懷孕期間的精神科用藥FDA根據(jù)對胎兒的影響大小、把藥物分成5類：孕A 經(jīng)對照研究沒有影響孕B 動物研究或許有些問題，但人體研究未見不良影響孕C 不論動物或人體研究，沒有肯定致畸證據(jù)，但也沒有肯定不會致畸的依據(jù)孕D 對胎兒肯定不利，但母體病情需要時仍可應(yīng)用孕X 動物及人體研究，均認為對母體及胎兒不利現(xiàn)將有關(guān)精神疾病用藥與懷孕及胎兒的關(guān)系，列述如下：1）所有抗精神病藥：除氯氮平為孕B外，均為孕C；2）抗抑郁藥：阿米替林為孕D，氯米帕明、多慮平、西酞普蘭、氟伏沙明、曲唑酮、米安舍林、米氮平，均為孕C，氟西汀、帕羅西汀、舍曲林，為孕B；3）抗焦慮安眠藥：苯二氮卓(安定一類）如阿普唑侖、艾司唑侖、氯硝西泮、勞拉西泮等，都是孕D，唑吡坦（思諾思）為孕B；4）心境穩(wěn)定劑：碳酸鋰、丙戊酸鈉，為孕D，卡馬西平、拉莫三嗪，為孕C；5）治療癡呆藥：安理申、艾斯能，都是孕C。根據(jù)國內(nèi)外專家意見，在罹患精神疾病時如果懷孕的話，可以按照以下執(zhí)行：1）懷孕時，完全可以用抗精神病藥或抗抑郁藥，一般說，沒有致畸的問題。2）安眠藥有致畸可能，但不嚴重，可以選用唑吡坦；或用某些抗抑郁藥代替。3）碳酸鋰、丙戊酸鈉有致畸可能，只能暫用抗精神病藥代替，或可改用卡馬西平、拉莫三嗪。據(jù)我所知，我們上海市精神衛(wèi)生中心建院已70年，從來沒有聽到過有某一婦女來院投訴因為服藥而致畸胎（包括兔唇）！而某著名歌星從未服用精神藥物、卻生了一個兔唇兒子。因此，病家不必為此過分擔憂。再說，懷孕時服用的只是較小的維持量；這些藥物往往不溶于水，所以通過血液、胎盤，到達胎兒，僅只是微乎其微的一點點，不會產(chǎn)生什么影響。千萬不要輕信某些婦產(chǎn)科醫(yī)生“懷孕期不準吃藥”的說法。否則，孕婦的精神病一旦復(fù)發(fā)，吃的藥量更大，得不償失。由于藥物往往溶解在脂肪中，所以藥物在乳液里的濃度就比較高；所以我主張女精神疾病患者在產(chǎn)后不宜給孩子喂以母乳，以免嬰兒吃食較多抗精神病藥。在這里講一段軼事：解放前，上海有一銀行家，有一獨生女，患躁狂抑郁癥，經(jīng)常發(fā)病。銀行家找了手下一名年輕職員，與之協(xié)議，把他提為經(jīng)理，將女兒嫁給他，自己身后財產(chǎn)系數(shù)歸他。結(jié)婚后，發(fā)現(xiàn)一旦懷孕，便不發(fā)病。于是接二連三地生育，一共生了十三胎。其中一位就是我們的同事。當年夏老就這么教育我們：躁狂抑郁癥懷孕時可以停藥，但生育后仍需服藥。我遇到過一位躁狂抑郁癥婦女，正在服用碳酸鋰，發(fā)覺懷孕時已經(jīng)三月，我趕快囑咐她停藥，果然什么問題都沒有，生育的孩子也沒有任何畸形。但是，她在生下孩子后，自認為病好了、不再吃藥，不到一月，就舊病復(fù)發(fā)。至于孩子是否會遺傳到精神疾病，那是另一個問題。遺傳不遺傳，與吃不吃藥，完全無關(guān)！父母親沒有精神分裂癥，子女有1%可能罹患精神病。如果父母之一患病，這個可能性就大5-10倍。但從另一個角度看，90%可能沒有問題。而且即使遺傳到了這個疾病基因，也不一定就發(fā)??；即使發(fā)病，也要在20年之后。到那時，科學更發(fā)達，可能已經(jīng)有了基因療法。不管怎樣，這些問題只有待病家自行斟酌考慮了。

邊緣性人格障礙邊緣性的概念（borderline concept）在精神病學和精神分析領(lǐng)域長期來一直備受爭議。術(shù)語“邊緣性”表明其在精神病理學中處于一個中間地帶，歷史上既不屬于精神病學的用語又不是精神分析領(lǐng)域的詞匯。它曾經(jīng)被稱作診斷的“垃圾簍”，專指那些既不能被歸類到神經(jīng)癥又不能被歸為精神病的病人，而且在試圖用Bleuler的診斷標準來對那些具有模糊的、潛在的精神分裂癥行為特點的病人進行診斷時，它被成為“無法歸納的一類”。雖然“邊緣性”這一術(shù)語在過去的25年中已經(jīng)成為一個很常見的術(shù)語，并且由此造就了一大批臨床數(shù)據(jù)，理論公式以及治療方案，臨床醫(yī)生在對此術(shù)語下定義時卻依然各持己見。例如，一直來存在的分歧就有，“邊緣性”到底指一種狀態(tài)，抑或一種人格結(jié)構(gòu)，還是一個綜合征。各種希望將“邊緣性”定義為一個清晰可辨的診斷的企圖，導致一些臨床醫(yī)生宣稱這一術(shù)語本來就是模糊的，令人誤解的，而另一些臨床醫(yī)生卻發(fā)現(xiàn)這一術(shù)語對他們有幫助且存在一定的價值。但是，撇開這些對“邊緣性”定義的困難，邊緣性的概念依然十分流行，并且邊緣性病人已經(jīng)被一些臨床醫(yī)生看作是“我們這個時代的產(chǎn)物”，就像當初Freud時代的癔癥一樣。流行病學：對BPD 尚缺乏系統(tǒng)的流行病學研究。To rge2rson 等〔2〕報道, BPD 大約占普通人群的1%～ 2% ,是臨床醫(yī)療機構(gòu)中最常見的一種人格障礙, 約占精神科門診病人的10% , 住院病人的20%。并且多數(shù)資料指出, 邊緣型人格婦女多見, 男女之比為1: 2～ 40, 婦女中常見的原因尚不清楚, 但可能存在生物因素和心理因素的影響。情感性障礙也是婦女較多見, 邊緣型人格似乎與此相似, 另外, 內(nèi)分泌因素也可能起一定作用。Stone〔11〕曾報道有4% 的婦女體驗到過較嚴重的經(jīng)前期綜合征, 其表現(xiàn)接近邊緣狀態(tài)(抑郁、易激惹、自殺姿態(tài)等)。Zanarini 等〔12〕在一項比較流行病學研究中發(fā)現(xiàn)美國和日本人群中D IB2R 總分雖有差異, 但各項內(nèi)容中只有一項有明顯差異, 其余內(nèi)容相差不大。他們認為, 美國和日本的BPD 發(fā)生率及精神病理學基礎(chǔ)是基本上一致的, 這似乎提示我國也可能有同樣的病人存在。應(yīng)當引起國內(nèi)同道們的足夠重視v 患病率約為1%-4%，是最常見的人格障礙。v 約占精神科門診病人的10%，住院病人的20%，人格障礙的30-60%。v 男女之比為1: 2-40,可能存在生物因素和心理因素的影響，女性更易被證實。Stone曾報道有4% 的婦女體驗到過較嚴重的經(jīng)前期綜合征, 其表現(xiàn)接近邊緣狀態(tài)(抑郁、易激惹、自殺姿態(tài)等)。v 主要特征常見于青年人。主要病因?qū)W理論 v 病因不明v 精神分析：在發(fā)育的正常分離階段母子間的障礙以及它給孩子留下了對待分離和自身統(tǒng)一性的問題。v 環(huán)境影響：主要的關(guān)注即大多數(shù)邊緣型人格障礙具有被他人在兒童期的性、身體的或情感的過于縱容。v 遺傳因素：推測遺傳問題引起焦慮增加和情感不穩(wěn)定，該病的遺傳成分有助于解釋為什么有的人出現(xiàn)這種疾病而另一些人在相同環(huán)境中卻不患病。從多個不同的兩分法角度闡述邊緣性這一概念：1． 精神病學的描述取向和精神分析的發(fā)展理論？2． 邊緣障礙是人格障礙還是輕型的精神?。?． 邊緣性障礙是自我功能的缺陷還是人際關(guān)系的紊亂？一、精神病學的描述取向和精神分析的發(fā)展理論分別闡述邊緣性這一概念將邊緣性現(xiàn)象概念化的試圖一直來受到兩種歷史主流的研究方法的影響：其一為描述性的、分類法的醫(yī)學精神病學的嘗試，另一為動態(tài)的、結(jié)構(gòu)性的、發(fā)展的、在精神分析領(lǐng)域不斷涌現(xiàn)的各種理論。精神病學方法的歷史： 在精神病學領(lǐng)域用描述的方法闡述邊緣性現(xiàn)象可以追溯到19世紀。在1884年Hughes如此描述他看見的“邊緣性”病人：他們一生都生活在正常與精神病之間的分界線上，時而偏向分界線的一邊，時而偏向另一邊。1890年時，Rosse這樣描述此類病人：生活在正常理智和絕望的微光下，這些病人同時具有嚴重的強迫性、沖動性、病態(tài)恐懼和歇斯底里的特征。Pelman在1909年時如下描述這些病人：精神錯亂（“psychopathic conditions”）――如今這詞專用于描述反社會人格，而在當時則具有寬泛得多得意義。Kraeplin在1912年首次將邊緣性進行的歸類，是在精神病學描述法領(lǐng)域第一次權(quán)威性的將邊緣性放在神經(jīng)癥和精神分裂癥之間的地帶。在1918年和1919年Jones 和Clark分別得出一個結(jié)論：邊緣性病人既不能歸到精神失常一類又不屬于神經(jīng)癥一類。更近一些的在精神病學領(lǐng)域?qū)吘壭愿拍畹陌l(fā)展成果來自一下三個相互之間有交集的研究領(lǐng)域：1、實證研究； 2、基因和遺傳的研究；3、精神藥理學研究。 對這三個不同領(lǐng)域的研究結(jié)果的回顧可以對邊緣性病人作出如下描述：1) 邊緣性病人和精神分裂癥以及神經(jīng)癥各有相似之處，但是卻明顯的區(qū)別于這兩者。2) 從基因的角度看邊緣性和精神分裂癥比較接近3) 從藥物治療來看，邊緣性是和情感障礙比較接近4) 這些病人持續(xù)的具有明顯的強烈情感（尤其是憤怒和壓抑）；沖動控制和社會適應(yīng)的缺失；一過性的、有限的精神病性癥狀；在作投射式的心理測試時出現(xiàn)原始模式的思維；他們的認同障礙導致的不穩(wěn)定的人際關(guān)系。這一描述性的方法對于邊緣性病人的診斷的主要意義在于它一直對準確的臨床描述的強調(diào)和精確的診斷標準的不斷完善。它建立的基礎(chǔ)是對癥狀的細致的觀察和在明確定義的類別以及綜合征中的成群的指標。DSM-Ⅳ中對邊緣性人格的描述提供給我們最新的有幫助的實證研究、精神藥理學研究和基因研究結(jié)果。精神分析方法的歷史： 在精神病理學的領(lǐng)域的精神分析理論和人格構(gòu)成對邊緣性這一概念的發(fā)展提供了第二種方法。精神病學強調(diào)的是對于診斷癥狀學的描述，而精神分析強調(diào)的是在診斷中結(jié)構(gòu)、動力和發(fā)展的因素。兩種方法相互補充，精神分析的視角在一定程度上深化了并且拓寬了我們對邊緣性現(xiàn)象的理解，同時在治療上，精神分析也提供了很多的幫助。很難想象，在目前階段對這類病人的治療可以沒有心理治療參與其中。精神分析的研究涉足邊緣性現(xiàn)象可以追溯到當初Wilhelm Reich將弗洛伊德精神分析的概念運用于病理性性格典型的研究的嘗試。在他1925年撰寫的“沖動性性格”一文中他首次使用了邊緣性一詞，用于描述具有前生殖器沖突、自我和超我缺陷、不成熟的防御機制、和強烈的自戀的病人。在1930年Alexander使用“神經(jīng)癥性格”這一術(shù)語描述表現(xiàn)出非理性生活方式的病人，而非獨立的癥狀。Stern在他一系列文章中（1938、1945、1948）將“神經(jīng)癥性格”的理念延伸至“邊緣人”（boarderline group），由此在精神分析文獻中確立了邊緣性的正式的地位。在精神分析領(lǐng)域?qū)吘壭袁F(xiàn)象的研究也使他們被稱為“流動的精神分裂癥”。這些病人，在Siboorg 1941年的文章中，被看作可以或多或少保持一種比較正常的社會外觀，雖然他們具有不現(xiàn)實的思維、膚淺的人際關(guān)系和缺乏生活目標。Dertsch 在1942年對其他一些此類病人的評價為他們具有“有如”人格（“as if”personality）。Dertsch的這一描述反映了臨床中他們占主導地位的分裂和自戀傾向，同樣也反映他們完整的現(xiàn)實檢驗?zāi)芰?、不良的人際關(guān)系、對攻擊傾向的否定（a denial of aggressive tendencies）、和內(nèi)心的空虛感。1959年Schmideberg 提到一組邊緣性病人穩(wěn)定的搖擺于神經(jīng)癥和精神分裂癥之間（“stable in their instability” between neurosis and psychosis）。這些病人的顯著特征為：無法忍受一成不變的生活、不可靠、愛犯規(guī)，在精神分析中缺乏自由交往的能力、缺乏治療動機、無法從自省中受益，并且無法與人良好的情感溝通。Knigt 在1953年的一篇討論文章中，將精神分析的結(jié)構(gòu)/動力地描述邊緣性病人的方法從精神分裂癥的描述法中分離出來，比其前人邁出了更大的一步。他強調(diào)了潛在邊緣性病人所表現(xiàn)的對日常生活的良好適應(yīng)和他們完整但是膚淺的客體關(guān)系之下的嚴重自我功能缺陷。換句話說，這些病人的生活并非象他們表現(xiàn)出來的那樣順利。Knight 總結(jié)出邊緣性病人的綜合征區(qū)別于其他病人的三個核心特點：1) 使用補償性的防御和癥狀來掩蓋潛在的缺點；2) 對自身顯示的精神病理表現(xiàn)缺乏覺察力3) 在無組織狀況下表現(xiàn)不佳，例如在投射測驗中。這些測驗的使用證明是在闡述邊緣性綜合征各方面的極具價值的工具，尤其是病人在有組織的測驗中例如Wechshler 智力量表表現(xiàn)良好，卻在Rorschach測驗中表現(xiàn)怪異甚至是病態(tài)反應(yīng)。在建立一幅邊緣性病理學的綜合的精神分析圖過程中可能最大的影響來自于Otto Kernberg的研究結(jié)果（1966、1967、1975、1976）。Kernber 結(jié)合了來自英國學派客體關(guān)系的理論（Klein Fairbairn 和 winnicott）和在美國流行的“自我心理學”（Ego Psychology）中的結(jié)構(gòu)理論。他提出醫(yī)學精神病學中的描述方法只是提供了一張“診斷要素”目錄。；另一方面，精神分析的方法，因其注重于結(jié)構(gòu)式的、動力的和發(fā)展的因素，涉及的不僅是診斷，因此提供了一個更完整的概念化的邊緣性綜合征。Kernberg 在邊緣性病理學中將以下因素獨立出來：1) “自我功能缺陷的非特異性表現(xiàn)”，例如缺乏對焦慮的寬容、對沖動的控制、和升華的能力（the ability to sublimate）2) 初級思維過程的特點3) 依賴于某些原始的防御措施，例如否認和分裂4) 內(nèi)化的客體關(guān)系存在病態(tài)Kernberg 指出這種病理學形式表明了邊緣性現(xiàn)象包括了一個穩(wěn)定的實體，它事實上是一種介于神經(jīng)癥的和精神分裂癥的人格構(gòu)成之間的一種人格構(gòu)成。正是邊緣性患者的現(xiàn)實測試和自我一體化將其區(qū)別于精神分裂癥病人。簡單總結(jié)，精神病學中的描述的方法和精神分析中的結(jié)構(gòu)的、動力的、發(fā)展的方法之間的區(qū)別。這兩者無論從何種意義上說都不是排他的，總體上說，精神病學中的描述的方法，側(cè)重于將精神病理學看作單獨的、非連續(xù)的實體；而精神分析方法則更側(cè)重于從整體的角度看精神病理學即視其為涵蓋精神正常一直到嚴重的精神疾病的一個連續(xù)體。后者似乎更容易解釋邊緣性現(xiàn)象例如邊緣性病人表面上對社會的適應(yīng)掩蓋了他們混亂的內(nèi)心世界。二、邊緣障礙是人格障礙還是輕型的精神病如果你去回顧一下關(guān)于邊緣性現(xiàn)象的文獻，你將會發(fā)現(xiàn)一個很清晰的分歧，關(guān)于邊緣性病人到底是該被看作精神分裂癥的輕微、短暫的表現(xiàn)，還是該被看作是存在于神經(jīng)癥和精神分裂癥邊界線上的一種穩(wěn)定的、長期的人格構(gòu)成。因此，早期的文獻，包括了大量的臨床描述，傾向于將邊緣性病人定義為展現(xiàn)出多種不明顯的精神分裂癥形式的病人。這個概念是這樣的：某些時候或某些狀態(tài)下病人表現(xiàn)出很多特征強烈的暗示了精神分裂癥但是這些特征卻并不常表現(xiàn)于行為上。諸如“潛在的精神分裂癥”和“偽神經(jīng)癥的精神分裂癥”這類術(shù)語曾經(jīng)用于描述這種新的綜合征，它被認為是精神分裂癥的一個真實的變異體。在20世紀50年代時，一個很強的傾向是將邊緣性現(xiàn)象定義為精神分裂癥的一種。從此，多個新的診斷名詞為了描述這一現(xiàn)象而發(fā)展起來：不臥床的精神分裂癥（ambulatory schizophrenia）；中止的精神分裂癥（abortive schizophrenia）；最輕微的或中等的精神分裂癥（minimal or moderate schizophrenia）；偽病態(tài)人格精神分裂癥（pseudo－psychopathic schizophrenia）；亞精神分裂癥（sub－clinical schizophrenia）精神分裂癥性格（schizophrenic character）；以及邊緣性精神分裂癥。目前的趨勢，尤其是從精神分析的角度看，認為邊緣性現(xiàn)象反應(yīng)了一種穩(wěn)定的人格構(gòu)成或者性格病理形式，而不是精神分裂癥的變異體。從這個角度看，邊緣性病人能從以下幾個方面區(qū)別于精神分裂癥：1) 自我功能的穩(wěn)定性2) 客體關(guān)系的穩(wěn)定性，雖然比較膚淺3) 有限和可逆的退行前文提到過的Kernberg，試圖將這些在他看來有著兼具神經(jīng)癥特質(zhì)和精神分裂癥特質(zhì)的一個穩(wěn)定的人格構(gòu)成的病人，都分類到一個獨立的診斷實體中去。在這個思想的指導下，他吸收了之前精神分析關(guān)于性格病理學的理念并且贊成邊緣性障礙的結(jié)構(gòu)性概念化。他提出有一組精神病理學叢，每個叢都具有一個特定的穩(wěn)定的病理學的自我結(jié)構(gòu)（ego structure）?！斑@個自我病理學”，他說：“不同于在神經(jīng)癥中發(fā)現(xiàn)的、輕微人格障礙或是精神分裂癥的自我病理學?！边@類病人所處的介于神經(jīng)癥和精神分裂癥之間的分界地帶，Kernberg將這個地帶命名為－邊緣人格構(gòu)成（borderline personality organization）。這一詞描述了那些具有特定的、穩(wěn)定的、病理性的人格構(gòu)成的病人。這些病人的人格構(gòu)成并不是一個短暫的狀態(tài)，它搖擺于精神分裂癥和神經(jīng)癥之間。鑒于對自我、超我和客體關(guān)系的考慮，Kernberg創(chuàng)造一個性格病理學多層等級的概念，包涵了高級（歇斯底里的，強迫觀念――行為的，抑郁癥――受虐狂的），中級（被動――攻擊型的，嬰兒期的infantile，自戀的narcissistic），和低級（未整合的嬰兒期的，性異常的，嗜酒的，成癮的，反社會和多重自戀人格many narcissistic personalities的）。他發(fā)現(xiàn)屬于上述最后一個組的顯示了邊緣性人格構(gòu)成的病人，表現(xiàn)出較低級別的性格病理。他們無一例外的都具有自我結(jié)構(gòu)缺陷，具有相同的防御行為，以及客體關(guān)系上嚴重的病理性。雖然對于邊緣性現(xiàn)象到底是精神分裂癥的一種新類型還是一種穩(wěn)定的病理性性格形式的爭論已經(jīng)進行了半個多世紀，在這個專業(yè)領(lǐng)域依然還是沒有達成一個明確的共識。一些理論學家爭辯說Kernberg 的認為邊緣性人格構(gòu)成是一種穩(wěn)定的構(gòu)型這一觀點，致使我們希望理解這一群病人――因他們自己的多樣性、功能的戲劇性變化和變化的自我狀態(tài)fluid ego states，的嘗試畫上了一個不成熟的句號。甚至是在運用我前文說道的描述的方法研究邊緣性現(xiàn)象的醫(yī)學精神病學領(lǐng)域中，不同的理論學家也在爭論到底邊緣性是精神分裂癥的一種新類型還是一個穩(wěn)定的慢性的人格障礙。總體上說，使用基因?qū)W和遺傳學的理論學家傾向于將邊緣性現(xiàn)象視為屬于精神分裂癥。從另一角度，對邊緣性的主要的經(jīng)驗研究則強調(diào)診斷實體的穩(wěn)定性，并且認為邊緣性與其說是精神病學上的文的更不如說是心理發(fā)展上的缺陷。DSM--IV 的編者自從將邊緣性歸類到其他的人格障礙一起時，就似乎開始倒向于穩(wěn)定的病理性性格構(gòu)成這一方。三、是客體關(guān)系障礙還是自我功能障礙在弗洛伊德的自我精神的思想范疇內(nèi)，大多數(shù)的醫(yī)生都關(guān)注于邊緣性病人的自我功能，希望以此來解釋邊緣性的病理。這些病人的自我的強、弱、以及怪異的自我功能常常是被歸咎于他們自我成長中的發(fā)展缺陷?？腕w關(guān)系的不完善被看作是不完善的自我功能的一個更充分的表現(xiàn)，并且似乎和客體關(guān)系本身并無特別聯(lián)系。邊緣性自我功能不完善的假說來自于對“自我”這一概念的廣泛的理解，在這一理解下“自我”包含了一系列人格功能。例如，邊緣性兒童曾被描述為控制焦慮有困難，或是在受到壓力時有表現(xiàn)破碎的fragmented或退化的思維的傾向，或是有內(nèi)心世界和外在世界分界線模糊化的傾向，因此他們常常將自己的幻想當作是真實的世界。所有這些現(xiàn)象都被看作是自我功能的某些缺陷例如防御功能和思維過程的表現(xiàn)。對自我功能缺陷的重視又反過來導致了一種特殊的治療方式，這一治療方式通過刻意的避免自由聯(lián)想和對移情的解釋（transference interpretation）來加強患者的自我功能。過分寬容同樣被刻意的避免，也是為了防止患者虛弱的自我被壓倒。認為邊緣性病理由自我功能缺陷導致的這種觀點也招來了另一些臨床醫(yī)生的異議，他們認為邊緣性障礙的核心是客體關(guān)系的紊亂。這種客體關(guān)系紊亂被認為主要表現(xiàn)在患者無法保持自我與客體間合適的分界線，導致了他們害怕融合，也就是說，害怕失去自我與客體之間的差異。從這一客體關(guān)系的角度看，認為邊緣性患者被困在發(fā)展的某一階段，此階段中患者能體驗到他人存在于自我之外，但是無法感覺自我與他人獨立并且是自主的個體。由于這種自我與他人之間差異的不完整性，這些患者通常表現(xiàn)出在極度依賴---極度親密之間波動。同樣這種自我與他人之間差異的不完整性也導致了患者在無助--全能感之間波動。正如我前文提到的，Kernberg對這一患者群體所作的工作在最大程度上幫助我們了解了邊緣性現(xiàn)象的復(fù)雜性。他嘗試將自我功能缺陷概念和客體關(guān)系紊亂結(jié)合起來解釋邊緣性病理學的病因。Kernberg 歸納出這類病人的障礙的四個主要方面，如我前文提到的：1. 自我功能缺陷非特異性表現(xiàn)2. 原始的思維過程3. 原始的防御機制4. 病理性的內(nèi)化的客體關(guān)系但是必須提的一點是，雖然Kernberg意識到了在這些病人身上客體關(guān)系紊亂的重要性，他對他們病理的理解依然是建立在分裂的防御機制基礎(chǔ)上，很顯然這是一個自我功能。（“splitting 分裂是一種原始的防御機制，他始終情緒化地將極端的自我和客體代表區(qū)分開，例如極端的“好我”“壞我”“好他人”“壞他人”等代表。）因此Kernberg 將邊緣性患者在成熟的層面上融合自我和客體的失敗看作是原始自我防御功能的結(jié)果。這一點顯然是不同于將患者在客體關(guān)系發(fā)展過程中的缺陷視為邊緣性病理的核心。Kernberg對于邊緣性診斷的建議，即邊緣性的診斷應(yīng)該被認為是一個包涵了許多不同性格類型的低層次性格構(gòu)成的結(jié)構(gòu)性診斷，曾經(jīng)被批評為包容了過多東西。他強調(diào)四種性格類型特別傾向于邊緣性構(gòu)成――偏執(zhí)型，分裂型，輕躁狂型和循環(huán)型。除此之外，嬰兒性和自戀性人格也可能在這一層次上構(gòu)成邊緣性，如我前文提到的。雖然這許多不同性格類型都會有結(jié)構(gòu)相似性，這樣的病人同樣會在他們的自我功能和客體關(guān)系構(gòu)型上表現(xiàn)出顯著的差異。有了這些差異，那么把他們都放在邊緣性這一類中對我們就沒什么用處了。雖然這樣做能為我們提供一些概念的清晰性，它也可能會致使我們在臨床上觀察到的含糊的現(xiàn)象偏離太遠。在進入治療的主題之前，我還要提到一個因素，在文獻中關(guān)于邊緣性現(xiàn)象的病因和本質(zhì)對它也有諸多討論：情感所扮演的角色。邊緣性病理中的“情感”一些臨床醫(yī)生提出邊緣性病理中的主要因素是“情感”而非自我功能缺陷或客體關(guān)系紊亂。他們發(fā)現(xiàn)強烈的情感和普遍的憤怒是邊緣性現(xiàn)象的預(yù)示癥狀。我們都知道邊緣性病人很容易脾氣暴躁，或者將他們具有破壞性的憤怒付之于行動，甚至于創(chuàng)造了“邊緣性憤怒”這一術(shù)語用于描述這類病人某些時候令人恐懼的行為。其他一些文獻作者則對邊緣性病人的情感不穩(wěn)定性、遭到拒絕時表現(xiàn)出的過激反應(yīng)、慢性焦慮以及面對恐慌時的緊張和脆弱作出評價。但在強調(diào)邊緣性病理中情感所扮演的角色的各種企圖中，最終成為最重要的情感因素的是“邊緣性抑郁”。許多臨床醫(yī)生都評價了在邊緣性病人身上始終存在的抑郁癥狀，以及對這種抑郁特征和抑郁癥的抑郁的特征不同的這一現(xiàn)象也作出評價。抑郁癥的病人通常的特征是：罪惡感、懊悔、無法達到自己的期望值、害怕得不到認可和愛。這一類抑郁通常被稱為內(nèi)源性抑郁。另一方面，邊緣性或可稱為情感依賴性抑郁的特征是：孤獨感、被孤立感、無助感、虛弱和衰竭感，并且伴隨著對被遺棄的恐懼。后者導致邊緣性病人需要與愛的客體的直接接觸。這種嬰兒期人格的，為了驅(qū)散強烈的失去客體的恐懼而產(chǎn)生的強烈的需求感和對與愛的客體直接接觸的不顧一切的搜尋，正是一個體現(xiàn)情感依賴性抑郁在邊緣性人格障礙的行為和臨床表現(xiàn)中扮演多么重要的角色的引人注目例子。確立“情感”在邊緣性病理學中重要地位還有一個更深遠的意義。如我在前文中提到的，邊緣性病理學通常都與精神分裂癥緊密的聯(lián)系在一起。然而，如果前面提到的邊緣性中強烈的情感因素這一觀點是正確的，那么更大的可能性是這類病人的精神病的表現(xiàn)本質(zhì)上其實是“情感”。雖然關(guān)于邊緣性病人的短暫的、局限性的精神病周期的文獻很少，有一個得到公認的共識是精神病人中常見的妄想和幻覺卻從沒出現(xiàn)在邊緣性病人身上。的確，抑郁性和偏執(zhí)性思維在邊緣性病人的精神病性周期中卻是很常見的。偏執(zhí)性思維本身常常就是對內(nèi)心的情感依賴性抑郁的一種防御。同樣是在精神病性周期中，也發(fā)現(xiàn)一些邊緣性和自戀、輕躁狂、循環(huán)性人格和雙相情感障礙之間的聯(lián)系。不穩(wěn)定的自尊心，使用自夸和認為自己萬能來對抗內(nèi)心的情感依賴性抑郁在邊緣性病人精神病性表現(xiàn)和通常被稱為躁狂抑郁精神病中都比較常見。當然，也可能事實是不同的邊緣性人格傾向于與不同的精神疾病相似。臨床表現(xiàn)邊緣型人格障礙表現(xiàn)為人際關(guān)系的自我概念形成不良，同時感到不公正的對待或欺詐，這些特點使患者關(guān)注密切的人際關(guān)系且對這些人際關(guān)系的變化很敏感。患者采用明顯的情感變化和沖動的自我毀滅來應(yīng)付人際關(guān)系中的突變。他們常符合心境障礙，如心境惡劣和或重性抑郁癥的表現(xiàn)，但他們的情緒對外界事物有明顯反應(yīng)，而且常在一天中可由憤怒變?yōu)橐钟?、焦慮。多次自殺姿態(tài)和自傷是最引人注目的，這些行為在人際關(guān)系發(fā)生混亂，通常在被親密的人拒絕后最突出，自殺姿態(tài)反復(fù)出現(xiàn)其致死性增強，近10％的患者自殺成功。邊緣型人格障礙患者所表現(xiàn)出的認知方式使得對它的評估更為復(fù)雜。雖然可發(fā)現(xiàn)積極的成分，但患者對自身及其環(huán)境的評估卻是極端消極。會談中他們的認知方式使醫(yī)生對患者的精神狀態(tài)和生活環(huán)境描繪的很消極?；颊呖赡艽嬖诤芏嗖涣嫉陌Y狀，包括嚴重的抑郁、焦慮、精神病性特征、偏執(zhí)觀念和軀體關(guān)注。臨床表現(xiàn)比客觀評價有更多的病理表現(xiàn)，這并不是說患者在裝病，而是他們習慣于消極的評價其精神狀態(tài)，這使其自稱的臨床表現(xiàn)比外觀所見的病理表現(xiàn)要多。這些患者在與構(gòu)建的評估技術(shù)相反的未構(gòu)建的評估技術(shù)傷受損更明顯，盡管這也是評估情感內(nèi)容的功能。例如，患者的認知評估幾乎不喚起情感紊亂，因此在這些工作中幾乎沒有受損的證據(jù)。臨床描述BPD 的臨床描述也經(jīng)歷了很多變化, BPD 的突出表現(xiàn)是情感、自我意象、人際關(guān)系的不穩(wěn)定和行為的沖動性, 以及其他如認知功能的改變, 不可預(yù)料性, 這種所有的“不穩(wěn)定表現(xiàn)”的“穩(wěn)定不變”的模式即是BPD 的基本特點, 綜合了前人的巨大成就, 就文獻中檢索的描述邊緣病人的特點的眾多項目歸納為以下六條。11 深在的情緒的不穩(wěn)定: BPD 患者情緒的不穩(wěn)定表現(xiàn)在一方面體驗到一種空虛和不安全感, 缺乏自尊, 別一方面又體驗到一種與上述情況相對立的興奮感和全能感, 給人的印象是有時冷靜有時又極易情感爆發(fā), 特別在遭遇到應(yīng)激性事件時, 患者極易出現(xiàn)短暫發(fā)作性的緊張焦慮、易激惹、驚恐、絕望和憤怒。這類患者常處于一種慢性的空虛感中, 感到生活沒有意義, 缺乏實際的目標, 因而總是想找事情做, 但又很少能干得長久, 這種表現(xiàn)在臨床工作中經(jīng)常被誤診為抑郁癥, 仔細觀察會發(fā)現(xiàn)患者往往缺乏抑郁癥所特有的持久悲哀、內(nèi)疚感和感染力,也沒有生物學特征性癥狀如早醒、體重減輕等,BPD的抑郁主要為空虛感, 擔心被遺棄〔4〕。有學者認為BPD 的情感不穩(wěn)定有其深在的心理動力學根源, 和情感障礙中的抑郁癥有著本質(zhì)上的不同, 抗抑郁藥治療效果遠不如其他抑郁癥〔5〕。21 強烈的極不穩(wěn)定的人際關(guān)系: BPD 患者的人際關(guān)系經(jīng)常在極端親密和極端對立之間快速變化,一會兒講某人非常的好, 一會兒又會進行極端攻擊。他可能在與人初次見面時就把對方理想成為正是他要尋找的朋友或照顧者, 他會急迫地要求對方和他建立親密的關(guān)系, 關(guān)心照顧他, 他有時也會主動去關(guān)心對方, 送小禮物給對方, 其目的是要求得到對方更多的回報。一旦他感覺到對方有意疏遠和拒絕時或只是他感覺如此, 他就會極快地轉(zhuǎn)為貶低、挖苦、攻擊對方, 并可能伴有一系列的強烈情緒反應(yīng)。有的患者在人際關(guān)系和個人生活中表現(xiàn)出“挖自己墻角”的現(xiàn)象, 比如在心理治療進展順利時病情復(fù)發(fā), 友好關(guān)系就要明朗化時突然中斷來往, 這實質(zhì)是一種自毀行為。還有作者〔6〕把BPD 的人際關(guān)系形容成“進和出”的游戲, 他們先是極想和別人建立某種親密關(guān)系, 進去后又感到非常不安全, 于是竭力要逃出來, 一旦逃出又陷入孤立無助狀態(tài)而試圖返回, 這樣反復(fù)不停, 直到對方感到精疲力竭決定擺脫時, 他們又出現(xiàn)更強烈的情緒反應(yīng)。因此, 在心理治療中治療者和BPD 病人接觸時應(yīng)格外小心,文獻中〔7〕有許多因此涉及法律問題的病例, 一些治療師由于未處理好醫(yī)患關(guān)系, 結(jié)果陷入了患者有意無意設(shè)置的“情感雷區(qū)”, 被患者控告為對他們進行了性侵犯。31 沖動及自毀、自殺行為: BPD 患者控制情感和耐受挫折的能力非常差, 患者經(jīng)常出現(xiàn)不計后果的沖動行為, 有沖動性的酗酒、大肆揮霍、**、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂等, 而沖動性的自毀、自殺行為可見于50%～ 70% 的患者, 己遂自殺者約占8%～ 10% , 合并有反社會人格和重性抑郁者較多。出現(xiàn)這些沖動行為的原因或者是為了解除內(nèi)心的緊張苦悶, 或者是一種慢性積累的憤怒突然的爆發(fā), 或者是一種操縱行為和威脅姿態(tài)〔8〕。有自毀行為的患者年齡較小, 類精神病性癥狀較多, 如人格解體、非藥物性幻覺、錯覺等, 自殺觀念也更嚴重。有人認為頻繁自殘者可能組成BPD 的一個亞群, 可能這些行為或者代表了患者的一種表達情感的方式, 或者是一種解除緊張的意圖, 或者是一種求助的信號或操縱別人的方式, 而大多數(shù)患者在行為過后往往又感到非常后悔。41 自我身份感的紊亂: 一般正常人都能夠?qū)χT如“我是誰?”、“我是怎么樣的人?”、“我要到哪里去?”等反映身份感的問題給予比較滿意的回答。身份感是一個人無論何時何地都能夠察覺和認定自己是單一獨立的個體的一種感受。身份感的紊亂常常開始于少年時代, 隨著身體、智力各方面的迅速發(fā)展, 他開始覺察和扮演各種角色, 但由于心理成熟度的不同步, 很容易陷入角色紊亂狀態(tài), 一旦其心理發(fā)展成熟, 便能夠把不同的角色有機地統(tǒng)一起來,在不同的時間和環(huán)境中都能夠保持同一的身份。而BPD 病人由于某種原因自我同一感形成滯后, 長期停留在混亂的階段, 其自我意象不連續(xù)一致且互相矛盾, 處于一種“身份感延滯狀態(tài)” ( iden t itydiffu sion)〔6〕。他們的自我意象常常是不滿意的, 且經(jīng)常突然地變得模糊或消失。他們不知道自己生活的原則是什么, 生活的中心是什么, 因此就會呈現(xiàn)出價值觀、職業(yè)等的不斷變化, 對這種變化他們表現(xiàn)出無所謂的態(tài)度。對他人的態(tài)度也經(jīng)常走極端, 今天說他的愛人是世界上最好的人, 明天就有可能提出離婚。51 對真正的或想象的被拋棄的恐懼: BPD 患者對外界非常敏感, 許多被拒絕和被拋棄都是患者自己的想象, 而這種對想象的被拋棄的恐懼可以稱為一切BPD 癥狀的緣由。當患者面對分離、被拒絕或即將失去外部支持時, 可出現(xiàn)強烈的應(yīng)激性反應(yīng)包括自我意象、情感、認知和行為方面的變化, 并有可能采取極端行為如自殺、自殘自傷等來阻止被拋棄。這種想象的被拋棄多是因為患者的敏感而對事物的正常變化產(chǎn)生不適當?shù)恼J識所致, 比如因為某種原因要取消約會,正常人不會有很多想法,BPD患者就可能視其為被忽視、即將被拋棄的信號。他們就象是離不開母親的孩子, 當媽媽稍稍離開片刻就會嚎啕大哭不止。這種患者對被拋棄的恐懼和他不能忍受獨處, 需要得到感情的慰藉, 需要有人時刻陪伴在身旁有關(guān)。被稱之為“手拿臍帶走進生活,時刻在找地方接上去”的長不大的孩子〔9〕。61 短暫的應(yīng)激性的精神病性癥狀: 這種精神病性癥狀的發(fā)作和精神分裂癥不同, 一般比較輕微, 歷時短暫, 容易被忽略, 多發(fā)生在頻繁的對真正的或想象的被拋棄的恐懼中, 持續(xù)幾分鐘到幾小時, 表現(xiàn)為真實感和個體認同出現(xiàn)偏離所致的人格解體和非真實感, 但同時對現(xiàn)實檢驗?zāi)芰τ窒鄬Ρ４? 也有一些患者出現(xiàn)偏執(zhí)癥狀和分離癥狀。這種短暫的精神病性癥狀往往難以歸類, 推想其原因可能是對應(yīng)激情景的一種急性反應(yīng), 或系酒精或藥物濫用的結(jié)果。據(jù)報道, 約有40% 的BPD 病人在兩年中有過上述類精神病性癥狀, 而僅有14% 的病人有典型的精神病癥狀的體驗〔10〕。BPD 病人的短暫的精神病癥狀在精神壓力解除后能很快緩解, 抗精神病藥物也有效。DSM-IV人格障礙的一般診斷標準v A. 明顯地偏離了從個體所屬文化能預(yù)期的內(nèi)心體驗和行為的持久模式，表現(xiàn)在如下2（或更多）方面：v 認知（對自己、他人及生活事件的感知和解釋的方式）v 情感（情緒反應(yīng)的范圍、強度、穩(wěn)定性和適當性）v 人際關(guān)系v 沖動控制v B. 這種持久的模式是頑固的，且遍及個人情況和社會情況的各方面。v C. 這種持久的模式引起具有臨床意義的苦悶或者社交、職業(yè)或其他重要功能的損害。v D. 這種模式是穩(wěn)定的和由來已久，其開始至少可以追溯到少年期或成年早期。v E. 這種持久模式不能用其他精神障礙的表現(xiàn)或后果來解釋。v F. 這種持久模式不是由于物質(zhì)（例如，成癮藥物，處方藥物）或軀體情況（例如，頭部外傷）的直接生理效應(yīng)所致。邊緣性人格障礙DSM-IV分類與診斷標準v 一種人際關(guān)系、自我意象和情感的不穩(wěn)定，并有明顯的沖動性的普遍模式，這種情況從成年早期開始，產(chǎn)生的背景不一，以下5（或更多）項可以說明：v 1、發(fā)狂似的努力避免真正的或想象的被拋棄。注：不包括第5項的自殺或自殘行為。v 2、人際關(guān)系不穩(wěn)定和緊張，交替地變動于極端理想化和極端貶低之間。v 3、身份障礙：自我意象或自我感覺持久地和顯著地不穩(wěn)定。v 4、沖動性表現(xiàn)在至少二個方面，可能做成自我損害（例如消費、性欲、物質(zhì)濫用、鹵莽開車、暴食）。注：不包括第5項的自殺或自殘行為。v 5、反復(fù)有自殺行為，作出自殺姿態(tài)，以自殺相威脅，或有自殘行為。v 6、由于心境的反應(yīng)性過強而致情感不穩(wěn)定（例如，發(fā)作強烈的苦悶、激惹或焦慮，一般持續(xù)幾小時，很少超過幾天）。v 7、長期感到空虛。v 8、不適當?shù)膹娏覒嵟驅(qū)嵟y以控制（例如，經(jīng)常發(fā)脾氣、發(fā)怒、屢次打架）。v 短暫的、與應(yīng)激有關(guān)的偏執(zhí)觀念或嚴重的分離癥狀。治療住院治療邊緣型人格障礙易遇到需短期住院的危機，主要包括短暫的精神病特征、嚴重的抑郁或急性、牢固的自殺觀念。一些患者很快就對住院不滿病希望放棄醫(yī)療建議，而另一些人則似乎變得依戀醫(yī)院，并且極不愿出院。常見的是患者對醫(yī)院種種抱怨而其所作的每件事都是希望繼續(xù)住院。當服用抗抑郁劑后患者從抑郁中逐漸緩解出來時，因為有了足夠以產(chǎn)生沖動行為的自由能量和殘留的絕望情緒，患者就具有了很高的潛在的自殺傾向性。如果社會或患者家屬能提供的協(xié)助又很少，特別是針對有藥物和酒精濫用史的患者，短期的住院治療是很有必要的，以防患者的自殘或自殺行為。藥物治療：邊緣型人格障礙目前無單一藥物治療，心理社會治療更適合針對情感失調(diào)、沖動性、感知覺歪曲和焦慮的急性治療，而維持用藥逐漸出現(xiàn)藥效有限。小劑量抗精神病藥物急性使用可減少輕度精神病性癥狀。鋰鹽和抗驚厥藥（如卡馬西平等）已用于治療情緒不穩(wěn)定和沖動行為。SSRI、三環(huán)類抗抑郁劑（TCA）和單胺氧化酶抑制劑（MAOI）都可用于抑郁情緒，常選用SSRI以減少過量的危險。某些報道顯示患者用了抗焦慮藥特別是苯二氮卓類后病情有所惡化，例如據(jù)稱阿普唑侖可惡化情緒問題和導致行為失控。最后，使用任何一種藥物應(yīng)認真檢測，并且開藥時藥倍加小心，因為可能增加非依從性、物質(zhì)濫用和用于自殺企圖或姿態(tài)的危險性。使用新型抗抑郁劑SSRI的主要問題是這類藥物存在過度激活的趨勢。因為邊緣型患者時常在抑郁狀態(tài)和輕躁狂狀態(tài)之間循環(huán)，如果使用的藥物過度激活，一個很現(xiàn)實的危險就是導致患者轉(zhuǎn)向真正躁狂的狀態(tài)。由于上述原因，相比于SSRI類如百優(yōu)解，更多時候使用非SSRI類抗抑郁劑如安非他酮?？菇箲]劑也常常被用于治療邊緣型患者的周期性焦慮和睡眠困難。但是給邊緣型患者處方這類藥物的出現(xiàn)的另一個問題是這類藥物的高度成癮性和藥物濫用的潛在危險。確實不言而喻，給邊緣型患者處方任何藥物都可能會給治療引進新的危險：患者不僅僅可能趁機濫用藥物，如果患者本身還存在酒精濫用，同時服用藥物和酒精就可能出現(xiàn)嚴重的副反應(yīng)。當患者企圖自殺時，還可能大劑量單獨服用上述處方的藥物或?qū)⑺幬锱c酒精同時服用，因此處方藥物時還必須特別注意要避免一次性開出大處方。而且眾所周知邊緣型患者的服藥依從性也很差，他們常常不是漏服，就是比醫(yī)囑多服或干脆就不通知醫(yī)生自行停藥。還有一種不陌生的現(xiàn)象就是邊緣型患者停藥后繼續(xù)從醫(yī)生處配藥，以便收集到足夠量時事實自殺。社交治療：小組治療是舉行有用的討論會，主要針對患者的人際關(guān)系問題，在這種環(huán)境中，患者可對數(shù)個小組成員產(chǎn)生依戀，而不是僅對一個最終會被視為不忠的小組成員產(chǎn)生依戀。讓可接近的同伴去引發(fā)與其他組員不可避免的沖突，這是有意的。家庭治療是有用的，但治療必須維持幫助患者掌握自主這一目的，而不是對患者的困難予以責罵。心理治療：病理的嚴重性和特性以及治療師誘發(fā)的強烈反應(yīng)使這些患者的心里治療更困難。一個堅固的聯(lián)盟對于任何一種治療方式的成功是基本的要求。在最初的治療階段，支持性治療對建立這種聯(lián)盟是有用的。治療的優(yōu)先權(quán)需考慮。自殺應(yīng)放在首位治療，隨后是對治療構(gòu)成威脅及影響生活質(zhì)量的行為，此后的治療才是注重其他問題，如試圖提高特定的行為技能（如情緒的調(diào)節(jié)，自我的處理）作為治療過程的一部分，患者必須認識到自我毀滅和自傷的方式，并且還必須了解其根源，患者也應(yīng)發(fā)現(xiàn)自己對他人頑固而決定性的看法，應(yīng)意識到他人的動機（正如自己的）比表面所見的更復(fù)雜，對他人的不忠的敏感常是超過實際的一種歪曲。精神分析取向的治療：（如我上文討論的，邊緣型病人也許會有各種不同的癥狀。他們的精神病理學的嚴重性也是一個寬泛的連續(xù)譜系；我們常發(fā)現(xiàn)某些邊緣型病人在生活中絕大多數(shù)功能領(lǐng)域都能保持一個較高的層次正常運行，但是會在某幾個主要的功能領(lǐng)域（如在客體關(guān)系上）無法正常運行；我們也發(fā)現(xiàn)一些病人由于表現(xiàn)出短暫的精神病特征或具有嚴重的抑郁或自殺傾向而最后被迫住院的。關(guān)鍵在于我們在面對邊緣型病人時我們要針對病人的病情程度準備好使用多種干預(yù)手段。在討論如何使用精神分析治療邊緣型病人之前，我先稍微提及精神藥理學和住院治療。在邊緣型病人中需要引起我們特別注意確保他們安全或者防止他們出現(xiàn)自殘的，是情感因素。因為邊緣型病人兼具抑郁和沖動，自殺常常是一個嚴重的自殘可能性。藥物和酒精的使用又經(jīng)常加重這些情感因素，而且當診斷出邊緣型人格障礙和藥物或酒精濫用同時存在時，我們必須從一開始就意識到，從統(tǒng)計學角度說，患者在治療過程中極可能企圖自殺。因此，必須始終對邊緣型病人的抑郁情感十分細致的評估，并且時常需要使用抗抑郁劑以防止嚴重的抑郁周期和日常功能的退化。使用新型抗抑郁劑SSRI的主要問題是這類藥物存在過度激活的趨勢。因為邊緣型患者時常在抑郁狀態(tài)和輕躁狂狀態(tài)之間循環(huán)，如果使用的藥物過度激活，一個很現(xiàn)實的危險就是導致患者轉(zhuǎn)向真正躁狂的狀態(tài)。由于上述原因，相比于SSRI類如百優(yōu)解，更多時候使用非SSRI類抗抑郁劑如安非他酮。抗焦慮劑也常常被用于治療邊緣型患者的周期性焦慮和睡眠困難。但是給邊緣型患者處方這類藥物的出現(xiàn)的另一個問題是這類藥物的高度成癮性和藥物濫用的潛在危險。確實不言而喻，給邊緣型患者處方任何藥物都可能會給治療引進新的危險：患者不僅僅可能趁機濫用藥物，如果患者本身還存在酒精濫用，同時服用藥物和酒精就可能出現(xiàn)嚴重的副反應(yīng)。當患者企圖自殺時，還可能大劑量單獨服用上述處方的藥物或?qū)⑺幬锱c酒精同時服用，因此處方藥物時還必須特別注意要避免一次性開出大處方。而且眾所周知邊緣型患者的服藥依從性也很差，他們常常不是漏服，就是比醫(yī)囑多服或干脆就不通知醫(yī)生自行停藥。還有一種不陌生的現(xiàn)象就是邊緣型患者停藥后繼續(xù)從醫(yī)生處配藥，以便收集到足夠量時事實自殺。當邊緣型患者處于嚴重抑郁狀態(tài)時他們的自殺風險往往低于當他們從抑郁中緩解出來時的自殺風險。決定性的變量是沖動。因為當重度抑郁時，抑郁本身強于患者通常的沖動行為。然而，當服用抗抑郁劑后患者從抑郁中逐漸緩解出來時，因為有了足夠以產(chǎn)生沖動行為的自由能量和殘留的絕望情緒，患者就具有了很高的潛在的自殺傾向性。我自己就曾經(jīng)遇到過兩例這樣的情況，甚至于依然在住院期間，患者就是在重度抑郁漸緩解過程中自殺成功。當門診患者處于此狀態(tài)下時，通常需要患者家屬的密切配合，協(xié)助醫(yī)生監(jiān)控患者，因為醫(yī)生此時無法時刻監(jiān)控到患者。門診患者在重度抑郁狀態(tài)或處于重度抑郁緩解過程中時，如果社會或患者家屬能提供的協(xié)助又很少，特別是針對有藥物和酒精濫用史的患者，短期的住院治療是很有必要的，以防患者的自殘或自殺行為。）無論大家認為邊緣性現(xiàn)象主要是客體關(guān)系紊亂，還是自我功能紊亂，抑或是情感障礙，如今對邊緣性現(xiàn)象廣泛的共識是，它由最終能導致有重要的臨床意義的抑郁或社會功能或職業(yè)功能損害的行為模式組成，并且這些行為模式是持續(xù)并且穩(wěn)定的行為模式。換句話說，在邊緣型患者中我們所面對的是過去通常被稱為嚴重的性格病理，或者用現(xiàn)在的診斷術(shù)語說就是人格障礙。雖然這類患者可能需要其他形式的干預(yù)如不時使用藥物或住院治療，無論如何，心理分析仍然是目前我們擁有的能夠十分有效改善具有這類問題并且必須治療的人格結(jié)構(gòu)的唯一的工具。從傳統(tǒng)的弗洛伊德的理論角度看，邊緣型患者依然還是被認為是不適合采用精神分析治療的。這是因為他們具有沖動性、低層次的防御體系、很不完善的客體關(guān)系，同時還具有不穩(wěn)定性，并且偶爾還表現(xiàn)出精神病性的移情。因此，弗洛伊德式的分析師們對待這類患者時向來更偏向使用支持性的、現(xiàn)實－測試的精神治療，危機干預(yù)，或者有時甚至問題導向的、揭露式的心理治療。但是，《人際精神分析》和《英國客體關(guān)系理論學院》的理論的和技巧的創(chuàng)新已經(jīng)在鼓勵更多的精神分析師來從事對這些特別困難的患者的長周期的精神分析工作。人際精神分析對于實際治療的理論的重要貢獻在于它很肯定的將變化的所有過程肯定在分析關(guān)系中，而非將它生硬的對應(yīng)到領(lǐng)悟的過程中。這樣就使得能夠?qū)τ诰穹治鲋委煾`活的多的理解，并且使得先前被認為是“病得太嚴重”而無法從這種治療中獲益的病人能夠運用這種治療方法。我應(yīng)該用一個關(guān)于賦予我們最高能力給我認為的唯一的最重要的因素來成功治療邊緣型病理的討論結(jié)束我本次演講。這個因素就是，作為一個分析師的對邊緣型患者理解的能力，以及對邊緣型患者使用我們自己反移情的能力。很多人都說過，我們之所以很不愿意對邊緣型患者做精神分析治療是因為在與這些病人進行密集的治療過程中容易引發(fā)精神分析師難以承受的反移情。他們的自殺危險，情感性的敲詐，敵對情緒，貶低，激烈的批評，和他們經(jīng)常出現(xiàn)的性誘惑常常會誘發(fā)治療師的憤怒甚至于仇恨感。正如我在我的演講中關(guān)于反移情中提到的，在現(xiàn)代精神分析中，有一個顯著的變化是從原來將反移情視為“不好的”和“阻礙”轉(zhuǎn)向?qū)⒎治鰩煹目偟那楦蟹磻?yīng)視為對患者理 析師發(fā)現(xiàn)對患者的這些情感反應(yīng)很棘手，因為我們都假定患者在治療關(guān)系中需要良好的要素來協(xié)助他們改進。退一萬步說，我們相信患者需要我們的尊重。我們可能也同樣認為患者需要“溫暖的關(guān)懷”，“無條件的正面的尊重”，“同情”等等。我們同樣也可能以自己理想化了的自我形象即作為一個有無限耐心和理解的關(guān)心者，很自戀的投入。然而，在面對邊緣型患者時，我們的這些信念和假設(shè)絕對都會受到極大的挑戰(zhàn)。幾乎在對于邊緣型患者的整個漫長的分析過程中，邊緣患者會時常把我與之前對她分析的分析師進行比較，注意到我在某些細節(jié)方面的對她理解以及同情的失敗，我的性格的弱點，我錯誤的態(tài)度；她還抱怨說我不象她以前的分析師，我只出于賺錢的目的才有興趣對她分析，我無情的一味要求她配合我的計劃而無視她實際應(yīng)該說多少多深，并且她還懷疑我偷偷的錄下她的分析過程用于在專業(yè)會議上放給我的同事聽。在一段時間內(nèi)，這種在患者一方充滿了仇恨的交流也誘發(fā)了我對她的憤怒和仇恨。我發(fā)現(xiàn)這些感覺很難與任何傳統(tǒng)的對所謂“分析態(tài)度”的理解相一致，我因此責備我自己，并且由于常?？紤]將這個患者推薦給別的治療師而懷疑自己我對這個患者的治療做的很不好。但有趣的是，直到最后結(jié)果表明對這個患者的治療很有效時，她認識到她自己這么多年給我?guī)淼恼勰ヒ约霸噲D把我的生活變成她那樣不幸的生活，并因此向我道歉。這種引發(fā)的反移情在對邊緣型患者的治療中十分普遍，尤其是治療師在對患者的仇恨感和對自己的仇恨感之間搖擺的趨勢，相信他在自己的本職工作中表現(xiàn)極差。在這種反移情經(jīng)歷時有效的開展治療，治療師必須首先理解，作為人際關(guān)系體中的一部分，這種相互仇恨實際上在功能上對沒有完整的自我的患者是很有益的。這種仇恨感本身常常對這樣的患者提供了一種持續(xù)的自我概念的體會，無論是在她的工作中還是和我的治療關(guān)系中，她都可以在這個有明確的敵人的世界中清晰的感覺到她的自我。感受到分析師的憤怒也可能緩解邊緣型患由于自己的憤怒感而產(chǎn)生的愧疚，并且通過感受到自己這種控制他人情感的能力產(chǎn)生一種全能感，這種相互仇恨的人際關(guān)系母體也能夠使患者在與分析師的關(guān)系中強化自我的邊界，并且會抵御對與客體融合或被客體吞并的恐懼。最重要的是，在治療過程中，分析師被誘發(fā)出的憤怒與仇恨感會給患者帶來一種道德平等感。邊緣型患者在開始治療時對自己的評價（以及常常他人對其的評價）是充滿仇恨、糟糕、和低人一等。要與一個通常被視作高尚、充滿關(guān)懷、滿懷愛心和很有能力幫助別人的一個分析師度過幾個月甚至是幾年，邊緣型患者是難以忍受的。對此唯一的解決辦法就是把這種不平衡變成相反的情況，讓分析師變得比患者還要糟糕的人。這個方法就需要通過分裂和投射的聯(lián)合過程實現(xiàn)的；即她把自己身上的仇恨剝離出來然后投射到分析師身上。如此一來，分析師就變成了比自己還要窩囊的人，比自己更笨，更冷酷無情，更冷漠，這樣一對比，患者對自己的感覺相對好一些。對一個邊緣型患者的治療能否成功，以及此患者將來的成熟度的發(fā)展，在很大程度上都決定于分析師如何處理患者通過分裂和投射使分析師誘發(fā)出的糟糕的和仇恨的感覺。在這種情況下，分析師最容易犯的一個錯誤是裝作無動于衷，也就是說對于他實際上感到的情感裝作毫無感覺。為此，分析師常常試圖將重點放在以下方面，如患者童年時的創(chuàng)傷，或者其他能夠幫助解釋患者現(xiàn)在這種仇恨行為的各種原因，通過這些方法，他們把注意力從對對患者日益增長的憤怒轉(zhuǎn)移開。結(jié)果就是分析師用構(gòu)建的現(xiàn)實替代了他自己所面對的真實的事實；他所面對的實際上并非一個情感曾經(jīng)受到傷害的兒童，而是一個充滿仇恨，破壞力以及受挫的成年人。分析師的這種希望通過使患者保持“好人”而使自己維持“好人”的努力，致使這種極具危害性的不平衡得以持續(xù)。如我前文指出的，邊緣型患者需要在分析過程中感受到某種“壞”的平等，而維持一個能尚能忍受的完整的自我。如果分析師試圖以愛去回對患者的仇恨，那么一個破壞性的惡性循環(huán)就開始了：首先患者使充滿仇恨和破壞性的，而分析師的反應(yīng)卻是以友好和原諒，他就會因為自己營造了這種危險的情境而更加仇恨分析師。分析師這種以友好的理解回應(yīng)邊緣型患者的仇恨與藐視的最終結(jié)果就是壓迫和弱化了患者的自我。每一次將自己的負面的情感投射到分析師身上的失敗的嘗試都強化了患者糟糕的感覺和愧疚感。自殺沖動和偏執(zhí)狂似的焦慮可能會因此慢慢變強甚至激化，或者會喚起患者的分裂樣防御。有可能患者實際上真實的感受是被分析師誤解和被拒絕感，因為他知道自己的狂怒的行為原本應(yīng)該得到的反應(yīng)應(yīng)該也是憤怒。就像你會想起我關(guān)于反移情的那部分，越來越多的心理分析學家在Winnicott的之前也曾為與患者進行反移情的感覺交流對患者成熟的重要性辯護過，而且在面對治療邊緣型患者過程中產(chǎn)生的仇恨和憤怒的反移情時尤其如此。然而，這些都必須以這樣的方法進行，即患者從中受益同時分析師也能有進展的開展自己的工作。這不是指分析師簡單的就接受所有的情感然后表現(xiàn)得很糟糕或者就直接對患者報復(fù)。在分析師對患者產(chǎn)生的各種情感反應(yīng)中，反移情的憤怒和仇恨必須有技巧的進行，而且需要分析師在自己內(nèi)心先中立化，使其能在對患者進行任何干預(yù)之前將這種情感完全置于自己的自我的控制之下。當分析師被患者誘發(fā)了仇恨時，他必須遵照以下步驟：他必須觀察患者在他身上投射的所有情感；他必須完全注意到任何由患者的引誘而產(chǎn)生的破壞性的沖動和希望；他必須削弱這種情感的強度而又不是試圖消除他們；他還必須發(fā)現(xiàn)在患者行動對他的影響中有多大程度上是他自己的情感參與其中；最后他還必須很細心的控制他的干預(yù)對患者的作用。通常當分析師對反移情仇恨的感覺被減弱到一定的程度時，即患者感覺到分析師只是惱怒或是受挫這一程度，分析師才能很放心的將這種仇恨感與患者溝通。然而值得注意的是并非所有的患者能從這種由他們自己引起而后再反饋回來的仇恨感中受益。例如，受虐狂患者也許從這種由他們自己引起的仇恨中得到的就是滿足感而不是從中受益。有一些患者則是當分析師自己忍受這種感覺并慢慢不露聲色的消除它們時能表現(xiàn)更好一些。以下四個原因能說明為什么，所謂“中立的客體仇恨”的溝通在治療中很有益處。1． 當分析師對患者的仇恨行為以一種適當?shù)那楦蟹绞綉?yīng)對時，患者對這樣的反應(yīng)感覺足夠熟悉，而使他能相信與分析師之間的人際關(guān)系的真實性。因為它的情感反應(yīng)而使其感覺真實。2． 患者能夠?qū)λ钪兄匾娜水a(chǎn)生可預(yù)測的人際影響，患者會因此對自己的能力重新肯定；即使這種影響是負面的，它也可能有益于提高患者試圖使對方產(chǎn)生一種可信的反應(yīng)的努力。3． 當分析師對患者的攻擊以同樣的情感反饋時，他就讓患者從以一個徹底的壞人的角色與一個完全的好人進行交往的感覺中解脫出來；這使得患者可以保持尚能忍受的水平的自尊。4． 患者可以的得到保護，而無需承擔自己仇恨行為帶來的結(jié)果的后果，尤其是不用擔心他自己想象中的破壞與他所依賴的人的關(guān)系。當分析師能夠承受患者的仇恨并且以“中立的客體仇恨”作為回應(yīng)時，他重新建立了完整的自我－客體分界線，并且患者重新確認了受到他的破壞性攻擊的客體事實上生存下來并且時獨立的，完好的活著。要對能夠誘發(fā)仇恨的邊緣型患者的治療成功取決于分析師對自己反移情的潛在的治療價值的自信心，以及取決于分析師對患者需要感受到這種反饋時的準確判斷辨認。邊緣型人格障礙的共病 v 研究表明, BPD 與軸Ⅰ精神障礙的共病率遠遠超出原來的預(yù)期。v 共病率：最高的是物質(zhì)濫用(61.4 %) , 其次是重性抑郁(34.0 %)。因為邊緣型病人兼具抑郁和沖動，自殺率很高。藥物和酒精的使用又經(jīng)常加重這些情感因素，而且當診斷出邊緣型人格障礙和藥物或酒精濫用同時存在時，我們必須從一開始就意識到，從統(tǒng)計學角度說，患者在治療過程中極可能企圖自殺。v Zlotnick 等對PTSD 與BPD關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn), BPD 病人中共病PTSD 者占56 % , PTSD 患者中符合BPD 標準者有68 % , 在普通人群中, BPD 患者中有1/ 3 共病PTSD , 并指出BPD 與PTSD 可能有某種相同的病理機制, 兒童期**待史在兩者發(fā)病中起著重要的作用。v 機制：可能有以下幾種情況: BPD 助長精神疾病的發(fā)生, 精神疾病促進BPD 的出現(xiàn), 一些環(huán)境或生物風險因素同時引起人格障礙和精神疾病的發(fā)生。v 有助于對不同的患者提出個體化的治療措施。預(yù)后邊緣型人格障礙患者反復(fù)采取自我毀滅的行為，有時會故意破壞本來進行得很順利的治療。當周圍的人拒絕他們或習慣于他們不斷的要求和渴望時，患者的行為變得更明顯和危險。結(jié)果，長期的預(yù)后很差，自殺率高達8.51％，受損和自殺危險的程度在成年早期時達到高峰。當患者不如中年時，沖動行為基本消失了，而標志該病的人際關(guān)系缺陷則延續(xù)至成年晚期。v 長期的預(yù)后很差，自殺率高達近10%，在成年早期達到高峰。v 步入中年后，沖動行為基本消失。v 人際關(guān)系缺陷延續(xù)至成年晚期。

一般說來，兒童由于心理發(fā)展還不成熟，對許多事情缺乏認識和判斷能力，多少都有點任性。從心理學角度來看，是個性偏執(zhí)、意志薄弱和缺乏自我約束能力的表現(xiàn)。環(huán)境是導致兒童產(chǎn)生任性心理的主要原因。孩子任性心理不是天生的，而是家長不加約束，放縱教育的結(jié)果。但是，孩于的任性發(fā)展到一定程度，就有必要從心理上加以糾正。有位家長說：“我們孩子鬧起脾氣來，任何人都吃不消，他吃飯從不按時三餐，想吃時就吃，而我們吃飯時，他準是在一旁玩?zhèn)€不停，且最好由人陪在他身邊，如果硬勸阻他，他會哭鬧不止?！毕襁@樣的兒童就可以被認為有任性心理癥結(jié)。 兒童任性心理得不到糾正的話，會妨礙孩子的心理健康和心理的正常發(fā)展。因為任性會導致無法正確認識和判斷事物，個性固執(zhí)不明事理，妨礙生活能力的發(fā)展，不善與人交往，難以適應(yīng)環(huán)境，不被別人接受而陷人孤獨，經(jīng)不起生活的考驗和挫折，對孩子健康成長不利。嚴重的還會由于易沖動而犯罪。 由于孩子任性的表現(xiàn)干差萬別，因此解決任性的方法也要根據(jù)因人因時因事加以實施，宗旨在于給孩子提供適當?shù)募s束，增加其心理自控能力，可參照以下幾種方法： 1、轉(zhuǎn)移孩子的注意力。孩子注意力集中的時間比較短，父母可以利用這一特點想辦法轉(zhuǎn)移他的注意力，改變孩子的任性行為。如一個跟著母親購物的兒童，在商場里玩得很上癮。母親急著趕回家，可他就是不愿意走。如果母親說，“我們回家吧?！彼赡軋猿忠谏虉鐾?；如果母親說，“走，媽媽帶你去坐汽車?！彼赡苡淇斓卮饝?yīng)了。然后媽媽領(lǐng)著他坐公共汽車回家。 2、在情緒上表示理解，但在行為上要堅持對他的約束。如吃飯的時候，孩子忽然想起愛吃的菜今天沒有，就生氣地拒絕吃飯。即使冰箱里有原料，母親也不應(yīng)該遷就孩子給他做，應(yīng)明確表示飯菜準備好了，就不應(yīng)該隨便更換。如果孩子繼續(xù)鬧，可以讓他餓一頓，等他感到饑餓時，自然會找食物吃。 3、有時可以采用暫時回避的方法。有些孩子的不合理要求沒有得到滿足就糾纏不休，這時，家長可以暫時不去理他，讓他感到哭鬧的方法是無效的，他就會停止。事后可以與他坦誠地交流，讓他說明原因。 當然，解決孩子任性的方法還很多，關(guān)鍵在于培養(yǎng)孩子認識和判斷事物的能力。