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目前降壓藥主要有哪些種類?高血壓患者如何正確選擇降壓藥治療使血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)?

原溫州醫(yī)科大學(xué)附屬蒼南醫(yī)院心血管內(nèi)科?胡安義主任醫(yī)師目前臨床上使用的一線降壓藥主要分為五大類,每類藥物通過不同的作用機(jī)制發(fā)揮著降低血壓的作用。具體包括:1、利尿劑:如氫氯噻嗪片、吲噠帕胺片等。通利尿劑主要通過促進(jìn)腎臟排出鈉離子和水分以減少血容量,同時(shí)降低外周血管阻力,從而實(shí)現(xiàn)降壓作用。其機(jī)制涉及短期血容量調(diào)節(jié)和長(zhǎng)期血管結(jié)構(gòu)改善(即改善血管重構(gòu)),適用于鹽敏感性高血壓或合并水腫(心力衰竭)的患者,但需警惕電解質(zhì)紊亂如低鉀等副作用。2、Beta受體阻滯劑(俗稱"洛爾類"):如美托洛爾、比索洛爾等,主要通過阻斷Beta腎上腺素受體,減少心臟輸出量、抑制腎素釋放及調(diào)節(jié)神經(jīng)活性,從而降低血壓。這類藥物適用于合并冠心病、心力衰竭或心律失常的高血壓患者,需嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用。注意:顯著心動(dòng)過緩(心率<50次/分)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征(未安裝起搏器)、Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘、嚴(yán)重低血壓(心源性休克)、急性心力衰竭、嚴(yán)重外周血管?。ㄈ缦轮珓?dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞)等患者禁用此類降壓藥。3、鈣通道阻滯劑(CCB類,俗稱"地平類"):如氨氯地平、硝苯地平、非洛地平等,CCB類主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道,減少鈣離子內(nèi)流,從而松弛血管平滑肌、擴(kuò)張外周血管,降低外周阻力,達(dá)到降壓效果。根據(jù)作用靶點(diǎn)不同,CCB分為二氫吡啶類(如硝苯地平)和非二氫吡啶類(如維拉帕米、地爾硫草),二者機(jī)制相似但作用范圍和副作用存在差異。CCB類適用于:高血壓、冠心病、心絞痛(尤其變異型心絞痛)及部分心律失常。其副作用:①二氫吡啶類:常見踝部水腫、面部潮紅、頭痛(與血管擴(kuò)張相關(guān))。②非二氫吡啶類:可能引起心動(dòng)過緩、便秘(維拉帕米)或房室傳導(dǎo)阻滯。注意其禁忌癥:嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、低血壓、非二氫吡啶類禁用于嚴(yán)重心衰或心動(dòng)過緩患者。4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI,俗稱"普利類/"):如依那普利、貝那普利片、培哚普利等,ACEI主要通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE),減少血管緊張素II(Angll)生成,并增加緩激肽水平,從而舒張血管、降低血壓,同時(shí)還可以改善胰島素抵抗,減少蛋白尿,具有心臟和腎臟保護(hù)作用。適合高血壓合并糖尿病(包括糖尿病腎?。?、心力衰竭、心肌梗死等患者,主要的副作用有:干咳(夜間明顯)、血管性水腫、高鉀血癥、低血壓及腎功能異常。5、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB類,俗稱"沙坦類"):如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等,其作用與ACEI類似。但更少副作用ARB類主要通過選擇性阻斷血管緊張素II與AT1受體結(jié)合,抑制血管收縮和醛固酮分泌,從而擴(kuò)張血管、減少水鈉潴留,最終降低血壓,并具有心腎保護(hù)作用。適用于:高血壓合并糖尿病、慢性腎病、左心室肥厚或心力衰竭、ACEl類不耐受或者合并蛋白尿的患者。其禁忌癥:孕婦(可能致胎兒畸形Q)、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。其副作用:偶見頭暈、血鉀升高、肌酐升高等,需定期監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)。???那么,高血壓患者如何正確選擇降壓藥治療以平穩(wěn)降壓達(dá)標(biāo)呢???對(duì)于高血壓患者而言,正確選擇降壓藥以實(shí)現(xiàn)血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo),需遵循個(gè)體化原則:①評(píng)估并發(fā)癥:根據(jù)具體合并癥選擇藥物,例如糖尿病腎病優(yōu)先使用ACEI或ARB,老年單純收縮期高血壓則首選CCB。②聯(lián)合用藥策略:?jiǎn)嗡幮Ч患褧r(shí)聯(lián)合使用不同機(jī)制藥物(如ACEI+利尿劑),以增強(qiáng)降壓效果并減少不良反應(yīng)。③注意監(jiān)測(cè),適時(shí)調(diào)整:定期監(jiān)測(cè)血壓和藥物副作用(如低鉀血癥或心率變化)及時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整劑量或藥物類別。④生活方式協(xié)同:配合低鹽飲食(每日鹽少于5g)、規(guī)律運(yùn)(每周150分鐘中等強(qiáng)度活動(dòng))和戒煙限酒,以優(yōu)化藥物療效。????對(duì)于許多高血壓患者來說,聯(lián)合降壓藥物治療是必然的選擇。而降壓藥聯(lián)合用藥是通過不同機(jī)制藥物協(xié)同降壓、減少副作用的重要策略,需遵醫(yī)囑調(diào)整。這種聯(lián)合降壓治療往往適用于單藥控制不佳或合并其他疾病的患者。關(guān)于聯(lián)合降壓藥治療,應(yīng)關(guān)注以下幾個(gè)方面:1、聯(lián)合用藥原則:①作用機(jī)制互補(bǔ):選擇不同降壓途徑的藥物(如血管擴(kuò)張劑+利尿劑)。②相互抵消副作用:如CCB(可能引起水腫)與利尿劑(減少水腫風(fēng)險(xiǎn))聯(lián)用。③簡(jiǎn)化用藥:優(yōu)先選擇單片復(fù)方制劑(如纈沙坦/氨氯地平片),提高患者依從性。2、常用聯(lián)合降壓方案:①利尿劑+ACEI/ARB:適用于高血壓合并心衰、糖尿病或慢性腎病患者。其優(yōu)勢(shì):利尿劑降低血容,而ACEI/ARB擴(kuò)張血管,協(xié)同降壓并減少利尿劑的低鉀風(fēng)險(xiǎn)。②CCB(鈣通道阻滯劑)+ACEI/ARB:適用于高血壓合并動(dòng)脈硬化、冠心病的患者或老年高血壓患者。其優(yōu)勢(shì):CCB擴(kuò)張動(dòng)脈,ACEI/ARB擴(kuò)張靜脈,減少CCB引起的下肢水腫。③CCB+Beta受體阻滯劑:適用于高血壓合并心絞痛或心率偏快的患者。其優(yōu)勢(shì):Beta受體阻滯劑可抵消CCB導(dǎo)致的心率加快,又協(xié)同改善心肌缺血和緩解心絞痛。④多聯(lián)降壓方案:若兩藥效果不佳,可在醫(yī)生指導(dǎo)下加用第三種藥物(如利尿劑+CCB+ACEI等)或者第四種降壓藥(如ARB/ACEl+CCB+利尿劑+Beta阻滯劑)等等,需遵從醫(yī)生指導(dǎo)。3、注意事項(xiàng):①避免同類藥物聯(lián)用:如ACEI與ARB聯(lián)用可能增加高血鉀和腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)。②監(jiān)測(cè)副作用:如低血壓、電解質(zhì)紊亂,尤其對(duì)老年或肝腎功能異常者需定期復(fù)查。4、個(gè)體化調(diào)整:根據(jù)合并癥(如糖尿病、腎病、冠心病心心絞痛、心衰等等)選擇特定組合的降壓藥方案,需嚴(yán)格遵醫(yī)囑。

狼瘡性腎炎懷孕期間會(huì)有哪些并發(fā)癥?

妊娠期間,狼瘡性腎炎患者容易出現(xiàn)狼瘡復(fù)發(fā),且難以與妊高癥,溶血、肝酶升高及血小板減少(HELLP)綜合征相鑒別,需要臨床醫(yī)師認(rèn)真對(duì)待。狼瘡性腎炎懷孕期間會(huì)有哪些并發(fā)癥?發(fā)生這些并發(fā)癥時(shí),該怎么辦呢?1、妊娠期高血壓因妊娠停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)及妊娠水鈉潴留的緣故,妊娠后期易出現(xiàn)高血壓。鑒于胎盤供血問題,妊娠患者的血壓控制目標(biāo)可放寬至140/90mmHg以下。襻利尿劑可以降低血管灌注而影響胎盤供血,應(yīng)避免使用,但可以應(yīng)用噻嗪類利尿劑??紤]到妊娠安全性,常選擇非內(nèi)科常規(guī)降壓藥物作為妊娠期降壓用藥,如拉貝洛爾、肼苯噠嗪和甲基多巴等。2、妊娠期狼瘡腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎可以和先兆子癇并存,先兆子癇的終極處理為中止妊娠,重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎患者的最佳處理亦為中止妊娠,延遲手術(shù)可能會(huì)造成嚴(yán)重的后果。妊娠期系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎復(fù)發(fā)可表現(xiàn)為活動(dòng)性尿沉渣(腎源性紅細(xì)胞和管型)和尿蛋白陽(yáng)性,尤其需要特別重視妊娠早中期出現(xiàn)的尿檢異常,妊高癥的尿檢異常多在妊娠中后期出現(xiàn)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎復(fù)發(fā)常伴補(bǔ)體C3和C4降低,但作為炎性反應(yīng)物,在正常妊娠和先兆子癇時(shí),C3和C4是升高的。3、狼瘡合并抗磷脂綜合征伴有抗磷脂綜合征的狼瘡患者妊娠時(shí),應(yīng)在妊娠早期應(yīng)用小劑量阿司匹林。如果患者具有不良妊娠史,如流產(chǎn)、先兆子癇或有證據(jù)顯示胎盤供血不足,則需要應(yīng)用低分子量肝素(20~30單位,每日兩次)和小劑量阿司匹林。在分娩前將低分子量肝素轉(zhuǎn)換為普通肝素,在分娩時(shí)或剖腹產(chǎn)前8小時(shí)停用肝素,避免出血。普通肝素通過阻斷補(bǔ)體激活而具有一定的抗炎作用。靜脈應(yīng)用丙種球蛋白可能具有一定療效,可反復(fù)應(yīng)用,但兩次應(yīng)用間隔須在1個(gè)月以上。此類患者產(chǎn)后處于高凝狀態(tài),因此在產(chǎn)后6周內(nèi)建議進(jìn)行預(yù)防性肝素治療。許多狼瘡患者在妊娠期間發(fā)病或病情加重,但有關(guān)妊娠期間狼瘡活動(dòng)是否更加常見的研究結(jié)果并不一致。新觀點(diǎn)認(rèn)為,妊娠期間狼瘡活動(dòng)可能與妊娠前停止所有治療有關(guān)。4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎活動(dòng)是妊娠禁忌證系統(tǒng)性紅斑狼瘡可累及全身各重要器官,最常見的是系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎活動(dòng)對(duì)母嬰均有不良影響,是妊娠禁忌證,因此通常推薦在系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎緩解超過6個(gè)月后開始妊娠,以避免腎炎惡化及流產(chǎn)或死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎是否活動(dòng)。5、抗Ro、La抗體可致新生兒狼瘡綜合征狼瘡患者的抗Ro和(或)抗La抗體常陽(yáng)性,在妊娠16周后可通過胎盤傳遞給胎兒,出現(xiàn)母嬰傳播。胎兒出生后可發(fā)生新生兒狼瘡綜合征,表現(xiàn)為一過性狼瘡樣皮疹、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、血細(xì)胞減少、肝功異常等。嚴(yán)重并發(fā)癥為先天性心臟傳導(dǎo)阻滯(CHB),死亡率高達(dá)20%,存活者多需要置入永久性心臟起搏器。胎兒出生后6個(gè)月內(nèi)母體來源的自身抗體完全降解,病情隨之緩解,然而3度房室傳導(dǎo)阻滯不可逆轉(zhuǎn)。6、狼瘡患者產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率高狼瘡患者妊娠時(shí)高血壓發(fā)生率高達(dá)25%,常導(dǎo)致先兆子癇、宮內(nèi)發(fā)育遲滯(IUGR)等產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率增高。部分狼瘡患者合并抗磷脂抗體綜合征(APS),表現(xiàn)為血栓、習(xí)慣性流產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩和早產(chǎn)。因此,狼瘡患者計(jì)劃妊娠前須慎重考慮,最佳條件為:無(wú)重要臟器受累、病情穩(wěn)定至少半年以上、潑尼松用量小于10mg/d、停用各種妊娠期間禁用的免疫抑制劑半年以上、腎功能正常、尿蛋白陰性(24h尿蛋白小于0.5g)、抗磷脂抗體轉(zhuǎn)陰3個(gè)月以上。狼瘡患者計(jì)劃妊娠前需要與風(fēng)濕科醫(yī)師充分溝通,在妊娠前,應(yīng)完善體格檢查、血壓測(cè)定,以及血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、尿沉渣、24小時(shí)尿蛋白定量、補(bǔ)體水平、抗核抗體[包括抗dsDNA抗體和抗可提取性核抗原(ENA)抗體]、抗磷脂抗體等實(shí)驗(yàn)室檢查。