兒童過敏性鼻炎診治一、定義 兒童變應(yīng)性鼻炎是指易感患兒接觸變應(yīng)原后主要由特異性IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病。 二、分類 根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為間歇性變應(yīng)性鼻炎和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎兩類： 間歇性：癥狀表現(xiàn)＜4 d/周，或＜連續(xù)4周; 持續(xù)性：癥狀表現(xiàn)≥4 d/周，且≥連續(xù)4周。 三、病情分度 依據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度和對(duì)生活質(zhì)量的影響分為輕度和中-重度： 輕度：癥狀較輕，對(duì)學(xué)習(xí)、文體活動(dòng)和睡眠無(wú)明顯影響； 中-重度：癥狀明顯，對(duì)學(xué)習(xí)、文體活動(dòng)和睡眠造成影響。 四、診 斷 1、癥狀 清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)以上(含 2項(xiàng))，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)約1h以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部癥狀。癥狀嚴(yán)重的患兒可有所謂的“變應(yīng)性敬禮”(allergic salute)動(dòng)作，即為減輕鼻癢和使鼻腔通暢而用手掌或手指向上揉鼻。 2、體征 常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。癥狀嚴(yán)重的患兒可出現(xiàn)：①變應(yīng)性黑眼圈(allergic shiner)：由于下眼瞼腫脹而出現(xiàn)的下瞼暗影；②變應(yīng)性皺褶(allergic crease)：由于經(jīng)常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮膚表面出現(xiàn)橫行皺紋。 3、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skin prick test，SPT) 在停用抗組胺藥物至少7d后進(jìn)行。使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點(diǎn)刺，20min后觀察結(jié)果。每次試驗(yàn)均應(yīng)進(jìn)行陽(yáng)性和陰性對(duì)照，陽(yáng)件對(duì)照采用組胺，陰性對(duì)照采用變應(yīng)原溶媒。按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說明書判定結(jié)果。 4、血清特異性IgE檢測(cè) 適用于任何年齡，是診斷兒童變應(yīng)性鼻炎重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一。具有上述臨床表現(xiàn)(癥狀、體征)，并同時(shí)具備皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE檢測(cè)2項(xiàng)中任何一項(xiàng)的陽(yáng)性結(jié)果，方能確診兒童變應(yīng)性鼻炎。 5、鼻腔內(nèi)鏡檢查 五、藥物治療 1、抗組胺藥物 推薦口服或鼻用第二代或新型H1抗組胺藥，可有效緩解鼻癢、噴嚏和流涕等癥狀，是輕度間歇性和輕度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的首選治療藥物?？诜﨟1抗組胺藥對(duì)緩解眼部癥狀也有效。療程一般不少于2周，5歲以下推薦使用糖漿制劑，5歲以上可口服片劑，劑量按年齡和體重計(jì)算。 2、鼻用糖皮質(zhì)激素 是治療中-重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的首選藥物，也可應(yīng)用于輕度患者，對(duì)改善鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢等癥狀均有作用，療程至少4周。對(duì)不同年齡段的兒童應(yīng)按照各類藥物說明書推薦的方法使用。 3、鼻抗白三烯藥物 是中-重度變應(yīng)性鼻炎治療的重要藥物，特別適用于伴有下呼吸道癥狀的患兒(如同時(shí)合并氣道高反應(yīng)性、支氣管哮喘等)，常與鼻噴或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。如合并支氣管哮喘，應(yīng)與兒科醫(yī)師協(xié)同治療。 4、色酮類藥物 對(duì)緩解鼻部癥狀有一定效果，但起效較慢。也可用于對(duì)花粉過敏者的花粉播散季節(jié)前預(yù)防用藥。滴眼液對(duì)緩解眼部癥狀有效。上述各類藥物在足夠療程、癥狀得到基本控制后，可根據(jù)病情程度減少劑量或使用次數(shù)。 5、減充血?jiǎng)? 鼻塞嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用低濃度的鼻用減充血?jiǎng)?，連續(xù)應(yīng)用不超過7 d。推薦使用羥甲唑啉類、賽洛唑啉類兒童制劑，禁用含有萘甲唑啉的制劑。 6、鼻腔鹽水沖洗 是改善癥狀、清潔鼻腔、恢復(fù)鼻黏膜功能的輔助治療方法，推薦使用生理鹽水或l％一2％高滲鹽水。 免疫治療 1、適應(yīng)證 5歲以上對(duì)常規(guī)藥物治療無(wú)效、主要由塵螨過敏導(dǎo)致的變應(yīng)性鼻炎。診斷明確，合并其他變應(yīng)原數(shù)量少（1一2個(gè)），患兒家長(zhǎng)理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性。 2、禁忌證 患兒出現(xiàn)下列情況之一：①變應(yīng)性鼻炎合并持續(xù)性支氣管哮喘同時(shí)發(fā)作；②正在使用受體 阻斷劑；③合并有其他免疫性疾?。虎?歲以下兒童；⑤患兒家長(zhǎng)無(wú)法理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性，或無(wú)法接受治療方案。 三、不良反應(yīng) 免疫治療的不良反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。全身反應(yīng)分為速發(fā)性全身反應(yīng)(注射后30min內(nèi)發(fā)生)和遲發(fā)性全身反應(yīng)(注射后 30min后發(fā)生)。 免疫治療面臨的問題 1、療程較長(zhǎng)：一般需2?3年； 2、價(jià)格較高； 3、患者期望值較高，希望“根治”； 4、治療可能會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥； 5、標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑品種較單一。 并發(fā)癥 1、支氣管哮喘 2、鼻竇炎 3、睡眠呼吸暫停 4、聽力障礙 預(yù)防 做好與患兒棘長(zhǎng)的溝讓家長(zhǎng)了解該翩慢性和反復(fù)作的特點(diǎn)，以及對(duì)生活質(zhì)量、學(xué)習(xí)能力和下呼吸道的影響(尤其是可誘發(fā)支氣管哮喘)，以提高治療的依從性。盡量避免接觸已知的變應(yīng)原，如寵物、羽毛、花粉等；做好室內(nèi)環(huán)境控制，如經(jīng)常通風(fēng)、被褥衣物保持干燥，不使用地毯等。對(duì)季節(jié)性發(fā)病的患兒，需提 示家長(zhǎng)在季節(jié)前2—3周預(yù)防性用藥。

經(jīng)常有患者和家屬過來(lái)問大夫，扁桃體手術(shù)損傷大嗎？手術(shù)之后疼多久??？麻醉對(duì)大腦有影響嗎？切除了扁桃體對(duì)免疫力有影響嗎？ 可見，作為非專業(yè)的病人，和專業(yè)的醫(yī)師，在病癥的考慮上是完全不同的。本人作為一個(gè)耳鼻咽喉頭頸外科的大夫，同時(shí)作為一個(gè)2008年接受了扁桃體切除手術(shù)的患者，對(duì)于上述問題給大家一個(gè)淺顯易懂的回答。 1、扁桃體何時(shí)需要切除？ 如果一個(gè)孩子的扁桃體體積很大，睡眠中打鼾、憋氣、張嘴吸氣、發(fā)育不良、精神不振，或者有明顯的流膿鼻涕，這是需要考慮扁桃體過度肥大。這時(shí)候請(qǐng)帶你的孩子去醫(yī)院檢查，免得長(zhǎng)期缺氧影響孩子的身體和智力發(fā)育。相當(dāng)一部分上述癥狀的兒童需要手術(shù)切除扁桃體。 如果一個(gè)孩子或者成年人反復(fù)咽部疼痛，每次咽痛發(fā)作的時(shí)候吞咽都有困難，需要口服“消炎藥”或者吊水才能好轉(zhuǎn)，每年都會(huì)發(fā)作那么幾次，平時(shí)有咽部異物感、口臭等等。那么，你可能得了慢性扁桃體炎。這個(gè)時(shí)候的扁桃體已經(jīng)“叛變”了，不僅失去了正常的作用，而且對(duì)身體產(chǎn)生了負(fù)面影響，甚至?xí)绊懙叫呐K、腎臟的健康。（很多風(fēng)濕性心臟病、腎炎都與慢性扁桃體炎有密切關(guān)系）。這樣的“叛徒”，留著百害而無(wú)一利，切掉。 如果你是一個(gè)成年人，體型肥胖，睡眠打鼾。那么，你的扁桃體在打鼾中可能扮演者重要角色，他們占據(jù)了你的一部分咽部體積，造成咽部狹窄。在經(jīng)過?？拼蠓虻臋z查之后，如果需要手術(shù)，扁桃體也作為被切除的對(duì)象。 本人就是反復(fù)咽痛同時(shí)睡眠打鼾的受害者，從童年開始就反復(fù)咽痛，最嚴(yán)重的時(shí)候有半個(gè)月無(wú)法進(jìn)食。雙側(cè)扁桃體極度腫大，睡覺時(shí)候憋得厲害，經(jīng)常驚醒。2008年下決心切除扁桃體。盡管手術(shù)經(jīng)歷了一些疼痛，當(dāng)時(shí)目前真的舒服極了，極少感冒發(fā)燒，睡眠中很安靜。大家可以參考。 2、手術(shù)疼嘛？手術(shù)后疼痛多久？ 目前手術(shù)推薦全身麻醉，手術(shù)中是沒有疼痛的。 手術(shù)以后的疼痛按照年齡和個(gè)人忍受疼痛的能力不同而不同。越小的兒童，術(shù)后疼痛程度越輕，恢復(fù)越快。越是成年人，術(shù)后疼痛反而明顯，時(shí)間較長(zhǎng)。成年人一般手術(shù)后一周疼痛會(huì)比較明顯，2-3周之后咽痛會(huì)逐漸緩解消失。這個(gè)康復(fù)時(shí)間其實(shí)并不長(zhǎng)，相對(duì)于常年慢性炎癥的折磨，付出一定的代價(jià)是值得的。 也有地方用局麻下手術(shù)，那么手術(shù)中的疼痛還是比較明顯的，尤其對(duì)于兒童，會(huì)產(chǎn)生一定的心理陰影，目前已經(jīng)逐漸被大多數(shù)醫(yī)生和醫(yī)院淘汰。 3、全麻對(duì)大腦有影響嗎？會(huì)影響智力嗎？ 全身麻醉是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的偉大進(jìn)步。患者在全麻中沒有疼痛，沒有恐怖的回憶，甚至在麻醉中會(huì)做夢(mèng)。全麻下扁桃體手術(shù)時(shí)間并不長(zhǎng)，整個(gè)麻醉時(shí)間也不會(huì)很久，麻醉藥物對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響很小。所以，只要不是短期內(nèi)反復(fù)的長(zhǎng)時(shí)間麻醉，放心，全麻過后你還是那個(gè)聰明可愛的你。 4、切除了扁桃體對(duì)免疫力有影響嗎？ 一個(gè)正常的、合格的扁桃體，是我們身體免疫系統(tǒng)的一部分。尤其在兒童，扁桃體的免疫表現(xiàn)在很小的時(shí)候尤其重要，等到我們逐漸長(zhǎng)大，骨髓、脾臟和身體其他的免疫能力逐漸增強(qiáng)并替代扁桃體，因此，在孩子逐漸長(zhǎng)大，大概在上小學(xué)之前，扁桃體同志就已經(jīng)基本退居二線了。所以，切除他，對(duì)免疫力并沒有什么影響。 相反，如果扁桃體病了，得了慢性扁桃體炎，他本身藏著很多細(xì)菌、膿栓，有事沒事就出來(lái)作怪，不僅會(huì)讓你嗓子不舒服、口臭、打呼嚕，還會(huì)經(jīng)常感染，扮演了“漢奸”的角色，拖了全身免疫力的后腿。對(duì)于這樣的“漢奸”，不管之前立過多少功勞，都不應(yīng)該留著，還是“槍斃”了的好，要不然后患無(wú)窮。

急性化膿性中耳炎是細(xì)菌感染引起的中耳黏膜的急性化膿性炎癥。本病多見于兒童。臨床上以耳痛、耳內(nèi)流膿、鼓膜充血、穿孔為特點(diǎn)。若治療及時(shí)、適當(dāng)，分泌物引流通暢，炎癥消退后鼓膜穿孔多可自行愈合，聽力大多能恢復(fù)正常。治療不當(dāng)或病情嚴(yán)重者，可遺留鼓膜穿孔、中耳粘連癥、鼓室硬化或轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰撔灾卸?，甚至引起各種并發(fā)癥。 急性化膿性中耳炎的患者去醫(yī)院就診醫(yī)生經(jīng)常會(huì)給開外耳道沖洗+滴藥的方法來(lái)治療。那么，患者在家應(yīng)該如何自行進(jìn)行局部滴藥呢？可能很多人的用法并不正確。 【正確滴藥法】 1、3%雙氧水（H2O2）滴耳劑的使用。滴藥之前應(yīng)該首先用雙氧水滴耳劑沖洗清理外耳道及中耳的膿液膿痂。 建議：A、雙氧水要用溫水浴熱至37度左右，可以用溫度計(jì)測(cè)量或者手溫感知，比手溫稍熱一些即可。這是為了避免涼雙氧水滴耳后出現(xiàn)眩暈癥狀。B、用5ml的注射器沖洗。摘除鋼制針頭，抽好雙氧水，一只手向后上牽拉患側(cè)耳廓，使外耳道變直，一只手拿注射器挨近外耳道口向內(nèi)推注。患者自行用一干毛巾卷團(tuán)后放置頸部防止外流的液體弄臟衣服。C、每次沖洗至外耳道沒有膿液和泡沫流出為止，可能需要沖10-30毫升，每日三次。D、側(cè)低頭，讓外耳道的雙氧水徹底流盡。 ? 2、雙氧水沖洗干凈后再滴入抗生素滴耳劑（如氧氟沙星滴耳劑，等，每天二次，每次5-6滴） 3、全療程約7-14天,如連續(xù)用藥1周效果無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。