多次不明原因的流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、試管嬰兒不能著床，難道均是運(yùn)氣不好？ 是遺傳問(wèn)題？是自然淘汰法則？ 非也！有一個(gè)重要的問(wèn)題——免疫問(wèn)題不容忽視。劉教授，您好！您是風(fēng)濕免疫科大夫，而復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬婦產(chǎn)科，您為何診治復(fù)發(fā)流產(chǎn)患者？劉湘源：導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因是非常多的，其中包括免疫因素。所謂“免疫”，通俗地講，即“免除瘟疫”，機(jī)體免疫系統(tǒng)識(shí)別自身與外來(lái)物質(zhì)，并排除這些異物，來(lái)維持生理平衡。免疫主要有如下三方面功能：防御、穩(wěn)定及監(jiān)視。打個(gè)形象的比喻，我們把人體比喻是一個(gè)國(guó)家，一個(gè)國(guó)家的長(zhǎng)治久安依靠解放軍、公安武警和國(guó)家安全部，解放軍履行“免疫防御”功能、公安武警履行“免疫穩(wěn)定”功能、而國(guó)家安全部（特務(wù)）履行“免疫監(jiān)視”功能。如果這些力量因某些原因而過(guò)強(qiáng)過(guò)弱，國(guó)家就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，如公安武警的“免疫穩(wěn)定”功能過(guò)高時(shí)，會(huì)可能患類風(fēng)濕或狼瘡一類的疾病，當(dāng)解放軍的“免疫防御”功能過(guò)高時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏，防御過(guò)低則會(huì)得“免疫缺陷綜合癥”；國(guó)家安全部的“免疫監(jiān)視”功能過(guò)低時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)腫瘤等。大家知道，生孩子是夫妻雙方愛(ài)情的結(jié)晶，受精卵的一半來(lái)自丈夫，一半來(lái)自自己，受精卵在妻子子宮內(nèi)的著床發(fā)育實(shí)際上就是一個(gè)半同種移植過(guò)程，需要妻子免疫系統(tǒng)能很好地接受來(lái)自丈夫精子這個(gè)異物，正常人免疫系統(tǒng)有一套很好的調(diào)控機(jī)制，“免疫穩(wěn)定和防御功能”自動(dòng)降低，從而接受這個(gè)含一半外來(lái)物的受精卵。但是，有一些育齡期女性由于某些原因，把這個(gè)受精卵當(dāng)做壞蛋和異物，一棒子打死和排斥，導(dǎo)致流產(chǎn)。因此，免疫系統(tǒng)在懷孕生育中還是發(fā)揮了比較大的作用。目前，很多不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者經(jīng)過(guò)很多檢查，包括生殖道、內(nèi)分泌和感染等均正常，就是找不到原因，最后到風(fēng)濕免疫科就診檢查，查出是免疫或凝血異常導(dǎo)致的流產(chǎn)，經(jīng)過(guò)治療后，獲得自己的孩子，且成功率較高，我們初步統(tǒng)計(jì)，大約在95%以上，這樣，老百姓的口碑就傳出去了，一傳十，十傳百，我們風(fēng)濕免疫科門診就診患者中，幾乎80%的患者均與懷孕生育相關(guān)。哪些表現(xiàn)提示免疫性流產(chǎn)需去風(fēng)濕免疫科就診？劉湘源:前面提到，不明原因的反復(fù)流產(chǎn)[與同一配偶結(jié)合，連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)（定義：孕28周前自行終止妊娠，胎兒體重＜1公斤）]，需要考慮有無(wú)免疫因素。除此以外，還有其他一些不良妊娠問(wèn)題也需考慮有無(wú)免疫問(wèn)題：（1）試管嬰兒2次或2次以上不能著床；（2）經(jīng)產(chǎn)婦生育過(guò)孩子，但之后不孕或自然流產(chǎn)。（3）1次以上的胎死宮內(nèi)(胎兒形態(tài)正常)。（4）因先兆子癇或子癇或胎盤功能不全(羊水過(guò)少、胎兒低氧血癥和發(fā)育遲緩)導(dǎo)致34周前的早產(chǎn)(新生兒形態(tài)正常)（注：正常早產(chǎn)定義是孕28周~37周分娩）。不管有無(wú)風(fēng)濕癥狀(關(guān)節(jié)痛、光過(guò)敏和雷諾現(xiàn)象等)，均應(yīng)該去風(fēng)濕免疫科就診，進(jìn)行相應(yīng)的檢查。目前我國(guó)免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病情況如何？劉湘源:生育期婦女發(fā)生自然流產(chǎn)的幾率為15%-40%，但加上“反復(fù)”兩個(gè)字，發(fā)生率為1%-5%。2014年末，我國(guó)大陸總?cè)丝冢ò?1個(gè)省、自治區(qū)、直轄市和現(xiàn)役軍人）為13.6億，育齡婦女約3~4億，復(fù)發(fā)流產(chǎn)患者數(shù)約300萬(wàn)到2000萬(wàn)人，這個(gè)基數(shù)很大。來(lái)自上海仁濟(jì)醫(yī)院的研究數(shù)據(jù)，對(duì)1700多例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行了分析，明確原因者占63%。在已知原因中，自身免疫和血栓前狀態(tài)導(dǎo)致復(fù)發(fā)流產(chǎn)者所占比例最大，共占48%?？梢?jiàn)這類患者是非常多的。值得強(qiáng)調(diào)的是，很多患者并非單一因素所致，而是多種因素混雜在一起，因此，檢查應(yīng)該全面系統(tǒng)，畢竟任何人經(jīng)不起一次又一次的打擊。免疫因素導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是早期流產(chǎn)還是晚期流產(chǎn)？劉湘源:免疫因素既可導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（孕12周以內(nèi)的流產(chǎn)），也可導(dǎo)致晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（孕12-28周的流產(chǎn)），但以早期流產(chǎn)多見(jiàn)。早期自然流產(chǎn)又分為四種類型：生化妊娠【孕5周內(nèi)，血中可測(cè)到絨毛膜促性腺激素，即HCG升高（>25mlU/mL）或尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，但超聲看不到胎囊】、空胎囊（自始至終是空囊，無(wú)胎芽）、有胎芽無(wú)胎心、先有胎心后停育4種類型。一般來(lái)說(shuō)，孕30-40天形成胎囊，40-50天形成胎芽，50-60天形成胎心，如果超過(guò)這些期限未見(jiàn)到胎心胎芽，說(shuō)明妊娠失敗了。您能說(shuō)一說(shuō)具體哪些免疫因素導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)？劉湘源:比較好的分類方法（有助于治療方案選擇）是分自身免疫（母體內(nèi)產(chǎn)生自身抗體，通過(guò)各種機(jī)制如胎盤血栓等導(dǎo)致流產(chǎn)）和同種免疫異常（母體免疫系統(tǒng)攻擊組織不相容的胚胎，母胎間免疫平衡失調(diào)引起。夫婦HLA相似度高,胚胎所帶的父系HLA不能刺激母體產(chǎn)生封閉抗體,不能覆蓋來(lái)自父方HLA,導(dǎo)致母體免疫系統(tǒng)攻擊滋養(yǎng)層,使胎兒被排斥）兩大類。在自身免疫因素中，抗磷脂綜合征最多（占56%），其次是未分化結(jié)締組織病、干燥綜合征和狼瘡，而狼瘡合并抗磷脂綜合征最容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。也有人這樣分類（五類）：I類—封閉抗體不足引起的同種免疫異常；II類——抗磷脂綜合征；III類——組織非特異性自身抗體如ANA等；IV類——組織特異性自身抗體如抗甲狀腺抗體等；V類——外周血NK細(xì)胞數(shù)量和活性增加。 該分類方法強(qiáng)調(diào)了抗磷脂綜合征等具體原因。當(dāng)然，也有人這樣分類，分4類：（1）抗原系統(tǒng)異常：一個(gè)是配偶間共有主要組織相容性抗原 ( HLA)相容性高，父親的HLA不能刺激母親產(chǎn)生抗HLA 抗體，不能封閉來(lái)自父親的HLA，導(dǎo)致流產(chǎn)。另外一個(gè)是血型抗原不相容（母胎之間 ABO 及 Rh 血型不合，我國(guó)則以孕母為O型,嬰兒為A型或B型易發(fā)ABO溶血（頭胎占50%）；孕母為Rh陰性,父親為Rh陽(yáng)性,胎兒為Rh陽(yáng)性易R(shí)h型溶血（第二胎以上多發(fā)）。孕后16周查lgG或lgM 型ABO抗體，孕28～30周時(shí)再測(cè)看是否增高,以后每月測(cè)1次。 （2）抗體系統(tǒng)異常：一個(gè)是封閉抗體缺乏，二是自身抗體水平異常如抗磷脂抗體、抗核抗體及抗平滑肌抗體等。（3）子宮局部免疫異常：子宮內(nèi)好的NK細(xì)胞（表達(dá)CD56+ CD16-）與壞的NK細(xì)胞（CD56+CD16+，主要在外周血中，對(duì)胚胎有殺傷作用 )比例失調(diào)。（4）TH1 型細(xì)胞因子反應(yīng)增強(qiáng)：分泌γ-干擾素、 白細(xì)胞介素-2和腫瘤壞死因子β和α的TH1 型免疫反應(yīng)增強(qiáng)，表現(xiàn)為免疫殺傷和細(xì)胞免疫為主，而主要分泌 IL- 4、 IL- 5、 IL- 6和IL-10的TH2 型免疫反應(yīng)減弱。除免疫因素外，其他哪些因素也可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)？劉湘源:其他的因素包括：（1）遺傳性血栓傾向：最多的是蛋白S活性降低，其次是凝血V因子活性增高、同型半胱氨酸血癥、抗凝血酶III活性降低和蛋白C活性降低。（2）內(nèi)分泌紊亂：最多的是黃體功能不足，其次是泌乳素升高、糖尿病、多囊卵巢綜合征及甲狀腺疾病等。（3）解剖因素：如先天性子宮畸形和宮腔病變，如宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等。（4）遺傳因素：包括夫妻染色體異常（染色體多態(tài)性、平衡移位、臂間倒位和羅伯遜易位）。中國(guó)漢人HLA-DQB1*0604/0605是易感基因。 另外，高齡、太胖（體質(zhì)指數(shù)，體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方＞25，正常是18-24，男女一樣)、環(huán)境污染、熬夜、吸煙飲酒和喝咖啡、焦慮抑郁可能有關(guān)。至于感染與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系存爭(zhēng)議，某些病毒或細(xì)菌（如支原體、衣原體、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、B19微小病毒、弓形蟲(chóng)等）可導(dǎo)致偶發(fā)性流產(chǎn)，一般通過(guò)治療后應(yīng)該不致于引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，除非久治不愈。如何診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)？劉湘源:單純?cè)\斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)簡(jiǎn)單，與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生自然流產(chǎn)2次或2次以上就可診斷，但關(guān)鍵是找到病因，看到底是哪種原因？復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因是復(fù)雜的，看染色體是否異常？生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常？?jī)?nèi)分泌是否失調(diào)？有無(wú)生殖道感染？凝血狀態(tài)如何？自身免疫問(wèn)題？檢查要求全面系統(tǒng)和重復(fù)，避免單次檢查就下結(jié)論，且檢查質(zhì)量要高。內(nèi)分泌問(wèn)題可查性激素（月經(jīng)第二到第四天檢查）、甲狀腺功能、血糖、胰島素和泌乳素等。母親生殖道問(wèn)題可查婦科超聲、陰道鏡、輸卵管造影和子宮動(dòng)脈超聲等。凝血問(wèn)題需查易栓組合、葉酸代謝基因、血小板聚集率、血栓彈力圖，抗凝血酶III、葉酸、同型半胱氨酸、D2聚體、凝血因子II和V等。要明確自身免疫問(wèn)題，需做的檢查，包括ANA, ANCA, ds-DNA,ENA, IgM和IgG型抗心磷脂抗體和抗β2-糖蛋白I抗體，狼瘡抗凝物，淋巴細(xì)胞亞群（包括NK細(xì)胞等），抗甲狀腺抗體，抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗HCG抗體，抗滋養(yǎng)體抗體，抗透明膜抗體，抗卵巢抗體，封閉抗體，TNF與白介素10比值（判斷TH1與TH2平衡），夫妻雙方HLA相容性、免疫球蛋白和風(fēng)濕三項(xiàng)等。根據(jù)以上檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)，看是否符合有關(guān)的國(guó)際診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷具體的自身免疫病，而同種免疫性胎停診斷存在爭(zhēng)論，也較難，多采取排除法診斷，排除導(dǎo)致復(fù)發(fā)流產(chǎn)的其他因素如胚胎染色體異常、內(nèi)分泌異常、生殖器官解剖畸形、生殖道感染、自身免疫系統(tǒng)異常、凝血系統(tǒng)異常，且封閉抗體陰性。如果夫妻雙方HLA相容性高，更有助于診斷。因診斷標(biāo)準(zhǔn)中，同種免疫異常性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷需排除自身免疫問(wèn)題，但是否同時(shí)存在兩種免疫問(wèn)題，值得研究。免疫復(fù)發(fā)性流產(chǎn)如何治療？劉湘源:免疫治療前，先鑒定自身免疫？ 同種免疫？ 還是兩者兼有？對(duì)于自身免疫問(wèn)題，可選擇的治療藥物主要包括：（1）激素和免疫抑制劑：小劑量糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、環(huán)孢素、他克莫司或硫唑嘌呤，其中，環(huán)孢素、他克莫司和硫唑嘌呤是主要針對(duì)細(xì)胞免疫的免疫抑制劑（另有甲氨蝶呤，而因?qū)μ憾拘源螅荒苡茫?，主要作用是抑制免疫反?yīng)及細(xì)胞毒性,降低NK細(xì)胞,促進(jìn)孕囊著床及胎盤形成。（2）靜脈注射丙種球蛋白：具體使用方法很多，不一一介紹。主要作用是降低NK細(xì)胞數(shù)和活性,降低TNF-α/IL-10比值,改善封閉抗體陰性、絨毛膜下血腫、自身抗體、免疫性宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩或羊水少。用免疫球蛋白治療前注意檢查IgA水平，如果缺乏，則不能使用，因首次注射后產(chǎn)生抗IgA抗體，再次注射后引起過(guò)敏反應(yīng)，注意多喝水，防止血栓形成。（3）抗TNF-α抑制劑：包括國(guó)產(chǎn)的強(qiáng)克、益賽普和安柏諾及進(jìn)口的恩利或修美樂(lè)，作用是降低TNFα水平、NK細(xì)胞活性和TNF-α/IL-10比例，改善子宮內(nèi)膜異位癥。（4）阿司匹林和或低分子肝素抗凝（孕期不用華法林，哺乳期可用）：抗磷脂綜合征和血小板聚集率增高的患者必須使用。同種免疫復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可選擇主動(dòng)免疫，即丈夫或(和)第三方淋巴細(xì)胞免疫原注射，是一種刺激母體產(chǎn)生封閉抗體的免疫療法，使用前，需停用免疫抑制劑，并檢查夫妻雙方和第三方的HLA，看有無(wú)相同位點(diǎn)，如果不相同，則可使用。另外，免疫球蛋白是二線治療。如果患者同時(shí)合并以下問(wèn)題，也需要處理或用藥。如染色體異?？勺鋈嚬茌o助生殖，生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常做手術(shù)，甲狀腺功能低下者用優(yōu)甲樂(lè)，高泌乳素血癥者用溴隱亭，糖尿病孕婦可用二甲雙胍，甲亢孕早期用丙基硫氧嘧啶，孕中晚期和哺乳期用他巴唑。高血壓者可用噻嗪類利尿劑（不與袢利尿劑合用,以避免減少胎兒血流）、甲基多巴、肼苯噠嗪和拉貝洛爾，不能用ACEI和ARB，以防胎兒腎臟不發(fā)育。黃體功能不全使用達(dá)芙通(地屈孕酮)，內(nèi)膜較薄(低于8mm)和雌激素低用補(bǔ)佳樂(lè)(雌二醇)。免疫復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治涉及到婦產(chǎn)生殖、內(nèi)分泌、兒科、血液和風(fēng)濕免疫等多個(gè)專業(yè)，屬交叉學(xué)科，診療風(fēng)險(xiǎn)較高，如抗凝藥用多了，導(dǎo)致大出血，抗免疫藥也不能亂用，劑量不能太大，使用不當(dāng)導(dǎo)致胎兒畸形。所以，目前國(guó)內(nèi)能很熟練地掌握這方面診療的大夫很少。孕婦服用那么多藥物，是否會(huì)對(duì)孩子造成傷害？劉湘源:這是很多孕婦非常關(guān)心的問(wèn)題。總體來(lái)看，我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)因?yàn)榉眠@些被容許使用的藥物帶來(lái)胎兒?jiǎn)栴}。我們治療了數(shù)千例患者，幾乎沒(méi)有發(fā)現(xiàn)過(guò)胎兒畸形和智力異常的。只要把握藥物的種類、劑量和使用時(shí)間，一般不會(huì)發(fā)生問(wèn)題。相反，有一些明確的自身免疫病，如狼瘡和干燥綜合征患者，在孕期是必須使用羥氯喹一類的藥物，否則可能引起胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯或流產(chǎn)等。雖然藥物說(shuō)明書上，寫著孕婦禁用，但實(shí)際上，幾乎所有的藥物說(shuō)明書上，均有這類提醒，因?yàn)檫@些藥物是不可能在孕婦身上做試驗(yàn)的，但隨著后來(lái)的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，這些藥物對(duì)懷孕的影響很小。免疫復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者如何定期復(fù)診和監(jiān)測(cè)？劉湘源:用藥2-6周測(cè)一次，越是孕晚期，越要密切。不同疾病病和用不同藥物需監(jiān)測(cè)不同的指標(biāo)，如甲狀腺功能低下用優(yōu)甲樂(lè)則需要監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，抗磷脂綜合征需要監(jiān)測(cè)抗磷脂抗體和凝血指標(biāo)，使用低分子肝素則需要監(jiān)測(cè)D-二聚體、血栓彈力圖和易栓組合，用阿司匹林需監(jiān)測(cè)大便常規(guī)和血小板聚集率等，使用免疫抑制劑則需檢測(cè)血尿常規(guī)和肝腎功能。接受同種免疫治療的患者期間禁服免疫抑制劑，每次注射后7~10天,檢測(cè)NK細(xì)胞和Th1/Th2比值,如果連續(xù)3~4周均正常,則可停用?？偨Y(jié)主要監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目包括：（1）常規(guī):血尿常規(guī)、肝腎功能、血沉,血糖,TNF與白介素10比值,血小板聚集率,淋巴細(xì)胞亞群,易栓組合,D2聚體,胎兒超聲,子宮動(dòng)脈和臍動(dòng)脈超聲。（2）以前異常項(xiàng)目:甲功,泌乳素,ds-DNA,免疫球蛋白,補(bǔ)體, IgM和IgG型抗心磷脂抗體和抗β2-糖蛋白I抗體,封閉抗體,IgM型TORCH,血栓彈力圖,（3）如果葉酸基因代謝純合子或雜合子突變,監(jiān)測(cè)葉酸和同性半胱氨酸。（4）狼瘡孕婦隨訪頻率要密一些：孕20周內(nèi)每4~6周隨訪1次，孕20~28周每2周1次,孕28周后每周1次,隨訪病情變化、體檢、血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、抗ds-DNA抗體、補(bǔ)體C3和C4、CH50、尿酸和抗心磷脂抗體等。（5）加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)：①孕早期:從第10周開(kāi)始,每次就診時(shí)監(jiān)測(cè)胎心音；②孕中期:每2周就診時(shí),監(jiān)測(cè)胎心音;第18~20周應(yīng)用B超檢查有無(wú)先天性缺陷;通過(guò)測(cè)定子宮底高度評(píng)估胎兒的發(fā)育狀態(tài),必要時(shí)應(yīng)用超聲檢查；③孕晚期:每3~4周進(jìn)行超聲檢查;每周進(jìn)行子宮底高度評(píng)估胎兒的發(fā)育狀態(tài);第28~30周應(yīng)用多譜勒進(jìn)行生物物理學(xué)檢測(cè)(如羊水量、胎動(dòng)、呼吸及胎心音等);如仍不放心,應(yīng)進(jìn)行更密切的隨診。免疫復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者分娩注意哪些？哺乳期注意？劉湘源:孕滿37周后,若病情穩(wěn)定且無(wú)禁忌時(shí),可陰道分娩;當(dāng)有病情活動(dòng)或并發(fā)癥且用大劑量激素或免疫抑制劑宜選剖宮產(chǎn)。無(wú)異常情況，以硬膜外麻醉為主；而血小板低于20×109/L者以全麻(要求胎兒3分鐘內(nèi)剖宮產(chǎn)出)為主。長(zhǎng)期用激素者,手術(shù)時(shí)需暫時(shí)增加激素量。術(shù)后需止血、促宮縮和抗炎。如果病情平穩(wěn)，能承受忙碌，且服用藥物毒性小，僅有小劑量激素和羥氯喹等，應(yīng)該是可以母乳喂養(yǎng)的。對(duì)于明確的抗磷脂綜合征患者，有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)行硬膜外麻醉者在36~37周時(shí)可將低分子肝素?fù)Q為肝素(半衰期短,易排出)，當(dāng)然，不換也可以；擬行剖宮產(chǎn)孕婦,治療量肝素或低分子肝素在術(shù)前24h停用，而預(yù)防量低分子肝素在術(shù)前12h停用；有血栓高風(fēng)險(xiǎn)但預(yù)計(jì)產(chǎn)程僅1~2h者則肝素減量,產(chǎn)程中繼續(xù)滴注；大部分自然分娩或剖宮產(chǎn)后6~8h應(yīng)再次用肝素；血栓高?；颊邞?yīng)產(chǎn)后2~4h恢復(fù)用肝素；骨質(zhì)疏松高危者產(chǎn)后病情穩(wěn)定后肝素改為華法林,低?；颊吒嗡赜玫疆a(chǎn)后6~12周(也可改用華法林)?？筍SA和抗SSB抗體陽(yáng)性孕婦易出現(xiàn)新生兒狼瘡、胎死宮內(nèi)、水腫及心臟傳導(dǎo)阻滯，如何防范？劉湘源:抗SSA和抗SSB抗體陽(yáng)性的孕婦出現(xiàn)以上問(wèn)題的幾率不是太高，只有百分之幾，故不需要“狼來(lái)了，人人自?！保吘拱l(fā)生率不高，但有過(guò)類似患兒的孕婦再次妊娠時(shí)，就要注意了，因發(fā)生率增高10倍，需進(jìn)行如下防范：持續(xù)用羥氯喹，同時(shí)在孕第14周和18周用免疫球蛋白1g/kg.d靜脈輸入，口服甲強(qiáng)龍，在孕期14周用32mg/d，第16周減至16mg/d，第24周減至8mg/d并維持。對(duì)于懷孕中胎兒出現(xiàn)了房室傳導(dǎo)阻滯合并心肌炎、慢性心衰和或嚴(yán)重水腫改變，則用地塞米松4mg/d+血漿置換直到分娩。我國(guó)免疫復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的發(fā)病率是否越來(lái)越高？其原因到底是什么？與生活習(xí)慣有關(guān)？劉湘源:不清楚我國(guó)免疫復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病率是否越來(lái)越高？畢竟缺乏這方面的流行病學(xué)調(diào)查（當(dāng)然，我們可以做研究）。但從我們門診的火爆，從大家周圍的親屬和朋友來(lái)看，幾乎沒(méi)有人沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)復(fù)發(fā)流產(chǎn)、胎停和不能著床問(wèn)題，其中，肯定有不少是因?yàn)槊庖咭蛩匾鸬摹Ｎ抑車呐笥延蓄愃茊?wèn)題真的很多。具體原因不清楚，也許與環(huán)境污染如裝修污染、霧霾、染發(fā)、使用輻射大的設(shè)備，反復(fù)做人工流產(chǎn)，工作壓力大，焦慮抑郁、不良生活習(xí)慣（如抽煙、大量飲酒、飲咖啡，熬夜），不健康飲食，反復(fù)感染等因素有關(guān)。隨著兩孩政策開(kāi)放，越來(lái)越多的女性朋友面臨著二胎生育問(wèn)題，她們是免疫復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的高發(fā)人群?jiǎn)?？劉湘?兩孩政策的開(kāi)放吸引了很多的媽媽，尤其是70后和80后，這些媽媽多數(shù)已超過(guò)35歲，屬于高齡生育期婦女了，她們發(fā)生復(fù)發(fā)流產(chǎn)（包括免疫相關(guān)的）的風(fēng)險(xiǎn)肯定是增高的，有人總結(jié)她們生育可能出現(xiàn)的四大問(wèn)題：難懷孕、易流產(chǎn)、易大出血和胎兒缺陷（如先天愚型）多。歲月不饒人，年齡增大，卵子的質(zhì)量也逐步降低，出現(xiàn)內(nèi)分泌和免疫問(wèn)題的可能性也增大。值得注意的是，對(duì)于高齡女性的復(fù)發(fā)性流產(chǎn),一定記得做胚胎染色體檢查,排除是否是染色體異常導(dǎo)致的流產(chǎn)。對(duì)高齡女性，可做如下幾項(xiàng)檢查評(píng)估生育能力，即抗苗勒氏激素（AMH）、卵泡刺激素和超聲下竇卵泡數(shù)（陰道超聲測(cè)早卵泡期直徑約0.2-0.8mm的竇狀卵泡數(shù)），如抗苗勒氏激素>2、卵泡刺激素<8和超聲下竇卵泡數(shù)≥5個(gè)提示生育力正常，這是日本提出的標(biāo)準(zhǔn)。< span="">所以，記住一點(diǎn)，什么年齡就應(yīng)該做什么事，很多20多歲的年輕女性，想多玩幾年，結(jié)婚了，不要孩子，或者懷孕了，就做人工流產(chǎn)，最后年齡大了，覺(jué)得還是應(yīng)該要一個(gè)，否則老了沒(méi)人照顧，就出問(wèn)題了。另外，生育第一胎時(shí)正常，不代表生育第二胎時(shí)一定不會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。畢竟生完一個(gè)孩子后，又過(guò)了好幾年，生活環(huán)境在不斷變化，人的年齡也增長(zhǎng)，此時(shí)非彼時(shí)了。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有哪些并發(fā)癥？復(fù)發(fā)性流產(chǎn)不及時(shí)進(jìn)行治療會(huì)導(dǎo)致什么嚴(yán)重后果？劉湘源:復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可能并發(fā)宮腔粘連、宮外孕、大出血、先兆子癇、胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局。復(fù)發(fā)流產(chǎn)隨著流產(chǎn)次數(shù)的增多而增多，第一次自然流產(chǎn)后，再次發(fā)生自發(fā)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)僅12%左右，但第二次自然流產(chǎn)后，再次發(fā)生自發(fā)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，連續(xù)3次以上的自然流產(chǎn)，則再次發(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)80%。帶來(lái)的后果主要來(lái)自精神上和身體上的。尤其是精神上的打擊是非常大的，很多患者整天以淚洗面，來(lái)自家庭、社會(huì)的壓力非常大，很多人需要看心理醫(yī)生，甚至精神病院，還有離婚和自殺的。有無(wú)預(yù)測(cè)自然流產(chǎn)可能復(fù)發(fā)的因素？劉湘源:預(yù)測(cè)可能復(fù)發(fā)的因素還是有的，主要包括：（1）孕婦年齡大：>35歲，復(fù)發(fā)率增加。（2）流產(chǎn)胚胎染色體正常且無(wú)畸形：較異常者高。（3）流產(chǎn)發(fā)生時(shí)間晚：復(fù)發(fā)率越高。（4）夫妻精神緊張：復(fù)發(fā)率高。（5）無(wú)活產(chǎn)史者：復(fù)發(fā)率高。有什么好的方法讓女性朋友避免出現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)？劉湘源:（1）患者教育：健康生活，綠色飲食，低熱量飲食，營(yíng)養(yǎng)豐富，富含多種維生素，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，有氧運(yùn)動(dòng)、慢跑、快走和游泳等，避免運(yùn)動(dòng)損傷；控制體重（體重過(guò)重易致高血壓、糖尿病、內(nèi)分泌失調(diào)、維生素缺乏、微量元素缺乏、血栓性疾?。?；戒除不良嗜好，避免高鉛工作環(huán)境，避免接觸有害物質(zhì)，避免長(zhǎng)時(shí)間電腦操作，避免過(guò)多的社會(huì)交往，避免夫妻年齡太大時(shí)才備孕等。（2）調(diào)整心態(tài)，緩解焦慮情緒。（3）如果出現(xiàn)2次或以上自然流產(chǎn)時(shí)，及時(shí)去醫(yī)院做全面的產(chǎn)前檢查，包括遺傳因素檢查、生殖道解剖結(jié)構(gòu)檢查、內(nèi)分泌檢查、感染因素檢查、血栓前狀態(tài)相關(guān)因素檢查及免疫因素檢查，爭(zhēng)取找到病因，采取預(yù)防性的措施，減少再次流產(chǎn)的發(fā)生率。（4）其他：避免反復(fù)做人工流產(chǎn)，避免月經(jīng)期的同房。轉(zhuǎn)自北醫(yī)三院劉湘源主任——采訪

強(qiáng)直性脊柱炎，俗稱就是駝背；也就是說(shuō)，在以前患強(qiáng)直性脊柱炎的患者容易駝背；在中國(guó)強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病率在0.3%左右，男性比女性容易發(fā)病。而強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病與一個(gè)叫“HLA-B27”的基因的東西關(guān)系密切。在中國(guó)，強(qiáng)直性脊柱炎的患者90%的HLA-B27是陽(yáng)性的。所以，一般懷疑強(qiáng)直性脊柱炎的患者，我們常規(guī)查HLA-B27,協(xié)作診斷。而強(qiáng)直性脊柱炎最最最容易累積的部位就是骶髂關(guān)節(jié)，就是臀部的位置。強(qiáng)直性脊柱炎的癥狀：最常見(jiàn)的和特征性的早期癥狀就是：下腰背晨僵和疼痛。腰背痛是普通人群中極為常見(jiàn)的一種癥狀，但是，但多數(shù)腰背痛是機(jī)械性非炎性背痛，而強(qiáng)直性脊柱炎確是炎性疼痛。那如何區(qū)別非炎性和炎性的腰背痛呢？一般認(rèn)為以下5項(xiàng)中至少滿足4項(xiàng)：①發(fā)病年齡<40歲；②隱匿起病，就是慢慢就發(fā)病了；③癥狀活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，比如早上起床活動(dòng)活動(dòng)后感覺(jué)輕松很多；④休息時(shí)加重，就是越休息越難受；⑤夜間痛(起床后好轉(zhuǎn))。當(dāng)然，有些表現(xiàn)不典型的強(qiáng)直性脊柱炎患者，首發(fā)癥狀可能是膝關(guān)節(jié)或者肩關(guān)節(jié)或者頸部的疼痛不適。強(qiáng)直性脊柱炎的診斷：主要是依靠癥狀，比如出現(xiàn)炎性腰背痛，同時(shí)還有骶髂關(guān)節(jié)的CT及核磁共振檢測(cè)，HLA-B27的檢查，血沉及C反應(yīng)蛋白的檢查等等。強(qiáng)直性脊柱炎的治療：強(qiáng)直性脊柱炎的治療有兩方面非常重要1、自身鍛煉；2、藥物控制。在治療過(guò)程中都是這兩方面相互配合，才能取得最好的療效。自身鍛煉（可能占整體療效的40%以上）：1)最好，睡硬板床，而且是仰臥位睡覺(jué)，枕頭要矮；走路的時(shí)候，盡量保持抬頭挺胸的狀態(tài)。保持脊柱正常的姿勢(shì).2)在發(fā)病急性期，也就是關(guān)節(jié)疼痛很厲害的時(shí)候，最好不要鍛煉。等到關(guān)節(jié)不那么痛了，可以適當(dāng)鍛煉，但是不能劇烈鍛煉。最好的鍛煉方式，當(dāng)然就是游泳了。如果條件允許，一定要堅(jiān)持游泳，如果條件是在不允許，可以打打太極，也可以做做操。（我上傳了一個(gè)做操的視頻到優(yōu)酷網(wǎng)站，患者朋友可以參考，但是切記，一定要?jiǎng)幼魇婢彛荒苡瞾?lái)。）藥物治療：1)非甾體抗炎藥，從來(lái)就是強(qiáng)直性脊柱炎的首選用藥，因?yàn)槠鋬r(jià)格便宜，療效顯著，在強(qiáng)直性脊柱炎的早、中、晚期都可以使用，都有效果。2)生物制劑，也就是我們常說(shuō)的TNF-α拮抗劑，療效可以用神奇來(lái)說(shuō)，很多患者使用后，第二天效果明顯，癥狀明顯緩解。但是價(jià)格較貴，不是每個(gè)患者都能承受。3)柳氮磺胺吡啶片、來(lái)氟米特、沙利度胺及甲氨蝶呤等抗風(fēng)濕藥物，都有一定療效。但是需要協(xié)同非甾體抗炎藥及生物制劑等。外科治療：如果關(guān)節(jié)畸形的厲害，就需要外科手術(shù)了，希望患者朋友們都不要到手術(shù)這一步。預(yù)后：最后，說(shuō)說(shuō)強(qiáng)直性脊柱炎的預(yù)后，我們很多病人，治療后，基本和正常人差不多。只要您能堅(jiān)持治療，聽(tīng)醫(yī)生的話，鍛煉+治療相結(jié)合，絕大部分強(qiáng)直性脊柱炎是可以有效控制的。很多患者到后期是不需要服用藥物的。最后，強(qiáng)調(diào)一下：自身鍛煉很重要，一定要堅(jiān)持。藥物治療很關(guān)節(jié)，一定要服用。當(dāng)然，這一切，最好是在風(fēng)濕免疫科?？漆t(yī)生指導(dǎo)下完成。（補(bǔ)充：如果有看不明白的地方，可以隨時(shí)提問(wèn)，謝謝。?；颊吲笥褌?，早日康復(fù)，健康快樂(lè)……）

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少而致尿酸鹽沉積引起的一種常見(jiàn)疾病。本病發(fā)病機(jī)制明確，有許多有效的治療，但在臨床工作中常常因治療不當(dāng)而使病情遷延。是男性最常見(jiàn)的一種炎性關(guān)節(jié)炎。隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，>65歲的男性發(fā)病率高達(dá)7％。痛風(fēng)的關(guān)節(jié)痛，和其他的關(guān)節(jié)痛有啥不同呢？作為一個(gè)普通患者，怎么初步判斷是痛風(fēng)還是其他原因的關(guān)節(jié)痛呢？以下我就簡(jiǎn)單介紹一下痛風(fēng)的一些常見(jiàn)癥狀。常見(jiàn)癥狀：（1）急性發(fā)作期：發(fā)作可無(wú)任何征兆，多以單關(guān)節(jié)疼痛為主,如果不進(jìn)行處理，疼痛進(jìn)行性加重，難以忍受；“痛得快發(fā)瘋”（可能這就是痛風(fēng)名字的由來(lái)吧，猜測(cè)而已）。受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫灼熱、局部皮溫升高、觸痛明顯、活動(dòng)明顯受限。多數(shù)可在5-7天內(nèi)自行緩解，一切恢復(fù)正常。50%以上發(fā)生的痛風(fēng)發(fā)作在第一跖趾關(guān)節(jié)（就是腳大拇指的位置），在以后的病程中，90％患者累及該部；其他關(guān)節(jié)也可受累。簡(jiǎn)單說(shuō)，就是每次痛多是1個(gè)關(guān)節(jié)痛，不會(huì)同時(shí)好幾個(gè)關(guān)節(jié)痛，而且腳大拇指容易遭殃。（2）間歇發(fā)作期：急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎緩解后一般無(wú)后遺癥狀，無(wú)癥狀間歇期的長(zhǎng)短差異很大（有的患者在疼痛過(guò)后1-2年內(nèi)無(wú)疼痛，有的1-2月就再次出現(xiàn)疼痛）。隨著病情的進(jìn)展，如果不進(jìn)行治療，痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)逐漸增多，疼痛癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，無(wú)癥狀間歇期逐漸縮短，甚至癥狀不能完全緩解出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，受累關(guān)節(jié)逐漸增多，癥狀和體征漸趨不典型。簡(jiǎn)單說(shuō)，就是如果不好好治療，不聽(tīng)話；兩次疼痛的間隔會(huì)越來(lái)越少，可能會(huì)持續(xù)疼痛。（3）慢性痛風(fēng)石病變期：如果高尿酸血癥長(zhǎng)期得不到控制，就會(huì)出現(xiàn)皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎。皮下痛風(fēng)石發(fā)生的典型部位是耳廓，也常見(jiàn)于反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周圍。外觀為隆起的大小不一的黃白色贅生物，表面菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，經(jīng)久不愈，但較少繼發(fā)感染。關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性改變等。簡(jiǎn)單說(shuō)，就是尿酸鹽與你體內(nèi)的一些蛋白成功的黏在一起，在你體內(nèi)形成結(jié)晶了；不過(guò)，這個(gè)結(jié)晶不是鉆石，不值錢；更不是舍利子，能給你帶來(lái)佛緣；只能給你帶來(lái)痛苦。（4）腎臟病變:1）慢性尿酸鹽腎病，2）尿酸性尿路結(jié)石：在痛風(fēng)患者中的發(fā)生率在20%以上，且可能出現(xiàn)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前。較小者呈砂礫狀隨尿排出，可無(wú)明顯癥狀；較大者可阻塞尿路，引起腎絞痛、血尿、排尿困難、泌尿系感染、腎盂擴(kuò)張、積水等。3）急性尿酸性腎病。簡(jiǎn)單說(shuō)，如果痛風(fēng)不好好治療，容易出現(xiàn)腎臟問(wèn)題，如果真出這個(gè)問(wèn)題了，就更麻煩一點(diǎn)。所以，痛風(fēng)要早治療。治療方案及原則痛風(fēng)治療的目的是：①迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀；②預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；③糾正高尿酸血癥，促使組織中沉積的尿酸鹽晶體溶解，并防止新的晶體形成，從而逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)；④治療其他伴發(fā)疾病。簡(jiǎn)單說(shuō)，痛的時(shí)候止痛，不痛的時(shí)候排尿酸，尿酸排干凈了，關(guān)節(jié)就不痛啦。痛風(fēng)最佳治療方案應(yīng)包括非藥物治療和藥物治療兩大方面。必要時(shí)可選擇剔除痛風(fēng)石、對(duì)殘毀關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形等手術(shù)治療。1.非藥物治療（見(jiàn)痛風(fēng)患者怎么吃及痛風(fēng)食譜）2.藥物治療（1）急性發(fā)作期的治療以下三類藥物均應(yīng)及早、足量使用，見(jiàn)效后逐漸減停。關(guān)節(jié)痛急性發(fā)作期不開(kāi)始進(jìn)行降尿酸治療，已服用降尿酸藥物者出現(xiàn)急性發(fā)作時(shí)不需停用，以免引起血尿酸波動(dòng)，延長(zhǎng)發(fā)作時(shí)間或引起再次發(fā)作。1）非甾類抗炎藥（NSAIDs）：各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，現(xiàn)已成為一線用藥。依托考昔（etoricoxib）已被批準(zhǔn)用于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療。2）秋水仙堿（colchicine）：與非甾類抗炎藥一樣，秋水仙堿仍是痛風(fēng)急性發(fā)作的一線用藥，主要適于非甾類抗炎藥有禁忌或不能耐受（如消化道潰瘍或出血）、而肝腎功能或骨髓功能正常的患者。對(duì)于肝腎功能正常且劑量適當(dāng)?shù)那闆r下，秋水仙堿對(duì)痛風(fēng)的治療還是相對(duì)安全有效。秋水仙堿是一種生物堿，主要作用機(jī)制是通過(guò)與粒細(xì)胞的微管蛋白結(jié)合，干擾微管的形成來(lái)影響與有絲分裂和其他微管依賴的功能，從而妨礙粒細(xì)胞活動(dòng)，抑制粒細(xì)胞趨化浸潤(rùn)，對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作發(fā)揮選擇性消炎作用。低劑量方案治療痛風(fēng)急性發(fā)作的療效較吲哚美辛等非甾類抗炎藥慢，一般在用藥后12 h癥狀開(kāi)始減輕，但48h時(shí)的療效與非甾類抗炎藥相似，故如無(wú)禁忌證，可在使用秋水仙堿的第1天與非甾類抗炎藥合用，以后則停用非甾類抗炎藥，單用秋水仙堿。3）類固醇激素：如果不能耐受非甾體類抗炎藥，可以考慮使用潑尼松30mg每天一次治療。（2）間歇期和慢性期的治療：間歇期和慢性期主要目的是降低尿酸，促進(jìn)尿酸鹽溶解排出；在開(kāi)始使用降尿酸藥物同時(shí)，可服用NSAIDs,1個(gè)月，以起到預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的作用。1）抑制尿酸生成藥：別嘌醇:初始劑量100mg/d，以后每2-4周增加100mg,直至100-200mg，每日3次（每日劑量在300mg以內(nèi)，也可1次服用）。2）促尿酸排泄藥：苯溴馬?。撼跏紕┝?5mg/d，漸增至50-100mg，每日1次。。3）堿性藥物：碳酸氫鈉片：口服每次0.5-2.0，每日3次。痛風(fēng)常伴發(fā)代謝綜合征中的一種或數(shù)種，如高血壓、高脂血癥、肥胖癥、Ⅱ型糖尿病等。這些疾病的存在增加了痛風(fēng)發(fā)生的危險(xiǎn)。因此在痛風(fēng)治療的同時(shí)，應(yīng)積極治療相關(guān)的伴發(fā)疾病。在治療這些疾病的藥物中有些通過(guò)增加尿酸清除等機(jī)制，兼具弱的降血尿酸作用，值得選用，但不主張單獨(dú)用于痛風(fēng)的治療，①降脂藥：非諾貝特（在降脂的同時(shí)有降低尿酸的作用）等；②降壓藥：氯沙坦（有降低尿酸作用）。痛風(fēng)是一類說(shuō)簡(jiǎn)單也簡(jiǎn)單，說(shuō)復(fù)雜也復(fù)雜的疾病，在早期只要積極控制均能獲得很好效果，甚至很多都能治愈；但是到痛風(fēng)晚期如果出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)破壞，腎臟損害，則很難恢復(fù)。因此，及時(shí)治療是非常必要的。所以，簡(jiǎn)單說(shuō)，痛風(fēng)是一個(gè)不太麻煩的病，主要是病人要聽(tīng)醫(yī)生話，堅(jiān)持治療，同時(shí)管住自己的嘴，活動(dòng)自己的腿。那治好這個(gè)病就有希望了。（補(bǔ)充：如果有看不明白的地方，可以隨時(shí)提問(wèn)，謝謝。祝患者朋友們，早日康復(fù)，健康快樂(lè)……）