感染，人均診療費(fèi)用883.70元，隨訪5年至2年無(wú)并發(fā)癥。結(jié)論 肛緣造瘺掛線加一期縫合修補(bǔ)術(shù)治療直腸陰道貫通傷具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單，附加損傷小，患者恢復(fù)快，愈后無(wú)并發(fā)癥，療程短，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)式可有條件選擇應(yīng)用。【關(guān)鍵詞】 直腸陰道貫通傷；肛緣造瘺，掛線；一期縫合修補(bǔ)術(shù)直腸陰道貫通傷病例雖然不多見(jiàn)，但其傷后如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理極易形成直腸陰道瘺。我院自2005年5月至2008年7月收治6例外傷性直腸陰道貫通傷病例，均急診手術(shù)行肛緣造瘺掛線加一期縫合修補(bǔ)術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料本組6例患者系農(nóng)村留守已婚經(jīng)產(chǎn)婦，年齡25～33歲（平均26.5歲）；均為夜間被同一名性犯罪人員指摳致直腸陰道貫通傷，創(chuàng)口縱向，創(chuàng)緣較整齊，陰道后壁損傷為入口，長(zhǎng)3.1～2.6 cm（平均2.8cm），直腸前壁損傷為出口，長(zhǎng)1.5～1.1 cm（平均長(zhǎng)1.3cm），創(chuàng)道口下極平肛直腸環(huán)上緣，傷后就診時(shí)間0.5～6h（平均2.5 h），就診時(shí)創(chuàng)傷部位均無(wú)大的活動(dòng)性出血，生命體征平穩(wěn)，一般情況良好。其中4例局部無(wú)明顯糞便沾染和炎癥反應(yīng)，1例有輕度糞便沾染和炎癥反應(yīng)，1例糞便沾染較重但局部炎癥反應(yīng)輕。2 治療方法2.1 清創(chuàng)處理 患者取截石位，會(huì)陰部常規(guī)消毒，選用1%利多卡因并加用1：20萬(wàn)腎上腺素局部侵潤(rùn)麻醉。陰道拉鉤和兩葉肛門鏡充分顯露陰道和直腸腔，仔細(xì)檢查了解創(chuàng)傷情況，以0.5%碘伏溶液反復(fù)沖洗陰道后行碘伏紗布陰道填塞。將橡膠肛管輕柔上置到肛直腸環(huán)上緣以上15～20 cm的腸腔，經(jīng)肛管用大量生理鹽水反復(fù)沖洗，直至流出的沖洗液清亮無(wú)糞渣，繼行創(chuàng)口以上直腸腔碘伏紗布填塞，防止糞汁外流再次污染創(chuàng)口。取出陰道內(nèi)填塞的碘伏紗布，經(jīng)陰道、經(jīng)直腸術(shù)野聯(lián)合行創(chuàng)口及創(chuàng)道徹底清創(chuàng)處理，要求通過(guò)清創(chuàng)術(shù)達(dá)到創(chuàng)口和創(chuàng)道清潔、組織新鮮、血運(yùn)良好而無(wú)活動(dòng)出血。再以0.5%碘伏溶液和生理鹽水交替反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)域，重新按常規(guī)消毒鋪巾。2.2 肛緣造瘺 取會(huì)陰體中點(diǎn)至肛門12點(diǎn)位放射狀切口，向肛緣內(nèi)直達(dá)齒狀線，切開(kāi)皮膚及皮下組織，在會(huì)陰體中部以尖彎血管鉗鈍性分開(kāi)會(huì)陰中心腱，繼沿著肛直腸環(huán)外緣、陰道后壁與直腸前壁之間向貫通傷創(chuàng)道潛行分離出一內(nèi)徑0.5cm的隧道，形成人造肛瘺。2.3 肛瘺掛線 在彎血管鉗夾持導(dǎo)引下，將備好的橡皮筋自人造肛瘺內(nèi)口引入，從外口引出，交叉拉緊橡皮筋的兩端，緊貼肛緣皮膚切口用血管鉗夾住，在血管鉗下方用7號(hào)絲線結(jié)扎2道，剪去多余的橡皮筋和絲線即完成肛瘺掛線術(shù)。2.4 縫合修補(bǔ)直腸陰道貫通傷 先在無(wú)張力前提下用3－0可吸收線一層式間斷縫合直腸黏膜及黏膜下層，保持針距0.6cm、邊距0.3cm。后用3－0可吸收線一層式間斷縫合陰道黏膜及黏膜下層組織，該層縫合不得穿過(guò)直腸黏膜，且保證創(chuàng)道縫合緊密無(wú)死腔。取出直腸腔內(nèi)填塞的碘伏紗布。2.5 術(shù)后處理 術(shù)后進(jìn)普通飲食，1周內(nèi)口服麻仁丸，每日2次，每次6克，防止大便干結(jié)。保持外陰清潔，及時(shí)清洗分泌物，0.5%碘伏溶液每日2次擦洗會(huì)陰部，便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴。常規(guī)使用抗生素抗感染治療1周。3個(gè)月內(nèi)禁止性生活，忌用窺器行陰道或直腸肛門檢查。3 結(jié)果本組病例手術(shù)時(shí)間29～61min，平均37 min，患者術(shù)后疼痛較輕，未使用止痛藥，無(wú)2次及2次以上扎緊掛線橡皮筋，平均住院7天，無(wú)傷口感染病例，掛線自行脫落時(shí)間7～16天，平均11.5天，肛緣傷口完全愈合時(shí)間14～23天，平均愈合時(shí)間17天。人均住院、門診總診療費(fèi)用883.70元，隨訪5年至2年無(wú)直腸陰道瘺發(fā)生和其他并發(fā)癥。4 討論直腸陰道貫通傷屬創(chuàng)傷性直腸陰道瘺范疇，Werner和Sederl（1954）觀察27例創(chuàng)傷性瘺患者，13例自動(dòng)愈合【1】。有學(xué)者認(rèn)為，創(chuàng)傷性或醫(yī)源性直腸陰道瘺具有極大的自動(dòng)愈合傾向，創(chuàng)傷性瘺患者應(yīng)常規(guī)地等待6個(gè)月，即使不能自行愈合，也可使瘺口周圍瘢痕軟化，切忌在炎癥感染下急行修補(bǔ)術(shù)【1】。雖然自動(dòng)愈合患者數(shù)不到觀察病例數(shù)的50%，但臨床不選擇急診手術(shù)修補(bǔ)，是因?yàn)槌Ｒ?guī)的修補(bǔ)方法對(duì)手術(shù)條件要求較高，術(shù)前要有充分完善的腸道準(zhǔn)備，要以做直腸切除吻合術(shù)的腸道準(zhǔn)備來(lái)對(duì)待【1】。為了術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間保持腸道清潔和腸道空虛狀態(tài)，往往選擇臨時(shí)結(jié)腸造口或短期的腸外營(yíng)養(yǎng)【1】。鑒于急診病例根本不可能達(dá)到常規(guī)方法修補(bǔ)所要求的手術(shù)條件，且常規(guī)的直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者附加損傷大，手術(shù)操作和術(shù)后護(hù)理復(fù)雜，如果在不具備手術(shù)條件的情況下強(qiáng)行常規(guī)方法修補(bǔ)，失敗的風(fēng)險(xiǎn)可想而知。兩害相權(quán)取其輕，故而臨床選擇常規(guī)地觀察等待6個(gè)月后，對(duì)確實(shí)不能自行愈合的患者再擇期手術(shù)修補(bǔ)治療。我們選擇的6例直腸陰道貫通傷患者創(chuàng)緣較整齊，創(chuàng)道失活組織不多，就診及時(shí)，局部血運(yùn)良好，炎癥反應(yīng)輕。經(jīng)過(guò)徹底清創(chuàng)和肛緣造瘺，為我們以多個(gè)簡(jiǎn)單的急診小手術(shù)來(lái)取代1個(gè)復(fù)雜的擇期大手術(shù)創(chuàng)造了條件。急診小手術(shù)包括高位單純肛瘺掛線術(shù)、陰道損傷修補(bǔ)術(shù)、腹膜外直腸損傷修補(bǔ)術(shù)。一般小型腹膜外直腸損傷，只行會(huì)陰引流，口服抗生素及控制排便數(shù)日即可愈合【2】。在本組病例的治療中，肛緣造瘺和肛瘺掛線的根本目的是會(huì)陰引流，能起到充分引流創(chuàng)道內(nèi)滲液，防止直腸陰道隔間隙急性感染的作用【3】，是陰道損傷修補(bǔ)術(shù)和腹膜外直腸損傷修補(bǔ)術(shù)成功的重要保證。同時(shí)，掛線能防止被切斷的肛直腸環(huán)回縮引起肛門失禁，確保人造肛瘺無(wú)并發(fā)癥愈合。上述小手術(shù)不需要特殊的術(shù)前準(zhǔn)備【4】，相對(duì)手術(shù)條件要求較低，手術(shù)操作和術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單，手術(shù)附加損傷小，療程短，費(fèi)用低，治療成功率高。我們認(rèn)為，對(duì)于創(chuàng)緣較整齊，創(chuàng)道失活組織不多，就診及時(shí)，局部炎癥反應(yīng)輕的直腸陰道貫通傷患者，肛緣造瘺掛線加一期縫合修補(bǔ)術(shù)是一種比較理想的治療方法。參考文獻(xiàn)：【１】韓少良，倪士昌.大腸肛門疾病外科治療【M】.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.582-586【２】吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)【M】.第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.1253【３】陳孝平.外科學(xué)【M】.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.634【４】黃志強(qiáng)，黎鰲，張肇祥.外科手術(shù)學(xué)【M】.第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.880-881

瘺管切除創(chuàng)口一期縫合治療低位單純肛瘺臨床觀察 【摘要】 目的 探討瘺管切除創(chuàng)口一期縫合術(shù)治療低位單純肛瘺的可行性、安全性及手術(shù)技巧和圍手術(shù)期的治療與護(hù)理。 方法 76例低位單純肛瘺行瘺管切除創(chuàng)口一期縫合，術(shù)后7天拆線。 結(jié)果 76例手術(shù)傷口均一期愈合，術(shù)后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥。 結(jié)論 瘺管切除創(chuàng)口一期縫合治療低位單純肛瘺手術(shù)簡(jiǎn)單、安全、療程短，值得臨床推廣應(yīng)用。 【關(guān)鍵詞】低位單純肛瘺;切除;一期縫合。 2001年3月～2010年1月，我們應(yīng)用瘺管切除創(chuàng)口一期縫合術(shù)治療低位單純肛瘺76例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法1.1 一般資料 本組76例，男52例，女24例；年齡18～69歲，平均39歲。瘺外口均在距肛緣3cm以內(nèi)，有反復(fù)流出少量膿性、血性、黏液性分泌物史，病程1～26年，平均3.6年，瘺管均在外括約肌深部以下，且只有一個(gè)管道，符合低位單純肛瘺的診斷［1］。所選擇的本組病例均無(wú)內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病；無(wú)發(fā)熱、畏寒、乏力等全身感染癥狀；瘺口周圍皮膚無(wú)濕疹，無(wú)潰爛；瘺管周圍無(wú)局部急性炎癥反應(yīng)。 1.2 治療方法 1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，甲硝唑片每日1.2g，分3次口服，共用3天。手術(shù)前晚及手術(shù)前各清潔灌腸一次。 1.2.2手術(shù)方法 局麻或骶麻成功后患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，用肛門鏡在肛管直腸內(nèi)填塞一塊干凈紗布卷后退出肛門鏡，用吸有美藍(lán)溶液的注射器接上細(xì)塑料管，自肛瘺外口插入瘺道，將外口適度按壓緊，從外口向瘺道內(nèi)緩慢注入美藍(lán)溶液，通過(guò)紗布染色方位初步確定內(nèi)口位置，以棒狀圓頭探針自瘺管外口插入瘺道，從內(nèi)口穿出。先圍繞瘺管外口在皮膚上作一長(zhǎng)軸與肛門呈放射狀的梭形切口，再沿瘺道走向延長(zhǎng)切口至肛緣，在探針支撐和指引下完全徹底地切除外口病變皮膚、內(nèi)口、全部瘺管及其周圍瘢痕組織，較明顯的出血用電凝止血，1號(hào)絲線全層縫合手術(shù)創(chuàng)口。 1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)靜脈滴注甲硝唑和慶大霉素5天，1周內(nèi)進(jìn)半流質(zhì)飲食，2周內(nèi)禁止活動(dòng)過(guò)度，大便干結(jié)者每晚果導(dǎo)2片口服或麻仁丸早晚各6g口服，每次大便后以1：5000高錳酸鉀溶液坐浴10～15min，再用0.5%碘伏溶液行局部外擦消毒，無(wú)菌紗布外敷。 2 結(jié)果 本組76例手術(shù)時(shí)間24～35min，平均29 min，患者術(shù)后疼痛較輕，未使用止痛藥，76例術(shù)后7天傷口拆線，手術(shù)切口均為一期愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年，無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生。 3 討論 以往肛瘺治療總的原則是將瘺管切開(kāi)，形成敞開(kāi)的創(chuàng)面，促使愈合［1］。對(duì)于低位單純肛瘺一般采用肛瘺切除術(shù)，即切開(kāi)瘺管并將瘺管壁全部切除至健康組織，創(chuàng)面不予縫合［1］，該術(shù)式雖然簡(jiǎn)單、安全，但術(shù)后換藥時(shí)間長(zhǎng)，傷口愈合緩慢。 我們開(kāi)展瘺管切除創(chuàng)口一期縫合術(shù)治療低位單純肛瘺的理論基礎(chǔ)是：采取各種措施，盡可能地消除不利于創(chuàng)傷修復(fù)的5類因素［2］，爭(zhēng)取切除肛瘺的創(chuàng)口縫合后能一期愈合?，F(xiàn)分述如下：（1）我們所選擇的該組病例術(shù)前通過(guò)了詳細(xì)了解病史、全面體格檢查及相關(guān)輔助檢查，確認(rèn)無(wú)影響傷口愈合的其他基礎(chǔ)性疾病，且局部無(wú)皮膚病、無(wú)急性炎癥。對(duì)不符合條件的病例我們可以通過(guò)各種治療手段使其達(dá)到要求再擇期手術(shù)。（2）經(jīng)過(guò)術(shù)前按結(jié)腸手術(shù)要求做好充分的腸道準(zhǔn)備，手術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)前、術(shù)后合理使用抗菌藥物等措施有效控制感染。（3）手術(shù)創(chuàng)面不用絲線結(jié)扎止血，較明顯的出血電凝止血，一般小出血點(diǎn)通過(guò)不留死腔的全層縫合完全可以達(dá)到理想的止血效果，保證了創(chuàng)口內(nèi)無(wú)異物存留、無(wú)血腫、無(wú)過(guò)多失活組織。（4）肛門局部血運(yùn)極其豐富，瘺管及其周圍陳舊性瘢痕切除徹底，保證了創(chuàng)面新鮮，無(wú)血流循環(huán)障礙。（5）術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)半流質(zhì)飲食、2周內(nèi)適當(dāng)使用潤(rùn)腸通便藥物、禁止活動(dòng)過(guò)度等綜合醫(yī)療護(hù)理措施使手術(shù)創(chuàng)傷的局部有效制動(dòng)不移。 綜上所述，在外科基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，通過(guò)臨床實(shí)踐觀察，我們認(rèn)為，瘺管切除創(chuàng)口一期縫合術(shù)治療低位單純肛瘺手術(shù)簡(jiǎn)單、安全，創(chuàng)傷愈合時(shí)間短，病人痛苦小，該術(shù)式值得臨床推廣應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1.陳孝平，石應(yīng)康，邱貴興，等.外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，633-635.2.裘法祖，孟承偉.外科學(xué)，第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995，185.

不同調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)女性平均絕經(jīng)年齡為50歲左右，絕經(jīng)女性除了出現(xiàn)各種絕經(jīng)癥狀，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率顯著提升。流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上的女性，骨質(zhì)疏松性骨折患病率約為15%，80歲以上的女性骨質(zhì)疏松性骨折患病率達(dá)36%~40%，低骨量人群中椎體骨折發(fā)病率更高。骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果，也是老年患者致殘和致死的主要原因之一。 MHT預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 絕經(jīng)的本質(zhì)是卵巢功能衰竭，伴隨著卵巢功能的衰竭，雌激素水平快速下降。由于雌激素缺乏，骨轉(zhuǎn)換增加，骨吸收大于骨形成，骨量丟失加速，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組于2018制定的《中國(guó)絕經(jīng)管理和絕經(jīng)激素治療指南》，將低骨量及骨質(zhì)疏松癥列為絕經(jīng)激素治療（MHT）的三大適應(yīng)證之一。同時(shí)指出，對(duì)于絕經(jīng)前后啟動(dòng)MHT的女性，可獲得骨質(zhì)疏松性骨折一級(jí)預(yù)防的好處。 研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于骨量流失已經(jīng)發(fā)生、進(jìn)入到骨質(zhì)疏松階段的絕經(jīng)后女性而言，任何時(shí)候啟動(dòng)規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療，都能改善預(yù)后。但是，在絕經(jīng)早期，特別是絕經(jīng)3~5年內(nèi)骨量丟失的速度最快，絕經(jīng)10年內(nèi)骨量丟失一直在持續(xù)，在此階段使用MHT最有效。 全面權(quán)衡MHT的利弊 MHT在臨床上經(jīng)歷過(guò)幾次風(fēng)波后，學(xué)術(shù)界對(duì)MHT的使用積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。研究數(shù)據(jù)已經(jīng)表明，對(duì)年齡