支氣管結(jié)核，顧名思義，為發(fā)生在氣管或支氣管部位的結(jié)核病。氣管、支氣管結(jié)核的診斷主要依靠氣管鏡檢查來確診。從氣管鏡直接觀察到的是氣管、支氣管粘膜受到侵犯，故一般稱為支氣管內(nèi)膜結(jié)核。但近年發(fā)現(xiàn)病變往往不僅僅限于支氣管的粘膜層，如治療不及時，病變可進一步向下發(fā)展到粘膜下、肌層、軟骨、甚至到粘膜外，使用支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷名稱似欠準確，故改稱為支氣管結(jié)核。支氣管結(jié)核的發(fā)病率一直沒能夠按流行病學的要求進行過調(diào)查。僅限于一些作者對某醫(yī)院患者的統(tǒng)計。五十年代初，國外有人曾經(jīng)報導過，對400多例兒童結(jié)核病患兒進行氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)近40%的兒童同時患有支氣管結(jié)核。而在我國常年進行支氣管鏡檢查的醫(yī)生一致認為，上世紀九十年代以前，我國肺結(jié)核病患者中，合并支氣管結(jié)核的患者并沒有像國外報導的那么多?？上]有具體的統(tǒng)計數(shù)字。而近十年來肺結(jié)核患者合并支氣管結(jié)核的患者卻有明顯的增長的趨勢。同樣也還是沒有準確的統(tǒng)計數(shù)字。不過，目前不僅是結(jié)核科醫(yī)生且包括呼吸科醫(yī)生，對支氣管結(jié)核的患者明顯增多的現(xiàn)象也有同感。此外，支氣管結(jié)核的臨床表現(xiàn)也出現(xiàn)了一些新的變化。如：1）很多醫(yī)生均發(fā)現(xiàn)了一些肺內(nèi)結(jié)核病變并不明顯，而氣管、支氣管結(jié)核的范圍卻非常廣泛、非常嚴重的患者。2）以前支氣管結(jié)核多以粘膜的浸潤為主，表現(xiàn)為粘膜的充血水腫、糜爛、潰瘍者較多，部分病人出現(xiàn)少量的肉芽。而目前表現(xiàn)為肉芽增生和纖維增生為主的患者有明顯的增多的趨勢。3）有些患者的支氣管結(jié)核的創(chuàng)面雖然已經(jīng)愈合，但病變部位的纖維結(jié)締組織增生及局部瘢痕收縮所引起的支氣管管腔的狹窄者，也明顯多了起來。由于支氣管管腔的狹窄，多數(shù)情況下影響了末梢側(cè)的肺內(nèi)病變吸收，自然延長了治療期限，也影響了治療效果。更嚴重者甚至出現(xiàn)了一側(cè)總支氣管或葉、段支氣管的完全閉鎖。造成一側(cè)全肺或相關(guān)的肺葉、肺段完全性不張。4）氣管、支氣管軟骨受損的患者也有增多的現(xiàn)象。臨床上氣管、支氣管軟化的患者也?？梢砸姷健τ诔霈F(xiàn)支氣管狹窄的患者，臨床上相對比較少見，誤診也就比較多見了。我在臨床上曾經(jīng)遇到誤診時間長達近2 年之久的一位患者。因為活動后有氣短，加上因氣道狹窄，呼吸時出現(xiàn)較明顯的哨音而被誤診為支氣管哮喘。還有因支氣管的狹窄，遠端的痰排出困難，胸片顯示肺內(nèi)陰影增多，誤診為肺內(nèi)病變惡化，進行了過度治療。也有的因支氣管狹窄，排痰困難，末梢側(cè)反復合并細菌性感染，需經(jīng)常進行抗炎治療。這樣的患者中有相當一部分人的支氣管狹窄得到改善后，通氣也隨之改善，滯留的痰液較順利的排出后，氣短現(xiàn)象，肺不張或末梢側(cè)的陰影也出現(xiàn)明顯的好轉(zhuǎn)。支氣管結(jié)核的診斷治療自然提到日程上來，支氣管結(jié)核的診斷并不是一個新話題，主要依靠支氣管鏡檢查來確診。當然目前CT檢查，特別是應用CT的三維成像技術(shù)，也可以觀察到氣管、支氣管的內(nèi)壁粗糙不光滑，從而引起醫(yī)生的注意。但確診仍要靠支氣管鏡檢查。目前還需強調(diào)的一點是，因為不能對全部的肺結(jié)核患者進行支氣管鏡檢查，又該如何篩出那些患有支氣管結(jié)核的患者呢？換句話說也就是應該動員哪些患者去進行支氣管鏡檢查呢？以便對他們盡早診斷及時治療。從而盡量爭取減少支氣管狹窄的出現(xiàn)，預防肺不張的產(chǎn)生。我個人認為推薦支氣管鏡檢查的適應證是：1 ）CT或CT三維成像上顯示氣管或支氣管內(nèi)壁粗糙不光滑或伴有葉、段支氣管的狹窄者。2）咳嗽劇烈者或抗結(jié)核治療1個月以上，咳嗽仍未見明顯的好轉(zhuǎn)者。3）胸片上顯示有限局性肺氣腫或通氣不良、肺不張等改變者。4）抗結(jié)核治療過程中患側(cè)肺內(nèi)陰影增大、增多者。5）活動后出現(xiàn)與肺內(nèi)病變范圍不相符的氣短，喘憋現(xiàn)象者。以上均是推薦檢查的適應證。關(guān)于治療，多數(shù)文獻報導，借助支氣管鏡，進行壞死物清除，局部注射抗結(jié)核藥物的給藥治療組無論在咳嗽等癥狀方面，還是在病灶治愈時間，及預防支氣管狹窄的產(chǎn)生方面均優(yōu)于不采用局部治療的對照組。從理論上講支氣管內(nèi)給藥時如果能在注射用抗結(jié)核藥物中加入適量的敷形劑，延長抗結(jié)核藥物在局部的作用時間，可能會進一步提高治療的效果。但目前尚無物循證醫(yī)學的依據(jù)。對于已經(jīng)出現(xiàn)氣管或支氣管明顯狹窄的患者，目前國內(nèi)大部分專家一至認為，首先建議使用球囊擴張治療，80%以上的患者可以取得非常滿意的療效。除非有明顯的氣管軟化，盡量不要使用支架進行治療。如必須放置支架，也應盡可能爭取放置后的2-3月內(nèi)把支架取出。對于末梢側(cè)肺已明顯毀損時，狹窄處即便被擴張開，肺功能仍不能恢復者，因無任何的實際意義。建議不要采用擴張治療，直接進行外科手術(shù)治療。對于治療不及時，支氣管管口已經(jīng)完全閉死時，有人認為可以先打通支氣管管腔，再行擴張治療。因危險性極高。在沒有CT定位及氣管下“B”超下引導，絕不能采用這種方法。目前對于完全閉鎖的肺葉或全肺，只能手術(shù)治療。如患者有顧慮，也可以讓他暫時觀察一個時期，出現(xiàn)異常時也還是要動員他進行外科手術(shù)治療。支氣管結(jié)核按目前執(zhí)行的結(jié)核分類標準劃分，應屬于肺外結(jié)核的范疇。因此治療時間也成為每位醫(yī)生特別關(guān)注的問題，我個人建議治療時間為：當支氣管內(nèi)病變，已無明顯活動性結(jié)核的表現(xiàn)時起，或結(jié)束擴張治療時起，再進行至少六到九個月的正規(guī)抗結(jié)核治療。當然這是我個人的建議。也希望全國結(jié)核科醫(yī)生與我一起進行對照研究。以便找出一個合理的治療期間。總之，支氣管結(jié)核的問題，是擺在每位結(jié)核科醫(yī)生面前的一個課題，今天寫這個小題目的就是希望引起結(jié)核科醫(yī)生的高度注意，使每位支氣管結(jié)核患者都能得到早期且充分、合理的治療。