臨床上常見患者拿著自己的胃鏡檢查、結(jié)腸鏡檢查的病理檢查報告，如：慢性萎縮性胃炎，輕度或中度低級別上皮內(nèi)瘤變，或者重度上皮內(nèi)瘤變”“胃腺瘤性息肉，合并低級別上皮內(nèi)瘤變”，或“結(jié)腸腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變”，患者可能不太明白，甚至因誤解而焦慮、緊張等，所以有必要和大家學(xué)習(xí)一這方面的知識。 1.到底什么是上皮內(nèi)瘤變呢？真的有那么可怕嗎？ 胃黏膜上皮異型增生或稱不典型增生，由于與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)，處于癌變過程中的最重要的階段，一直被認(rèn)為系胃癌主要的癌前病變。目前國內(nèi)外對胃黏膜上皮異性增生的定義、分類、分級、組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)歸及處理方案上缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，同時命名也比較混亂，因此，常引起病理醫(yī)師在判斷胃黏膜上皮增生、異性增生、早期胃癌時應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷術(shù)語不一致，造成患者不解、醫(yī)師困惑等各方面問題。 01什么是異型增生？ 異型增生（dysplasia），又稱為非典型增生或不典型增生。異型增生上皮被定義為明確的腫瘤性非浸潤性上皮。胃黏膜上皮異型增生和腺瘤由異型增生上皮構(gòu)成。 胃黏膜上皮異型增生主要發(fā)生在腸化的基礎(chǔ)上。按照異型增生分化程度和范圍分為輕、中、重三級，即輕度是指炎癥性及再生性良性異型增生病變；中度是指異型化較為明顯，接近胃癌的“臨界性病變”；重度是指異型化更為明顯，形態(tài)上難以和分化型癌相區(qū)別的異型增生。但良性的輕度異型改變與臨界性異型增生，以及惡性異型病變之間常是一種逐漸移行、轉(zhuǎn)化的過程，有時難以明確劃分。 異型增生是一動態(tài)過程，可以由輕度向重度發(fā)展，但也可以保持不變或逆轉(zhuǎn)，而重度異型增生則不易逆轉(zhuǎn)，可以發(fā)展成胃癌。因此，對重度異型增生應(yīng)予及早處理。 也有學(xué)者認(rèn)為，廣義的“不典型增生”就是上皮內(nèi)瘤變；狹義來講，不典型增生不完全等同于上皮內(nèi)瘤變，因為細(xì)胞學(xué)上的不典型可以是反應(yīng)性或修復(fù)性改變，也可以是腫瘤性改變?！爱愋驮錾笨梢钥醋鍪巧掀?nèi)瘤變的同一詞，但是異型增生側(cè)重于形態(tài)學(xué)改變，上皮內(nèi)瘤變更強調(diào)腫瘤演進的過程。上皮內(nèi)瘤變的范圍比異型增生更廣泛。 02什么是上皮內(nèi)瘤變？ 上皮內(nèi)瘤變和異型增生是同義詞，是指基底膜以上上皮的一種非浸潤性腫瘤性改變，屬于癌前病變，形態(tài)上表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)的異常。病變具有基因的克隆性轉(zhuǎn)變，容易發(fā)展為浸潤和轉(zhuǎn)移。而這種上皮內(nèi)腫瘤的形成包含了二重意義：第一，不是癌；第二，腫瘤形成還是一個過程，故稱為“瘤變”，不是腫瘤。 直到2006年WHO才正式提議用上皮內(nèi)瘤變替代異型增生，并將上皮內(nèi)瘤變分為2級，即為低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變，低級別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于輕度、中度異型增生；高級別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于重度異型增生或原位癌。這意味著“上皮內(nèi)瘤變”與“異型增生”是同義詞，涵義是相同的。比如，在結(jié)直腸腫瘤中主要分為二級，即低級別上皮內(nèi)瘤變 和高級別上皮內(nèi)瘤變 。原來的輕度和中度異型增生歸屬低級別上皮內(nèi)瘤變，重度異型增生則屬高級別上皮內(nèi)瘤變。采用上皮內(nèi)瘤變的名詞是要強調(diào)更準(zhǔn)確地反映癌前病變在發(fā)展為浸潤性癌之前上皮細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變的本質(zhì)及其科學(xué)的概念。簡而言之，對于直腸腺瘤上皮內(nèi)瘤變，不論是低級別或高級別，只須經(jīng)內(nèi)鏡完整摘除或局部切除就已足夠。A.什么是低級別上皮內(nèi)瘤變?臨床意義如何？ 黏膜低級別上皮內(nèi)瘤變，包括低級別腺瘤和低級別上皮內(nèi)瘤。低級別腺上皮腫瘤，腺體輕度擁擠，但大小形狀相當(dāng)類似，核呈梭形、基底排列規(guī)律，僅有輕度至中度核深染。如果活檢診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變，需要內(nèi)鏡下治療或隨訪。如果懷疑胃-食管反流性疾病，則抑酸治療后胃鏡活檢病理隨訪。多數(shù)患者經(jīng)過治療干預(yù)，上皮內(nèi)瘤變可以消除或維持不變。有些患者可能會進展為浸潤性癌。結(jié)腸或直腸的病變，大多數(shù)需要內(nèi)鏡下切除治療。B.什么是高級別上皮內(nèi)瘤變？臨床意義如何？ 高級別上皮內(nèi)瘤變指黏膜的改變具有惡性的細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)特征，但無間質(zhì)浸潤，高級別上皮內(nèi)瘤變包括重度異型增生和原位癌。 對于黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變，建議根據(jù)具體情況采用以下方案： ①大多數(shù)黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變可以通過內(nèi)鏡下治療的方式進行局部治療。 ②食管、胃、結(jié)腸、直腸黏膜腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率可以忽略不計。 ③局部切除的死亡率與食管-淋巴結(jié)切除相比，無明顯增高。 ④胃黏膜內(nèi)低分化癌和大于1cm的病變，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增高，應(yīng)該給予外科切除和淋巴結(jié)清掃。 有研究發(fā)現(xiàn)，上皮內(nèi)瘤變的轉(zhuǎn)歸有低級別上皮內(nèi)瘤變38%~40%復(fù)原，89%可以復(fù)原，19%~28%保持不變，0%~15%可以進展為重度異型增生或高級別上皮內(nèi)瘤變。高級別上皮內(nèi)瘤變5%患者可以復(fù)原，14%維持不變，81%~85%患者可以進展為癌。 對于臨床內(nèi)鏡病理診斷為上皮內(nèi)瘤變的患者，定期隨訪至關(guān)重要。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，隨訪發(fā)現(xiàn)早期癌具有十分重要的臨床意義。另外，內(nèi)鏡治療技術(shù)的提高也為患者提供了非外科手術(shù)治療的機會。歐美國家提倡對中度或低度異型增生的患者應(yīng)該密切內(nèi)鏡隨訪，隨訪密度第一年內(nèi)間隔3個月，當(dāng)2次內(nèi)鏡多點取材隨訪陰性時，可以間隔6個月。03什么是腸上皮化生(腸化)? 腸化生或簡稱腸化，腸上皮化生是指胃黏膜上皮細(xì)胞被腸型上皮細(xì)胞所代替，即胃黏膜中出現(xiàn)類似小腸或大腸黏膜的上皮細(xì)胞，其是胃黏膜常見病變，見于多種慢性胃病。腸上皮化生細(xì)胞來自胃固有腺體頸部未分化細(xì)胞，這部分細(xì)胞是增殖中心，具有向胃及腸上皮細(xì)胞分化的潛能。 腸化生是胃炎中比較常見的病變，在萎縮性胃炎中經(jīng)常出現(xiàn)，腸化生的出現(xiàn)與胃黏膜的損傷和不能完全再生修復(fù)有關(guān)。 幽門螺旋桿菌（Hp）感染是慢性胃炎的重要病因，特別是多見于活動性慢性胃炎。此菌對胃黏膜上皮具有破壞作用，而當(dāng)慢性胃炎繼續(xù)發(fā)展和遷延時，Hp則減少或消失，同時胃固有腺逐漸減少而代之以腸化生，甚至最終成為所謂“化生性胃炎”。 根據(jù)腸化生上皮分泌黏液的情況以及其所分泌黏液的性質(zhì)，將腸化生分為：完全型及不完全型。 目前，不少病理研究人員將不完全型大腸型腸化生視為胃癌癌前病變。04胃黏膜上皮內(nèi)瘤變的研究現(xiàn)狀 日本和歐美學(xué)者對異型增生及有無癌變的問題存在分歧。日本學(xué)者認(rèn)為，根據(jù)腺體異型程度即可確定是否為癌，歐美學(xué)者認(rèn)為需要見到明確的細(xì)胞浸潤證據(jù)方可確定為癌。2000年WHO腫瘤分類中明確將胃黏膜的癌前病變根據(jù)細(xì)胞學(xué)的異型和結(jié)構(gòu)紊亂程度分為低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變兩級，但是在臨床實施過程中還存在診斷的不統(tǒng)一。 就此問題，曾召開兩次國際研討會，探討胃黏膜上皮內(nèi)瘤變及早期癌的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)。第二次維也納國際會議上取得了比較一致的意見，把胃黏膜從反應(yīng)性增生到浸潤癌的系列變化分為反應(yīng)性增生、不能確定的上皮內(nèi)瘤變（即難以區(qū)分是反應(yīng)性增生還是異型增生）、低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變和浸潤癌五大類。將低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變的性質(zhì)定為非浸潤性癌；將重度異型增生、原位癌、可疑浸潤性癌歸屬于高級別上皮內(nèi)瘤變。 根據(jù)這一分類原則，將胃黏膜進行分類診斷，符合率達到90%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于過去的符合率30%~40%。根據(jù)大量隨訪資料，發(fā)現(xiàn)低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變，發(fā)展為浸潤性癌的概率分別為0%~15%和25%~85%。 對于上皮內(nèi)瘤變的治療建議是： 低級別上皮內(nèi)瘤變應(yīng)該進行隨訪，必要時可以進行內(nèi)鏡下切除； 高級別上皮內(nèi)瘤變應(yīng)結(jié)合胃鏡所見確定內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療。 一些專家提出，這一分類尚有待于臨床推廣應(yīng)用，因為該分類法較好地解決了診斷標(biāo)準(zhǔn)的可行性、重復(fù)性和臨床相關(guān)性，應(yīng)被臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生所接受。