男性，76歲，李**，內蒙古鄂爾多斯人，一年前以頑固性復發(fā)性間質性膀胱炎/膀胱疼痛綜合癥再次就醫(yī)，在綜合治療的基礎上采用國際最新肉毒素膀胱壁局部注射方法，目前患者盆底疼痛明顯緩解，生活指數明顯提高，患者非常滿意。北京康復中心住院號：35993。此類病以與“儲尿相關的疼痛”為典型癥狀，希望有此類就醫(yī)需求的患者咨詢。

典型病例病例１：神經源性膀胱導致嚴重的輸尿管迂曲、扭轉打折上圖為一男性，41歲，12年前在某礦務局井下工作時，因事故造成胸11－腰1脊髓橫斷傷，傷后未予充分重視低壓控尿對于保護腎臟功能的重要性，近一年來病人開始出現乏力，食欲下降，面色灰暗，檢查發(fā)現病人腎功受損，血肌酐升高達141μmol/L （血肌酐正常范圍53-106μmol/L）,B超及CT檢查顯示雙側腎臟嚴重積水，右側腎臟出現萎縮，左側腎臟皮質最厚處為1.2cm , 右側腎臟皮質最厚處1.0cm。此病人被接診后，經全面檢查，討論后認為病人的腎功能損害是由于截癱病人的高壓膀胱引發(fā)輸尿管擴張、迂曲、扭轉、打折造成的輸尿管輸送排尿功能障礙造成的嚴重腎積水，由于梗阻部位位于腎臟下膀胱上，故在充分準備下急行Ｂ超引導下雙側腎臟穿刺造瘺術，術后監(jiān)測腎功能，術后十天左右血肌酐降至正常范圍，復查Ｂ超腎皮質厚度由術前左側腎臟皮質最厚處為1.2cm , 右側腎臟皮質最厚處1.0cm，變?yōu)樾g后左側腎臟皮質厚度恢復到1.66cm,右側腎臟皮質厚度恢復到1.45cm，表明治療效果明顯。病人術后食欲增加，面色紅潤。病例2：神經源性膀胱引發(fā)嚴重的腎積水、腎衰。上圖為一男性，30歲， 13年前因車禍至胸５－６脊髓橫斷傷，入院體檢時發(fā)現左腎巨大腎積水，先天性右側腎臟缺如，血肌酐升高達677μmol/L,經討論后認為病人的腎功能損害是由于截癱病人的高壓膀胱引發(fā)輸尿管擴張、迂曲、扭轉、打折造成的輸尿管輸送排尿功能障礙造成的嚴重腎積水，行左側腎臟穿刺造瘺術，術后腎皮質厚度由術前的0.7cm變?yōu)樾g后的1.36cm，血肌酐、血尿酸每日以平均20μmol/L的速度降低，血尿素氮每日以2mmmol/L的速度降低。病人整體狀態(tài)明顯改善。病例3：神經源性膀胱引發(fā)腎周膿腫形成此照片以上3張照片為一截癱患者神經原性膀胱引發(fā)雙腎積水,左腎腎周膿腫后的微創(chuàng)腎引流,一次引出600毫升膿汁.病例4：神經源性膀胱引發(fā)的膀胱結石以上照片為截癱患者常見的膀胱結石之一種.病例5：神經源性膀胱引發(fā)嚴重的左側膀胱輸尿管返流以上照片為神經原性膀胱引發(fā)的左側膀胱輸尿管反流,這是一種嚴重的器質性病變,患者經常會出現發(fā)熱,這是由于感染的尿液反流到腎盂引發(fā)的腎盂腎炎,這類患者的腎功能損壞會加快,應盡快給予相關的處理.病例6：神經源性膀胱引發(fā)的膀胱憩室以上三張照片顯示截癱患者如果長期憋尿（高壓儲尿）就會出現另一種嚴重的器質性病變膀胱憩室,早期出現憩室和反流會嚴重破壞膀胱的結構,即使患者的排尿反射弧重新建立起來,患者的排尿功能也將大大受損,因此患者早期尿路康復的重點是保持尿路結構的完整性.憩室的出現代表著膀胱功能的失代償，而且憩室本身易發(fā)結石、感染甚至惡性變。病例7：神經源性膀胱引發(fā)的感染性膀胱結石以上3張圖片為感染性膀胱結石在進行激光碎石過程中的照片,它們表明如果膀胱內為感染性結石,則單純的藥物和沖洗很難有效治療.也就是說感染的溫床必須鏟除,感染才能治愈。在這類結石的成因中主要是由于患者不能充分排空膀胱，伴隨殘余的尿量滋生大量的細菌及尿沉渣等，因此這類患者如果處理方法不得當，尿路結石的形成和復發(fā)均很快，而且很嚴重，長期的感染和結石刺激會引發(fā)尿路上皮的惡性變。病例8：神經源性膀胱處理不當幾月內就可造成膀胱憩室2006年暑假期間，北方某大學一名學生想到應該為終日操勞的父母分擔一些家務, 在摘取窗簾的時候不慎從五樓的窗口墜落,臀部著地, 當即感覺雙下肢不能活動,感覺消失，并伴有大小便失禁.曾有一過性昏迷.被其家人緊急送往當地醫(yī)院 ,經檢查診斷為“胸12--腰4椎體骨折” ,并于該醫(yī)院急診行手術治療。術后雙上肢運動、感覺部分恢復,雙下肢仍不能運動,感覺減退 ,大小便功能障礙.并留置尿管.約一月后出院,出院后未再給予康復,在未有正規(guī)指導下一度憋脹膀胱,常常是在下腹部有脹痛感覺時,以揉壓的方式排尿,在出院一個月后出現排尿時下腹疼痛,尿色混濁,并可見絮狀物,為治療再次入院,經抗炎治療癥狀好轉出院,又以上述方式排尿兩個月,其癥狀反復,為求進一步治療,到北京某康復中心住院,行腹部超聲檢查時發(fā)現膀胱結石形成,在膀胱鏡下碎石過程中發(fā)現其膀胱壁呈慢性炎癥改變,膀胱小房小梁及憩室形成.上述這一病人之所以在短短四個月會如此短時間內就發(fā)生這樣嚴重的膀胱小房小梁及憩室等結構性改變并且反復發(fā)生尿路感染等并發(fā)癥,就是缺乏內臟康復尤其是尿路系統(tǒng)康復的理念，而且這種不合理的擠壓式包括扣擊式排尿方法以“寶貴”的經驗在截癱患者間廣泛傳播。因為結構的完整性是恢復正常功能的基礎,受傷早期就開始正確的尿路康復患者將終生受益. 通過這一病例,我們不難看出早期正確全面的康復是多么的重要,尤其是尿路系統(tǒng)的康復。結合臨床所見，深刻認識到截癱患者早期重視尿路系統(tǒng)的康復，不僅會保持尿路結構的完整性，而且會預防腎積水和尿毒癥，對于延長病人的生存期限和提高病人的生活質量有著至關重要的意義。病例9：依安全容量及時排空膀胱的方法使患者受益。以上兩張圖片顯示胸腰段完全性脊髓損傷患者發(fā)病后于早期進行規(guī)范的尿路康復后已經近三年了,其膀胱未出現憩室和反流等器質性改變,其腎臟更未出現積水.

大部分截癱、偏癱病人會出現排尿方面的困難如排尿費力、尿不盡、漏尿、憋尿等，即所謂的神經原性膀胱，臨床上分為痙攣膀胱、無張力膀胱及逼尿肌和尿道括約肌的功能不協調等不同類型。但無論是痙攣膀胱還是無張力膀胱，如果不在相對安全膀胱容量范圍內及時排空尿液，膀胱內的壓力都會升高，尤以痙攣膀胱壓力升高的更加明顯，但由于病人缺失對膀胱的感覺,故并沒有憋漲的感覺，膀胱的高壓阻止了腎臟產生的尿液進入膀胱，此時就形成了對腎功能的長期持續(xù)性損害，幾年之內如果膀胱內的高壓狀態(tài)持續(xù)存在100％的病人會形成腎積水,腎功不全，時間再長一些甚至形成尿毒癥,這恰恰是影響這些病人長期存活的關鍵性因素之一, 由于西方國家對以上問題的高度重視，脊髓損傷患者的死亡率一戰(zhàn)后為80%，二戰(zhàn)后降至40%，朝鮮戰(zhàn)爭后降至25%，越南戰(zhàn)爭后則降至接近正常人群的水平。因此截癱、偏癱病人應明確自己是否存在排尿方面的問題，以及早獲得正確的診斷和治療。早期治療方法簡單，效果明顯，晚期治療方法復雜，效果不如早期。 總之, 大部分截癱、偏癱病人在重視軀體、四肢等治療康復的同時，一定要充分重視到平衡膀胱壓力，保護腎臟功能，如此您的治療和康復才夠全面。祝截癱、偏癱病友早日康復，如果您有排尿方面的問題需要幫助，請與北京市康復中心泌尿外科劉大夫聯系，咨詢電話010-89118366。另附： 截癱病人肢體康復應達到的療效依據脊髓損傷的平面、損傷的程度及治療和康復的程度，截癱病人的肢體康復應能達到以下效果:頸4平面截癱病人的生活需要照顧，頸5、6平面截癱的病人可達到部分生活方面的自理，頸7平面以下的截癱病人由于上肢功能的存在能夠更大程度地達到生活方面的部分自理，胸5平面及其以下的截癱病人如果傷后脊柱的穩(wěn)定性得到保證，早期開展康復訓練以及支具輔助下能夠站立，胸10平面及其以下的截癱病人能夠達到室內行走，胸12平面及其以下的截癱病人能夠達到社區(qū)內行走。