粘連性腸梗阻防治
目前,尚無一致公認(rèn)有效的預(yù)防腸粘連腸梗阻的有效方法。經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí),可供選擇的幾種方法中,一類是減輕腸粘連發(fā)生的范圍與程度,二是承認(rèn)粘連不可避免地會(huì)發(fā)生,但可讓其形成有序,不成銳角的粘連,從而避免腸粘連的發(fā)生[ 1 ] 。1 腸粘連的類型1.1 早期粘連炎性腸粘連始于術(shù)后,一般在手術(shù)后的2周以后完全形成。在2～6周左右形成的粘連主要為炎性粘連。這種粘連外觀特點(diǎn)為炎癥水腫,腸管與腸管之間緊密相粘,其界限似有實(shí)無?！罢场弊肿钅荏w現(xiàn)其特點(diǎn)。通過刀、剪無法進(jìn)行分離(即銳性分離) [ 2 - 3 ]。相反在早期,即術(shù)后2周內(nèi),卻可通過手指的撕、扯達(dá)到分離粘連的目的(即鈍性分離) 。涉及全腹腔的粘連,約需3個(gè)月的時(shí)間才能完全演化為膜性粘連,即所謂粘連的松解。粘連的松解并不是粘連的消失,只是變成了另一種形式的粘連(即膜性粘連) 。1.2 成熟性粘連成熟的粘連包括膜性粘連、瘢痕性粘連和兼具兩者特點(diǎn)的混合性粘連。膜性粘連是粘連的最終演化形式。此時(shí)腸管與腸管之間的粘連變成肉眼可見的一層薄薄的纖維膜,極具韌性。但腸管間因此已可牽扯出間隙,通過手術(shù)剪可輕松將其剪開達(dá)到分離的目的。纖維膜菲薄時(shí)甚至可通過剪刀頭或手指進(jìn)行鈍性分離。但若膜性粘連未完全成熟時(shí),鈍性分離可造成腸壁漿肌層的撕裂?！斑B”字可形象地描述膜性粘連的特點(diǎn),腸管間只“連”在一起,但已不“粘”。炎性粘連過重或腹腔內(nèi)有微小異物,將刺激局部纖維組織增生,形成如皮膚外傷后的瘢痕,故稱瘢痕性粘連。片狀的瘢痕性粘連如皮膚之“刀疤”,堅(jiān)韌無比,幾無界限。需要嶄新銳利的剪刀方能分離。極重者甚至需要嶄新的手術(shù)刀的銳性切割才能分離。點(diǎn)狀的瘢痕性粘連,如一個(gè)個(gè)“鉚釘”,混雜于膜性粘連間,若強(qiáng)行鈍性分離,將腸漿層嚴(yán)重撕裂,黏膜層赫然暴露?；熀蟮挠不愿鼓ぱ资瞧渥顕?yán)重的表現(xiàn)形式?！八鲙д尺B”是特殊的條形瘢痕粘連。混合性粘連則是瘢痕性粘連與膜狀粘連相混的粘連,常見于腹腔嚴(yán)重污染或感染后,或添加了些所謂的防粘連物質(zhì)。硬化性腹膜炎經(jīng)過若干年后,則可慢慢演化為混合性粘連。2 常見粘連性腸梗阻的類型1. 1 手術(shù)后粘連性腸梗阻腹腔一旦打開,腹腔粘連將不可避免地發(fā)生。理論上任何剖腹手術(shù)均會(huì)導(dǎo)致腸粘連。但并不是所有剖腹手術(shù)均一定發(fā)生粘連性腸梗阻。有些類型的手術(shù)在術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的機(jī)率較高。如脾切除術(shù)后、消化道穿孔術(shù)后、胃部分或全部切除術(shù)后、直切口行膽囊切除術(shù)者和闌尾膿腫或壞疽性闌尾切除術(shù)后。只有一種疾病在手術(shù)后不易形成廣泛的粘連,即克羅恩病。這類病人僅在瘺口周圍或吻合口周圍有少許粘連。粘連性腸梗阻的發(fā)生與腹腔污染程度、腹腔內(nèi)正常解剖位置改變極為相關(guān)。腹腔因細(xì)菌污染(感染)或炎癥物質(zhì)刺激后,腸壁發(fā)生炎癥繼而發(fā)生纖維組織增生,由此形成粘連。所以,腹膜炎的程度越重,粘連也越重,范圍也越廣。重癥胰腺炎病人的粘連即屬此類。機(jī)械刺激越多,腸壁炎癥越重,腸粘連也越重。異物刺激也會(huì)加重粘連,如絲線縫合的切口下往往是粘連最重的部位。某些臟器部分或完全切除術(shù)后,在腹腔留下明顯空腔,如脾切除術(shù)后,小腸移位至脾窩,改變了小腸的正常走行,加之粘連的因素,腸管轉(zhuǎn)折處很易形成銳角,形成梗阻。如果術(shù)后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、水過多及感染等因素,腸梗阻可即刻發(fā)生。腸壁炎癥水腫消退后,梗阻可緩解,但極易復(fù)發(fā)。腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)、直腸前切除術(shù)、子宮附件切除術(shù)后盆腔空虛,小腸墜入盆腔并與盆壁粘連,局部吊置形成銳角后發(fā)生的腸梗阻也屬此類型腸梗阻。粘連性腸梗阻的發(fā)生多是進(jìn)食食物不當(dāng)引起,也與季節(jié)變化有關(guān)[ 4 ]。腸管因腸內(nèi)容物過多或食團(tuán)過大在腸管轉(zhuǎn)折處由鈍角變成銳角,腸內(nèi)容物無法通過,即發(fā)生腸梗阻。以上所述的粘連性腸梗阻均為剖腹手術(shù)3個(gè)月以后發(fā)生的腸梗阻,多為成熟粘連引起的腸梗阻。其實(shí)術(shù)后早期炎性粘連亦可形成腸梗阻。“術(shù)后早期炎性腸梗阻”是炎性粘連形成腸梗阻的典型形式[ 2 ]。腹腔開放早期,暴露在切口外的腸管亦可因炎性粘連與腸壁水腫造成腸道局部運(yùn)動(dòng)障礙,導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法實(shí)施。2.2 腹腔化療引起的腸粘連腸梗阻腹腔化療后,放療藥物可引起腹壁與盆腔壁的劇烈炎性反應(yīng),引起較為嚴(yán)重的腹腔粘連。這種粘連發(fā)生的范圍廣,化療藥物所到之處,均可形成粘連。這種粘連以瘢痕增生為主,觸診腹部堅(jiān)硬如磐石。腸管被瘢痕致密地禁錮在一起,腸道如腹膜炎后,有明顯的運(yùn)動(dòng)功能障礙,故又稱之為硬化性腹膜炎。據(jù)我們的長(zhǎng)期隨訪,這類病人經(jīng)歷數(shù)個(gè)月后雖可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),但卻不能接受營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的“頓服”,即進(jìn)食。歷經(jīng)數(shù)年后,瘢痕才能軟化,腹部才能變軟。2.3 放射性腸損傷所致腸粘連放射性腸損傷可引起腸道的全層損害。損及腸黏膜即為放射性黏膜炎。損傷腸漿膜層,則引起腸壁的炎癥反應(yīng)與瘢痕增生。由于放射性損傷的表現(xiàn)可在長(zhǎng)達(dá)數(shù)年后才表現(xiàn)出來,腹腔的粘連表現(xiàn)為炎性粘連、膜性粘連和瘢痕性粘連相混的表現(xiàn)。最典型的是盆腔與下腹部的放射性治療引起的放射性損傷?；啬c與盆腔形成粘連固定,進(jìn)食后稍有不慎即可引起腸梗阻。如同時(shí)合并肌層損害,腸管因瘢痕增生,則更易發(fā)生梗阻。此時(shí)既有粘連的因素,亦有腸腔狹窄的因素。而直腸癌術(shù)后或子宮切除術(shù)后的放射性腸損傷則更重,粘連性腸梗阻也更易發(fā)生。因?yàn)樵谑中g(shù)后發(fā)生的粘連,將回腸固定在盆壁的特定位置,腸管再也不能活動(dòng),固定腸段(多是回腸末端15cm處)經(jīng)射線照射后很快發(fā)生腸梗阻。3 減輕腸粘連的范圍與程度,防止腸梗阻發(fā)生3.1 腹腔沖洗 使用生理鹽水進(jìn)行大量反復(fù)多次的腹腔沖洗是迄今為止惟一有效的減輕腹腔粘連范圍與程度的方法。沖洗量少則60mL /kg,多則達(dá)300mL /kg。通過沖洗,明顯減少了腹腔內(nèi)殘存的異物、破碎壞死的組織、細(xì)菌與細(xì)菌產(chǎn)物、膿液與纖維斑片(塊) ,減少了這些物質(zhì)刺激腹膜形成的纖維組織增生。通過對(duì)二次手術(shù)病人的觀察,我們發(fā)現(xiàn)腹腔沖洗可有效減輕腹腔粘連的程度與范圍。前次手術(shù)沖洗量大的,再次剖腹進(jìn)腹后會(huì)發(fā)現(xiàn),腸管僅有“薄如蟬翼”、柔如細(xì)絲的一層雪白的纖維膜。3.2 藥物預(yù)防通過對(duì)多次手術(shù)后病人的大量觀察,我們發(fā)現(xiàn),迄今為止,尚未找到一種可以有效減少腹腔粘連的藥物。國(guó)內(nèi)有些文獻(xiàn)宣稱有可以減少腹腔粘連的藥物,且有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)。但缺乏多中心大宗前瞻、隨機(jī)、雙盲的臨床試驗(yàn)研究,多為單中心經(jīng)驗(yàn)性介紹。實(shí)際工作中,進(jìn)行臨床試驗(yàn)確實(shí)存在困難。一是缺乏對(duì)腹腔粘連的定量描述,二是多數(shù)病人沒有再次手術(shù)的機(jī)會(huì)觀察腹腔粘連的情況,三是需要長(zhǎng)期隨訪,四是腸粘連腸梗阻的發(fā)生是多因素的,如進(jìn)食方式就可導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生,更不用說進(jìn)食的食物種類了。在腸粘連腸梗阻術(shù)后發(fā)生腸瘺的病人行再次手術(shù)時(shí),我們發(fā)現(xiàn)既往手術(shù)中添加了某種防粘連的藥物,反而使有些病人較同類手術(shù)的粘連更加嚴(yán)重,腹腔內(nèi)遍布瘢痕性粘連,粘連分離異常困難。4 腸排列術(shù)防止腸梗阻的發(fā)生4.1 腸排列術(shù)的適應(yīng)證腸排列術(shù)是在粘連性腸梗阻反復(fù)發(fā)生,無有效的治療手段時(shí)最后使用的一種治療手段。不是首選的手段,不宜廣泛應(yīng)用。病人因單純的索帶粘連引起的腸梗阻,在切斷索帶、松解梗阻的腸管后并不需要行復(fù)雜的腸排列術(shù)。僅在腸粘連腸梗阻反復(fù)發(fā)生,經(jīng)兩次以上手術(shù)仍發(fā)生腸粘連腸梗阻的病人才宜施行;少數(shù)病人在經(jīng)歷了廣泛的腸管分離后,腸壁粗糙,腸漿膜層大量破損,預(yù)測(cè)粘連性腸梗阻將不可避免地發(fā)生,亦可在術(shù)后進(jìn)行腸排列術(shù)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,僅有10%左在的粘連性腸梗阻病人需行腸排列術(shù)。這與我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相符。4.2 腸外排列術(shù)需要強(qiáng)調(diào)的是行腸外排列術(shù)使用的縫線材料:在縫合腸系膜時(shí)使用的是可吸收線。其目的是在小腸按術(shù)中要求完成“正常的粘連”后,縫線已吸收,不致因縫合不當(dāng)引起永久的腸機(jī)械性腸梗阻。但在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí),我們發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)生使用的是較難吸收的絲線,其結(jié)果是一旦排列不當(dāng),無法靠等待與非手術(shù)治療來消除手術(shù)后并發(fā)癥。絲線縫合在腸壁與腸壁之間,如果腸道功能恢復(fù)而縫線仍固定在兩腸管之間,就可能引起腸漿層與腸壁全層的破裂,最終導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生。因?yàn)閱栴}較多,現(xiàn)今國(guó)內(nèi)外外科臨床已很少使用外排列術(shù)。有關(guān)的權(quán)威文獻(xiàn)則罕見。4.3 腸內(nèi)排列術(shù)仍在采用的腸排列術(shù)是腸內(nèi)排列術(shù)。腸內(nèi)排列的方法分為順行與逆行。順行法拔管時(shí)不易形成造口瘺,但有引起腸套疊之慮。逆行性雖可避免拔管時(shí)的腸套疊,但又有拔管時(shí)形成盲腸瘺的可能。與傳統(tǒng)方法相比,在腸排列術(shù)后的11～14d即可拔管。否則,因腸道蠕動(dòng)恢復(fù),可引起病人腹痛癥狀。此時(shí),粘連已形成,過長(zhǎng)放置,意義也不大。腸排列術(shù)的主要不足是增加手術(shù)操作的面積,延長(zhǎng)手術(shù)的時(shí)間。要完成腸排列,需要反復(fù)多次擠捏腸管,增加了腸管充血水腫。變通的辦法是行局部排列,即僅排列管壁粗糙的部分腸管。臨床醫(yī)生需要據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、分離范圍與程度和病人全身狀況,權(quán)衡利弊,決定取舍。5.預(yù)防術(shù)后腸粘連腸梗阻的一些經(jīng)驗(yàn)性手段5.1 一般原則減少不必要的分離,針對(duì)腸瘺、粘連索帶、局部粘連引起的腸梗阻,術(shù)前明確病變遠(yuǎn)近端的腸管通暢,在將瘺切除重建消化道、松解索帶與局部粘連后,不需要進(jìn)行廣泛的分離。否則將引起更廣泛的腸粘連,也為下次粘連性腸梗阻的發(fā)生埋下伏筆。壞死組織的清創(chuàng)適可而止。否則,清創(chuàng)所留下的創(chuàng)面將是粘連形成的基礎(chǔ)。清創(chuàng)后創(chuàng)面滲出的血液也是引起粘連形成的物質(zhì)。但對(duì)游離在腹腔內(nèi)的壞死、破碎組織則要盡可能消除。清除的最好辦法就是使用生理鹽水進(jìn)行腹腔沖洗。盡量使用可吸收縫線完成結(jié)扎、縫合,使用吻合器、縫合器完成消化道的重建。避免大量使用絲線所形成的絲線肉芽腫與粘連。術(shù)中操作時(shí),輕柔地對(duì)待組織,避免反復(fù)揉搓擠壓。避免長(zhǎng)時(shí)間阻斷腸管的血供,減少腸缺血的時(shí)間,減輕腸壁的炎癥水腫。5.2 避免不必要的空腸與回腸造口標(biāo)準(zhǔn)的空腸造口要求進(jìn)行荷包包埋、隧道包埋與腹壁吊置。如與腹壁吊置不當(dāng),可導(dǎo)致空腸吊置成銳角形成機(jī)械梗阻。嚴(yán)格意義上講,這也是一種粘連性腸梗阻,即人工縫合造成腹壁與空腸造口間的粘連,稍有不當(dāng)即可引起梗阻?？漳c造口一般選擇在空腸屈氏韌帶以下約15cm處,可避免空腸造口的吊置成角。5.3 盡量不做捷徑手術(shù)捷徑手術(shù)即短路手術(shù),是治療粘連性腸梗阻的傳統(tǒng)方法之一。它是腸粘連腸梗阻部位無法分離時(shí)的權(quán)宜之計(jì)。通過長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn),術(shù)后腸梗阻仍會(huì)反復(fù)發(fā)作。由于局部形成一個(gè)小循環(huán),以后梗阻部位再通時(shí),反而使腹脹加劇,更易發(fā)生腸梗阻。通過對(duì)接受捷徑手術(shù)病人再手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn),短路的腸管因無有效的腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸管多萎縮、腸壁菲薄,手術(shù)分離時(shí)原曠置腸管極易破損,破損后不易修補(bǔ)。曠置腸管腸腔于無正常腸液經(jīng)過,缺乏抑制細(xì)菌增殖的因素,腸腔內(nèi)細(xì)菌會(huì)過度增殖,加之腸黏膜萎縮,極易發(fā)生腸道細(xì)菌或毒素易位,引起寒顫發(fā)熱。因此,對(duì)無法分離的粘連性腸梗阻,特別是炎性因素為主的腸梗阻,施行一個(gè)短路手術(shù),還不如不做任何操作。其實(shí)粘連性腸梗阻大多可緩解。當(dāng)然,作為一種姑息治療手段,跨過癌性梗阻的短路手術(shù),仍可施行。5.4 腹腔內(nèi)避免使用引起粘連的人工補(bǔ)片近年來,隨著各種人工補(bǔ)片的使用,因補(bǔ)片使用不當(dāng)所致的腸粘連腸梗阻時(shí)有發(fā)生,嚴(yán)重的還可導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生。針對(duì)腹腔缺損,使用補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)的方法有覆蓋式( onlay) 、填充式( inlay)和內(nèi)襯式( underlay) 。最易發(fā)生粘連的是內(nèi)襯式,由于補(bǔ)片直接與腹腔接觸,極易發(fā)生腸粘連。明確可以引起腸粘連的補(bǔ)片有聚丙烯網(wǎng)片與滌綸布。這類材料可磨損腸壁,刺激肉芽增生,可有利于腹腔開放病人的臨時(shí)腹腔關(guān)閉及創(chuàng)面的植皮,但不利于腹壁的永久重建。不斷的磨損與肉芽增殖將可引起網(wǎng)片下與網(wǎng)片周邊的廣泛腸粘連。肉芽還可生長(zhǎng)于補(bǔ)片的網(wǎng)眼內(nèi),使網(wǎng)片極難去除。網(wǎng)片攣縮變形后就可引起腸梗阻。長(zhǎng)時(shí)間的磨損還可引起腸管破裂導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生。已證實(shí)的可減少腹腔粘連的補(bǔ)片是聚四氟乙烯。但其抗張強(qiáng)度較差,故有將聚丙烯網(wǎng)片與聚四氟乙烯粘貼在一起的制品,充分發(fā)揮聚丙烯的抗張能力與聚四氟乙烯的抗粘連能力,但聚四氟乙烯面必須放在腹腔內(nèi)臟面,否則,效果適得其反。較為理想的腹壁修補(bǔ)方法是使用覆蓋式修補(bǔ),在里層有一層腹膜組織或疝囊組織,其外再加上聚丙烯網(wǎng)片修補(bǔ)。如能通過腹直肌鞘分離技術(shù)在腹膜組織前加一層腹直肌組織再加聚丙烯網(wǎng)片加固則更佳。6 防止腸粘連腸梗阻發(fā)生的非手術(shù)方法改變生活方式是防止粘連性腸梗阻頻繁發(fā)生的重要手段。這是常為臨床醫(yī)生與病人同時(shí)忽略的問題。手術(shù)不是解決疾病的惟一方法。如病人不改變生活方式,“大吃大喝”,即使施行了腸排列術(shù),病人仍會(huì)有腸梗阻的發(fā)生。正確的飲食方式應(yīng)是少量多次攝入,即所謂“少食多餐”。避免腸內(nèi)容物在瞬間增多,使粘連腸管下墜成角。頻繁發(fā)生粘連性腸梗阻的病人,不宜進(jìn)食食糜成團(tuán)的食物。一是盡量少進(jìn)食不溶性膳食纖維,如韭菜、竹筍或筍干等,即民間所謂的粗纖維;二是少進(jìn)食含鞣酸的食物,如柿、山楂與棗。這些食物內(nèi)的鞣酸會(huì)使蛋白質(zhì)變形并與之形成團(tuán)快,進(jìn)入腸腔后不易為消化液與小腸的機(jī)械運(yùn)動(dòng)所粉碎,在腸管粘連吊置成角處形成梗阻。7 結(jié)語解決粘連性腸梗阻沒有一勞永逸的方法。除了采用上述各種方法減輕粘連發(fā)生外,最好的辦法就是總結(jié)每次發(fā)生粘連性腸梗阻的發(fā)生規(guī)律。避免進(jìn)食引起粘連性腸梗阻的方式與食物,比再次手術(shù)還重要。只有在反復(fù)注意生活方式后仍頻繁發(fā)生粘連性腸梗阻者, 才考慮行腸排列術(shù)[ 5 ]。腸排列術(shù)后仍要注意改變生活方式。粘連性腸梗阻發(fā)生后,如果能有較長(zhǎng)時(shí)間的無癥狀“安靜期”,腸壁較少發(fā)生炎癥水腫,粘連會(huì)逐漸由瘢痕性粘連向膜性粘連演化,腸梗阻發(fā)生率也會(huì)變小。中醫(yī)所謂剖腹術(shù)后元?dú)獯髠?需要多年才能積聚元?dú)?從某種程度上講就是強(qiáng)調(diào)了安靜調(diào)養(yǎng),等待粘連松解的作用。
李忠 棲霞市人民醫(yī)院 普外科
