混合痔是肛腸科最常見的疾病，經手術行外剝內扎術，內痔注射硬化術，術后并發(fā)癥多，最常見的是肛緣水腫，我科靜滴七葉皂甙鈉治療混合痔術后水腫80例,療效顯著，現(xiàn)報告如下。 臨床資料: 本組混合痔80例，男45例,女35例;年齡31~60歲,平均46歲;病程1~40年。其中環(huán)狀混合痔24例，嵌頓痔15例，混合痔43例。治療方法: 均采用外痔剝離加內痔注射或結扎術，術后予七葉皂甙鈉10mg靜滴，每日一次，連用5天。配合用頭孢曲松鈉加甲硝唑靜滴5天，以抗感染治療。配合用中藥坐浴，并局部外用馬應龍痔瘡膏。結果: 本組顯效率67例，有效10例，無效3例，總有效率96％。討論: 肛緣水腫由多種原因引起，如多發(fā)性內痔一次性全部結扎或注射造成靜脈回流障礙；或內痔嵌頓致淋巴和靜脈回流障礙淤血水腫；環(huán)狀混合痔手術切除皮膚，縫合結扎等操作不當，引起切口皮瓣水腫感染；術后排便或下蹲過久，肛門靜脈淤血或肛門疼痛反射引起括約肌痙攣，血液回流障礙而發(fā)生水腫；術后局部感染、滲出增加組織水腫；便秘糞塊阻塞堆積于直腸壓迫血管，阻礙血液回流，肛門靜脈淤血水腫。七葉皂甙鈉是抗?jié)B出及增加靜脈張力藥，具有消腫、抗炎和改善血液循環(huán)的作用。七葉皂甙鈉具有較強的抗炎、抗?jié)B出作用，可預防腫脹形成；七葉皂甙鈉具有增加靜脈張力作用，可促進淋巴回流，從而使已形成的腫脹徹底消除。其作用機理是:⑴七葉皂甙鈉可促進皮質醇類化合物的分泌，從而起抗炎作用。⑵七葉皂甙鈉可增加前列腺素F2α的分泌，而起抗?jié)B出作用；被稱為抗?jié)B出因子的前列腺素F2α可降低血管通透性，具有強烈的膜穩(wěn)定作用；對抗舒血管物質緩激肽；抑前列腺素E1的分泌量；促糖皮質素合成與釋放，從而最大限度控制滲出。⑶ 七葉皂甙鈉可促使靜脈組織選擇性釋放前列腺素F2α，而起增加靜脈張力作用，并具有促進淋巴回流作用，對淋巴間障礙性疾病療效顯著，七葉皂甙鈉改善循環(huán)內血流淤滯狀態(tài)，加快微循環(huán)，帶走炎性介質。⑷七葉皂甙鈉可有效消除自由基，減輕自由基對血管內皮細胞和其它組織的損害，而起到抗?jié)B出的作用。七葉皂甙鈉半衰期限1.5h。靜脈給藥后，生物效應維持時間長，一次給藥16h后仍有最大抗炎、抗?jié)B出活性。是一種良好的治療治療混合痔術后水腫的藥物。

【關鍵詞】 甲狀旁腺囊腫[parathyroid cyst]；病理檢查；手術治療 1 病歷報告 患者，男，65歲，發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊4年，聲音嘶啞3周于2008年10月7日入院。入院時有吞咽困難，異物感，飲水嗆咳，無疼痛不適，無心慌氣短、多汗、易怒、消瘦乏力等癥狀，無泌尿系結石、骨痛等癥狀。入院查體：右頸前可觸及一約6cm×5cm×4cm大小的質韌腫塊，光滑，邊界清，可隨吞咽上下活動。查血T3、T4，Tsh正常,血鈣、磷正常。彩超提示：甲狀腺右腺葉下極可見6cm×5cm×4cm大小液性暗區(qū)，包膜完整，邊界清楚,上極可見小片狀正常甲狀腺回聲。核素掃描：右側甲狀腺冷結節(jié)。CT(圖１)提示：甲狀腺囊腫。臨床診斷：甲狀腺囊腫。術中所見：雙側甲狀腺正常,右側甲狀腺下極后方可見一約6cm×5cm×4cm大小囊性包塊,囊壁光滑菲薄,呈半透明狀,其內含水樣囊液,清澈透明,囊腫易與甲狀腺分離，界限清楚完整切除囊腫送病檢。術中診斷：淋巴管水樣囊腫。術后病檢：纖維結締組織囊壁，內襯單層立方上皮，囊壁外層血管擴張充血，部分區(qū)域囊壁內可見甲狀旁腺組織?？紤]為甲狀旁腺囊腫。術后靜滴抗生素治療，恢復好，聲音嘶啞癥狀緩解。 2 討論甲狀旁腺囊腫臨床罕見，占所有甲狀腺和甲狀旁腺疾病的0.6%。1880年Ivor sandstrom首次在尸檢中發(fā)現(xiàn)，1905年Goris報道了第1例臨床病例并采用手術方法治療，至今世界文獻報道約250余例［1］國內報道140余例。本病好發(fā)于女性，男女發(fā)病率比約1∶２.5。[２]甲狀旁腺囊腫的形成原因，兩種學說一種學說認為是幾個微小囊腫相互融合而成 另一種學說認為是胚胎時第Ⅲ咽囊的殘余(Kursteiner管)發(fā)生的貯留性囊腫。好發(fā)于雙側甲狀腺后下方，左側多見，偶可見于縱隔內。甲狀旁腺囊腫根據是否伴有高鈣血癥分為功能性和非功能性二類。非功能性患者占多數，常無明顯臨床癥狀，患者多是無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫物，無任何自覺癥狀或僅有局部不適感。體格檢查時多可在甲狀腺下極附近觸及囊性腫物。根據腫物大小位置不同，偶爾出現(xiàn)腫物壓迫癥狀如吞咽困難，呼吸困難，聲音嘶啞等。功能性甲狀旁腺囊腫患者常伴有骨骼、泌尿、消化系統(tǒng)等甲狀旁腺功能亢進癥狀。甲狀旁腺囊腫術前極易誤診，由于甲狀腺和甲狀旁腺解剖關系緊密，體檢、B超、核素或CT掃描及血清學檢查常很難與甲狀腺腫瘤相鑒別。該病術前誤診率幾乎達100%。細針穿刺檢查具有診斷和治療作用，如抽得無色或黃色透明水樣液，穿刺液細胞學檢查甲狀旁腺細胞或穿刺液甲狀旁腺素高于血漿水平，則可為診斷提供依據［３］。病理學檢查具有確診意義:甲狀旁腺囊腫壁薄如紙，內襯單層立方上皮，囊壁間有巢狀分布的甲狀旁腺主細胞。甲狀旁腺囊腫一經確診，首選治療方法為手術切除。甲狀旁腺囊腫有完整的包膜，易于分離剝除。多數甲狀旁腺囊腫位于甲狀腺后下方，貼近喉返神經與甲狀腺下動脈交叉處，處理時應避免誤傷喉返神經,［４］本例病人喉返神經壓迫癥狀明顯，術后立刻緩解。目前尚無甲狀旁腺囊腫惡變的報道。有學者認為細針穿刺抽吸或四環(huán)素等硬化劑注射可以治愈大部分非功能性甲狀旁腺囊腫。然而，對幾次穿刺仍然復發(fā)或是有壓迫癥狀的病例，就必須經手術切除。還需注意硬化劑注射到囊外可造成纖維變性，累及喉返神經，造成聲帶麻痹危險。對功能性甲狀旁腺囊腫不宜穿刺抽液，有報道穿刺抽液后引起甲狀旁腺功能亢進危象發(fā)生，這是位于囊壁內的甲狀旁腺細胞分泌的PYH經周圍豐富的毛細血管突然直接進入血循環(huán)所致，也與囊腔內PTH被重吸收入血有關。所以，對功能性甲狀旁腺囊腫，手術切除是唯一行之有效的方法［5］。3 參考文獻 ［1］ Victoria L, Van Fossen，Anthony J Edis. Clear parathyroid cysts and hyperparathyroidism［J］. The American Surgeon, 1998，64（12）:12261228. ［2］ Emrah Akar，Uur Toprak，Utku Menderes， et al. Parathyroidcysts:diagnosis and treatment with fine needle aspiration［J］. European Journal of Radiology Extra, 2003，46（4）：97100. ［３］ 施秉銀，唐楠，高慧，等.細針抽吸診斷和治療甲狀旁腺囊腫一例［J］.中華醫(yī)學雜志，1995，75（1）:28-30 ［４］ 劉艷麗，王穎，聶增堯，等.非功能性甲狀旁腺囊腫五例的臨床分析［J］.中華普通外科雜志，2002，17(6):356-357 ［5］ 鄭偉，涂柳果，杜曉輝，等.功能性甲狀旁腺囊腫的診斷及外科處理［J］.中華普通外科雜志，l999，14（1）:34-3５

摘要 目的 討論改良大隱靜脈高位結扎和剝脫術. 方法 于陰部外靜脈起點以下結扎大隱靜脈主干，于股內側和股外側靜脈起始處結扎切斷二分支。將內踝處至膝內側的大隱靜脈主干剝脫，如膝關節(jié)以上有靜脈曲張，需將此處大隱靜脈主干剝脫。徹底剝脫曲張靜脈團，并結扎交通支。結果 135例病人手術治療，隨訪無復發(fā)。結論優(yōu)點是：減少創(chuàng)傷，縮短時間，減少損傷股血管的機率，減少了腹股溝淋巴液的滲漏，增加形成側枝循環(huán)的機會，保留了血管移植的材料，防止靜脈曲張復發(fā)。【關鍵詞 】大隱靜脈，靜脈曲張，外科手術 【中圖分類號】R654.4 【文獻標識碼】BThe Discussion that improvement of the ligation and denuding of the great saphnous vein .zhang qing-wei yang xiu-bo qi-qi li-bin Department of Surgery the coal hospital in shandong taian,Taian 271000,ChinaE-mail sdtazqw1976117@sina.com【Abstract】Objective Improvement of the ligation and denuding of the great saphnous vein 。Methods Ligate the greate saphenous vein form the rad of the external pudendal veins.Ligate and cut off two branches from the starting point of medicl circumflex femoral veins and lateral circumflex femoral veins.Strip the geat saphenous vein from the medial malleolous to the articulation of knee. The great saphenous vien are also needed to be stripped if there is varicose vein above the knee.Completely strip varicose veins and ligate communicating veins . Results 135 patients which have been treated by surgical aren,t found recurred by follow-up. Conclusions Advantages are:reduce trauma and shorten the time ,reduce the risk of injuring femoral vessels,decrease the leakage of inguinocrural lymph,increase the formation of collateral circulation,retain the material for transplanting vessels ,which all contribute to the prevention of the recurrrence of varicose veins.【Key word】 The greate saphenous vein , Varicosity , Surgery我科于１９９５―２００６年對１３５例大隱靜脈曲張病人２０１條腿施行保留旋髂淺靜脈，腹壁淺靜脈和陰部外靜脈，結扎股內側靜脈和股外側靜脈，根據病情結扎和剝脫大隱靜脈主干的改良高位結扎的手術方式，術后隨訪2－１０年均無復發(fā)。報告如下。１臨床資料1.1一般資料 １３５例病人２01條肢體，男１０７例，女９４例，年齡２０－６８歲，４９例病人雙下肢大隱靜脈曲張，并同時行雙側手術，單純左大隱靜脈曲張６１例，單純右大隱靜脈曲張４２例，大腿部表淺靜脈曲張者３５例。所有病人均有小腿部表淺靜脈曲張，合并小腿潰瘍５５例，色素沉著及濕疹樣變６０例，靜脈結石４７例，副大隱靜脈曲張８例，大隱靜脈屬枝不全者８例，所有病人均行下肢靜脈順行造影和彩色多譜勒檢查，均排除深靜脈瓣膜功能不全及深靜脈血栓形成。手術時間1－1.5小時，出血量５０－１００毫升，病人治愈出院，隨訪2－１０年，均無復發(fā)。1.2手術要點 １均采用硬膜外麻醉,２沿大隱靜脈走形方向，以卵園窩為中心，長約5ｃｍ平行于腹股溝韌帶的斜切口，３手術不必要刻意解剖卵園窩，尋找腹壁淺和旋髂淺靜脈，找到大隱靜脈主干，充分游離陰部外靜脈及股內側靜脈，股外側靜脈，這是改良術式的要點，分離清楚明確解剖位置，注意變異情況，尤其是遇到大隱靜脈分枝不全時，尤其解剖清楚，４于陰部外靜脈起點以下雙重結扎大隱靜脈主干，但不切斷，于股內側和股外側靜脈起始處結扎二屬支，并切斷，雙重結扎要牢固。５副大隱靜脈存在時要切斷，結扎，完全剝脫。６在行大隱靜脈主干高位結扎前應首先抬高患肢，使曲張靜脈團內血液回流，在大隱靜脈主干內踝處切斷結扎，常規(guī)至膝內側將其主干結扎，剝脫，如大腿部有靜脈曲張，需要將大腿部的大隱靜脈主干一并剝脫結扎。７徹底剝脫曲張靜脈團，并結扎交通支。2 討論 1891年Trendenburg提出大隱靜脈高位結扎術，1916年Homans又加用了剝脫曲張靜脈的方法，1918年Dnton提出了交通支靜脈結扎術，此后曲張大隱靜脈高位結扎＋剝脫和交通支靜脈結扎術則為傳統(tǒng)的根治性手術（1234），但存在明顯的缺點，切口多，創(chuàng)傷大，出血多，住院時間長和費用高，1988年又提出了硬化劑治療，硬化劑適合于淺靜脈干無明顯反流或反流已經得到糾正的靜脈曲張，其治療原理是向曲張靜脈內注射硬化劑后加壓包扎，使靜脈壁發(fā)生炎癥反應相互粘連而閉塞，缺點是不徹底，局部形成硬節(jié)⑸。1991年Lutten提出只需要選擇性手術切除存在倒流性病變的淺靜脈段．⑹ 在此理論基礎上，本文改良了傳統(tǒng)手術方法，避免了傳統(tǒng)手術方法的缺點和不足?，F(xiàn)代觀點： “選擇性GSV剝脫術”，即手術只剝脫或切除有病變的大隱靜脈段。該方法手術范圍小，創(chuàng)傷反應小、隱神經損傷率低（4.8%），而且保留了無病變的靜脈段，便于今后血管搭橋轉流術。靜脈壁薄弱，靜脈瓣缺陷以及淺靜脈內壓力升高是引起淺靜脈曲張的主要原因，靜脈瓣膜和靜脈壁離心臟越遠，強度也越差，但淺靜脈壓力卻是離心臟越遠而越高，旋髂淺靜脈和腹壁淺靜脈的血流方向是自上而下的，而陰部外靜脈方向是接近水平的，即使嚴重的大隱靜脈曲張，上述三枝也不會出現(xiàn)靜脈曲張（７，８），故沒有切斷上述三枝的必要，劉繼藩和季節(jié)報告提出保留大隱靜脈五大分枝和上段主干，效果滿意（ １０，１１）。股內側靜脈，股外側靜脈的血流方向是自下而向上的，在重力作用下，若股段大隱靜脈交通支瓣膜功能障礙，深靜脈血會通過交通支逆流至大隱靜脈主干及股內側靜脈和股外側靜脈內，從而使股內側靜脈，股外側靜脈壓力升高，引起靜脈曲張，在臨床上可見到股內側靜脈，股外側靜脈曲張的病例，本文２０例，占１６％，因此股內，股外側靜脈根部必須結扎，同是完整剝脫膝內側以下大隱靜脈主干，小腿部徹底剝脫曲張靜脈和結扎交通支是改善血運和消除酸脹疼痛等不適癥狀的關鍵，處理好大隱靜脈主干與深靜脈間的交通支是預防手術后復發(fā)的關鍵所在。采用保留大隱靜脈上段及三大屬支的次高位結扎和剝脫術的優(yōu)點是：①減少創(chuàng)傷，避免了因切斷腹壁淺靜脈，旋髂淺靜脈和陰部外靜脈導致的有關組織器官的血流動力學改變，增加形成側枝循環(huán)的機會，②保留了大隱靜脈上段，人體內最長，分枝較少的一段靜脈，是很好的一段血管移植的材料，③結扎股內側靜脈和股外側靜脈對防止靜脈曲張復發(fā)有積極意義，④不需要過分剝離大隱靜脈主干的近端，有效避免損傷股靜脈，雙重結扎大隱靜脈處遠離股動脈及深靜脈，減少損傷股血管的機會，⑤雙重結扎大隱靜脈主干而不切斷，萬一誤扎股靜脈，可用手術解除結扎線，尚有彌補的余地，⑥減少手術操作，縮短手術時間，減少出血，節(jié)省手術材料，⑦ 去除大腿根部血腫和瘀斑的可能，減少了大腿部淋巴液的滲漏。參 考 文 獻⑴ Lacroix H,Neveleteen A ,Suy r,et al.Invagination versus classic stripping of the longsaphenous vein[J].J Mal Vasc,1999,24,⑴;30.⑵ Dwerryhouse S,Davies B,Harradine K,et al,sripping the long saphenous vern reduce the rate of reopreation for recurrent varicose venis[J].J Vasc Surg,1999,29,⑷;589⑶ 孫建民，張培華，秦月琴。下肢靜脈瓣膜解剖和組織學觀察及其臨床意義〔Ｊ〕中華實驗外科雜志，1989,６,１⑷ Bello M,Scriven M Harsthorne T,et al.Venous ulcerationand continous flow in the long sophenous veion[J].Eur J Vasc Endvasc surg,1999,17(2);111⑸ 石美鑫 實用外科學（第2版）1279，人民衛(wèi)生出版社 ⑹吳階平 黃家駟外科學（第６版）882 ，人民衛(wèi)生出版社⑺ 劉增健，杜澤廷，大隱靜脈曲張術后復發(fā)14例分析〔J〕中國鄉(xiāng)村醫(yī)生，1998，14（１１）；３２⑻ 于振海，阮長樂，賈淑賢，大隱靜脈剝脫術改進〔Ｊ〕山東醫(yī)藥，1994，34（１）；61⑼ 劉維藩，譚小宇，曾連山，等保留五大分枝大隱靜脈次高位結扎術〔Ｊ〕中國實用外科雜志。1998，８（１８）508⑽ 季節(jié)。保留大隱靜脈上段的大隱靜脈高位結扎術〔Ｊ〕中國實用外科雜志，1998，８，（１８）509。⑾ 陳啟明，大隱靜脈高位結扎誤傷股靜脈致出血性休克的教訓〔Ｊ〕臨床誤診誤治1995．８（１）；4