最近，常常有人問我：“為什么現(xiàn)在主張首選抗抑郁藥治療焦慮癥？”“不是有抗焦慮藥嗎？抗焦慮藥不是用來治療焦慮癥的嗎？”誠然，查閱近年各國國家發(fā)表的治療指南，都將SSRI或SNRI作為治療若干焦慮障礙的首選藥物；而把經(jīng)典的抗焦慮藥BDZ（苯二氮卓類）列為急性治療的輔助用藥或次選藥物。而在目前的多數(shù)教科書中，SSRI和SNRI確實歸類于抗抑郁藥。事情還得從精神藥物的分類說起。精神藥物，從廣義說，指一類能直接影響精神活動的藥物；狹義的定義，則指可以用來治療精神疾病或消除/減輕精神癥狀的藥物?？梢詼p輕或消除精神病性癥狀，主要用來治療精神病性障礙的，便稱為抗精神病藥；可以減輕或消除抑郁癥狀，主要用來治療抑郁癥的，稱為抗抑郁藥；可以減輕或消除焦慮癥狀，主要用來治療焦慮癥的，便稱為抗焦慮藥。然而，問題并非如此簡單。例如，很早便發(fā)現(xiàn)許多抗精神病藥，在較高劑量時，具抗精神病作用；在較低劑量時，具抗焦慮作用。三十年前在美國，便流行過一種奮乃靜和丙米嗪的合劑，用來治療伴焦慮癥狀的抑郁癥，其假設(shè)便是用低劑量米帕明抗焦慮，治療劑量的米帕明抗抑郁。國內(nèi)常用來治療焦慮/抑郁的氟哌噻噸和美利曲辛的復(fù)合制劑—黛力新，也是同樣的情況。類似的組合，近年也有。例如氟西汀和奧氮平的復(fù)合制劑，顯然，其中的奧氮平起的主要作用是抗焦慮。至于，抗抑郁藥具有抗焦慮作用的例子那就更多了。其實，還有許多藥物并未歸類于精神藥物的，也有抗焦慮作用，即可以減輕或改善焦慮的精神癥狀或軀體癥狀，如抗組織胺藥、β阻滯劑、硫酸鎂等。但是，具抗焦慮作用是一回事，能否作為治療焦慮障礙的藥物則是另一回事。需要在臨床實驗中驗證它們的有效性和耐受性，要權(quán)衡藥物的治療效應(yīng)和不良反應(yīng)；對于那些呈慢性或復(fù)發(fā)性病程的焦慮障礙而言，還要對藥物的長期治療的正反效果作出評估。現(xiàn)行的藥物治療適應(yīng)證注冊制度，有一整套相當(dāng)嚴(yán)格的規(guī)則，要進(jìn)行一系列臨床試驗，再經(jīng)過專家評審，方能得到許可。美國的FDA是這樣，中國的SFDA也是這樣。經(jīng)美國的FDA批準(zhǔn)的SSRI或SNRI用于治療焦慮障礙的適應(yīng)證有：廣泛焦慮障礙：艾司西酞普蘭、帕羅西汀、度洛西汀、文拉法辛；驚恐障礙：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛；社交恐懼（焦慮）障礙：帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：帕羅西汀、舍曲林；強(qiáng)迫障礙：氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林。我國SFDA批準(zhǔn)的有：廣泛焦慮障礙：文拉法辛；驚恐障礙：艾司西酞普蘭、帕羅西汀；社交恐懼障礙：帕羅西?。粡?qiáng)迫障礙：帕羅西汀、氟伏沙明、氟西汀、舍曲林。據(jù)我所知，還有些正在報批或者正在進(jìn)行申請適應(yīng)證的臨床試驗?？梢灶A(yù)期，將來還會有更多的“抗抑郁藥”取得治療焦慮障礙的適應(yīng)證許可。以上屬于適應(yīng)證的當(dāng)然有靠得住的證據(jù)，還有些藥物由于種種原因沒有申報適應(yīng)證，但也有用以治療焦慮障礙的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。既然已有那么多SSRI和SNRI被批準(zhǔn)用來治療各種焦慮障礙，為什么不把它們稱為抗焦慮藥？我猜測，可能是因為它們在最初申報適應(yīng)證時，報的是抑郁障礙，于是就被歸到抗抑郁藥這一類別。而它們的治療焦慮障礙的效果是后來才證明的。其實，一種藥物，在不同的藥物類別中出現(xiàn)并不少見，例如，阿司匹林屬解熱鎮(zhèn)痛藥，又是抗凝血藥。那么，有沒有可能在抗焦慮藥這一類別中，也列上SSRI和SNRI呢？我想，應(yīng)該是可能的，也是合適的。這樣，也就不會出現(xiàn)“為什么用抗抑郁藥治療焦慮癥”那樣的問題了。這樣的建議，采納與否，得由藥物分類方面的專家來定。

3月30日是世界雙相情感障礙日，說起“雙相障礙”可能很多人都不了解，甚至都沒聽說過。其實，歷史上不少政治、文化名人，如丘吉爾、林肯、梵高、海明威、瑪麗蓮夢露等均患有此病。雙相障礙屬于心境障礙的一種類型，之所以叫“雙相”指的就是患者既會躁狂發(fā)作又會抑郁發(fā)作，用通俗的話來說，就是情緒忽喜忽悲，因此雙相障礙也被稱為“躁郁癥”、“情緒的蹺蹺板”。什么是雙相情感障礙？躁狂+抑郁雙相情感障礙是指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。與每個人都會經(jīng)歷的情緒起伏波動不同，雙相障礙的情緒起伏波動會更大，有嚴(yán)重抑郁和躁狂。躁狂發(fā)作時，表現(xiàn)為情感高漲，興趣與動力增加，言語行為增多；而抑郁發(fā)作時則出現(xiàn)情緒低落，興趣減少，疲乏，思維行為遲滯等核心癥狀。雙相障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)、交替往復(fù)或不規(guī)則等多樣形式出現(xiàn)，也可以出現(xiàn)抑郁與躁狂同時存在的混合發(fā)作。躁狂發(fā)作持續(xù)1周以上，輕躁狂發(fā)作持續(xù)4天以上，抑郁發(fā)作持續(xù)2周以上，并對患者的日常生活及社會功能等產(chǎn)生不良影響。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球雙相障礙的平均發(fā)病率為2%-3%，部分國家或地區(qū)可高達(dá)5%-7%。雙相障礙主要發(fā)病于成人早期。綜觀國內(nèi)外調(diào)查數(shù)據(jù)，大多數(shù)患者初發(fā)年齡在20-30歲之間，25歲以前發(fā)病更多見，發(fā)病年齡高峰集中在15-19歲。在中國，雙相障礙患者占各類精神障礙患者總數(shù)的1%-1.5%。如何識別雙相情感障礙？早期識別是關(guān)鍵早期識別雙相障礙尤為重要。由于精神心理疾病的診斷不能單獨(dú)借助于實驗室檢測，主要依賴于對病人的觀察，如果發(fā)現(xiàn)周圍人有情緒反復(fù)無常的表現(xiàn)，可從以下4個方面初步判斷他是否有雙相障礙的可能：1、有抑郁和躁狂的表現(xiàn)。抑郁發(fā)作時，悶悶不樂或悲痛欲絕，提不起興趣，全身乏力，消極自卑，腦子反應(yīng)遲鈍等；躁狂發(fā)作時，反應(yīng)敏捷，言語增多，滔滔不絕，自我感覺良好，愛管閑事，行為魯莽沖動等。2、抑郁表現(xiàn)持續(xù)時間兩周以上，躁狂表現(xiàn)持續(xù)一周以上，并且每天大部分時間都有抑郁和躁狂的表現(xiàn)。3、職業(yè)、社會功能明顯受影響，病人感到痛苦或給別人造成麻煩。比如，難以維持學(xué)業(yè)，無法繼續(xù)工作等。4、需要排除某些軀體疾病及用藥、毒品等引發(fā)的情緒反常。雙相情感障礙的診斷有哪些難點(diǎn)？癥狀識別+病程認(rèn)識躁狂/抑郁反復(fù)、交替發(fā)作證據(jù)，是診斷雙相障礙的主要依據(jù)。準(zhǔn)確的診斷更有賴于對“心境不穩(wěn)定性”本質(zhì)的認(rèn)識，以及對于波動性、發(fā)作性病程的深入理解。癥狀識別與病程認(rèn)識二者同等重要。雙相障礙早期識別的關(guān)鍵。首先是對輕躁狂發(fā)作的重視與識別。臨床上許多輕躁狂發(fā)作并不是醫(yī)生識別水平低，而是未予以足夠的重視，在問診時未詢問或遺漏該內(nèi)容的詢問。其次是充分利用雙相抑郁發(fā)作時的臨床特征。與單相抑郁患者比較，雙相抑郁患者首次抑郁發(fā)作的年齡偏低（如＜25歲、抑郁發(fā)作速度快、抑郁發(fā)作次數(shù)多或頻繁發(fā)作、伴精神病性癥狀幾率高、伴非典型抑郁癥狀幾率高、容易出現(xiàn)難治性抑郁、容易在抗抑郁劑治療中轉(zhuǎn)相、自殺相對多見或嚴(yán)重、常共病焦慮障礙、常共病精神活性物質(zhì)使用，雙相障礙家族史陽性等。第三是雙相障礙與共病疾?。ㄈ鏏DHD、焦慮障礙、人格障礙、精神活性物質(zhì)濫用等）相互重疊、相互作用，增加診斷困難，混淆臨床醫(yī)生，造成雙相障礙漏診。第四是正確認(rèn)識情感發(fā)作伴有的精神病性癥狀。雙相障礙的診斷與治療，總的來說要比單相抑郁要困難，一定要找專業(yè)醫(yī)生就醫(yī)。雙相障礙是自殺率最高的精神障礙嗎？據(jù)統(tǒng)計，雙相障礙患者自殺風(fēng)險是普通人群的10倍，25-50%的雙相障礙患者有過自殺行為，11-19%自殺身亡，年輕患者首次診斷后的第一年尤其容易發(fā)生自殺。一項大樣本臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，首次住院即確診為雙相障礙的患者中，男性自殺風(fēng)險為8%，女性為5%，在所有的精神疾病中居于首位。自殺可能發(fā)生在雙相障礙的各個疾病期，患者處于抑郁或混合時有較高的自殺風(fēng)險，躁狂時要低一些。近幾年有研究表明，當(dāng)患者處于一種廣義的混合狀態(tài)下，即自卑、無望、過度自責(zé)、易激惹等，會導(dǎo)致較高的自殘風(fēng)險。其他重要的風(fēng)險因素還包括，首次發(fā)作為抑郁相以及快速循環(huán)發(fā)作等。雙相情感障礙的治療方法有哪些？注重“三大原則”由于雙相障礙是一種反復(fù)發(fā)作的疾病，所以需要強(qiáng)調(diào)長期預(yù)防性的治療。首選的長期管理策略是藥物與心理治療結(jié)合。雙相障礙患者治療需要注重“三大原則”：綜合原則，長期原則，以及患者與家屬共同參與原則。綜合原則是指采取多重手段，如精神藥物、物理治療、心理治療和危機(jī)干預(yù)等措施，綜合運(yùn)用以提高療效；長期原則是指患者需要遵從醫(yī)囑長期治療，實現(xiàn)與病共存，提高生活質(zhì)量；患者與家屬共同參與原則，即鼓勵家人參與患者的治療過程，幫助患者提高依從性，減少復(fù)發(fā)。目前，藥物治療（包括心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物、抗抑郁藥物）仍是治療雙相障礙的主要方法，而心境穩(wěn)定劑是國際公認(rèn)的主要治療藥物，是從急性期到鞏固和維持期的主要選擇。另外，制作記錄每日情緒狀況、治療、睡眠模式和生活事件的表格可以幫助患者及其家庭更好的理解這種疾病。這張表格也可以更有效地幫助醫(yī)生追蹤及治療疾病。雙相情感障礙的患者都應(yīng)該接受精神科醫(yī)師的指導(dǎo)和治療。其他精神健康專家，如心理學(xué)家、精神科社工和精神科護(hù)士，能夠幫助提供患者及其家庭額外的治療手段。雙相障礙患者需要來自家人和朋友的強(qiáng)烈鼓勵以尋求治療。有時，家庭成員或朋友需要帶雙相患者去做合適的精神健康檢查以及治療。如果在嚴(yán)重發(fā)作時期，患者需要住院以保證其安全并接受充分的治療。在患者接受治療后，持續(xù)的鼓勵與支持是需要的，因為對于每個個體，可能都要花上一段時間來尋找最好的治療方案。

張某，男，28歲，農(nóng)民，逐漸出現(xiàn)失眠，表現(xiàn)為入睡困難，發(fā)呆、恐懼，一出門就感到周圍的環(huán)境全變了，別人眼神都是針對他，村里人也看他不順眼，在背后議論他。懷疑有人要害他，吃飯時感到全身發(fā)麻，懷疑飯里被人下毒，出門感到有車跟蹤他。懷疑愛人有外遇，常常自己在家中，與愛人小聲說話，怕別人聽見。整天唉聲嘆氣，認(rèn)為得罪了領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)為自己心里的事情還沒說出來，別人就已經(jīng)知道了。這就是精神科最常見的一種疾病-精神分裂癥。精神分裂癥大多在青壯年起病，起病形式緩慢，早期為敏感多疑或間伴有幻覺和妄想，幻覺大多以聽幻覺為主，妄想大多以被害、關(guān)系、夸大、嫉妒、疑病或影響等妄想為主。由于妄想及幻覺而影響其言行異常，使其情感反應(yīng)常與思維內(nèi)容及環(huán)境不協(xié)調(diào)，病程發(fā)展較慢，早期尚能正常工作故不易被發(fā)現(xiàn)，常發(fā)展至影響工作生活，產(chǎn)生異常行為時才被發(fā)現(xiàn)有病。 一般人總認(rèn)為，精神分裂癥是心病，是“思想病”。其實不然，就像心臟病、肝炎、感冒、肺炎一樣，精神分裂癥也是一種“疾病”，只是其病因不清罷了。這種“疾病”表現(xiàn)出來的不是軀體癥狀，而是妄想、幻覺等心理上的癥狀。精神分裂癥的典型表現(xiàn)是：妄想、幻覺、思維散漫和情感淡漠、意志衰退等癥狀。說得通俗些，就是無端地懷疑別人在害他，在跟蹤他，在控制他?；蛘邿o中生有地，聽到有人與他講話、有人評論他的行為。 為什么會得精神分裂癥？主要有內(nèi)因，因為他有精神分裂癥病理基因，在全世界人口中，大約1%具有這種基因，容易患上精神分裂癥。所謂心理應(yīng)激或打擊，只是誘因。對于精神分裂癥的發(fā)病，誘因是可有可無的。如果患了精神分裂癥，卻去費(fèi)力尋找這些誘因，那是白費(fèi)力氣。如果誘因是失戀，就此發(fā)了精神分裂癥，即使讓她趕快結(jié)婚，也治不好疾病?；剂司穹至寻Y，隨你怎樣疏導(dǎo)、設(shè)法“解開心結(jié)”，也無法治好他的疾病，因為這些都只是誘因。就像用打火機(jī)點(diǎn)了爆竹，即使把打火機(jī)丟了，爆竹仍會在空中爆炸。所以，我們說，想要解決內(nèi)因，必須用藥物或其他方法解決精神分裂癥發(fā)病的內(nèi)因，才能使疾病好轉(zhuǎn)。 但患者對本身的疾病常毫無認(rèn)識，往往拒絕就醫(yī)，即使家人勉強(qiáng)將其帶至醫(yī)院，大多也不愿意接近醫(yī)生，不愿意訴述自身的感覺，都認(rèn)為自己沒有病不需要診治，更不需要服藥或接受其他治療。此時如果家人給以遷就，往往會使疾病拖延治療，拖延過久不治，會反復(fù)發(fā)作或逐步發(fā)展為慢性，到了疾病的晚期則逐漸變?yōu)榫袼ネ?，此時病者變成整日無所事事的徘徊或獨(dú)坐一隅，對任何人任何事物均不感興趣，漠不關(guān)心，不與親人來往，學(xué)習(xí)工作上毫無要求也沒有什么打算，甚至連生活上必需的吃飯、喝水、個人衛(wèi)生等均需別人照料。 給家屬及單位的同志帶來了精力上及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，精神上帶來了痛苦。所以該疾病一但發(fā)現(xiàn)即應(yīng)及時治療，以減少疾病的遷延與復(fù)發(fā)。 由于目前對精神分裂癥的病因和發(fā)病機(jī)理還不明確，因此，治療主要針對的不是病因，而只是癥狀。一般認(rèn)為不能根治本病，但治療還是能夠起到一定的、不可忽視的積極作用，如：適應(yīng)環(huán)境、縮短病程、防止病情進(jìn)一步惡化甚至精神衰退等。雖然很多人害怕精神分裂癥患者會無故傷人，其實他們的暴力傾向不比一般人多。精神分裂癥是一個較嚴(yán)重的病，但三分之一患者其實生活近乎正常，另三分之一患者雖然有癥狀卻仍可以住在家中。 患有精神分裂癥的患者除了常規(guī)的藥物治療外，還應(yīng)特別注重家庭治療。因為家庭是患者的生活基地，對其影響較大，所以應(yīng)同時積極配合家庭治療，這對防止病情復(fù)發(fā)和疾病惡化能起到重要作用。在常人眼中，患者可能思想和行為都古怪，但他們同樣須要尊重、愛和關(guān)懷。患者家屬應(yīng)了解患者的病情、治療原則及方法、預(yù)后等，更應(yīng)予以同情、體貼、耐心和藹的態(tài)度配合治療，采取合理而切合實際的方法來處理患者與家屬的個人問題。家人可以提醒病人服藥，病癥出現(xiàn)時及早就醫(yī)。研究證明家庭處理好，能減少病情復(fù)發(fā)，尤其是不應(yīng)該羞于讓患者外出，患者愈參加社交和工作，病情也愈易穩(wěn)定。