輔助生殖技術(shù)
一、ART發(fā)展史 1978年第一個試管嬰兒Louise Brown出生。其中Robert G Edwards和Patrick Steptoe關(guān)鍵人物?！霸嚬軏雰骸暗某晒?jīng)過10年的嘗試。在體外受精用于人類之前有關(guān)的重要研究工作包括：1）精子受精前必須先獲能，2）雌性動物的卵巢超排，3）卵子的體外成熟，4）動物（兔子）體外受精-胚胎移植獲得成功后的經(jīng)驗。我國將體外受精技術(shù)列為國家七.五攻關(guān)課題。并于1988年成功誕生中國大陸最早的三例試管嬰兒。其中2例在湖南。其間亦經(jīng)歷了艱辛研究過程。二、不育癥的流行病學(xué)根據(jù)世界衛(wèi)生組織估計全球約有6-8千萬對配偶（夫婦）罹患不育癥。其中有的從未懷孕（原發(fā)不孕），有的是曾經(jīng)懷過孕之后不能再生育（繼發(fā)不孕/育）。由于工作壓力、生育年齡推遲至30-40歲。而生育能力與年齡密切相關(guān)。表現(xiàn)為：1. 30歲以后，卵泡閉鎖速度加快；2. 卵子質(zhì)量下降，卵子減數(shù)分裂時發(fā)生染色體異常比例增加，流產(chǎn)率增加；卵泡對FSH激素反應(yīng)能力下降。3. 此外隨著年齡增長，子宮內(nèi)膜異位癥、性傳播性疾病也增加。女性不孕主要原因： 排卵障礙或排卵功能低下約40%； 輸卵管阻塞或盆腔異常 約40%； 子宮內(nèi)膜異位癥 25-30%； 其它及不明原因 10-15%。 男性不育的主要原因： 精子問題，包括無精、少精、弱精、畸精、未成熟、頂體異常及免疫性等。 精液異常，如體積 、粘性、pH等異常。 結(jié)構(gòu)或功能異常，如精索靜脈曲張、逆行射精、尿道下裂等。 其它還有感染、內(nèi)分泌激素異常、醫(yī)源性、陽萎 、不明原因等。 三、輔助生殖技術(shù)定義：輔助生殖（育）或助孕技術(shù)學(xué)(assisted reproductive technology,ART)，泛指所有直接從卵巢獲取卵母細胞輔助生育的技術(shù)。輔助生殖技術(shù)項目： 體外受精（invitro fertilization, IVF） 卵胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmicsperm injection, ICSI) 配子輸卵管內(nèi)移植（gameteintrafallopian transfer, GIFT) 合子輸卵管內(nèi)移植（zygoteintrafallopian transfer, GIFT) 輸卵管內(nèi)胚胎移植（tubalembryo transfer,TET) 腹腔內(nèi)配子移植（peritonealoocytes and sperm transfer,POST) 睪丸精子的吸取（testicular sperm extraction, TESE) 顯微手術(shù)（穿刺）吸取附睪精子（microsurgicalepididymal sperm aspiration, MESA)四、主要ART介紹 體外受精、胚胎移植（IVF-ET) 單精子卵胞漿注射(ICSI) 植入前遺傳學(xué)診斷(PGD) 配子輸卵管移植(GIFT)1．體外受精、胚胎移植（IVF-ET）基本程序：控制性超排卵、取卵、體外排精及處理、體外受精及體外培養(yǎng)及胚胎移植。IVF-ET治療的適應(yīng)癥： 因輸卵管因素造成精子與卵子結(jié)合障礙； 排卵障礙； 子宮內(nèi)膜異位癥； 男方少、弱精子癥； 不明原因不育； 女性免疫性不孕。2.顯微受精（ICSI)基本程序：控制性超排卵、取卵、體外排精及處理、單精子卵胞漿內(nèi)注射、體外培養(yǎng)及胚胎移植。 ICSI 治療的適應(yīng)癥： 嚴(yán)重的少、弱、畸精子癥。 梗阻性無精子癥。 生精功能障礙。 男性免疫性不育。 體外受精-胚胎移植（IVF-ET）受精率低于30%。 精子無頂體或頂體功能異常。3.植入前遺傳學(xué)診斷（PGD)定義: 植入前遺傳學(xué)診斷(preimplantation genetic diagnosis, PGD)，即在胚胎著床前確定其特定的遺傳物質(zhì)是否正常，確定適宜移植胚胎的診斷方法。通過該技術(shù)可阻斷遺傳病的傳遞。PGD的關(guān)鍵技術(shù)：是ART與遺傳工程技術(shù)的結(jié)合。包括體外受精技術(shù)、胚胎活檢技術(shù)和單細胞的細胞與分子遺傳檢測技術(shù)。根據(jù)ESHRE PGD 協(xié)會來自26個不同PGD中心的資料，診斷的單基因病33個，誤診率2-3%。妊娠率：FISH 62/368（17%），單基因病 119/575（21%），PGD-AS 199/799（25%）。根據(jù)PGD國際合作組報道，>3000cycles(2001年中），妊娠率24%，約700個孩子出生，5%的出生異常。認(rèn)為PGD是安全的。PGD的操作流程 胚胎、極體活檢（98%） （ 活檢極體，卵裂階段活檢，囊胚活檢） 活檢細胞的檢測、分析 （PCR, FISH, CGH) 胚胎冷凍或移活檢標(biāo)本來源：1）活檢第一、第二極體； 2）卵裂球活檢，為PGD取材的主要途徑；3）囊胚活檢:從囊胚的滋養(yǎng)外胚層可吸取2-30個細胞。PGD 治療的適應(yīng)癥： Ｘ連鎖遺傳??； 單基因相關(guān)遺傳病； 染色體病。4.配子/胚胎輸卵管移植（GIFT） 將配子（精子和卵子）或胚胎放置于輸卵管內(nèi)。5．其它ART配套技術(shù) 冷凍保存胚胎、配子（卵子） 供卵、供胚 輔助孵化 減胎術(shù) 產(chǎn)前診斷。五、影響ART成功率的主要因素年齡，33-35歲后生育能力開始下降；遺傳因素，多數(shù)早期流產(chǎn)胚胎存在遺傳缺陷；移植胚胎的選擇；團隊的訓(xùn)練和質(zhì)控；培養(yǎng)系統(tǒng)的質(zhì)量；實驗室環(huán)境。六、ART的主要并發(fā)癥 多胎約30%左右； 卵巢過度刺激綜合癥（OHSS）； 宮外孕4-10%。七、治療中涉及的倫理學(xué)問題1．有利于患者的原則。例：有義務(wù)告知可供選擇的治療手段、利弊、及其風(fēng)險；對配子、胚胎擁有的選擇處理權(quán)。2．有利于患者的原則。例：有義務(wù)告知可供選擇的治療手段、利弊、及其風(fēng)險；對配子、胚胎擁有的選擇處理權(quán)。3． 社會公益原則。如：計劃生育政策；非醫(yī)學(xué)需要的性別選擇，不得實施生殖性克?。?禁止將異種配子和胚胎用于ART。4． 社會公益原則。如：計劃生育政策；非醫(yī)學(xué)需要的性別選擇；不得實施生殖性克??；禁止將異種配子和胚胎用于ART。5． 保密原則。如：互盲；為捐贈者保密； 捐贈者的承諾義務(wù)和不可查詢后代信息。6．嚴(yán)防商業(yè)化的原則。如：掌握適應(yīng)癥； 禁止買賣精子、卵子、胚胎，應(yīng)以捐贈助人為目的。7．倫理監(jiān)督原則。倫理委員會，成員資格、審查、咨詢、論證和建議。-
江道龍 德陽市第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科
