中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科專家工作組．腹腔鏡膽囊癌根治性切除專家共識[J]．中華外科雜志，2024，62（4）：265-272．腹腔鏡膽囊癌根治性切除專家共識中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科專家工作組摘要近年來，膽囊癌的發(fā)病率呈增高趨勢。根治性手術(shù)仍是膽囊癌患者最有希望獲得治愈的手段。目前腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)所需的各項技術(shù)雖已日漸成熟，報道呈增加趨勢，但膽囊癌的腹腔鏡治療仍存在一定爭議。為規(guī)范腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的開展，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科專家工作組組織討論并制訂了腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的操作流程相關(guān)建議，從安全性、術(shù)前評估、適應(yīng)證、手術(shù)團(tuán)隊、患者體位布孔、術(shù)中冰凍病理、淋巴結(jié)清掃、肝切除方式、膽管切除等多方面提出了建議，此外，在延遲診斷的膽囊癌行再次根治術(shù)的處理原則、操作流程和注意事項等方面也提出了建議，為腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的規(guī)范性開展提供指導(dǎo)性意見。膽囊癌指起源于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管）的惡性腫瘤［1］。雖然腹腔鏡手術(shù)在肝癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌等腹部腫瘤的外科治療中已得到普遍應(yīng)用［2,3］，但膽囊癌的腹腔鏡手術(shù)治療仍有一定的爭議，主要爭議焦點在于腹腔鏡下能否達(dá)到與開放手術(shù)相似的R0切除率、能否獲得足夠的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、是否增加腹腔內(nèi)腫瘤播散風(fēng)險、能否達(dá)到與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)慕h(yuǎn)期療效［4］。目前腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)（laparoscopicradicalresectionofgallbladdercancer，LRRGC）所涉及的主要技術(shù)已十分成熟，文獻(xiàn)報道例數(shù)呈增加趨勢，但目前我國尚無相關(guān)的操作流程及專家共識。為了規(guī)范LRRGC的臨床診療，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科專家工作組討論了目前LRRGC的應(yīng)用現(xiàn)狀與安全性，制定了相關(guān)的適應(yīng)證、注意事項和操作流程的指導(dǎo)性建議，并對延遲診斷的膽囊癌（術(shù)后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的膽囊癌）行再次根治術(shù)的處理原則和注意事項給出了臨床指導(dǎo)建議。共識的目標(biāo)人群本共識適用于接受膽囊癌根治性切除手術(shù)的成年（年齡≥18歲）患者。共識的使用人群各級醫(yī)療機構(gòu)中從事膽道疾病相關(guān)工作的臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、技術(shù)人員及從事相關(guān)教學(xué)、科研等工作的人員。檢索策略針對膽囊癌患者是否適合行腹腔鏡根治術(shù)的臨床問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索時間截至2023年6月。以膽囊癌（gallbladdercarcinoma）、腹腔鏡（laparoscopic）、微創(chuàng)（minimallyinvasive）為檢索關(guān)鍵詞，檢索PubMed、MEDLINE、EMBASE和Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫等綜合數(shù)據(jù)，共檢索到文獻(xiàn)6002篇，剔除重復(fù)、基礎(chǔ)研究、讀者來信、評論、會議等文獻(xiàn)后，共得到102篇臨床相關(guān)文獻(xiàn)。推薦意見和評論的說明推薦意見均采用德爾菲法形成推薦等級。同時，通過“9分李克特量表”量化工作組專家對每條建議的認(rèn)可程度（1分最低，9分最高）。一致性強度分為強（>80%的投票≥7分）、有條件（65%~80%的投票≥7分）、弱（<65%的投票≥7分）。一、LRRGC的安全性與療效評價早期文獻(xiàn)報道，LRRGC術(shù)后穿刺孔轉(zhuǎn)移率及腹腔轉(zhuǎn)移率高的原因主要與術(shù)中膽囊破裂、膽汁污染腹腔有關(guān)［5,6］。近期相關(guān)研究結(jié)果顯示，術(shù)中規(guī)范操作、避免膽囊破裂及常規(guī)使用取物袋，能夠降低穿刺孔和腹腔轉(zhuǎn)移的發(fā)生率［5，7］。理論上，所有腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)均要面對CO2氣腹的“煙囪”效應(yīng)和超聲刀汽化作用的質(zhì)疑，目前對胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌等的大量相關(guān)研究結(jié)果表明，CO2氣腹并未增加腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，腹腔鏡與開放手術(shù)的安全性和腫瘤學(xué)結(jié)局相似。但對惡性程度較高、轉(zhuǎn)移特性明顯的膽囊癌是否適合腹腔鏡根治術(shù)，仍需多中心大宗病例研究予以明確。適應(yīng)證選擇不嚴(yán)格、操作流程不規(guī)范的LRRGC有增加腫瘤播散的可能性。膽囊癌雖有多種侵犯和轉(zhuǎn)移途徑，但并非所有的膽囊癌患者預(yù)后均較差；Tis、T1a期膽囊癌患者術(shù)后5年總體生存率可達(dá)100%［8］；T1b期膽囊癌患者術(shù)后的5年總體生存率可達(dá)87.52%［9］；T2期膽囊癌肝臟側(cè)腫瘤5年總體生存期為42.6%~80.7%，腹腔側(cè)腫瘤為64.7%~96.0%［10,11］。由此可見，T2期及以下膽囊癌的生物學(xué)特性和預(yù)后相對較好，侵襲和轉(zhuǎn)移特性也不突出，可能更適合腹腔鏡根治術(shù)。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的國內(nèi)外大型醫(yī)學(xué)中心開展了LRRGC。AlMasri等［12］（n=680）的研究結(jié)果顯示，T1b~T3期膽囊癌行腹腔鏡根治術(shù)后1、3、5年總體生存率與開放手術(shù)相仿，兩組在R0切除率和淋巴結(jié)清掃數(shù)目無差異；Zhao等［13］（n=1217）、Nakanishi等［14］（n=1792）、Ahmed等［15］（n=4988）對T1~T3期患者的大宗病例系統(tǒng)分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量更少、術(shù)后住院時間更短，生存率與開放手術(shù)相仿。以上結(jié)果均提示，T1b期、T2期及部分T3期膽囊癌患者可能從腹腔鏡根治術(shù)中獲益。在嚴(yán)格篩選病例的情況下，LRRGC可獲得不亞于開放手術(shù)的近遠(yuǎn)期療效，但仍需大宗病例和多中心研究進(jìn)一步驗證。二、LRRGC的規(guī)范化操作流程及技術(shù)要點LRRGC應(yīng)遵循開放根治術(shù)的基本原則。LRRGC的目的是在加速康復(fù)外科的基礎(chǔ)上獲得與開放手術(shù)一致的生存獲益。因此，有必要建立同質(zhì)化的操作流程，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個維度進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，指導(dǎo)LRRGC的規(guī)范化有序開展。（一）術(shù)前評估與適應(yīng)證LRRGC的術(shù)前評估與開放手術(shù)一致，可參見《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》［16］。應(yīng)注意結(jié)合術(shù)前CT、磁共振胰膽管成像（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）等檢查結(jié)果嚴(yán)格篩選接受LRRGC的病例［17,18,19］。結(jié)合目前LRRGC相關(guān)文獻(xiàn)的報道主要集中于T1b期、T2期和部分T3期患者，現(xiàn)階段LRRGC的適應(yīng)證主要定義為T1b期（術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查明確）、T2期且無明顯肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者；除開放根治術(shù)的禁忌證外，LRRGC的禁忌證還包括不能耐受氣腹或無法建立氣腹、多次手術(shù)導(dǎo)致腹腔廣泛粘連或腹腔鏡下暴露困難等情況。進(jìn)展期膽囊癌存在較高的腹膜轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移和周圍器官侵犯的發(fā)生率，開放根治術(shù)仍是進(jìn)展期膽囊癌的首選術(shù)式，手術(shù)操作相對復(fù)雜，因此，建議先行腹腔鏡探查，避免不必要的開放手術(shù)。雖然目前部分文獻(xiàn)報道，T3期膽囊癌行LRRGC的近、遠(yuǎn)期療效不亞于開放手術(shù)，而且對部分T3期病例（腫瘤侵犯肝臟<2cm、無明顯肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者），國內(nèi)外腹腔鏡經(jīng)驗豐富的中心也在嘗試性開展LRRGC，積累多中心臨床經(jīng)驗；但考慮到T3期膽囊癌的生物學(xué)特性和手術(shù)復(fù)雜性，仍需謹(jǐn)慎選擇，建議條件不成熟的中心選擇開放根治術(shù)，以確保患者的圍手術(shù)期安全和遠(yuǎn)期療效?！就扑]1】對于膽囊癌或疑似膽囊癌患者，術(shù)前的處理原則參考《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》中的推薦意見，建議常規(guī)行全腹部增強CT和胸部CT檢查；可考慮聯(lián)合超聲造影、MRCP、三維可視化技術(shù)及PET-CT進(jìn)行綜合評估，排除轉(zhuǎn)移后制定手術(shù)方案（推薦強度：強；一致性強度：強；α得分：95%）?！就扑]2】開放手術(shù)是進(jìn)展期膽囊癌的首選手術(shù)方式。T1b期和T2期、無明顯肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可在腹腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗豐富的中心接受LRRGC（推薦強度：中；一致性強度：有條件；α得分：65%）。（二）手術(shù)團(tuán)隊資質(zhì)和學(xué)習(xí)曲線開展LRRGC的團(tuán)隊?wèi)?yīng)具備常規(guī)開展腹腔鏡輔助肝切除和腹腔鏡輔助胰十二指腸切除的手術(shù)條件，具備熟練的腹腔鏡輔助肝切除、淋巴結(jié)清掃和消化道重建技術(shù)，具備豐富的開放膽囊癌根治術(shù)經(jīng)驗，建議根據(jù)學(xué)習(xí)曲線，遵循由易到難的原則逐步開展，在保證患者安全的前提下，制定醫(yī)師的技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范學(xué)習(xí)曲線中的病例選擇、鏡下操作時長和中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的指征?！就扑]3】建立固定的手術(shù)團(tuán)隊，手術(shù)團(tuán)隊需具備常規(guī)開展腹腔鏡輔助肝切除和淋巴結(jié)清掃的經(jīng)驗，具有豐富的開放膽囊癌根治術(shù)的經(jīng)驗，建議初期開展時根據(jù)學(xué)習(xí)曲線由易到難逐步擴展適應(yīng)證（推薦強度：強；一致性強度：有條件；α得分：75%）。（三）患者體位、布孔與腹腔探查患者取仰臥頭高腳低略左傾體位，同時優(yōu)選分腿位。根據(jù)患者的體形和肝切除范圍在臍上或臍下建立觀察孔，若需行膽腸吻合，建議將觀察孔設(shè)于臍下。輔助操作孔一般以病變切除范圍為中心，呈扇形分布?？傮w原則根據(jù)術(shù)者習(xí)慣、術(shù)前規(guī)劃的術(shù)式，個體化布局操作孔。需兼顧肝切除、淋巴結(jié)清掃與膽腸吻合等綜合因素，以利于手術(shù)操作，必要時增加輔助操作孔，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。建立觀察孔后應(yīng)全面探查腹腔，排除影像學(xué)檢查可能遺漏的腹腔轉(zhuǎn)移。術(shù)中超聲檢查對發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、判斷膽囊癌侵犯肝臟的深度等有一定幫助?！就扑]4】操作孔需兼顧肝切除、淋巴結(jié)清掃與膽腸吻合等操作，一般以病變切除范圍為中心，呈扇形分布，可根據(jù)患者體型、術(shù)前手術(shù)規(guī)劃確定（推薦強度：強；一致性強度：有條件；α得分：70%）。【推薦5】術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查腹腔，結(jié)合術(shù)中超聲檢查對患者進(jìn)行再評估，有助于發(fā)現(xiàn)潛在肝轉(zhuǎn)移灶，并指導(dǎo)手術(shù)策略（推薦強度：強；一致性強度：強；α得分：92.5%）。（四）規(guī)范的術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查對懷疑有膽囊癌變的病例，術(shù)中均需行冰凍病理學(xué)檢查，注意規(guī)范的手術(shù)操作，避免膽囊破裂。膽囊管斷端需常規(guī)送檢，常規(guī)使用取物袋；注意對膽囊標(biāo)本進(jìn)行全面的視診和觸診，從膽囊底部沿肝床-漿膜交界線縱行剖開膽囊，多點取材，應(yīng)包括腫瘤浸潤的最深處及腫瘤與正常組織交界處［16，20］。根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果，明確診斷，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍，需注意鑒別黃色肉芽腫性膽囊炎。若術(shù)前高度懷疑腫瘤侵犯肝實質(zhì)，則單獨切除膽囊不符合腫瘤切除送檢原則，建議將膽囊連同周圍2cm的肝實質(zhì)做整塊楔形切除并送檢?！就扑]6】注意規(guī)范膽囊切除和送檢的流程，高度懷疑侵犯肝實質(zhì)的膽囊病變，需連同周圍肝實質(zhì)做整塊楔形切除送檢，注意避免膽囊破裂，常規(guī)使用取物袋。對膽囊標(biāo)本進(jìn)行規(guī)范的病理取材，根據(jù)術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查結(jié)果，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍（推薦強度：強；一致性強度：強；α得分：85.0%）。（五）淋巴結(jié)清掃1.淋巴結(jié)清掃范圍：術(shù)前影像學(xué)檢查高度懷疑第16組淋巴結(jié)陽性時，可行PET-CT檢查或腹腔鏡探查、第16組（第16a組或16b1組）淋巴結(jié)活檢，第16組淋巴結(jié)陽性意味著有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)放棄根治術(shù)，行轉(zhuǎn)化治療后再評估。目前對擴大淋巴結(jié)清掃的爭議較大，現(xiàn)有文獻(xiàn)顯示，擴大淋巴結(jié)清掃不能為患者帶來生存獲益，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇或嘗試性探索。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是膽囊癌的重要預(yù)后因素，區(qū)域淋巴結(jié)清掃至關(guān)重要。目前對膽囊癌淋巴結(jié)的清掃范圍仍有爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對于T1b期及以上的膽囊癌患者，建議行區(qū)域淋巴結(jié)清掃：除清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)外，還應(yīng)附加清掃肝總動脈旁及胰頭后上方淋巴結(jié)，且清掃的淋巴結(jié)數(shù)目應(yīng)≥6個［16，21,22,23,24］?！就扑]7】術(shù)前影像學(xué)檢查懷疑有第16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，建議行PET-CT檢查或腹腔鏡探查活檢，若發(fā)現(xiàn)第16組淋巴結(jié)陽性則應(yīng)放棄根治手術(shù)（推薦強度：中；一致性強度：有條件；α得分：80.0%）。2.淋巴結(jié)清掃流程和注意事項：淋巴結(jié)清掃順序可根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣選擇左側(cè)入路或右側(cè)入路：右側(cè)入路清掃時，打開Kocher切口后先行胰頭后上第13a組和門靜脈后方第12p組淋巴結(jié)清掃，規(guī)范整塊清掃膽管后方、肝右動脈周圍的淋巴脂肪和纖維結(jié)締組織，必要時向上方清掃至肝右動脈，以及門靜脈右前、右后分支周圍，避免腫瘤在右肝蒂周圍殘留。在膽管左側(cè)清掃時，需注意充分清掃肝總動脈、肝固有動脈、肝左動脈、肝中動脈與膽管周圍的淋巴脂肪和纖維結(jié)締組織，注意清掃胃十二指腸動脈與門靜脈、胰頭間的淋巴脂肪組織，避免殘留，同時注意保護(hù)胃十二指腸動脈，避免因超聲刀熱損傷或過度牽拉導(dǎo)致胃十二指腸動脈形成假性動脈瘤；膽管周圍清掃時注意避免損傷膽管壁及3點鐘和9點鐘動脈導(dǎo)致的術(shù)后膽管缺血壞死、膽瘺［25］。采用左側(cè)入路清掃時，先清掃肝總動脈周圍淋巴結(jié)，其次骨骼化肝十二指腸韌帶，再清掃第13a組淋巴結(jié)。術(shù)中也可采用“左右兼顧、從尾側(cè)至頭側(cè)”的原則，清掃至肝門板附近，盡量做到整塊切除。鑒于膽囊癌有沿神經(jīng)、血管鞘膜擴散的特性，可考慮打開血管鞘，實現(xiàn)鞘內(nèi)解剖和骨骼化。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、融合成團(tuán)，難以完成整塊清掃時，建議中轉(zhuǎn)開放手術(shù)?！就扑]8】對于T1b期及以上膽囊癌患者，建議行淋巴結(jié)清掃，清掃范圍參照《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》中的推薦意見，建議清掃至第2站；需達(dá)到開放手術(shù)淋巴結(jié)清掃的解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（推薦強度：強；一致性強度：強；α得分：87.5%）。（六）LRRGC中肝切除和肝斷面的處理對于不同分期的膽囊癌患者，肝切除的范圍尚有一定爭議。LRRGC的肝切除范圍和原則與開放手術(shù)保持一致，參見《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》［16］中的推薦意見。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣，選用腹腔鏡下血管阻斷鉗或阻斷帶進(jìn)行肝門血流阻斷。T2b期以上膽囊癌的肝切除力爭做到解剖性切除。行規(guī)范的肝臟4b+5段切除時，首先在肝圓韌帶右側(cè)解剖出肝臟4b段的Glisson鞘，離斷后確認(rèn)肝臟4b段的肝臟缺血線，沿肝門板上緣從左向右離斷肝實質(zhì)，顯露出右前葉的Glisson鞘，向上顯露肝臟5段的Glisson鞘，預(yù)阻斷后沿5段肝表面的缺血區(qū)域完成解剖性肝臟4b+5段切除。擴大右半肝切除時，需充分游離右肝至下腔靜脈右側(cè)壁或前壁，Glisson鞘內(nèi)解剖、分離、結(jié)扎肝右動脈和門靜脈右支，減少術(shù)中出血并標(biāo)記斷肝線；若余肝體積足夠，建議行合并肝臟4b段的擴大右半肝切除。切除肝中靜脈4b段分支后向上尋找肝中靜脈主干，沿肝中靜脈主干行右肝切除。肝斷面出血可采用百克鉗、射頻消融等止血系統(tǒng)處理，必要時縫合止血。肝實質(zhì)離斷、創(chuàng)面止血的具體操作建議見《腹腔鏡輔助肝切除治療肝細(xì)胞癌中國專家共識（2020版）》《肝臟外科手術(shù)止血中國專家共識（2023版）》［3，26］?！就扑]9】LRRGC中肝切除范圍參見《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選擇腹腔鏡下血管阻斷鉗或阻斷帶進(jìn)行肝門部血流阻斷。肝實質(zhì)離斷、創(chuàng)面止血的具體操作建議見《腹腔鏡輔助肝切除治療肝細(xì)胞癌中國專家共識（2020版）》《肝臟外科手術(shù)止血中國專家共識（2023版）》（推薦強度：強；一致性強度：強；α得分：87.5%）。（七）肝外膽管的處理和膽腸吻合術(shù)中膽囊管斷端需常規(guī)行冰凍病理學(xué)檢查，若檢查結(jié)果提示膽囊管斷端陽性、膽囊管癌患者或淋巴結(jié)侵犯膽管時，需行肝外膽管切除及膽腸吻合［27］。在離斷肝外膽管前建議采用阻斷鉗或合成夾等夾閉膽管近端，避免膽汁外漏和腫瘤播散，膽管上下切緣術(shù)中需行常規(guī)冰凍病理學(xué)檢查，直至切緣為陰性為止，必要時切除至膽總管分叉以上，以獲取陰性切緣。需附加肝外膽管切除的LRRGC時，應(yīng)根據(jù)腫瘤侵犯和轉(zhuǎn)移情況，并結(jié)合各中心腹腔鏡操作經(jīng)驗謹(jǐn)慎選擇，如術(shù)中評估腹腔鏡輔助手術(shù)困難或無法達(dá)到開放手術(shù)的解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，確?；颊叩倪h(yuǎn)期療效?？蓞⒄铡陡骨荤R肝膽外科手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國專家共識（2021版）》中的推薦意見，根據(jù)膽管直徑和質(zhì)地，選用合適的縫線間斷或連續(xù)縫合完成膽腸吻合。根據(jù)術(shù)中膽管直徑、質(zhì)地、血供情況決定是否放置膽道支撐管，預(yù)防吻合口狹窄；若腹腔鏡下吻合困難或吻合欠滿意，可考慮應(yīng)用腹部正中輔助切口完成膽腸吻合［28］。【推薦10】不建議行預(yù)防性膽管切除。對于膽囊管斷端陽性、膽囊管癌或淋巴結(jié)侵犯膽管患者，均建議行肝外膽管切除，膽管上下切緣應(yīng)送術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查，確保獲得陰性切緣。如術(shù)中評估腹腔鏡輔助手術(shù)無法達(dá)到開放手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)（推薦強度：強；一致性強度：有條件；α得分：80.0%）。【推薦11】膽腸吻合方式及縫線選擇參照《腹腔鏡肝膽外科手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國專家共識（2021版）》中的推薦意見。腹腔鏡下吻合困難時，可考慮應(yīng)用腹部正中輔助切口完成膽腸吻合，保證吻合口質(zhì)量（推薦強度：強；一致性強度：強；α得分：82.5%）。（八）中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的指征若術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血、患者難以耐受氣腹、顯露困難、淋巴結(jié)融合成團(tuán)、術(shù)中分離困難、腫瘤累及血管需行血管切除重建、需聯(lián)合多器官切除、腹腔鏡下難以達(dá)到開放切除的解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、腹腔鏡輔助手術(shù)時間過長等情況時，建議及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，保障根治術(shù)的安全性和質(zhì)量；若評估開放手術(shù)也不能達(dá)到R0切除，建議放棄根治術(shù)?！就扑]12】若術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血、腹腔鏡下不能達(dá)到開放手術(shù)切除的解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、腫瘤侵犯器官血管等難以保障R0切除等因素時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)（推薦強度：強；一致性強度：強；α得分：97.5%）。三、延遲診斷的膽囊癌再次根治術(shù)的外科處理原則（一）延遲診斷的膽囊癌再次根治術(shù)的指征與原則延遲診斷的膽囊癌有一定的腫瘤殘留率（肝臟27%、膽囊管9%、淋巴結(jié)24%），是其獨立預(yù)后因素，再次施行根治術(shù)有助于延長患者的生存時間［28］。關(guān)于再次手術(shù)的時機，目前尚無大宗病例報告予以明確。既往研究結(jié)果表明，再手術(shù)時機在術(shù)后4~8周時為宜［27］；近期也有文獻(xiàn)推薦術(shù)后4周內(nèi)，甚至2周內(nèi)行再次手術(shù)［29,30］。建議根據(jù)患者情況進(jìn)行個體化選擇，在患者狀況允許的情況下，可考慮早期行再次根治術(shù)；如再次根治術(shù)前評估腫瘤進(jìn)展明顯，可考慮先行新輔助治療，再評估是否可行再次手術(shù)。初次膽囊切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷不大，早期再次手術(shù)可能會有助于減少等待期間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移及殘留的腫瘤對周圍器官的侵犯。此外，早期粘連主要為炎性粘連，較易分離；而后期粘連主要為纖維結(jié)締組織粘連，往往更為致密而難以分離，易損傷膽管、胃腸道等周圍器官。再次手術(shù)時切除穿刺孔竇道并不能改善患者預(yù)后，因此不建議常規(guī)切除［23,24，31］。再次手術(shù)的淋巴結(jié)清掃及肝切除等步驟參見初次手術(shù)的膽囊癌根治術(shù)［16］。鑒于再次根治術(shù)的操作復(fù)雜性，開放根治術(shù)依然是其首選術(shù)式。隨著腹腔鏡再次手術(shù)經(jīng)驗的積累，延遲診斷膽囊癌的腹腔鏡輔助再次根治術(shù)可能也是安全可行的。既往多中心回顧性研究（n=255）結(jié)果顯示，膽囊癌腹腔鏡輔助再次根治術(shù)的術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)切緣情況、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后遠(yuǎn)期生存均與開放再次根治術(shù)相似［32］。對嚴(yán)格選擇的延遲診斷的膽囊癌（T1b、T2期，無明顯肝十二指腸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者），可在腹腔鏡輔助手術(shù)經(jīng)驗豐富的中心嘗試性開展腹腔鏡輔助再次根治術(shù)，積累多中心臨床經(jīng)驗；如術(shù)中評估腹腔鏡手術(shù)困難或無法達(dá)到開放手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，確保患者遠(yuǎn)期療效。【推薦13】開放根治術(shù)仍是延遲診斷膽囊癌的首選手術(shù)方式。對嚴(yán)格選擇的延遲診斷的膽囊癌（T1b、T2期，無明顯肝十二指腸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者），可在腹腔鏡輔助手術(shù)經(jīng)驗豐富的中心嘗試性開展LRRGC，必要時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)（推薦強度：中；一致性強度：有條件；α得分：70.0%）。（二）延遲診斷的膽囊癌再次根治術(shù)的術(shù)前評估及注意事項術(shù)前注意收集前次手術(shù)的完整資料，明確初次手術(shù)時手術(shù)方式、膽囊有無破裂、是否使用取物袋、是否行膽道探查及有無肝臟、淋巴結(jié)、腹膜轉(zhuǎn)移等情況［33］。詳細(xì)分析初次手術(shù)的病理學(xué)檢查結(jié)果，明確腫瘤部位、侵犯膽囊壁的深度、膽囊管斷端情況，必要時進(jìn)行病理科再次會診，結(jié)合術(shù)前檢查進(jìn)行TNM再次分期，協(xié)同制定手術(shù)方案?！就扑]14】延遲診斷的膽囊癌再次手術(shù)之前，應(yīng)全面分析初次手術(shù)的術(shù)中情況和病理學(xué)檢查結(jié)果，必要時進(jìn)行病理科會診再次分期，結(jié)合術(shù)前檢查，協(xié)同制定手術(shù)方案（推薦強度：強；一致性強度：強；α得分：82.5%）。（三）延遲診斷的膽囊癌術(shù)中可疑組織送檢為避免初次取材偏差或等待期間腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致的腫瘤殘留，再次手術(shù)時建議對可疑的膽囊頸管進(jìn)行再次冰凍病理學(xué)檢查。膽囊頸管切緣應(yīng)盡量靠近膽管。再次手術(shù)時，膽囊頸管往往與周圍膽管、右肝蒂、胃竇或十二指腸粘連緊密，分離過程中應(yīng)注意避免周圍器官的副損傷，前次手術(shù)的閉合夾可作為膽囊頸管的解剖標(biāo)識。建議對一切可疑的粘連組織，包括粘連的網(wǎng)膜、膽管周圍粘連組織、T管竇道、胃竇及十二指腸與膽囊床的粘連、右肝蒂周圍組織、殘留的膽囊床等區(qū)域，進(jìn)行術(shù)中多點冰凍病理學(xué)檢查，根據(jù)快速病理學(xué)檢查結(jié)果確定切除范圍：若胃竇和十二指腸周圍粘連組織活檢陽性，建議行胃竇、十二指腸局部切除；若膽管周圍粘連組織陽性，建議加行肝外膽管切除；若右肝蒂周圍組織活檢陽性，在評估余肝體積足夠的情況下，可考慮行擴大右半肝切除；必要時根據(jù)情況對受累器官、粘連組織進(jìn)行整塊切除和清掃?！就扑]15】再次手術(shù)時，建議術(shù)中將可疑的膽囊頸管送病理學(xué)檢查，再次手術(shù)時膽囊頸管周圍粘連需仔細(xì)分離，避免周圍器官的副損傷。建議對可疑的粘連組織進(jìn)行術(shù)中多點冰凍病理學(xué)檢查，結(jié)合術(shù)前規(guī)劃綜合評估，選擇手術(shù)方式（推薦強度：強；一致性強度：強；α得分：85.0%）。四、標(biāo)本送檢與術(shù)后隨訪術(shù)中常規(guī)使用取物袋，避免腹膜播散及穿刺孔轉(zhuǎn)移。對有腹腔播散轉(zhuǎn)移可能的病例，可根據(jù)情況考慮應(yīng)用低滲生理鹽水和絲裂霉素等化療藥物沖洗腹腔或行腹腔熱灌注，降低術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移的發(fā)生率［34,35,36,37］。術(shù)后需對標(biāo)本的各個切緣進(jìn)行標(biāo)記，對所清掃的淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確標(biāo)記和分組，便于術(shù)后病理學(xué)分期。術(shù)后并發(fā)癥防治參考《中國加速康復(fù)外科臨床實踐指南（2021版）》《肝癌肝切除圍手術(shù)期管理中國專家共識（2021版）》［38,39］中的推薦意見。建議術(shù)后每3~6個月復(fù)查一次，復(fù)查內(nèi)容包括腫瘤標(biāo)志物檢測、肝功能檢查、CT或MRCP檢查等。建議建立標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)庫，定期隨訪和更新，并開展多中心臨床研究?！就扑]16】建立標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)庫，定期對患者進(jìn)行隨訪和更新；保障數(shù)據(jù)質(zhì)量是判定LRRGC遠(yuǎn)期療效的重要因素（推薦強度：強；一致性強度：強；α得分：97.5%）。LRRGC的操作復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)各中心經(jīng)驗嚴(yán)格選擇病例，謹(jǐn)慎開展，逐步規(guī)范和優(yōu)化手術(shù)操作流程，保證患者的安全和遠(yuǎn)期療效是LRRGC開展的根本原則和目的。條件不成熟的中心建議選擇開放根治術(shù)以確保手術(shù)療效；同時需聯(lián)合多中心開展LRRGC與傳統(tǒng)開放手術(shù)的大宗病例對照研究，進(jìn)一步探討LRRGC的適應(yīng)證、禁忌證、注意事項、診療規(guī)范、質(zhì)量控制及遠(yuǎn)期療效，共同推動腹腔鏡輔助膽囊癌根治術(shù)的規(guī)范與提高。參與本專家建議討論和撰寫的專家組長全志偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、程南生（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、劉青光（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）編寫組成員（按姓氏漢語拼音排序）陳亞進(jìn)（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、程石（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、程張軍（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、鄧俠興（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、段小輝（湖南省人民醫(yī)院）、耿智敏（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、郭偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、何宇（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、洪德飛（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、李秉璐（北京協(xié)和醫(yī)院）、李波（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、李江濤（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、李敬東（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、李靜（中華外科雜志編輯部）、李相成（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉超（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、劉厚寶（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、劉榮（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）、劉穎斌（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院）、樓健穎（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、盧綺萍（解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、毛先海（湖南省人民醫(yī)院）、仇毓東（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、邵成浩（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、湯朝暉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、王廣義（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、王堅（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院）、王劍明（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院）、王秋生（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、王?。◤?fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院）、嚴(yán)強（湖州市中心醫(yī)院）、殷保兵（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、尹新民（湖南省人民醫(yī)院）、余德才（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、張成武（浙江省人民醫(yī)院）、張楷（江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院）、張永杰（海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院）、趙國棟（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）、曾永毅（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院）、鄭亞民（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、周迪（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）執(zhí)筆李富宇（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、胡海潔（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、靳艷文（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、龔偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）參考文獻(xiàn)（在框內(nèi)滑動手指即可瀏覽）[1]RoaJC,GarcíaP,KapoorVK,etal.Gallbladdercancer[J].NatRevDisPrimers,2022,8(1):69.DOI:10.1038/s41572-022-00398-y.[2]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會胰腺病分會胰腺微創(chuàng)治療學(xué)組,中國研究型醫(yī)院學(xué)會胰腺疾病專業(yè)委員會胰

篩查結(jié)果管理 1.BI-RADS 1和BI-RADS 2無需特殊處理。 2.BI-RADS 3： 乳腺X線攝影評估為BI-RADS 3，宜在此后6個月時，對病灶側(cè)乳腺進(jìn)行乳腺X線攝影復(fù)查，第12個月與24個月時，對雙側(cè)乳腺進(jìn)行乳腺X線攝影復(fù)查。 如果病灶保持穩(wěn)定，則可繼續(xù)復(fù)查，2-3年無變化者，可降為BI-RADS 2。如果病灶復(fù)查過程中病灶消失或縮小，可直接評估為BI-RADS 2或BI-RADS 1。若復(fù)查過程中病灶有可疑發(fā)現(xiàn)，應(yīng)考慮活檢。 乳腺超聲評估為為BI-RADS 3，宜3-6個月進(jìn)行乳腺超聲復(fù)查，2年隨訪無變化者可降為BI-RADS 2。 3.BI-RADS 4A：應(yīng)進(jìn)一步影像檢查，必要時活檢。 4.BI-RADS 4B：應(yīng)進(jìn)一步影像檢查，宜進(jìn)行活檢。 5.BI-RADS 4C和BI-RADS 5：應(yīng)進(jìn)行活檢。 結(jié)語 標(biāo)準(zhǔn)指出，中國女性的乳腺生理特征及乳腺癌流行特點，與西方國家有較大不同，不能照搬國外的經(jīng)驗。建立適合中國女性的乳腺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)，對于提高乳腺癌篩查的科學(xué)性、可行性和實用性，降低乳腺癌的發(fā)病率和死亡率，將發(fā)揮重要作用。

此種方法簡單，效果好，費用少，愈合時間快。具體方法如下：:竇道擴開術(shù)加微型雙套管沖洗引流術(shù)。此法在局麻下進(jìn)行,將竇道橫行切開兩側(cè)皮膚各1~2 cm,然后用電刀向深部切開達(dá)竇道盲端,術(shù)中忌用絲線結(jié)扎出血點,應(yīng)采用電凝止血。竇道擴開后基本呈“V”形傷口,見到盲端后首先檢查該處有無線結(jié)殘留,如有線結(jié)殘留應(yīng)將其完整取出。探查竇道一定要看到竇道底部，一般用探針探查。再用竇道刮治的方法刮治竇道，竇道壁一定要見到血液，置入微型雙套管，雙套管要放到竇道底部，從原竇道而出另戮孔而出,再進(jìn)行持續(xù)滴水沖洗引流。筆者統(tǒng)計兄弟醫(yī)院及本院56例竇道患者用此法。其中男性30例,女性26例,年齡18~70歲。腹壁竇道的原因為闌尾切除術(shù)后傷口感染20例,彌漫性腹膜炎術(shù)后切口感染12例，膽道手術(shù)術(shù)后切口感染10例，胃癌術(shù)后切口愈合不良8例,直腸癌術(shù)后傷口感染6例。病程為1~20個月,所有病例經(jīng)常規(guī)換藥方法治療4周以上均無好轉(zhuǎn),后改用竇道擴開術(shù)加微型雙套管沖洗引流術(shù).56例患者，54例治愈。術(shù)中發(fā)現(xiàn)竇道盲端線結(jié)殘留，,硬化性瘢痕，,竇道彎曲引流不暢等。2例不愈合，一例后證實為直腸癌復(fù)發(fā)，一例為闌尾殘端過長，行回盲部切除術(shù)后愈合。此方法簡單，對患者創(chuàng)傷小，可行門診小手術(shù)，不用住院，在家或旅館行沖洗引流，費用小，不設(shè)為一種好方法，值得推廣。