治療前 患者女33歲，平素喜歡使用洗臉儀器，某寶買各式各樣的護(hù)膚品，旅游暴曬后，面頰兩側(cè)色素沉著斑 治療中 中胚治療2周一次 告知不良護(hù)膚習(xí)慣 治療后 治療后30天 1，避免過度清潔 2，換醫(yī)用護(hù)膚品 3.避免生氣，按時(shí)休息

1 / 18中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)白癜風(fēng)研究中心中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)色素病工作組通信作者：許愛娥，Email：xuaiehz@msn.com出處：中華皮膚科雜志, 2016,49(08): 529-532.2 / 18中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組于 1994 年制定了《黃褐斑的臨床診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)》，其后于 2003 年和 2009 年又做了兩次修訂。2015 年 12 月，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)白癜風(fēng)研究中心、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)色素病工作組，在杭州共同修改制訂了中國(guó)黃褐斑治療專家共識(shí)(2015 版)。黃褐斑(melasma)是一種面部獲得性色素增加性皮膚病，多發(fā)生于頻繁暴露于紫外線下膚色較深的女性面部。皮疹常分布對(duì)稱，發(fā)展緩慢，可持續(xù)多年。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，治療困難，易復(fù)發(fā)。一、病因及誘因遺傳易感性、紫外線照射、性激素水平變化是3 / 18黃褐斑三大重要發(fā)病因素，色斑處血管增生、皮膚炎癥及屏障功能紊亂可能也參與了黃褐斑的發(fā)生：①遺傳易感性是黃褐斑發(fā)病的主要因素之一，所有人種均可患黃褐斑，但發(fā)病率存在人種差異，深膚色人種發(fā)病率較高，有家族史的患者容易出現(xiàn)治療抵抗，遷延不愈；②日光中的紫外線照射被認(rèn)為是引起黃褐斑發(fā)生及加重的主要因素，但不是黃褐斑發(fā)病的唯一因素；③妊娠、口服避孕藥及激素替代治療等是最常見的黃褐斑誘發(fā)因素；④色斑處真皮組織中小血管的數(shù)量及體積顯著增加，局部血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)表達(dá)明顯升高；⑤表皮屏障功能下降，與慢性紫外線照射致皮膚老化、表皮黏蛋白含量降低、脂肪酸代謝障礙有關(guān)。表皮屏障功能下降，進(jìn)而使色素屏障功能減弱，黑素代謝紊亂，使黑素顆粒在表皮沉積。4 / 18二、黃褐斑的療效判定標(biāo)準(zhǔn)1．黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù)(MASI)：按照黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性進(jìn)行定量。色素沉著面積評(píng)估：前額(F)30%、右面頰(MR)30%、左面頰(ML)30%、下頜(C)10% 4 個(gè)區(qū)域進(jìn)行評(píng)估。依色素斑在這 4 個(gè)區(qū)域的比例，分別計(jì)分：1 分為<10%，2 分為 10%～29%，3 分為 30%～49%，4 分為50%～69%，5 分為 70%～89%，6 分為 90%～100%。顏色深度(D)和均勻性(H)評(píng)分：計(jì)為 0～4 分：0 為無，1 分為輕微，2 分為中度，3 分為明顯，4 分為最大限度。MASI＝前額[0.3A(D+H)]＋右面頰[0.3A(D+H)]+ 左 面 頰 [0.3A(D+H)] ＋ 下 頜[0.1A(D+H)]。最大為 48 分，最小為 0。2．主觀評(píng)價(jià)：醫(yī)生整體評(píng)價(jià)(PGA)：根據(jù)色斑治療后殘留情況，計(jì)為 0～6 分：0 分為完全清除5 / 18(100%)或僅殘留極少的色素沉著，1 分為色斑基本被清除(≥90%)，2 分為色斑明顯改善(75%～90%)，3 分為中度改善(50%～74%)，4 分為輕度改善(25%～49%)，5 分為無改善(<25%)，6 分為較治療前加重。3．患者自我評(píng)價(jià)：通過問卷形式，調(diào)查患者對(duì)療效的滿意度，分為非常滿意(改善≥75%)、滿意(改善 50%～75%)、一般(改善 25%～50%)、不滿意(改善≤25%)，統(tǒng)計(jì)滿意率。4．客觀評(píng)價(jià)：①掃描反射比分光光度儀檢測(cè)：可在治療前后不同時(shí)期，對(duì)色斑進(jìn)行測(cè)定，確定CIE-L*a*b＊值[L*：皮膚的黑白亮度(黑素)；a*：皮膚的紅綠平衡(血紅蛋白)；b*：皮膚的黃藍(lán)平衡(脂色素)]；②皮膚測(cè)試儀等可定量測(cè)定治療前后的皮膚黑素和血紅蛋白變化情況；③VISIA 圖像分6 / 18析系統(tǒng)：采用標(biāo)準(zhǔn)、紫外、正交偏振等不同的光源把不同層次的皮膚狀態(tài)給予量化。黃褐斑患者一般主要通過表面色斑、紫外線色斑、棕色色斑來判斷色素的多少、分布范圍、面積大小、色素深淺及毛細(xì)血管情況，治療前后對(duì)比，可以評(píng)價(jià)色素及血管改善情況；④皮膚共聚焦顯微鏡和皮膚鏡觀察色素、血管和呈樹枝狀增殖的黑素細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)改變情況。三、治療原則目前對(duì)黃褐斑仍缺乏特別有效的治療方法。基本策略：避免誘發(fā)因素，強(qiáng)調(diào)防曬，注重保濕和修復(fù)皮膚屏障，合理選擇外用藥；恰當(dāng)聯(lián)合系統(tǒng)用藥、激光和中醫(yī)藥治療。治療目標(biāo)：色斑變淡或恢復(fù)正常，面積縮小或消失。治療策略：抑制黑素細(xì)胞活性，減少黑素合7 / 18成及轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)黑素降解破壞。治療應(yīng)考慮的因素：發(fā)病病因及誘因、年齡、病程、伴發(fā)疾病，還可結(jié)合無創(chuàng)性皮膚檢測(cè)：如 Wood 燈、玻片壓診、皮膚共聚焦顯微鏡和皮膚鏡，觀察色素顆粒的位置、黑素細(xì)胞是否呈樹枝狀增殖及血管改變等情況，選擇適合的治療方法。1．Wood 燈及玻片壓診色斑，可見到幾種不同變化：色斑在 Wood 燈下色素增強(qiáng)，玻片壓診不褪色，治療應(yīng)以抑制酪氨酸酶活性以減少黑素合成及轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)黑素降解為主。色斑在 Wood 燈下色素大部分增強(qiáng)，玻片壓診時(shí)少部分色斑肉眼觀察顏色變淡或色斑色素在 Wood 燈下少量增強(qiáng)，玻片壓診時(shí)大部分色斑肉眼觀察顏色變淡，說明有血管及炎癥因素參與，應(yīng)在抗炎、改善微循環(huán)(如用燈盞細(xì)辛、甘草酸苷等)的基礎(chǔ)上再行抑制黑素合成的治8 / 18療。2．皮膚共聚焦顯微鏡檢查：皮膚共聚焦顯微鏡下觀察黑素細(xì)胞樹狀突起多少和色素的分布，有助于選擇不同的治療方案。如色素顆粒以表皮分布為主，黑素細(xì)胞樹狀突起較多，且近期有曝曬史，應(yīng)以藥物治療為主，不建議激光治療。3．皮膚鏡檢查：黃褐斑色斑處血管數(shù)量增加并有血管形態(tài)改變。對(duì)于血管改變明顯的患者應(yīng)考慮給予氨甲環(huán)酸及激光治療。四、治療細(xì)則(一)基礎(chǔ)治療：1．避免誘發(fā)因素，調(diào)整生活方式：避免服用引起糖皮質(zhì)激素水平變化的藥物；避免服用光敏性藥物；勞逸結(jié)合，保證睡眠充足；調(diào)整心境，緩解緊張焦慮；規(guī)律而適宜的飲食。對(duì)于敏感性皮膚患9 / 18者，化妝品的正確選擇和使用十分重要?；颊吣挲g越大或病程越長(zhǎng)，治療難度越大，建議及早治療。2．防曬：日光照射是黃褐斑發(fā)生的主要因素，防曬是所有黃褐斑的基礎(chǔ)治療，也是其他治療必須配合的重要措施。建議使用 SPF≥ 30，PA+++的廣譜(UAB+UBA)防曬劑，需要每日使用，每隔 3～4 h涂搽 1 次，每次 2 mg /cm2，以減少由日光照射所引起的皮膚屏障受損及黑素細(xì)胞活性增加。3．修復(fù)皮膚屏障：研究顯示，黃褐斑皮損屏障異常，對(duì)日光暴露部位的皮膚色斑在使用脫色劑的同時(shí)還應(yīng)注意皮膚保濕和屏障功能修復(fù)。建議在醫(yī)生指導(dǎo)下使用具有抗敏、保濕作用的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品，增強(qiáng)皮膚耐受性，促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)。4．治療相關(guān)疾?。悍e極治療可能誘發(fā)或者加重黃褐斑的相關(guān)慢性疾病如肝臟疾病以及某些婦10 / 18科疾病。(二)局部藥物治療：1．氫醌及其糖苷衍生物：被認(rèn)為是黃褐斑的一線治療藥物。常用濃度是 2%～5%，濃度越高脫色效果越強(qiáng)，但皮膚刺激也越大。通常每晚使用 1次，治療后 4～6 周可有明顯效果，6～10 周效果最佳，好轉(zhuǎn)率可以達(dá)到 37%～72%。氫醌的不良反應(yīng)：刺激性接觸性皮炎、永久性皮膚白斑、外源性褐黃癥和甲漂白、指甲褐色病變等。將氫醌、維 A酸及糖皮質(zhì)激素局部聯(lián)合使用可提高療效(又被稱作 Kligman 三聯(lián)配方)。熊果苷和脫氧熊果苷是一種氫醌的葡萄糖苷衍生物，局部使用刺激性比氫醌小。2．壬二酸：臨床上常用 15%～20％的乳膏。每日 2 次，療程約 6 個(gè)月。1%～5％患者可出現(xiàn)瘙癢、11 / 18燒灼感、針刺感和麻木感，< 1％患者有紅斑、干燥、脫屑、刺激，可引起接觸性皮炎。3．果酸化學(xué)剝脫術(shù)：果酸是治療黃褐斑一個(gè)有效的輔助方法，其濃度< 35%。治療頻率為 2 周1 次，4～6 次為 1 個(gè)療程。不良反應(yīng)：術(shù)中治療區(qū)域暫時(shí)性紅斑、腫脹、刺痛、灼熱等不適感；術(shù)后1～2 d，局部輕度發(fā)紅、疼痛；術(shù)后 3～7 d 可能出現(xiàn)結(jié)痂或脫屑。治療禁忌證：擬治療區(qū)有過敏性或感染性疾?。痪植繛閯?chuàng)面或近期擬作其他手術(shù)；近 3 個(gè)月接受過放療、冷凍及皮膚磨削術(shù)者；術(shù)后不能嚴(yán)格防曬者；免疫缺陷患者；妊娠和哺乳期婦女；果酸過敏者。此方法具有一定的皮膚刺激性，可導(dǎo)致炎癥后色素沉著，尤其是深膚色的患者應(yīng)慎重。4．其他：外用左旋維 C、熊果苷、谷胱甘肽、12 / 18木質(zhì)素過氧化物酶、氨甲環(huán)酸等均能抑制表皮黑素合成，均可作為外用制劑。(三)全身藥物治療：1．維生素 C 和維生素 E：維生素 C 能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，維生素 E 具有較強(qiáng)的抗脂質(zhì)過氧化作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用療效更強(qiáng)。推薦口服為主，維生素 C 0.2 g 每日 3 次，維生素 E 0.1 g每日 1 次。2．谷胱甘肽：谷胱甘肽常與維生素 C 聯(lián)用，均可口服或靜脈注射。3．氨甲環(huán)酸：可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合酪氨酸酶的底物(酪氨酸)結(jié)合位點(diǎn)，從而抑制黑素合成，還具有抑制血管形成、減輕紅斑的作用?？煽诜蜢o脈給藥，口服是最方便有效的用藥方式，小劑量即有效，用法為 250～500 mg/次，每日 2～3 次，用藥 1～213 / 18個(gè)月起效，治療時(shí)間越長(zhǎng)，療效越好，建議連續(xù)使用 6 個(gè)月以上。氨甲環(huán)酸安全性較好，常見不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、月經(jīng)量減少等。服藥前及治療過程中最好監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間及血黏度等。既往患有血栓、心絞痛、中風(fēng)病史或家族史者禁用。(四)中醫(yī)中藥：中醫(yī)對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)目前比較一致，即臟腑辨證與肝、腎、脾有關(guān)，氣血辨證則與氣滯、血瘀相關(guān)。治療常以疏肝理氣、滋補(bǔ)肝腎、健脾益氣為法；根據(jù)無瘀不成斑、有斑必有瘀、治斑不離血、久病必瘀，活血化瘀法貫穿始終，治療療程較長(zhǎng)，一般 3～6 個(gè)月。1．內(nèi)治法：應(yīng)根據(jù)病程長(zhǎng)短、皮損色澤、面積、伴隨癥狀、舌苔等不同表現(xiàn)綜合分析，辨證論治，隨癥加減。14 / 18(1)肝郁氣滯證：面部皮膚多呈深褐色，胸脅脹痛，煩躁易怒，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紅或有紫斑，脈弦。治以疏肝理氣法，湯劑以逍遙散加減，常用中成藥有逍遙丸、加味逍遙丸、舒肝散、柴胡疏肝散等。(2)脾失健運(yùn)證：面部皮膚多呈深或淡黃褐色，便溏，舌淡胖，齒痕，苔薄，脈濡細(xì)。治以健脾益氣法，湯劑以參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減，常用中成藥有人參健脾丸、參苓白術(shù)丸、健脾舒肝丸等。(3)腎氣不足證：面部皮膚黑褐色斑呈蝶形，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，手足熱，可有形寒肢冷，五更泄瀉，舌淡或紅，苔少；脈沉細(xì)。治以滋補(bǔ)肝腎法，湯劑以六味地黃丸合右歸丸加減，常用中成藥有六味地黃丸、知柏地黃丸、金匱腎氣丸、滋補(bǔ)肝腎丸等。15 / 182．外治法：方法較多。臨床常用中藥磨粉制成膏霜?jiǎng)┩馔?、面膜、或配成倒膜粉，或以?nèi)服方之藥渣先熏后濕敷等等。外用的中藥以白芨、白附子、白僵蠶、珍珠、當(dāng)歸、川芎、益母草、白蘞、天花粉、白茯苓、苡仁、荊芥、冬瓜仁、杏仁、積雪草等多見。一般中醫(yī)外治的周期 2～6 個(gè)月。3．其他療法：包括針灸、刮痧、臍貼、穴位埋線、拔罐、中藥等離子導(dǎo)入及中藥熏藥等。(五)激光／強(qiáng)脈沖光治療：激光和強(qiáng)脈沖光(IPL)治療黃褐斑的關(guān)鍵在于對(duì)皮損炎癥反應(yīng)程度的控制，無論選擇激光還是IPL，參數(shù)設(shè)定都要比較溫和。Q 開關(guān)的大光斑低能量或點(diǎn)陣模式以及點(diǎn)陣激光具有一定臨床療效，且復(fù)發(fā)程度較輕，可在臨床應(yīng)用，但是目前不推薦作為臨床長(zhǎng)期維持治療的手段。具體如下：①調(diào) Q16 / 18和點(diǎn)陣激光：可供選擇的波長(zhǎng)：1 064、694、1 450、1 540、1 550、1 927 nm 等，建議 2～4 周 1 次，治療 6～10 次。臨床實(shí)踐表明，大光斑低能量或點(diǎn)陣模式的調(diào) Q 1 064 nmYAG 激光效果相對(duì)較好，不過連續(xù)治療次數(shù)不宜超過 15 次；②IPL：對(duì)于某些黃褐斑有一定的效果，一般每3～4周治療1次，治療不超過 5 次。因黃褐斑的確切發(fā)病機(jī)理不清，目前的治療不能保證所有患者取得滿意療效。共識(shí)中引用的國(guó)內(nèi)外治療方案，大多數(shù)缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，僅為色素病學(xué)組專家們的認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)中藥治療黃褐斑有效，但需要加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累。參與共識(shí)起草專家名單(以姓氏筆畫為序)盧忠(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科)、喬樹芳(天津17 / 18市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科)、劉清(北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科)、朱光斗(上海市第一人民醫(yī)院皮膚科)、牟寬厚(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科)、許愛娥(杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科)、許斌(武漢市第一醫(yī)院皮膚科)、何黎(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科)、宋秀祖(杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科)、宋智琦(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科)、張峻嶺(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科)、李春英(第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院)、李珊山(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院皮膚科)、李鐵男(沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院皮膚科)、杜娟(北京大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科)、鄭志忠(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科)、鄭捷(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科)、柳曦光(黑龍江省醫(yī)院皮膚科)、趙廣(解放軍空軍總醫(yī)院皮膚科)、項(xiàng)蕾紅(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚18 / 18科)、駱丹(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科)、高天文(第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院)、欒琪(第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院)、涂彩霞(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科)、秦萬章(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院皮膚科)、賈虹(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院皮膚科)、傅雯雯(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科)、溫海(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院皮膚科)、魯嚴(yán)(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科)、雷鐵池(武漢大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科)執(zhí)筆者 許愛娥、高天文參考文獻(xiàn)（略）